CC BY
97
27. Struyker Boudier H.A., Van Bortel Z.M., De Mey J.G. //Trends Pharm. Sci. - 1990. -V. 11.-P. 240-245.
28. Takahashi Т., Munakata M„ Ohtsuka Y. et al. // Chest, - 2000. - V. 118, № 2. - P. 445-450.
29. Yokoyama A., Kohno N., Hamada H., Sakatani M. et al. //Am.J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - V. 158, № 5. (pt. 1). - P. 1680-1684.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (СЕГОДНЯШНЕЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ)
JI.M. Портной, JI.A. Шерман
Предисловие. Последние десятилетия XX века ознаменовалось бурным научно-техническим прогрессом, затронувшим буквально все грани человеческого существования, включая и медицину. Этот процесс проявил себя и в развитии рентгенологии, которая получила в нашей стране свое второе название — лучевая диагностика.
Начиная с 70-х годов прошлого века были созданы и введены в клиническую практику новые технологии лучевой диагностики: ультразвуковые исследования, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-ре-зонансная томография, позитронно-эмиссионная томография. Значительно повысился технический потенциал традиционной рентгенологии в виде современных цифровых технологий получения изображений. Интенсивно развивается ангиография и интервенционная радиология.
Все это неизбежно привело к необходимости изменения важнейших организационно-методических установок деятельности рентгеновской службы и содержание самой медицинской специальности. В развитых странах все перечисленные новые технологии имеют тенденцию к интеграции в одну медицинскую специальность - диагностическая радиология.
В нашей стране революционные изменения в диагностическом разделе медицины также не были обойдены вниманием. Начальным этапом развития новых технологий и проведенной реформации здравоохранения явился приказ МЗ РСФСР от 1991 г. № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», регламентирующий деятельность службы до настоящего времени. По существу, в этом приказе и было впервые обозначено понятие лучевой диагностики как одной из медицинских специальностей нашего здравоохранения, объединившей все «старые» методы (традиционную рентгенологию, ангиографию, радионуклидную диагностику) и новые технологии (УЗИ, РКТ, МРТ др.). Применительно к своему времени этот приказ явился началом серьезного долговременного процесса становления лучевой диагностики в нашем здравоохранении. Сегодня этот объективный и жизненно необходимый процесс имеет две важных составляющих: новый уровень диагностических возможностей специальности и новые экономические потребности.
Прошедшие 12 лет с момента появления приказа № 132 показали, что объективно необходимое решение проблемы становления лучевой диагностики требуют дальнейшей и весьма существенной корректировки. Характер и объем изменений оказался столь значительным, что потребовал
участия в их осуществлении руководителей органов управления здравоохранением Московской области. Решению именно этих задач и посвящена данная статья.
1. Определение и основные понятия. Лучевая диагностика (диагностическая радиология) представляет собой самостоятельный раздел медицины, который объединяет разнообразные методы получения изображений в диагностических целях на основе использования различных видов излучений.
В настоящее время деятельность службы лучевой диагностики регламентирована следующими основными нормативными документами:
* Приказом МЗ РСФСР № 132 от 02.08.1991 г. «О совершенствовании службы лучевой диагностики» и дополнений к нему, содержащихся в приказах МЗ РФ № 137 от 16.06.1993 г. и № 128 от 05.04.1996 г.
* Приказом МЗМП РФ № 253 от 18.06.1996 г. «О дальнейшем совершенствовании работ по ограничению облучения населения и персонала при проведении медицинских процедур с использованием ионизирующего излучения».
* Приказом МЗ РФ № 198 от 22.06.1998 г. «О дальнейшем развитии рен-тгенохирургических методов диагностики и лечения».
* Приказом МЗ РФ № 360 от 14.09.2001 г. «Об утверждении перечня лучевых методов исследования».
* Другими приказами и распоряжениями МЗ РФ, касающимися отдельных направлений деятельности службы.
Лучевая диагностика включает в себя следующие основные методы исследований:
1. Методы, основанные на использовании рентгеновского излучения:
1.1. Флюорография (ФЛГ)
1.2. Традиционное рентгенологическое исследование или рентгенодиагностика
1.3. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)
1.4. Ангиография
2. Методы, основанные на использовании ультразвукового излучения:
2.1. Общая ультразвуковая диагностика (УЗД) или ультразвуковое исследование (УЗИ)
2.2. Эхокардиография
2.3. Допплерография
3. Методы, основанные на эффекте ядерно-магнитного резонанса
3.1. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
3.2. Магнитно-резонансная спектроскопия
4. Методы, основанные на использовании радионуклидных препаратов (ядерная медицина)
4.1. Радионуклидная диагностика
4.2. Позитронно-эмиссионая томография (ПЭТ)
4.3. Радиоиммунологические исследования in vitro
5. Инвазивные процедуры, лечебные и диагностические, проводимые под контролем различных видов лучевых исследований:
5.1. Интервенционная радиология.
Общей объединяющей основой всех перечисленных методов диагностики является использование в качестве основного носителя ин-
формации излучения, проходящего через исследуемый объект. В лучевой диагностике используются как ионизирующие излучения - рентгеновское, (гамма-излучение, так и неионизирующие механические колебания - ультразвуковые и радиоволны вследствие эффекта ядерного резонанса. Основными компонентами устройств для проведения лучевого исследования являются источник излучения и воспринимающее устройство.
Источник излучения генерирует необходимое для исследования излучение, которое взаимодействует со средой и видоизменяется в соответствии с физическими и химическими свойствами среды. В результате этого взаимодействия при выходе излучения из объекта формируется скрытое (волновое) изображение. Воспринимающее устройство позволяет преобразовать скрытое изображение в видимую картину. Такая видимая картина или диагностическое изображение традиционно представляет собой сочетание различных оттенков серого цвета, пропорциональных интенсивности попавшего на воспринимающее устройство излучения. Реже для построения изображения используются другие цвета, например, в радионуклидной диагностике или ультразвуковой допплерографии.
Картина внутренней структуры исследуемого объекта может быть аналоговой или цифровой (дигитальной). Аналоговые изображения характеризуются постепенным непрерывным изменением видимой картины в ответ на изменение интенсивности излучения. Такие изображения могут формироваться непосредственно на воспринимающем устройстве.
Цифровое изображение, в отличие от аналогового, является дискретным. Оно формируется на основе матрицы - электронной таблицы, состоящей из определенного количества ячеек (пикселов). При этом интенсивность излучения в каждой ячейке выражается в виде числовой величины, которой соответствует определенная интенсивность свечения экрана видеомонитора. Цифровые изображения могут воспроизводиться с помощью программных средств персонального компьютера, с последующим их анализом, сохранением и передачей на расстояние. В современных условиях любые аналоговые изображения также могут преобразовываться в цифровые, однако зачастую это приводит к потере части диагностической информации.
Таким образом, любой метод лучевой диагностики предполагает применение источника излучения, воспринимающего устройства и самого излучения, проходящего через объект исследования или исходящего из него. Результатом процесса ослабления (отражения, рассеивания, возбуждения и т.п.) излучения и последующей его регистрации является изображение внутренней структуры исследуемого объекта в виде сочетания различных оттенков серого цвета. В отличие от эндоскопических и аналогичных им технологий, в лучевой диагностике анализируется не видимая глазом поверхность, а внутренняя структура объекта. Все эти общие закономерности лежат в основе объединения различных, по физическим принципам получения изображения, методов диагностики в одну общую специальность. В нашей стране она называется лучевая диагностика. Соответственно врачи, имеющие подготовку в области получения и интерпретации лучевых изображений, называются - врачами лучевой диагностики.
Раздробленность и разобщенность специалистов в области лучевой диагностики, их узкая специализация в рамках одного метода исследования в ущерб интеграции и взаимодействию, типична для большинства лечебных учреждений Московской области. Именно организационные проблемы службы являются сегодня одним из основных тормозов на пути развития лучевой диагностики в отечественном здравоохранении.
2. Современные тенденции развития лучевой диагностики. В течение последних 10 лет наблюдается бурное развитие медицинских технологий, связанных с проведением лучевых исследований. Это развитие объективно обусловлено, прежде всего, технологическими факторами. В нем можно выделить некоторые стратегические направления:
1. Совершенствование методов лучевой диагностики и их всесторонняя интеграция на основе развития компьютерных технологий.
2. Расширение сферы применения высокотехнологичных методов диагностики - УЗД, РКТ, МРТ, ПЭТ.
3. Замена трудоемких и инвазивных методов диагностики на более технологичные и менее опасные для пациентов и персонала.
4. Максимально возможное снижение средней эквивалентной дозы облучения пациентов и персонала при использовании рентгеновских лучей.
5. Быстрое и всестороннее развитие интервенционной радиологии, интеграция лучевой диагностики с другими медицинскими специальностями.
Эти тенденции в целом справедливы для большинства областей РФ, в том числе и для Московской. Однако степень их выраженности во многом зависит от уровня экономического, технологического и социального развития региона.
2.1. Общие направления развития лучевой диагностики. Первое направление характеризуется революционным прорывом в области компьютерных технологий. Это позволило создать широкий спектр аппаратов для цифровой (дигитальной) рентгенографии, цифровых ультразвуковых исследований, расширить потенциальные возможности РКТ и МРТ, разработать для анализа и постпроцессорной обработки изображений мощное программное обеспечение рабочих станций, в том числе с использованием математических программ для построения трехмерных преобразований, виртуальной эндоскопии и других. В ближайшие годы, а иногда уже и сегодня, основным местом работы лучевого диагноста станет персональный компьютер (рабочая станция), на экран которого могут быть выведены любые диагностические изображения вне зависимости от способа, времени и места их получения, в сочетании с данными электронной истории болезни. Повсеместное внедрение компьютерных технологий, замена аналоговых изображений на цифровые позволили разработать стандартные программы для формирования электронных сетей -радиологических, госпитальных, а также универсальных систем архивирования и передачи данных о пациенте (Patient Archiving and Communication System — PACS).
