CC BY
39
тыми и превосходят гамма-терапевтические аппараты по пропускной способности в 2-5 раз, и оснастить ими крупнейшие клиники МО (МООД, ЦРБ гг. Люберцы, Сергиев Посад, Коломна) с соответствующей реконструкцией уже имеющихся каньонов;
- обновить парк рентген-терапевтической аппаратуры - на 32% (7 аппаратов);
- оснастить радиологические отделения МООД рентгеновским симулятором;
- обеспечить радиологические отделения области современными системами планирования лучевой терапии (МОНИКИ, МООД, ЦРБ гг. Люберцы, Сергиев Посад, Коломна) и комплектами современной аппаратуры для клинической дозиметрии (ЦРБ гг. Люберцы, Сергиев Посад, Коломна);
- приобрести гамма-аппарат для контактной лучевой терапии «АГАТ-ВТ» для МОНИКИ. Ориентировочная сумма на приобретение необходимого оборудования составляет 2 млн. 500 тыс. $ США (без капитальных затрат).
МЕСТО CR-ЦИФРОВОЙ РАДИОГРАФИИ В РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ МОНИКИ)
JI.M. Портной, Е.А. Степанова
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Настоящая статья посвящена сегодняшним путям внедрения цифровых технологий в традиционный рентгенологический раздел современной специальности «лучевая диагностика» на уровне регионального и муниципального здравоохранения.
Развитие компьютерных технологий, активно затронувшее медицину в целом и лучевую диагностику, в частности, внесло много инноваций, позволивших резко поднять ее диагностическую планку. Однако в возникшем буме таких новшеств, как КТ, МРТ, ПЭТ, в традиционном рентгенологическом разделе лучевой диагностики внедрение цифрового принципа получения изображения значительно задержалось. Лишь по прошествии определенного отрезка времени ведущие фирмы по производству рентгеновской техники начали насыщать классическую рентгенологию цифровыми опциями.
При достаточно различных конструктивных подходах к созданию цифровой техники и специфичности формирования изображения, эти аппараты все же можно объединить в две большие группы: системы с непосредственным преобразованием информации в цифровое изображение и системы с использованием различных запоминающих устройств [2].
К первой группе относят системы, использующие электронно-оптические преобразователи, ПЗС-матрицы, газовые и полупроводниковые детекторы, плоские панели. Последние в настоящее время
1 1. Зак. 6885
81
завоевывают все большую популярность, постоянно совершенствуются, соответственно, увеличивая свою стоимость.
Ко второй - системы, содержащие люминесцентные запоминающие экраны. Они получили название CR-системы (от Computed Radiography). Основными их производителями являются компании: «Агфа», «Кодак», «Коника», «Фуджи Медикал». Детектор изображения этих систем - гибкая пластина, покрытая слоем люминофора, который после экспозиции на любом рентгеновском аппарате сканируется, с преобразованием полученного изображения в цифровую форму.
Именно особенности таких систем и лежат в основе нашего сообщения [2,3,4]. Это - возможность получения снимков на любом рентгеновском аппарате, предназначенном для нецифровой, обычной рентгенографии, даже в условиях реанимации. Это - выбор поля приемника любого размера. Широкий динамический диапазон, позволяющий получить высококачественные изображения и жестких, и мягких тканей, и чувствительность системы, максимально приближенная к пленочной. При этом обеспечиваются все преимущества современной цифровой технологии: цифровая обработка полученного изображения, ведение цифрового архива, включение в медицинскую сеть учреждения; нельзя в этом контексте не упомянуть и телемедицину, завоевывающую популярность как консультативный и обучающий метод.