Второе направление характеризуется все более широким распространением и расширением диагностических возможностей относительно новых методов лучевого исследования - КТ, МРТ, ПЭТ. При этом речь идет
не только о постоянном увеличении абсолютного числа аппаратов или количества проводимых исследований. Буквально каждый год открываются принципиально новые диагностические возможности этих методов, расширяется спектр исследуемых патологических процессов, увеличивается объем и качество получаемой информации о пациенте. Вместо традиционного принципа «от простого к сложному» все чаще алгоритмы обследования больных строятся на основе использования минимального числа наиболее информативных для данной диагностической задачи, лучевых методов. В качестве примеров можно привести первичную диагностику патологии головного и спинного мозга с помощью МРТ, выявление отдаленных метастазов злокачественных опухолей при ПЭТ, первичное обследование больных с почечной коликой с помощью спиральной КТит.п.
Третье направление - стремление к устранению из клинической практики технически сложных инвазивных исследований, чреватых высоким риском осложнений или побочных эффектов. Значительная часть из них связана с применением рентгеновского излучения, что определяет добавочную лучевую нагрузку при их проведении. С появлением УЗИ, КТ, МРТ практически полностью исчезли из повседневной практики врачей-рентгенологов такие методики, как диагностический пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум, пневмомедиастинография, внутривенная холег-рафия, миелография и некоторые другие. Новые возможности оценки сосудов с помощью ультразвуковой допплерографии спиральной КТ-анги-ографии, MP-ангиографии неуклонно сокращают показания к проведению инвазивных ангиографических исследований. С появлением электронно-лучевой и многослойной спиральной КТ стала возможной неинвазивная оценка коронарных сосудов в качестве первичного метода диагностики ишемической болезни сердца.
Четвертое направление определяется необходимостью максимального снижения доз облучения пациентов и персонала при проведении диагностических исследований и лечебных процедур с использованием источников ионизирующего излучения. В этой многогранной работе можно выделить две очевидных тенденции. С одной стороны, это замена исследований, основанных на применении рентгеновского излучения, другими методами лучевой диагностики, при сохранении и даже повышении информативности диагностического процесса. С другой стороны, прилагаются значительные усилия для снижения доз облучения при проведении рентгенологических и РКТ — исследований в тех случаях, когда их замена на другие исследования не представляется возможной. Тем не менее, следует подчеркнуть, что эта практика не может быть самоцелью и не должна приводить к увеличению длительности диагностического процесса и снижению его качества.
В последнее время растет тенденция применения для диагностики заболеваний молочных желез у женщин УЗИ в качестве первичного метода. Однако сегодня бесспорно, что маммография является методом первичной диагностики патологии молочных желез. Это объясняется ограниченностью УЗД в диагностике начальных признаков ракового поражения.
Снижения доз облучения при проведении рентгеновских исследований можно добиться целым комплексом организационных, методических, технологических, образовательных, контрольных мер. К ним можно отнести: стандартизацию рентгенологических исследований и исключение их дублирования на различных этапах оказания медицинской помощи; снижение экспозиции при рентгенографических исследованиях за счет улучшения технологических характеристик оборудования; внедрение зеленочувствительной пленки и усиливающих экранов; внедрение цифровых методов регистрации изображений; регулярный метрологический контроль измерительных приборов рентгеновских аппаратов и квалифицированное техническое обслуживание оборудования; обучение врачебного и лаборантского состава правилам радиационной безопасности, строгий и объективный учет доз облучения пациентов и персонала и многое другое. Осуществление этого комплексного подхода к ограничению доз облучения является важнейшей функцией руководителей рентгеновской службы регионов и региональных рентгено-радиологических отделов. Эти жизненно важные внутриведомственные функции по обеспечению радиационной безопасности естественно не могут подменяться и тем более сводиться к контрольным проверкам рентгеновских отделений представителями ГСЭН или составлением отчетов о дозах облучения пациентов и персонала по формам ДОЗ-З и ДОЗ-1.
Наконец, пятое направление характеризуется бурным развитием интервенционной радиологии, то есть проведением малоинвазивных лечебных процедур под контролем различных методов визуализации — рентгеноскопии, УЗИ, КТ, МРТ. Пункции и биопсии, дренирование абсцессов и гематом, баллонные дилатации и установка стентов в желче- и мочевыводящих путях, пищеварительном канале и др. во многих лечебных учреждениях стали повседневной практикой.
Суммируя все вышесказанное, можно отметить, что в лучевой диагностике происходят революционные технологические преобразования, которые реализуются в значительном расширении лечебно-диагностических возможностей всех используемых методов.
2.2. Особенности отдельных методов лучевой диагностики на современном этапе. Оценивая развитие отдельных методов лучевой диагностики, следует отметить ряд важных, с практической точки зрения, особенностей.
В традиционной рентгенологии (рентгенодиагностике) появилось новое поколение рентгеновских аппаратов, в основе которых лежит использование высокоэффективных питающих устройств и усилителей рентгеновского изображения. Принципиально изменилась компоновка универсальных рентгенодиагностических аппаратов. Обычные установки на 3 рабочих места, включающие поворотный штатив для рентгеноскопии, стол с томографической приставкой и вертикальную стойку для рентгенографии, заменяются более компактными и эргономичными телеуправляемыми штативами на одно рабочее место. Значительно увеличилась доля специализированных рентгенодиагностических аппаратов, в частности рентгенохирургических, ангиографических, маммографических, стоматологических, передвижных палатных и др.
Широкое распространение получили устройства для цифровой рентгенографии. Все перечисленные технологии, наряду с интенсивным развитием компьютерной техники и программного обеспечения, создали предпосылки для принципиально нового направления развития рентгенодиагностики — цифровой и компьютерной радиологии. Результатом применения цифровых технологий стало сокращение времени на проведение рутинных исследований, снижение лучевых нагрузок на пациентов и персонал, устранение экологически грязного и трудоемкого фотолабораторного процесса. Стало возможным создание компактных цифровых архивов и баз данных вместо громоздких архивов рентгеновских пленок. В комплексе с другими методами медицинской визуализации это направление реализуется в интенсивном развитии телерадиологии, создании электронных внут-рибольничных и межбольничных радиологических сетей.
В нашей стране активно внедряются в практическое здравоохранение аппараты для проверочной и диагностической флюорографии - цифровые легочные флюорографы. Применение таких аппаратов позволяет реализовать все преимущества цифровой рентгенологии на уровне раннего (доклинического) выявления туберкулеза и рака легкого, при проверочных флюорографических исследованиях органов грудной полости.
Ультразвуковые технологии обогатились новыми программами цифровой обработки эхосигнала. Интенсивно развивается допплерография с возможностями количественной оценки кровотока и визуализации его в цвете. Широкое распространение получили методики внутриполостного и интраоперационного УЗИ, интервенционные процедуры под контролем ультразвукового изображения.
В области ангиографии отмечается интенсивное развитие интервенционных технологий, сочетающих диагностические исследования сосудов с одновременным проведением лечебных мероприятий - баллонной дила-тации, установки стентов, ангиопластики и др. На основе объединения усилий рентгенологов и хирургов сформировалось новое направление лучевой диагностики — интервенционная радиология.
В рентгеновской компьютерной томографии в начале 90-х годов появилась и заняла доминирующее положение технология спирального сканирования. В течение последних двух лет интенсивно внедряется в клиническую практику многослойная компьютерная томография. Эти революционные технологические преобразования значительно расширили возможности метода, сделали его действительно универсальным диагностическим исследованием внутренних органов. Созданы реальные условия для практического применения спиральной КТ -ангиографии, программ скрининга рака легкого, рака толстой кишки и коронарного кальция на основе спиральной КТ.
Магнитно-резонансная томография обогатилась новыми практичными установками открытого и закрытого типа с напряженностью магнитного поля до 0,3-05 Т. Созданы и интенсивно развиваются новые типы аппаратов с высокой напряженностью магнитного поля (1,7-3,0 Т). МРТ стала рутинным методом диагностики при оценке патологии ЦНС, крупных суставов, органов малого таза. Совершенствование программного обеспечения позволило значительно сократить время MP-исследований, что
открыло возможность исследования движущихся органов. Бурное развитие получили функциональные методики исследования головного мозга и МР-спектроскопия.
В радионуклидной диагностике, важнейшем методе функционального исследования органов и тканей, появилось новое поколение органоспецифич-ных радиофармпрепаратов. Постоянно совершенствуется современные установки для сцинтиграфии, одно- и двухфотонной эмиссионной томографии. Прочно утвердился в клинической практике новый, исключительно перспективный метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), имеющий наибольшее клиническое значение в онкологии и кардиологии.
На основе быстрого развития компьютерной техники формируется новое направление медицинской деятельности - телемедицина. Основная ее задача заключается в электронном архивировании и передаче информации о пациенте.
2.3. Структура применяемых лучевых исследований. Изучение структуры применяемых сегодня методов лучевой диагностики показывает, что все они имеют свои диагностические возможности и приделы в визуализации патологического процесса. Ни один из имеющихся методов не может обеспечить выявление всех существующих патологических изменений и обладать 100% диагностической точностью. С другой стороны, каждый метод позволяет с наибольшей эффективностью диагностировать вполне определенные заболевания. Сочетание нескольких методов, комплексное их использование, может значительно расширить представления о характере патологии, как в морфологическом, так и в функциональном плане.
Традиционные рентгенологические исследования, проверочная и диагностическая флюорография, ультразвуковая диагностика, маммография относятся к методам первичной диагностики, выявления или исключения патологии. Этим обусловлено значительное число проводимых исследований и необходимость в большом количестве диагностических аппаратов.
Вторую группу методов лучевой диагностики составляют технологии, направленные на уточнение характера уже выявленных патологических изменений или обнаружение патологии, невидимой при рентгенологических и ультразвуковых исследованиях. Здесь наибольшее значение имеет РКТиМР.
Понимание реальных диагностических возможностей и приделов каждого метода визуализации в общем лечебно-диагностическом процессе определяет необходимость интеграции различных лучевых технологий по функциональному или органному принципам.
2.4. Организационно-методические принципы проведения лучевой диагностики. Функциональный принцип организации исследований превалирует на этапе первичной диагностики - уровень амбулаторно-поликлинического звена и небольших стационаров. Основой диагностического процесса в этих лечебно-профилактических учреждениях (Л ПУ) являются традиционные рентгенологические исследования: органов грудной полости, кост-но-суставной системы, в сочетании с УЗИ брюшной полости. Особняком здесь следует выделить рентгенгастроэнтерологию.
Выполнение обычных рентгенологических и УЗ-исследований направлено на разграничение нормы и патологии, а также установление, когда это возможно, нозологического диагноза. В аналогичных ЛПУ проводят -
ся скрининговые (проверочные) обследования легких и молочных желез. В наиболее территориально отдаленных ЛПУ такого типа рационально применение «простых» модификаций РКТ в качестве метода уточняющей диагностики. Проведенные исследования направлены на выявление патологии на доклиническом уровне.
Органный (системный) принцип является прерогативой крупных специализированных ЛПУ и клиник ВУЗов, где при углубленном исследовании одного органа или системы возможно применить весь арсенал средств лучевой диагностики, сосредоточенный в руках лучевого диагноста. Этот принцип лежит в основе формирования «узких» специалистов - лучевых диагностов в различных областях медицины. На этом уровне приоритетное значение приобретает свободное владение лучевыми диагностами всем арсеналом современных методов лучевой диагностики и, нередко, других инструментальных или функциональных методов для решения узкоспециальных вопросов.
Перечисленные выше современные возможности и принципы использования различных методов лучевой диагностики позволяют сделать следующие основные выводы:
1. Сокращение объема первичных исследований с использованием ионизирующего излучения может быть обусловлено лишь заменой ряда специальных методик.
2. Оснащение лечебного учреждения средствами лучевой диагностики, структура применяемых методик и уровень профессиональной подготовки специалистов зависит от функционального предназначения и уровня специализации ЛПУ. Уровень первичной, амбулаторно-поликлинической диагностики требует использования методов рентгенологического исследования, в том числе маммографии и флюорографии. УЗД — метод первичной диагностики заболеваний органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства, щитовидной железы. Следует подумать о перспективном планировании внедрения РКТ -исследований в крупных, базовых ЛПУ Уровень специализированной медицинской помощи определяет необходимость применения РКТ, МРТ, радионуклидной диагностики. Ангиогра-фические исследования необходимы в учреждениях, в структуре которых имеются высокоспециализированные отделения, например сосудистой хирургии, кардиохирургии, трансплантации органов. Потребность в интервенционной радиологии определяется уровнем развития медицинской помощи, прежде всего - хирургической.
3. Четко прослеживается необходимость как разумной централизации современного оборудования для лучевой диагностики, так и специалистов, выполняющих эти исследования. Сочетание доступности диагностических исследований с рациональным их использованием на основе концентрации оборудования и кадров является основой планирования оснащения ЛПУ дорогостоящей техникой.
4. Эффективное применение всего спектра современных методов лучевой диагностики требует координированной работы и взаимосвязи всех специалистов, занимающихся лучевыми исследованиями, в рамках одной базовой организационной структуры - отделения лучевой диагностики (радиологии).
2.5. Некоторые особенности лучевой диагностики Московской области. Ряд
негативных тенденций социально-экономического развития страны в последние десятилетия продолжают оказывать сильное негативное влияние на состояние отечественной лучевой диагностики, в том числе и в Московской области. Достижения в области технологии и организации работы в определенной степени реализованы лишь в некоторых крупных лечебно-профилактических учреждениях нашей области. Общая картина службы на современном этапе отличается некоторыми специфичными особенностями:
* Организационная раздробленность и профессиональная разобщенность специалистов лучевой диагностики, которая с каждым годом усугубляется наличием трех врачебных специальностей - рентгенология, радиология и ультразвуковая диагностика.
* Нерациональное использование оборудования для лучевой диагностики как следствие несогласованного подхода руководителей органов управления здравоохранением районов, городов Московской области к проблеме оснащения ЛПУ новой техникой. Отсутствием рациональной организации труда, материальной заинтересованности врачей в повышении количества и качества проводимых исследований.
* Отсутствие общепринятых стандартов лучевой диагностики различных нозологических единиц на этапах оказания медицинской помощи, что приводит к их дублированию.
* Окончание срока эксплуатации большей части рентгеновской и флюорографической техники, оборудования радионуклидной диагностики, значительной части аппаратов KT и МРТ, отсутствие планомерной их замены и доступного, квалифицированного технического обслуживания.
* Непродуманная комплектация и низкая эффективность использования нового высокотехнологичного оборудования, прежде всего MPT PKT.
* Медленное и хаотичное внедрение цифровых и компьютерных технологий, отсутствие организационных, технологических и юридических стандартов.
* Отток кадров и снижение профессионального уровня специалистов рентгенологии и радионуклидной диагностики в связи с неразумным материальным стимулированием ее сотрудников. Отсутствие системы непрерывного последипломного образования. Недостаточный уровень специализированной подготовки среднего медицинского и инженерно-технического персонала.
В настоящее время служба лучевой диагностики располагает значительными материальными и кадровыми ресурсами. В системе Минздрава Московской области работают 457 врачей — рентгенологов, более 300 врачей ультразвуковой диагностики, 1078 рентгенлаборантов.
Материально-техническое обеспечение службы Московской области включает 827 кабинетов лучевой диагностики, 593 рентгеновских аппарата общего назначения, 7 рентгеновских компьютерных томографов, 5 магнитно-резонансных томографов. Среди специального рентгеновского оборудования установлено: 385 палатных аппаратов, из них 17 хирургических; 84 маммографических и 324 дентальных аппарата, 1 ангиографический комплекс, и 164 флюорографических установок: в т. ч. — пленочных — 139, цифровых - 13, передвижных — 14. В рабочем состоянии: 582 рентгеновских
аппарата или 98%; 136 флюорографических — 98%; передвижные и цифровые флюорографические работаютв 100%. Из всех рентгеновских аппаратов 73 или 12% морально устаревших конструкций. Компьютерные томографы установлены и в 100% эксплуатируются: в МОНИКИ - 2, в т.ч. спиральных
- 1; ЦРБ г. Видное - 1, Воскресенская больница № 1 — 1; Клинская ЦРБ (больничный комплекс) - 1; Красногорская больница № 1, Ступинская ЦРБ
- 1. Аппараты для МРТ работают в 100%: МОНИКИ - 1, Ногинская ЦРБ -1, Подольская ЦРБ — 1, Львовская больница Подольского района — 1, Давыдовская больница Орехово-Зуевского района — 1. В 2002 году вновь открыто и реорганизовано 84 кабинета лучевой диагностики или 10%; ликвидирован 21 (2,5%) кабинет. Рентгенологических кабинетов с нарушениями условий техники безопасности 22, или 3,8% от общего количества.
Перечисленные кадровые и материальные ресурсы оборудования позволяют ежегодно выполнять почти 2,7 млн. исследований.
Несмотря на впечатляющие количественные показатели, качественные характеристики парка техники для лучевой диагностики и выполняемого спектра исследований вызывают крайнюю озабоченность всех заинтересованных специалистов и ведомств. Прежде всего, это касается наиболее многочисленного рентгеновского оборудования, в меньшей степени -аппаратуры для проведения КТ, МРТ, радионуклидных исследований и УЗД.
В большинстве ЛПУ рентгенодиагностическая аппаратура эксплуатируется до полного износа. И это отнюдь не «технический» вопрос. В отличие от любых других медицинских приборов, старение рентгеновских аппаратов приводит не только к неизбежному снижению качества диагностики, но и к вынужденному росту облучения пациентов. Такая практика входит в противоречие с «Законом о радиационной безопасности населения РФ» (декабрь, 1995 г.). Сегодня существует реальная техническая возможность полного дооснащения рентгеновских кабинетов отечественными усилителями изображения, при условии полного финансирования.
В чем причина создавшегося положения? В начале 90-х годов распалась складывающаяся десятилетиями система государственного планового обновления рентгеновской техники. Оснащение рентгеновской службы приобрело хаотичный характер.
Возникла и крайне острая проблема технического обслуживания устаревающего рентгенологического оборудования, особенно импортных его составляющих. Ремонт обходится дорого, в результате аппаратура простаивает.
Очевидно, что в этих условиях переоснащение должно базироваться, прежде всего, на аппаратуре отечественного производства. В последние десятилетия были созданы небольшие, быстро развивающиеся отечественные предприятия, производящие рентгеновскую технику, зачастую не уступающую по качественным характеристикам импортным аппаратам. Ее стоимость и техническое обслуживание ниже импортных аналогов, но они не приобретаются лечебными учреждениями из-за отсутствия централизованного финансирования. Вместе с тем, широкое внедрение отечественных аппаратов для рентгенологических исследований позволит значительно снизить стоимость модернизации существующего парка и решить проблему технического обслуживания.
Следует значительно улучшить сервисное обслуживание отечественной техники. Может быть, стоит планировать в перспективе более смелое объединение отдельных отечественных фирм производителей. Это позволит со временем иметь несколько крупных производителей отечественных технологий, необходимых как для традиционной рентгенологии, так и для всей лучевой диагностики в целом.
В настоящее время назрела необходимость коренным образом изменить подход к оснащению ЛПУ рентгеновской техникой. Традиционно рентгеновские кабинеты оснащались универсальными рентгенодиагностически-ми комплексами на три рабочих места: поворотный стол-штатив для рентгеноскопии; стол для снимков и линейной томографии и вертикальная стойка для снимков. Основная задача в 80-х годах состояла в том, чтобы в каждом рентгеновском кабинете ЛПУ была возможность выполнения любого рентгенологического исследования. Сегодня следует задать очевидные вопросы:
1. Нужно ли оснащать все рентгеновские кабинеты универсальными аппаратами на три рабочих места?
2. Является ли такой аппарат оптимальной моделью для проведения рентгенологических исследований?
На оба вопроса нужно ответить отрицательно. Доля рентгеноскопических исследований уменьшилась на последние двадцать лет с 15-20% до 4-5%. Остальные 95% рентгенологических исследований являются рентгенографическими, то есть не требуют применения дорогостоящего оборудования. Ведь стоимость рентгеноскопического штатива составляет до 2/ 3 стоимости всего рентгенодиагностического комплекса.
Большинство сложных рентгеноскопических исследований в Московской области, выполняется в стационарных условиях городских и районных больниц, в диагностических центрах и КДО МОНИКИ. Спорадическое выполнение аналогичных рентгенологических исследований в условиях небольших поликлиник, часто на устаревшем оборудовании, приводит к снижению качества этих исследований и необходимости их дублирования в другом ЛПУ.