В экономически развитых странах Запада проблема применения цифровых технологий в основном решается за счет производства рентгеновских беспленочных комплексов, как правило, использующих плоские панели. Безусловно, они обладают большими диагностическими возможностями, но при этом имеют и немалую стоимость, в некоторых случаях сравнимую с комплексами для компьютерной томографии. Системы же CR в основном ориентированы на так называемые «страны третьего мира». Мы же, руководствуясь данными проведенного всестороннего научно-практического исследования, считаем, что CR-системы цифровой радиографии могут заменить собой цифровые аппараты, относящиеся к первой группе, таким образом, став в нашей стране базовой основой внедрения цифрового принципа в традиционную рентгенологию. Если исходить из того, что на отделение лучевой диагностики, в состав которого входят несколько нецифровых аппаратов, достаточно одной подобной системы, а стоимость последней намного ниже средней стоимости хорошего цифрового комплекса, установка ее явно экономически выгодна. При этом отпадает необходимость в остановке работы отделения, связанной с его полным дорогостоящим переоснащением. Нельзя не отметить и экономический эффект системы, характеризующий особенности цифровых комплексов вообще и выражающийся в малых затратах на расходные материалы, их доставку, хранение, размещение, архивирование. Отсутствуют потребности в дорогостоящем проявочном оборудовании, экономится рабочее время лаборанта, которое при обычной аналого-
вой рентгенографии затрачивается на обработку пленки, повторные исследования из-за технического брака.
Понимая всю экономическую привлекательность подобной техники, нами решено определить и диагностический потенциал подобных систем, возможность адекватно и качественно участвовать в выявлении всей разнообразной патологии, где на сегодняшний день применяются методы традиционной рентгенологии; и лучевую нагрузку, получаемую пациентом при исследовании, и их достоинства организационного характера. Нами не исключалась возможность неполной востребованности диагностических возможностей таких систем как производителями цифровой техники, так и достаточно большим числом пользователей, отдающих приоритет системам первого типа, технологиям плоских панелей.
Полученные результаты исследования определяют такой наш выбор цифровой технологии для регионального и муниципального здравоохранения. Работа проводилась на базе отдела лучевой диагностики МОНИКИ, с использованием обычных рентгеновских аппаратов, различных по выработанному ими ресурсу. Последнее условие соблюдено для более полного представления о реальных диагностических возможностях этой системы. Было выполнено 1636 исследований. Патология, которая оценивалась нами, была достаточно разнообразной. Снимки производились в стандартных проекциях на люминофорные кассеты разного формата. Полученное изображение отправляли на автоматическую рабочую станцию врача. Он, начиная работу, вызывает из базы данных соответствующее изображение. Далее используются различные фильтры, преобразование цвета, изменение яркости, контрастности и масштаба изображения. Результаты исследования переводились на твердый носитель - лазерную пленку. Процесс получения твердой копии особенно важен в нашей стране, учитывая целый ряд существующих ситуаций, когда она зачастую в дальнейшем оказывается необходимой для получения объективной информации при установке и уточнении диагноза, поэтому нами был изменен традиционный подход к форматированию изображений на лазерную пленку, с переносом всех результатов исследования, данных УЗИ, КТ, архивных данных.
Оценка лучевой нагрузки явилась одним из важных элементов исследования. Этот раздел работы выполнялся посредством научно обоснованного эксперимента, нагрузки контролировались приборами, в том числе и рекомендованными для этих целей Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Дозовые нагрузки при исследовании пациентов на СЯ-системе лежали в диапазоне от стандартных, используемых при работе с «зеленой» пленкой, до уменьшенных в два раза [1].
При характеристике возможностей СЯ-системы большое внимание было уделено ее диагностической эффективности и сравнению с результатами, которые мы получали на «зеленой» пленке, отличающейся высокой чувствительностью. Всесторонний анализ результа-
11*
83
тов клинических исследований дает возможность изложения ряда ключевых аспектов, касающихся применения данной системы цифровой радиографии.
Однако, не конкретизируя все разделы патологии и особенности ее отображения с помощью CR-системы цифровой радиографии, использующей фотостимулируемые люминофоры, мы лишь приводим обобщенные результаты, придерживаясь органно-системного принципа изложения этого материала.
В остеологии исследование позволяет при однократной экспозиции получать изображение структуры костей, мягких тканей, сухожилий, мышц, подкожной клетчатки, кожи, что при обычной аналоговой рентгенографии практически невыполнимо.