В ближайшие годы базовой моделью рентгенодиагностической установки должен стать рентгенографический аппарат на одно или два рабочих места. В большинстве рентгеновских кабинетов амбулаторно-поли-клинических учреждений целесообразно устанавливать (или модернизировать имеющийся) аппарат для рентгенографических исследований. Рентгеноскопические штативы могут устанавливаться только в крупных городских поликлиниках, амбулаторно-поликлинических отделениях городских и центральных районных больниц. При наличии в районе крупного города или в небольшом городе с населением 50-60 тыс. человек из нескольких поликлиник целесообразно выделить одну базовую поликлинику для проведения рентгеноскопических исследований желудочно-кишечного тракта и оснастить ее современным оборудованием. С учетом реального числа рентгеноскопических исследований, для решения диагностических задач вполне достаточно одного, максимум - двух универсальных штативов в базовом ЛПУ, при условии их регулярного и полного технического обслуживания.
В случае проведении рентгеноскопии, сегодня несомненные преимущества имеют современные телеуправляемые штативы, более компактные, универсальные и производительные, в сравнении с аппаратами на три рабочих места. В условиях стационара, для проведения исследований под рентгенотелевизионным контролем, гораздо более дешевые и удобные рентгенохирургические установки, оснащенные усилителем рентгеновского изображения. Важным компонентом современных рентгено-хирургических аппаратов является функция преобразования аналогового сигнала в цифровой, что позволяет отказаться от использования пленочной технологии в ходе оперативного вмешательства или эндоскопического исследования.
2.6.0 роли лучевой диагностики в поликлинической службе практического здравоохранения Московской области. Анализируя современное состояние службы лучевой диагностики, следует выделить проблему необходимости изменения комплектации технических средств в этой специальности в зависимости от различного уровня ЛПУ.
В существующей системе комплектации рентгеновскими аппаратами ЛПУ имеется несомненный перекос в сторону аппаратов на три рабочих места. Накопившийся опыт это доказывает, так как значительная часть их узлов не используется при эксплуатации. Как же нам видится перспектива совершенствования и развития службы лучевой диагностики?
Прежде всего, следует модернизировать ее поликлиническое звено. В любой поликлинике и амбулатории здравоохранения Московской области должен быть минимум технологий по лучевой диагностике, который бы мог обеспечить необходимое участие в выявлении значительной группы заболеваний. При этом первоочередное внимание при корректировке службы лучевой диагностики в поликлинике должно быть уделено участию в скрининговых обследованиях по выявлению рака: молочных желез, легкого, туберкулеза легких. Однако не следует идти по пути участия лучевой диагностики, на поликлиническом уровне, только в виде, так называемых «проверочных» исследований и рентгенографии.
Руководствуясь вышеприведенными обстоятельствами, очень желательно при комплектации техники по лучевой диагностике, поликлинической службы иметь в ней цифровой легочный флюорограф, рентгеновский аппарат на два рабочих места для рентгенографии и, иногда, универсальный штатив для рентгенопросвечивания, прежде всего желудочно-кишечного тракта. Из ультразвуковой техники необходим современный «средней мощности» ультразвуковой аппарат, позволяющий проводить УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза и щитовидной железы. Сегодняшние тенденции резкого сокращения рентгеноскопических исследований способствует окончательному развалу традиционной рентгенологии как одного из важных разделов лучевой диагностики. Такой подход к рентгенологии объясняется только одним обстоятельством — оторванностью от практической работы, дающей объективную картину возможностей различных методов диагностики в учреждениях практического здравоохранения.
При предлагаемой же комплектации техники по лучевой диагностике на уровне поликлиники можно будет обеспечить маммографию, как в скри-
нинговом, так и в клиническом варианте, для диагностики заболеваний молочных желез у женщин. С помощью цифровых легочных флюорографов можно проводить первичную диагностику легочной патологии, и прежде всего — туберкулеза и рака легкого, точно также, как в скрининговом, так и сугубо клиническом плане. Снимочный вариант рентгеновского аппарата дает возможность проведения в поликлинике необходимых исследований в остеологии, неврологии и других клинических разделах. Почему мы рекомендуем дифференцированный подход при решении вопроса о сохранении на поликлиническом уровне практического здравоохранения Московской области рентгенодиагностического аппарата на одно рабочее место (обычный или телеуправляемый)? Потому, что сегодня традиционная рентгенология просто необходима в диагностике опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта, и прежде всего — желудка, пищевода и толстой кишки.
Следует сказать, что комплектация рентгеновских аппаратов для традиционного рентгенологического исследования должна выглядеть следующим образом. Количество аппаратов на три рабочих места должно быть резко сокращено. Ими следует оснащать такие ЛПУ, где в силу их предназначения достаточно одной рентгеновской установки. Альтернативной ему заменой может явиться современный телеуправляемый штатив.
В поликлиническом звене практического здравоохранения наиболее целесообразно иметь аппарат на два рабочих места (снимочный вариант) и универсальный штатив (одно рабочее место) — обычный или телеуправляемый.
Вопрос о наличии универсального аппарата на одно рабочее место для проведения рентгеноскопических исследований в поликлиниках следует решать дифференцированно, учитывая место данного ЛПУ в определенной структуре здравоохранения, территориальную отдаленность и другие факторы.
УЗИ должны обеспечиваться ультразвуковым аппаратом «средней мощности» (их количество зависит от количества посещений в смену) с обязательной возможностью исследовать щитовидную железу. Каждый ультразвуковой аппарат должен быть снабжен средствами фиксации полученного изображения. Маммографический аппарат (за редким исключением) должен быть в каждой поликлинике.
2.7. Некоторые нерешенные проблемы централизованного оснащения лечебных учреждений современным оборудованием для выполнения КТ и МРТ, ангиографических и радионуклидных исследований. Число этого оборудования в Московской области в 6-8 раз меньше реальной потребности. Техническое обслуживание его на сегодняшний день не выдерживает никакой критики. Общей практикой стал выход из строя и длительный простой, в течение 6-12 и даже более месяцев, КТ-аппаратов из-за невозможности оперативной замены рентгеновской трубки. Зачастую происходит искусственное уменьшение числа исследований из-за стремления «сберечь» оборудование, продлить сроки его эксплуатации. Эта ситуация отражает важнейшую проблему здравоохранения - сервисное обслуживание современной аппаратуры. Финансовые затраты на поддержание работоспособности высокотехнологичного оборудования
должны предусматриваться при заключении контрактов на его приобретение, а в последующем закладываться в бюджет здравоохранения. В противном случае простой техники исчисляется месяцами, а иногда и годами. В целом, минимальное количество аппаратов, неудовлетворительное техническое их состояние и повсеместное отсутствие должного сервисного обслуживания не позволяют удовлетворить потребности практического здравоохранения в осуществлении специализированной медицинской помощи.
Отдельно следует отметить еще одну негативную тенденцию — стремление приобретать наиболее сложную, дорогостоящую аппаратуру без учета реального ее предназначения. Другой крайностью является отсутствие дополнительного оборудования, например, «болюсного» шприца или рабочей станции для анализа изображений для KT или МРТ в ЛПУ, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь. Эти недостатки ограничивают диагностические возможности оборудования. И в том, и в другом случае происходит нерациональное расходование значительных финансовых средств без должного экономического эффекта. Во многом это происходит из-за нежелания учитывать мнение специалистов по лучевой диагностики о рациональной комплектации оборудования. Для примера существующей сегодня позиции остановимся более подробно на PKT. Однако все это можно с успехом отнести к МРТ, в какой-то степени — и к ультразвуку и ПЭТ.
Как известно, РКТ прочно вошла в арсенал используемых методов лучевой диагностики практического здравоохранения России. В тоже время сегодня следует констатировать, что определились анатомо-функциональ-ные структуры, где РКТ является одним из ведущих методов лучевой диагностики патологии и есть определенные анатомические области, где роль РКТ в диагностике менее значима. Органы грудной клетки (легкие, средостение), ЦНС относятся к тем анатомическим областям, где РКТ является одним из ведущих методов исследования, брюшная полость и забрюшин-ное пространство, малый таз — также дают широкое поле деятельности для РКТ. Потенциальные возможности РКТ резко увеличилась после создания установок со спиральным, а не шаговым сканированием. Буквально в последние годы появились и мультиспиральные РКТ-установки, позволяющие еще больше увеличить диагностические возможности этого блестящего метода. Вот такое бурное развитие РКТ и стоимость этих установок. Растут тенденции всегда идти в ногу с совершенствованием этой техники, но не всегда при этом объективно сопоставляются те задачи, которые РКТ должна решать в каждом конкретном ЛПУ. В результате — практическое здравоохранение Московской области далеко не лучшее из лучших по качеству и количеству РКТ-исследований, что значительно уменьшает общие его диагностические возможности.
В этой связи нельзя не отметить еще два момента. Во-первых, это образование определенных ножниц в стоимости РКТ-установок в зависимости от их насыщения новыми программными и техническими возможностями. В результате — современная простая спиральная РКТ-установка стоит в пределах 300-350 тыс. у.е., тогда как мультиспиральные РКТ-установки в 3-5 раз дороже.
В тоже время, простые спиральные КТ, как показал опыт активной их эксплуатации, в основном содержит все те преимущества, которые принесло в целом открытие поколения КТ-метода. Сегодня появились реальные условия исправления существующего порочного положения в практическом здравоохранении Московской области, в которой РКТ как метод диагностики представлен недостаточно.
Нужно разумно оценить ситуацию и начать активное насыщение нашего здравоохранения спиральными компьютерными установками, стоимость которых даже меньше современных импортных цифровых рентге-нодиагностических аппаратов, а диагностические возможности значительно шире. С их помощью можно улучшить диагностику в нейрохирургии, неврологии, патологии легких — рака и туберкулеза, не говоря уже об органах брюшной полости и забрюшинного пространства, травматологии и т.д.
Здесь очень важно понимание этой проблемы руководителями органов здравоохранения Московской области. В 2003г. руководство Министерства здравоохранения Правительства Московской области значительно увеличило свое внимание к потребностям и нуждам службы лучевой диагностики региона. Выделены значительные финансовые ресурсы на приобретение рентгеновской и флюорографической техники, начато планомерное внедрение таких спиральных КТ-установок в наше практическое здравоохранение.
2.8. Ряд организационных вопросов совершенствования легочной флюорографии. Сегодня не вызывает сомнения большая роль флюорографических обследований в раннем выявлении доклинических форм туберкулеза и рака легкого. Шквал бездумной популистской критики флюорографии в начале 90-х годов как основного источника облучения нашего населения привел почти к трехкратному уменьшению числа проверочных флюорографических исследований и, вслед за этим, к двукратному увеличению смертности от туберкулеза в эти годы. Сегодня ситуация изменилась к лучшему, но состояние парка флюорографической техники — плачевное и неизбежно приведет к новому подъему туберкулеза в ближайшие годы. В решении этого вопроса необходимы самые решительные меры.
Но решение проблемы состоит не в том, чтобы отслужившие свой срок пленочные флюорографы механически заменить на новые. Главное достоинство этого метода — дешевизна вследствие малого количества расходных материалов. Недостатки общеизвестны: более высокая, чем при рентгенографии, лучевая нагрузка на пациентов, недостаточно высокая разрешающая способность, трудоемкость архивирования полученных изображений.
В течение последних десятилетий все производители рентгеновской техники интенсивно разрабатывают новое направление рентгенодиагностики - цифровую рентгенографию. Использование ее кардинальным образом меняет характер деятельности рентгеновской службы и связанных с ней клинических подразделений. Цифровое изображение может храниться на жестких и гибких магнитных носителях, обрабатываться в персональном компьютере с использованием математических программ, передаваться по внутрибольничным и межбольничным сетям. Применение цифровой рентгенографии резко сокращает необходимость в рентгеновской пленке,
позволяет ликвидировать фотолаборатории и громоздкие архивы рентгенограмм. Большинство цифровых рентгеновских аппаратов позволяют снизить лучевую нагрузку на пациентов в 3-10 раз в сравнении с пленочными установками. Основным недостатком таких аппаратов является их более высокая начальная стоимость. Однако эти дополнительные вложения полностью окупаются при правильной эксплуатации аппаратов в течение 3-5 лет.
Решения всех отечественных съездов и конференций врачей — рентгенологов, фтизиатров, онкологов, пульмонологов, многочисленные методические указания и рекомендации МЗ РФ подчеркивают необходимость интенсивного и планомерного внедрения цифровых технологий в практику здравоохранения и, в частности, во флюорографию. Однако в Московской области установлены 13 цифровых флюорографа и по-прежнему работают 139 пленочных аппаратов, из которых значительное большинство эксплуатируются более 15 лет. Отсутствует единая стратегия оснащения флюорографической службы цифровой рентгеновской техникой.
Процесс внедрения цифровой флюорографии в практическое здравоохранение связан с серьезными технологическими и организационно-методическими трудностями. В настоящее время в нашей стране отсутствуют единые технические и санитарные требования к цифровой флюорографии, общепринятые стандарты проведения исследования и регистрации получаемых изображений, не разработана правовая база цифровой рентгенографии. Крайне слабо развита система подготовки и усовершенствования вра-чей-рентгенологов в области флюорографии вообще (то есть скрининга болезней легких) и, в частности, цифровой флюорографии. Практически отсутствует цивилизованная система технического послегарантийного обслуживания цифровой техники. Эти трудности усугубляются откровенно популистскими нападками на пленочную флюорографию некоторых специалистов — рентгенологов, производителей подобной техники, санитарных врачей, призывами немедленно ее запретить или одномоментно заменить на цифровую флюорографию.
В условиях несовершенства технической, организационно-методической и правовой базы такой подход неприемлем. Единственно возможным способом развития цифровой флюорографии является ее сосуществование в течение ближайших лет с пленочной флюорографией. При этом, очевидно, что большинство вновь устанавливаемых флюорографов должны быть цифровыми, причем выбор аппарата должен учитывать местные условия и специфику лечебного учреждения. Цифровые флюорографы необходимо устанавливать в первую очередь в наиболее крупных лечебных учреждениях -областных, районных больницах, поликлиниках и диагностических центрах. В последующем возможно планомерное оснащение этими аппаратами противотуберкулезных и онкологических диспансеров области.
Это стратегическое направление необходимо учитывать при составлении целевых программ на региональном уровне. Организационно-мето-дическое руководство этой работой должно выполняться главным рентгенологом области. При этом должно учитываться функциональное предназначение аппаратуры, которая в настоящее время выпускается под маркой «цифровой легочный флюорограф». Ближайшая перспектива - замена ди-
агностической пленочной рентгенографии на диагностическую цифровую рентгенографию легких. Такая тенденция должна учитываться уже сейчас при размещении нового цифрового аппарата в лечебном учреждении и при определении плана необходимых помещений.
Сегодня должны быть решительно остановлены попытки перевести цифровую рентгенографию легких, в цифровую рентгенографию всех органов и систем, включая костно-суставной аппарат. Разрешающая способность производимых в нашей стране установок для этого явно недостаточна.
С другой стороны, сохраняются возможности поэтапной модернизации пленочных флюорографов. Это позволит значительно снизить стоимость и ускорить сроки модернизации парка флюорографической техники. Предварительно необходима детальная и объективная инвентаризация существующего парка, с определением точного числа и места расположения аппаратов, подлежащих первоочередной и полной замене.
Отдельно следует сказать об организационных принципах флюорографии легких в Московской области. Существующая система диагностики туберкулеза и рака легких сформировалась в 50-60-е годы XX столетия. Эта система, основанная на тотальном охвате всего взрослого населения проверочными исследованиями, подверглась частичному разрушению. Координация этой работы с помощью флюоросоветов, с привлечением всех заинтересованных лиц, позволила сохранить этот метод скрининга, но кардинально изменить его эффективность не смогла. По-прежнему удельный вес выявленной патологии крайне низок, значительная часть контингентов с наивысшей заболеваемостью туберкулезом и раком легкого остается вне проводимых исследований, отсутствует систематический контроль онкологической службы за ранним выявлением рака легкого. Неудовлетворительно организован процесс дообследования больных с выявленной при флюорографии патологией. Многолетние дебаты о необходимости выделения групп риска для туберкулеза и рака легкого, разграничения ответственности за обследование этих потоков между общей лечебной сетью, фтизиатрической и онкологической службами реальных результатов не принесли. Быстрое внедрение в практическое здравоохранение цифровой флюорографии позволит решить лишь технические проблемы скрининга — снижение доз облучения населения и повышение качества изображений. Но без должной организационно-методической работы флюорографический скрининг, даже на основе цифровой техники, останется малоэффективным.
2.9. Выводы, характеризующие современные направления развития лучевой диагностики. Можно выделить два вида основных факторов, затрудняющих дальнейшее развитие службы — организационные и технологические. Организационные проблемы могут быть решены быстро и эффективно с помощью изменения существующей нормативной базы, как на федеральном, так и на региональном уровне. В условиях новых форм хозяйствования, реформирования системы здравоохранения, постоянно изменяющейся нормативной и законодательной базы, острого дефицита финансирования, катастрофического состояния материального обеспечения службы, особенно важное значение приобретает продуманная и эффективная ее организационная структура. Она должна обеспечивать взаимосвязь отдельных ее элементов, в том числе - принадлежа-
щих к учреждениям разных уровней - федерального, городского, районного подчинения.
Результатом недостатков организационной системы службы является отсутствие единых требований к номенклатуре и качеству проводимых исследований. Общей практикой стало принятие решений о закупках оборудования без учета необходимости последующих эксплуатационных и других затрат. Особую тревогу вызывает невысокое качество самих диагностических исследований, что приводит к их повторению, и как следствие, к увеличению суммарной лучевой нагрузки.
Решение технологических проблем, в отличие от организационных, неизбежно потребует дополнительных финансовых вложений и времени. Оборудование для лучевой диагностики относится к числу наиболее сложных и дорогостоящих изделий медицинской техники. Стоимость универсального рентгеновского аппарата достигает нескольких десятков и даже сотни тысяч долларов. Сегодня в стоимостном отношении оборудование лучевой диагностики составляет более половины всего медицинского оборудования, используемого в системе здравоохранения. В будущем эта доля будет неизбежно увеличиваться. Однако нельзя не отметить существование определенных ножниц в стоимости высокотехнологичного оборудования в зависимости от степени оснащения их новыми программами и дополнительными устройствами.
Высокая стоимость оборудования для лучевой диагностики, отсутствие или слабое развитие отечественного производства высокотехнологичной аппаратуры привели к повсеместному дефициту технических средств лучевой диагностики, старению имеющегося оборудования, отсутствию его планомерного обновления.
3. Роль руководителей муниципальных органов управления здравоохранением в развитии службы лучевой диагностики. Повседневная деятельность службы лучевой диагностики требует постоянного, пристального внимания руководителей органов управления муниципальным звеном здравоохранения. Это обусловлено высокой стоимостью и технической сложностью медицинского оборудования для лучевой диагностики; неурегулированностью взаимоотношений с организациями технического обслуживания, что приводит к возникновению постоянных проблем материально-технического и организационно-методического плана. Для решения этих проблем, в рамках каждого района и населенного пункта областного подчинения Московской области, необходимо четко представлять, в каком направлении и в какие сроки следует проводить модернизацию оборудования; кто непосредственно, на местах, будет осуществлять этот процесс; кто и как будет работать на новом оборудовании. Планируя перспективы развития службы лучевой диагностики, следует учитывать три основных фактора:
1. Направление и способы адекватного материально-технического обеспечения.
2. Оптимизация организационной структуры службы.
3. Формы подготовки и усовершенствования кадров.
Характеристикой материально-технического оснащения службы лучевой
диагностики в последнее десятилетие является хаотичность. Вид новой
аппаратуры выбирается не из соображений целесообразности и эффективности использования, а из текущих финансовых возможностей ее приобретения и сложившихся стереотипов. Другой стороной этого процесса является чрезмерное увлечение ультразвуковой техникой. Из-за недостаточного финансирования высокотехнологичное оборудование — КТ и МРТ — зачастую устанавливается по принципу «один раз и навсегда». Оно эксплуатируется вплоть до окончательного и невосстановимого износа. Между тем, модернизация технологий в этой области происходит со строгой периодичностью один раз в пять-шесть лет и влечет за собой необходимость планомерной замены или модернизации морально устаревшего аппарата.