При легочной патологии - выявляются изменения низкой и высокой плотности, что дает возможность с большей уверенностью дифференцировать очаги пневмосклероза от участков инфильтрации. Хорошо различаются анатомические элементы корня легкого, листки плевры, а также более четко, чем при аналоговом, в том числе и флюорографическом исследовании, на фоне кажущейся однородности инфильтрации, определяются более плотные фокусы и формирующиеся полости распада.
С помощью CR-цифровой системы в гастроэнтерологии удается получить определенное количество дополнительной диагностической информации. Высокое контрастное разрешение и широкий диапазон цифрового рентгеновского изображения характеризуют особенность визуализации патологии желудка, тонкой и толстой кишки. Кроме того, применение этой системы при такой патологии создает условия плавного перехода от обычного аналогового к цифровому принципу проведения традиционного рентгенологического исследования. При этом не создаются своеобразные организационно-методические пустоты в процессе внедрения «цифры». По существу, при использовании систем с фотостимулируемыми люминофорами сохраняются основные методические установки аналогового исследования (прицельная съемка, дозированная компрессия и т. д.), при этом мы получаем весь спектр чисто цифровых преимуществ.
Давая очень краткую клинического плана характеристику применения системы CR, следует акцентировать внимание на ее роли в детской патологии, требующей применения традиционной рентгенологии. Здесь особенно должны соблюдаться максимально возможное снижение лучевых нагрузок и качественное проведение рентгеновских снимков, исключающее их повторение и дублирование. Как показали данные наших исследований, такая система - один из основных путей решения этой задачи.
Оценивая достоинства CR-системы, нельзя не упомянуть о ее значительных преимуществах при производстве рентгенограмм в отделениях реанимации с помощью палатных аппаратов, также позволяющих снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал. Это особенно значимо для детской реанимации.
Есть еще один из аспектов процесса внедрения цифрового принципа получения изображения в традиционную рентгенологию, имеющий косвенное, но достаточно ощутимое влияние на сегодняшнюю общую ситуацию. Баланс двух составляющих любого подобного процесса - бизнес и диагностическая эффективность -должен быть наиболее разумен с позиций пользователя. Необходимо также, чтобы количество добавляемых опций в каждой новой технологической установке имело какие-то ограничения, связанные с пониманием существования различных структур практического здравоохранения, с их задачами и возможностями. К сожалению, руководителей ведущих фирм - производителей такой техники - в большинстве своем мало интересуют подобные проблемы. Между тем, стоимость этой техники забирает сегодня весьма значительный процент выделяемых бюджетных средств, а это неизбежно затрагивает экономические интересы практического здравоохранения в целом.
Таким образом, проведенное исследование, посвященное использованию системы цифровой радиографии CR, демонстрирует целый ряд ее достоинств. Это - высокие диагностические возможности, сочетающиеся с явно выигрышной экономической рентабельностью, возможность одновременного перевода целой группы нецифровых рентгеновских аппаратов в цифровые, получение с помощью этих систем высококачественного изображения. Одним из важных достоинств стали весьма очевидные и конкретные показатели снижения дозовых нагрузок.
Как с диагностических, так и, что не менее важно, с экономических позиций, такая система, безусловно, заслуживает самой высокой оценки. В каждой крупной больнице муниципального и регионального уровня, где имеются отделения лучевой диагностики, с комплектацией в них не менее 2-3 обычных рентгеновских нецифровых аппаратов, она выгодно решает проблему перехода на цифровую технологию. Нельзя также забывать, что внедрение CR-сис-тем улучшает условия обследования детей, благодаря уменьшению лучевой нагрузки и возможности исключить повторные снимки в детской практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Портной Л. М., Степанова Е. А. // Вестн. рентгенол. - 2004. - № 5. - С. 1-24.
2. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность. / Под ред. Ставицкого Р.В. - М., 2003.
3. Busch Н. Р. // Der Radiologe, 1999. - № 8.
4. Busch Н. P. // Europ. Radiol. - 1997. - V. 7 (suppl.3). - P. 66-72.