Лишь в отдельных районах (Клинский, Ступинский) были осуществлены целевые программы по переоснащению оборудования для лучевой диагностики. При этом, большинство из них были ориентированы на импортное оборудование, которое к сегодняшнему дню становится тяжелой обузой для ЛПУ из-за непомерных затрат на сервисное обслуживание. Значительная часть отечественной техники по-прежнему вызывает справедливые нарекания из-за низкого качества сборки, технологических дефектов и вообще не введения в эксплуатацию. Непреодолимыми преградами оказываются несогласованность технических характеристик оборудования и разрешительных документов на него с органами ГСЭН, отсутствие средств на проектирование, ремонт или строительство кабинетов. Становится очевидным, что дальнейшее сохранение этой ситуации в ближайшие годы приведет к катастрофическим для здравоохранения результатам.
Важнейшей задачей сегодня является восстановление системы государственного планового оснащения, модернизации и переоснащения службы лучевой диагностики новым оборудованием. Для этого, прежде всего, должна быть разработана и принята на законодательном и исполнительном уровнях областная целевая программа модернизации оборудования для лучевой диагностики.
Такие программы целесообразно разрабатывать на ближайшую перспективу в 3-4 года с учетом определения типа необходимого оборудования, времени и точного адреса его установки. Программы могут объединять все оборудование или разделяться на подпрограммы (модернизация различной аппаратуры). Очевидно, что в такие сжатые сроки обновить весь имеющийся парк дорогостоящей техники невозможно даже по экономическим соображениям. Необходимо выделить, во-первых, наиболее важные для осуществления лечебно-диагностического процесса в регионе позиции и именно там провести замену оборудования, во-вторых, рассмотреть вопрос о целесообразности сохранения всех существующих кабинетов и возможности частичного их закрытия без ущерба для диагностического процесса. При этом должна быть предусмотрена жесткая централизация дорогостоящего оборудования в областных ЛПУ и ЦРБ. В остальных ЛПУ преимущество должно быть отдано обычным установкам, входящим в раздел традиционной рентгенологии и ультразвуковым установкам общего назначения.
С учетом сложившейся практики многолетней эксплуатации аппаратуры в программах должны быть учтены некоторые наиболее существенные тенденции развития службы, такие, как:
* Интенсивное развитие цифровой рентгенографии, беспленочных технологий архивирования и передачи изображений с перспективой появления в ближайшие годы отечественных универсальных цифровых рентгенографических аппаратов.
* Специализация рентгеновского оборудования с максимальным уменьшением доли универсальных рентгенодиагностических комплексов и пропорциональным увеличением доли рентгенографических аппаратов, а также рентгенохирургических, маммографических, стоматологических, палатных и других аппаратов.
* Замена традиционных аппаратов на 3 рабочих места с отдельным рентгеноскопическим штативом на телеуправляемые штативы.
* Увеличение доли интервенционных процедур проводимых под контролем УЗИ и необходимостью оснащения аппаратов соответствующим набором датчиков.
* Развитие радионуклидной диагностики как основного и незаменимого метода функциональной лучевой диагностики.
* Создание внутри- и межбольничных радиологических сетей, консультативно-диагностических центров на базе отделения лучевой диагностики МОНИКИ.
* Необходимость выделения в рамках целевых программ бюджетных средств на проектирование, реконструкцию и строительство кабинетов лучевой диагностики в связи с плановой заменой оборудования.
Разработка и утверждение такой целевой региональной программы еще не означает их полной реализации. Однако такая программа позволяет четко определить приоритеты, очертить конечные цели модернизации оборудования, понять и объективно оценить результат, как экономический, так и медицинский.
Создание эффективной организационной структуры службы лучевой диагностики позволит реализовать намеченные в целевых программах задачи, обеспечить контроль над эффективностью использования нового оборудования и имеющихся кадровых ресурсов. Наибольшее значение для этого имеют три момента: повышение роли и ответственности главного рентгенолога области; воссоздание областной группы радиационного контроля; создание, в наиболее крупных ЛПУ области, отделений лучевой диагностики.
В последние годы заметно снизилась роль главных рентгенологов районов в осуществлении модернизации и структурной перестройки службы. Эта тенденция связана с тяжелым финансово-экономическим положением здравоохранения в целом. Однако в конечном результате наблюдается увеличение частоты непрофессиональных решений в области модернизации оборудования для лучевой диагностики, низкая эффективность его использования, несоответствие спецификации функциональному предназначению аппаратуры. Указание МЗ РФ от 15.05.98 № 2310/4446-98-32 «О необходимости привлечения главных рентгенологов к закупкам новой техники» в большинстве случаев не влияет на процесс приобретения новой техники. В условиях раздробленности предприятий сервисного обслуживания медицинской техники эта тенденция становится опасной. Именно опора на главных рентгенологов районов в экспертной оценке нового обо-
рудования, составлении спецификации позволит преодолеть эти негативные тенденции.
Контроль технического состояния оборудования и организация радиационной безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения, анализ медико-статистической информации о службе, разработка планов и предложений по ее совершенствованию, контроль и методическая помощь в проведении лучевых исследований, рациональная организация труда, - все это было и остается неотъемлемыми функциями групп радиационного контроля. При этом никто не снимает ответственности с сотрудников этих подразделений за осуществление дозиметрического контроля в подведомственных кабинетах лучевой диагностики.
Наконец, третье направление заключается в совершенствовании системы подготовки кадров для службы лучевой диагностики. Целью должен стать переход, в течение ближайших 5-7 лет, к последипломной подготовке специалистов лучевой диагностики через клиническую ординатуру продолжительностью 2-4 года. В решении этой проблемы ключевую роль должна сыграть целевая ординатура по линии органов управления здравоохранением районов. Разумное сочетание краткосрочного лекционного цикла, в течение 5-6 месяцев, на базе кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ, и периодической стажировки ординаторов на базе районных больниц, практической работы в своем ЛПУ, позволит решить многие бытовые и экономические проблемы обучения.
4. Материально-техническое обеспечение службы. Стратегия технической модернизации службы лучевой диагностики Московской области должна учитывать четыре основных направления:
I. Инвентаризация всего имеющегося парка технических средств лучевой диагностики.
II. Разработка единых областных стандартов технического оснащения и модернизации ЛПУ различного уровня.
III. Планомерное, в рамках областных целевых программ, оснащение ЛПУ новым оборудованием.
IV. Обеспечение квалифицированного технического обслуживания аппаратуры по лучевой диагностике.
При этом необходимо выделить частные задачи технической модернизации и предусмотреть административные, экономические и правовые механизмы их решения:
1. Быстрая и объективная инвентаризация всего имеющегося оборудования на основе единых технических стандартов и единой электронной формой учета средств лучевой диагностики с целью создания областной базы данных.
2. Разделение всего имеющегося парка технических средств лучевой диагностики в каждом регионе на: а), оборудование, полностью выработавшее свой ресурс и требующее замены на новую аппаратуру; б), оборудование, требующее модернизации или капитального ремонта с целью продления сроков его эксплуатации; в), оборудование, полностью выработавшее свой ресурс и требующее списания с последующим закрытием диагностического кабинета в виду нерациональности его использования в будущем; г), новое оборудование, которое необходимо установить для обеспечения
изменившейся структуры лечебно-диагностического процесса.
3. Разработка и утверждение на областном уровне общих принципов оснащения кабинетов лучевой диагностики — табеля оснащения, в соответствии с их функциональным предназначением.
4. Модернизация аппаратов, установленных после 1990 года, с целью продления срока их эксплуатации.
5. Желательность оснащения новых рентгенодиагностических аппаратов средствами инструментального определения индивидуальной дозы облучения пациента при выполнении рентгеновских процедур.
6. Плановое ежегодное выделение бюджетных средств на сервисное и техническое обслуживание вновь приобретаемого или модернизированного оборудования в размере не менее 5% от его стоимости.
7. Установка нового высокотехнологичного оборудования для лучевой диагностики в соответствии с постоянно возрастающими потребностями ЛПУ.
8. Создание перспективного плана материально-технической, организационной и кадровой базы для полноценного развития телемедицинских технологий. Последовательное и планомерное внедрение цифровой рентгенографии, создание на этой основе информационных сетей и систем архивирования и передачи данных о пациенте.
9. Оснащение рентгеновских кабинетов проявочными машинами и средствами для получения твердых копий.
10. Плановое выделение бюджетных средств на реконструкцию имеющихся, разработку проектов, строительство новых кабинетов лучевой диагностики, проведение пусконаладочных работ.
Модернизация оборудования для лучевой диагностики должна предусматривать строгое разграничение вида диагностического оборудования и его соответствия функциональному предназначению и уровню оказания медицинской помощи в конкретном ЛПУ
В связи с этим целесообразно выделить несколько стандартных уровней оснащения:
1. Районные и городские амбулаторно-поликлинические учреждения, районные диспансеры, сельские больницы и амбулатории;
2. Амбулаторно-поликлинические отделения и диагностические центры при областных, городских, центральных районных больницах;
3. Стационары общего профиля с коечным фондом от 400 до 600 коек;
4. Стационары многопрофильные с коечным фондом свыше 600 коек и специализированные городские (областные) стационары и диспансеры;
5. Прочие ЛПУ.
4.1 Районные и городские амбулаторно-поликлинические учреждения, районные диспансеры, сельские больницы и амбулатории. Перечисленные ЛПУ представляют собой первый уровень оказания медицинской помощи, на котором предполагается решение двух основных задач: а) первичная диагностика патологических изменений в связи с жалобами и клиническими симптомами заболеваний; б) в рамках существующих проверочных исследований скрининг патологических процессов у клинически здоровых лиц.
Первая задача решается с помощью проведения стандартных рентгенологических и ультразвуковых исследований. В структуре проводимых рен-
тгенологических исследований на этом этапе 9596-99% составляет рентгенография. Оптимальным оснащением рентгеновского кабинета такого ЛПУ является рентгенографический аппарат на два или одно рабочее место. В стандартное оснащение входит настольный проявочный автомат. Вопрос о необходимости выполнения на этом этапе рентгеноскопии, рен-тгеноконтрастных исследований, линейной томографии и других специальных исследований следует решать дифференцированно. Среди ультразвуковых процедур основную долю составляют исследования органов живота и таза. Это предопределяет наличие в ЛПУ универсального ультразвукового аппарата общего назначения с секторным датчиком. Решение о создании кабинета УЗД должно быть индивидуальным для каждого ЛПУ. Таким образом, поликлиническое отделение лучевой диагностики включает в себя: 1) кабинет рентгенодиагностики; 2) кабинет ультразвуковой диагностики.
В сумме они образуют минимально возможное структурное подразделение лучевой диагностики. В штатном расписании этого отделения предусматривается выделение должности врачей лучевых диагностов из расчета одна должность на один диагностический кабинет в смену. Врачи обязаны иметь профессиональную подготовку в области рентгенодиагностики и ультразвуковой диагностики.
В наиболее мелких ЛПУ достаточно выделения одного рентгенодиаг-ностического кабинета с аналогичным оснащением для проведения общей рентгенографии, в штатном расписании которого предусмотрена одна должность рентгенлаборанта.
Отдельно должно рассматриваться оснащение рентгеновского кабинета лечебных учреждений в территориально отдаленных населенных пунктах области.Там могут быть установлены обычные РДК на три рабочих места для осуществления первичных рентгеноскопических и рентгенографических исследований.
В наиболее крупных районах целесообразно предусмотреть выделение районных отделений лучевой диагностики. В них должны выполняться все методики рентгенологических и ультразвуковых исследований, разрешенных в амбулаторных условиях, при условии организации двухсменной работы и доступности исследований для жителей всего района. С этой целью в структуре оснащения отделений должен быть предусмотрен второй рентгеновский аппарат для проведения рентгеноскопических и томографических исследований. Это может быть обычный рентгенодиагностический комплекс на 3 рабочих места, но более перспективным является установка универсального телеуправляемого штатива. Количество аппаратов для общей УЗД рассчитывается исходя из потребности района в такого вида исследованиях, при условии эксплуатации оборудования в две смены. При необходимости, в одной поликлинике города может устанавливаться спиральный PKT. Выполнение скрининговых исследований происходит за счет оснащения отделений цифровым флюорографом и маммографической установкой.
Подобные районные отделения лучевой диагностики целесообразно создавать на базе наиболее крупных поликлиник, в которых уже применяются другие методы диагностики — эндоскопические, лабораторные и др.
В целом, оснащение районного отделения лучевой диагностики выглядит следующим образом: 1) телеуправляемый штатив цифровой с вертикальной стойкой; 2) универсальный рентгенографический аппарат; 3) флюорограф цифровой; 4) маммографический аппарат; 5) ультразвуковой аппарат общего назначения, с возможностью внутриполостных исследований и биопсии.
При наличии потребности в оснащение включаются ультразвуковой аппарат для эхокардиографии и спиральный рентгеновский компьютерный томограф.
Отделение состоит из диагностических кабинетов, выделение внутри него других подразделений нецелесообразно. Штатное расписание такого отделения устанавливается исходя из существующих нормативов. Врачи лучевые диагносты должны иметь базовую профессиональную подготовку в области общей рентгенодиагностики и общей ультразвуковой диагностики, а также дополнительную подготовку в области маммологии и компьютерной томографии.
В остальных поликлинических учреждениях крупного района города сохраняются кабинет рентгенодиагностики с рентгенографическим аппаратом и кабинет ультразвуковой диагностики с ультразвуковым аппаратом общего назначения. Решение об установке в обычном амбулаторно-поли-клиническом учреждении рентгеноскопического штатива принимается индивидуально и только при наличии соответствующего обоснования его эффективной эксплуатации.
4.2 Амбулаторно-поликлинические отделения стационаров и диагностические центры при областных больницах. В настоящее время, в ряде городов области, созданы клинико-диагностические центры многопрофильных стационаров, входящих в состав единой диагностической службы данных учреждений. Эти отделения позволяют решить главную проблему существующих сегодня диагностических центров — оторванность специалистов от специализированных клинических подразделений, в которых проходит верификация и лечение патологии. Учитывая это, в них должны быть полноценные отделы лучевой диагностики, укомплектованные современным диагностическим оборудованием: 1) телеуправляемый штатив цифровой с вертикальной стойкой; 2) универсальный рентгенографический аппарат; 3) флюорограф цифровой; 4) ультразвуковой аппарат общего назначения (два-три аппарата) с возможностью внутриполостных исследований и биопсии; 5) ультразвуковой аппарат для эхокардиографии; 6) маммографический аппарат; 7) РКТ спиральный; 8) магнитно-резонансный томограф.
Соответствующее отделение диагностического центра состоит из диагностических кабинетов. Отделение возглавляет заведующий отделением — наиболее опытный и квалифицированный врач лучевой диагност. Штатное расписание такого отделения устанавливается исходя из существующих нормативов. Особенностью работы диагностических центров, является преобладание первичной диагностики заболеваний и повреждений, но с использованием таких специальных методов, как КТ и МРТ. В зависимости от конкретного места работы, врач-специалист должен иметь дополнительную подготовку в области маммографии, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
4.3 Стационары многопрофильные и специализированные. Оснащение стационаров техникой для лучевой диагностики должно исходить из мощности коечного фонда, наличия и характера специализированных, высокоспециализированных отделений ЛПУ, особенностей лицензированных видов медицинской деятельности данного лечебного учреждения. Предлагается следующее стандартное оснащение отделения лучевой диагностики:
1. телеуправляемый штатив с вертикальной стойкой1,
2. рентгенографические штативы (цифровые и/или пленочные)2,
3. флюорограф цифровой;
4. маммографический аппарат3;
5. рентгенохирургический аппарат (типа С-агш) цифровой,
6. палатные рентгеновские аппараты4,
7. стационарные ультразвуковые аппараты общего назначения5,
8. ультразвуковой аппарат для проведения эхо кардиографии,
9. переносной ультразвуковой аппарат.
10. спиральный компьютерный томограф6 с возможностью проведения КТ-ангиографии
11. магнитно-резонансный томограф7, открытый магнит с напряженностью магнитного поля до 0.5 Т.
12. ангиографический комплекс8 или второй рентгенохирургический аппарат для общей ангиографии
13. гамма-камера9
Отделение лучевой диагностики многопрофильного стационара, онкологического и противотуберкулезного стационара состоит из диагностических кабинетов. Особенностью работы перечисленных ЛПУ является оказание специализированной медицинской помощи. Этим требованиям должна отвечать и профессиональная подготовка врачей лучевых диагностов. В отличие от диагностических центров и крупных районных поликлиник, в работе таких отделений лучевой диагностики преобладают исследования, направленные на уточнение и верификацию уже выявленной патологии, оценку результатов лечения, контроль проводимых манипуляций. В соответствии с этим целесообразно структурирование отделения лучевой диагностики многопрофильного стационара по функциональному предназначению и принципу органной патологии: неотложная лучевая диагностика; общая лучевая диагностика:
1 при отсутствии нового рентгенодиагностического комплекса типа «Сирескоп». Для стационаров от 400 до 600 коек — один аппарат, свыше 600 коек - два аппарата
2 для стационаров от 400 до 600 коек - один аппарат, свыше 600 коек - один аппарат на 250 коек, включая модернизацию имеющегося оборудования
3 при наличии соответствующих возможностей лечения больных с патологией молочных желез
4 один аппарат на операционный блок или отделение реанимации
5 один из них должен быть оснащен внутриполостными датчиками и адаптерами для пункционной биопсии
6 в каждом стационаре с коечной мощностью свыше 600 коек, в специализированных региональных онкологических и противотуберкулезных диспансерах. В стационарах мощностью свыше 1000 коек необходимо два аппарата.
7 в каждом стационаре с коечной мощностью свыше 800 коек
s при наличии отделения кардиохирургии или сосудистой хирургии.
9 для многопрофильных стационаров мощностью от 600 до 1000 коек — один аппарат, свыше 1000 коек - два аппарата.
патологии опорно-двигательной системы, заболеваний органов дыхания и кровообращения; гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии; нейроради-ология; лучевая диагностика в педиатрии, в акушерстве и гинекологии
В зависимости от профиля медицинской деятельности Л ПУ могут быть выделены и другие направления работы. Основной задачей является овладение врачами лучевыми диагностами всеми необходимыми методиками. Естественно, это подразумевает и постоянное, регулярное усовершенствование знаний в области лучевой диагностики.
4.4 Областные (городские) онкологические и противотуберкулезные диспансеры. Оснащение городского онкологического и противотуберкулезного диспансеров должно быть приравнено к оснащению городской многопрофильной больницы, с включением в перечень оснащения отделения лучевой диагностики следующих аппаратов: 1) флюорограф цифровой; 2) телеуправляемый штатив с вертикальной стойкой; 3) рентгенографический штатив цифровой ( из расчета один аппарат на 250 коек), палатные аппараты (из расчета один аппарат на один операционный блок или одно реанимационное отделение); 4) ультразвуковой аппарат общего назначения с набором датчиков для внутриполостных исследований и пункционной биопсии; 5) переносной ультразвуковой аппарат (для онкологического стационара); 6) рентгеновский компьютерный томограф спиральный.
4.5. Прочие ЛПУ областного, городского здравоохранения. Оснащение санаториев, специализированных стационаров с коечным фондом до 400 коек и других ЛПУ включает рентгеновский аппарат для проведения рентгенографических исследований и, в зависимости от местных условий, ультразвуковой аппарат общего назначения. Вопрос о необходимости установки рентгеноскопического штатива, флюорографа или другого оборудования решается индивидуально, в зависимости от специфичных особенностей деятельности учреждения.
Таким образом, модернизация парка оборудования отделений лучевой диагностики должна проводиться с учетом стандартной модели оснащения данного типа ЛПУ и особенностей деятельности учреждения.
5. Организационная структура службы. С учетом особенностей уровня развития здравоохранения Московской области, сложности поставленных задач предлагается следующая организационная модель.
Главный (внештатный) специалист по лучевой диагностике Московской области. Главным специалистом по лучевой диагностике назначается руководитель отдела лучевой диагностики МОНИКИ.
Основными задачами главного внештатного специалиста по лучевой диагностике являются: а) анализ медико-статистической информации о деятельности службы лучевой диагностики региона; б) разработка планов модернизации оборудования для лучевой диагностики с определением необходимых видов аппаратуры и потребности в ней отдельных ЛПУ; в) разработка и внедрение мероприятий по повышению эффективности раннего выявления заболеваний; г) внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений новых методов лучевой диагностики и передовых технологий лучевых исследований; д) внедрение экономически обоснованных и клинически эффективных организационных форм и методов работы; е) контроль за осуществлением мер радиационной безопасности в ЛПУ региона.
Главный специалист по лучевой диагностике области входит в непосредственное подчинение руководителя Министерства здравоохранения Московской области.
Региональный центр лучевой диагностики (рентгенорадиологический отдел, центр медицинской радиологии) должен функционировать как организационно-методический отдел Министерства здравоохранения области. Административное руководство центром осуществляет руководитель учреждения, на базе которого он располагается (главный врач МОНИКИ). Методическое руководство — главный специалист по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Московской области. Основными функциями таких центров являются:
1. Анализ медико-статистической информации о состоянии и деятельности подразделений службы лучевой диагностики и лучевой терапии учреждений здравоохранения. Разработка, внедрение и контроль за реализацией целевых программ модернизации службы лучевой диагностики.
2. Проведение организационно-методической работы в учреждениях здравоохранения по вопросам рационального использования методов и методик лучевой диагностики и лучевой терапии, контроль качества диагностических исследований, организация и внедрение стандартизации лучевых исследований.
3. Проведение периодического радиационного контроля деятельности учреждений здравоохранения, связанной с выполнением рентгенорадио-логических процедур, с целью максимально возможного снижения уровня облучения пациентов и персонала при работе с источниками ионизирующего излучения и рационального использования современных методов лучевой диагностики.
4. Регулярный контроль и анализ технического состояния средств лучевой диагностики, качества, объема и своевременности технического обслуживания аппаратуры.
5. Информационное обеспечение учреждений здравоохранения и сотрудников этих учреждений по вопросам, входящим в компетенцию Центра: распространение передового опыта, предоставление справок по трудоустройству, обучению, трудовым спорам и др.
Для обеспечения выполнения перечисленных функций должны быть внесены необходимые изменения в организационную и штатную структуру существующих сегодня групп радиационного контроля, решены вопросы технического обеспечения работы отделов.
Старшие районные специалисты по лучевой диагностике («районные рентгенологи») осуществляют организационно-методическую работу на уровне районных ЛПУ. Старший специалист назначается приказом органа управления здравоохранением административного района по согласованию с Министерством здравоохранения МО и главным специалистом по лучевой диагностике. Это должен быть высококвалифицированный врач лучевой диагностики, обладающий необходимым опытом организаторской работы. Старший специалист работает по плану, утвержденному территориальным органом управления здравоохранением, выполняет в полном объеме должностные обязанности по основной работе. Основными задачами работы старшего районного специалиста являются:
1. Анализ медико-статистической информации о состоянии и деятельности подразделений лучевой диагностики районных учреждений здравоохранения.
2. Организационно-методическая работа в учреждениях здравоохранения по вопросам проведения лучевых исследований.
3. Информационное обеспечение учреждений здравоохранения района и сотрудников этих учреждений по вопросам, входящим в компетенцию Службы: распространение передового опыта, предоставление справок по трудоустройству, обучению, трудовым спорам и др.
Заведующий отделением (отделом) лучевой диагностики, который возглавляет основную структурную единицу службы - отделение (отдел) лучевой диагностики. В зависимости от функционального предназначения ЛПУ отделение может состоять из двух и более кабинетов. В наиболее простом варианте в отделение включаются кабинеты общей рентгенодиагностики и ультразвуковой диагностики. В более крупных ЛПУ к ним добавляются кабинеты флюорографии, маммографии и др. Отделение возглавляет заведующий, имеющий необходимую квалификацию и опыт работы.
Таким образом, организационная структура службы лучевой диагностики может быть представлена следующим образом:
1. Главный (внештатный) специалист по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Московской области.
2. Областной центр лучевой диагностики.
3. Старшие районные специалисты по лучевой диагностике.
4. Заведующие отделениями лучевой диагностики.
Для обеспечения эффективной деятельности службы необходимо разработать и утвердить положения о каждой из перечисленных структурных единиц, определить порядок внутриведомственного взаимодействия между ними, взаимоотношений с другими ведомствами, руководством лечеб-но-профилактических учреждений, Министерством здравоохранения Московской области.
При разработке нормативной базы необходимо определить уровень ответственности каждого звена организационной структуры службы за обеспечение стандартизации и надлежащего качества результатов лучевых исследований, их взаимного признания при движении пациента по технологической цепочке, включающие ЛПУ разного вида и подчиненности.
Основная ответственность за обеспечение эффективного повседневного функционирования службы должна быть возложена на областной центр лучевой диагностики. С этой целью необходимо максимально укрепить его кадровый состав, провести реорганизацию в соответствии с поставленными целями и задачами, обеспечить материально-технические условия для проведения информационно-аналитической, контрольно-техни-ческой и дозиметрической деятельности.
6. Взаимоотношения с органами ГСЭН. Органы ГСЭН осуществляют деятельность по контролю за обеспечением безопасности проведения процедур с использованием источников ионизирующего излучения, санитарного состояния диагностических кабинетов, соблюдением правил безопасности при проведении исследований, согласование проектов строительства и реконструкции кабинетов и ряд других важных конт-
рольных функций. Основное внимание при этом по традиции уделяется рентгенодиагностическим и ангиографическим кабинетам, рентгенотерапии, радионуклидной диагностике, то есть тем структурным подразделениям, где проводятся исследования с использованием источников ионизирующего излучения. В основе деятельности службы ГСЭН лежит федеральный закон «О радиационной безопасности населения», «Санитарные нормы и правила», ряд других нормативных документов.
Нельзя не признать большое значение контрольных функций органов ГСЭН в отношении проведения лучевых исследований. Между тем, дозиметрический контроль должны осуществлять все заинтересованные стороны в соответствии с существующими нормативными актами и функциональными обязанностями. Органы ГСЭН должны осуществлять вневедомственный периодический контроль рентгеновского оборудования в рамках своих функциональных обязанностей. Представители технических служб обязаны проводить дозиметрический контроль после установки или ремонта оборудования с целью обеспечения нормальной его работы. Наконец, сотрудники групп радиационного контроля должны проводить регулярный ведомственный дозиметрический контроль каждой рентгеновской установки. Именно такая система трехстороннего контроля — ведомственного, производственного и вневедомственного — позволяет обеспечить безусловное соблюдение норм радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований.
Вся эта многогранная работа не может быть выполнена в условиях ЛПУ представителями санитарной службы или инженерным персоналом. Эти функции справедливо возложены на главных специалистов регионов, сотрудников групп радиационного контроля и руководителей отделений лучевой диагностики. Именно поэтому важнейшей задачей в области ограничения доз облучения пациентов является восстановление в полном объеме рентгенорадиологических отделов как организационно-методического ядра службы с функциями ведомственного радиационного и технического контроля.
7. Взаимоотношения со службами технического надзора. Не менее сложное положение складывается в области технического обслуживания оборудования для лучевой диагностики. Распад государственной службы «Мед-техники» с последующим формированием коммерческих ремонтных организаций привел к развалу сложившейся системы. Положение усугубляет постоянное старение рентгеновской техники, что зачастую делает невозможным сохранение ее работоспособности на длительный срок.
С другой стороны, большинство крупных фирм, производящих оборудование для лучевой диагностики, организовали свои сервисные центры и не допускают конкурентов к обслуживанию собственного оборудования. Стоимость таких услуг, особенно у иностранных компаний, оказывается чрезмерно высокой для реальных условий нашей страны. В бюджете ЛПУ не предусмотрены расходы на поддержание медицинской техники в рабочем состоянии. При этом из международного опыта известно, что эти расходы составляют 5 — 7 % от стоимости имеющегося оборудования. Аналогичная сумма должна закладываться в стоимость нового оборудования с целью обеспечения его нормальной работы в первые годы эксплуатации.
Это положение имеет важное значение для всей рентгеновской техники, но в еще большей — степени для самого дорогостоящего оборудования — рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных томографов.
Служба технического сервиса оборудования для лучевой диагностики не должна и далее оставаться бесконтрольной. В Московской области должна существовать государственная структура при Министерстве здравоохранения МО, которая может эффективно управлять процессом технического обслуживания медицинского оборудования ЛПУ и контролировать качество и сроки проводимых работ.
Заключение. Служба лучевой диагностики Московской области имеет давние традиции, большие потенциальные возможности для развития в условиях реформирования всей системы здравоохранения и современных технологических преобразований. Дальнейшее затягивание этого процесса может привести к весьма серьезным и подчас непоправимым последствиям. Усилия по преодолению создавшегося положения должны быть продуманными, согласованными и ориентированными на перспективу.
РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ ИЗУЧЕНИЯ ДИНАМИКИ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ
МИОКАРДА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ
В. Т. Селиваненко, М.А. Маршаков
Уровень современной кардиохирургии во многом определяется возможностями новейших технологий, среди которых ведущими являются диагностические. В кардиохирургической практике при обеспечении операций на открытом сердце важное место занимает управление основными функциями больного. Часто исход операций зависит от правильной оценки остро возникшей ситуации, связанной с нарушениями насосной функции сердца у пациента после коррекции порока. Необходимо не только диагностировать то или иное нарушение гемодинамики, но и срочно принять адекватное решение.
В отделении кардиохирургии МОНИКИ более двадцати лет проводится исследование гемодинамики и насосной функции сердца у больных врожденными, приобретенными пороками сердца, нарушениями ритма. С этой целью используются методики длительной катетеризации правых и левых отделов сердца, мониторно-компьютерные системы с возможностью математического моделирования, эхокардиографии, радиокардиогарфии, термо-дилюции и тетраполярной реографии. В последние годы для контроля и анализа состояния больного все шире используются мониторно-компьютерные системы, которые позволяют проводить динамический объективный контроль и немедленный анализ значительного числа показателей гемодинамики и сократительной функции миокарда (средних, систолических, ди-астолических и мгновенных показателей давления в различных отделах сер-дечно-сосудистой системы, электрокардиограммы, параметров контрактиль-ности и комплайнса, сердечного выброса и его производных и т.д.).
Патогенетические механизмы сердечной недостаточности, возникающей после корригирующих операций на сердце, разнообразны, а проявле-
