Пятилетний опыт выполнения роботассистированной радикальной простатэктомии в Санкт-Петербурге Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

креатинина после РАРП оказался наименьшим — 0,088 ± 0,019 ммоль/л (0,118 ± 0,038 ммоль/л при ОРП, р = 0,0001 и 0,110 ± 0,041 ммоль/л при ЛРП, р = 0,027). Общая продолжительность госпитализации и послеоперационный койко-день были достоверно более короткими при РАРП и составили 12,3 ± 7,8 и 9,0 ± 6,6 суток (16,9 ± 5,8 суток, р = 0,0001 и 13,0 ± 6,2 суток, р = 0,011, соответственно, при ОРП; 18,5 ± 7,8 суток, р = 0,0001 и 11,4 ± 4,2 суток, р = 0,034, соответственно,

при ЛРП). Пятилетняя опухоль-специфическая выживаемость РАРП, ОРП и ЛРП составила 98, 97,4 и 94,9 % соответственно.

Выводы. РАРП превосходит ОРП и ЛРП по таким показателям, как ВТИ, объем кровопотери и частота переливания компонентов крови, динамика креатинина после операции и послеоперационный койко-день. РАРП и РАНЭ являются эффективными и безопасными способами лечения локализованного почечно-клеточного рака.

пятилетний опыт выполнения роботассистированной

радикальной ПРоСТАТЭКТомИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

© М. С. Мосоян1, С.Х. Аль-Шукри1, Д.Ю. Семёнов1, А.М. Есаян1, Д.М. Ильин1, М. Э. Мамсуров2

1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

2 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» (г. Санкт-Петербург)

Введение. Робот-ассистированные вмешательства год от года набирают популярность. В 2014 году в мире было выполнено около 570 000 роботических операций, до четверти которых составила радикальная простатэктомия. Нами был проанализирован собственный пятилетний опыт выполнения радикальной простатэк-томии на роботе da Vinci в Санкт-Петербурге.

Материалы и методы. С 2010 по 2015 гг. в ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» (г. Санкт-Петербург) пациентам с локализованным раком простаты (стадия T1-2N0M0) в положении Тренделенбурга трансперитонеальным доступом нами было выполнено 167 радикальных проста-тэктомий. Средний возраст больных составил 67 (49-76) лет. Объем предстательной железы колебался от 12 до 130 мл, средний уровень общего ПСА составлял 8,9 (4,4-22) нг/мл. У всех пациентов был установлен гистологический диагноз аденокарцинома предстательной железы, сумма баллов по Глисону 5-9. Для выполнения операции троакары были расположены следующим образом: по нижнему краю пупка устанавливался 12 мм порт для лапароскопа. По дуге окружности, образованной передними остями подвздошных костей и пупком устанавливались три 8 мм роботических порта и один 12 мм ассистентский порт. По стандартной методике выполнялась антеградная радикальная простатэктомия. Всем пациентам с сохранной эректильной функцией производилась нервосберегающая радикальная простатэктомия

(всего 102 вмешательства) с полным или частичным сохранением сосудисто-нервного пучка. Для интраоперационного гемостаза использовались клипсы Нет-о-1ок. Перевязка дорзального сосудистого пучка и наложение пузырно-уретрального анастомоза осуществлялась с помощью шовного материала У-1ос. Удаленная простата извлекалась через отверстие 12 мм порта, расположенное по нижнему краю пупка. Оценивались время операции, объем кровопотери, частота конверсий, ин-траоперационные и ранние послеоперационные осложнения, послеоперационный койко-день, а также онкологические и неонкологические результаты лечения.

Результаты. Средняя продолжительность радикальной простатэктомии составила 160 (75-200) минут, средний объем кровопотери — 130 (50-500) мл. В одном случае интраоперационно была повреждена подвздошная вена, дефект которой ушит при помощи робота. Конверсий не было, частота осложнений (Clavien 1-11) составила 2,3 %. Пациенты были выписаны на амбулаторное лечение на 7-9 сутки. Уретральный катетер удален в среднем через 7,3 (7-8) сутки. Сразу после удаления катетера мочу удерживало 91 % пациентов, а спустя 1 год — 96 % пациентов. У 72 % пациентов с сохраненным сосудисто-нервным пучком в течение 1 месяца восстановилась эрекция. К концу года после вмешательства эректильная функция восстанавливалась у 92 % мужчин. Частота положительного хирургического края составила 17 %. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила

® урологические ведомости

том V № 1 2015

ISSN 2225-9074

94 %, опухоль-специфическая и общая выживаемость — 100 % и 97,5 %.

Выводы. РАРП обеспечивает высокие онкологические и неонкологические результаты лечения локализованного рака предстательной железы. Воз-

можности робота в выполнении прецизионных манипуляций в области сосудисто-нервных пучков и наружного сфинктера уретры позволяют достичь высоких показателей удержания мочи и эректиль-ной функции в раннем послеоперационном периоде.

лапароскопическая нефропексия ксеноперикардом

© А. В. Никольский, Д. А. Демидов, М. С. Александров СПб ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург)

На сегодняшний день основным методом лечения нефроптоза и связанных с ним осложнений является органосохраняющая пластическая операция, ограничивающая патологическую подвижность почки в пределах физиологической — нефропексия. Известно более 200 способов фиксации почки.

Наиболее распространенной методикой нефро-пексии на сегодняшний день является способ, при котором используется полипропиленовая сетка. Синтетический имплантат одним концом пришивают к поясничной мышце, затем оборачивают нижний полюс почки и фиксируют свободный конец ленты к передней поверхности почки. Однако при использовании данного материала имеется ряд недостатков. Применение полипропиленового протеза, в частности из группы «тяжелых» эндо-протезов, приводит к формированию в зоне фиксации плотного инфильтрата с исходом в грубый деформирующий рубец. Контакт поясничных мышц с полипропиленовой сеткой вызывает плотное сращение мышечных волокон с синтетическим материалом, что приводит к нарушению их функции. Кроме того, сетчатый имплантат, имея различную толщину за счет перекреста отдельных нитей, обладает травмирующим действием, которое можно сравнить с «тёркой», повреждает капсулу почки в зоне фиксации, что приводит к сдавлению, нарушает кровообращение, сопровождается развитием хронического воспаления и угрозой малигниза-ции.

Учитывая вышеперечисленные недостатки существующих материалов использующихся при хирургическом лечении нефроптоза, нами был разработан и применен способ фиксации почки в физиологически выгодном положении, с использованием биологически инертного материала — ксенопери-кардиальной пластины «КАРДИОПЛАНТ».

Известно применение ксеноперикардиальной пластины в реконструктивной хирургии сердца и сосудов (Патент РФ № 2197818 «Способ подготов-

ки биоткани для ксенопротезирования»). Ксено-перикардиальные пластины представляют собой ферментативно обработанные листы перикарда теленка. Применение изделия зависит от вида хирургической операции. Пластина имеет две поверхности: мезотелиальную (гладкую) и фиброзную (ворсистую). Мезотелиальная поверхность ксеноперикарда обладает способностью препятствовать адгезии. Фиброзная ворсистая поверхность пластины активно сращивается с тканями организма.

Клинический пример

Больная Ф., 30 лет, истории болезни № 36603 госпитализирована 23.06.2014 г.

Диагноз: Нефроптоз справа 2 степени. Жалобы на периодические боли в поясничной области справа. Из анамнеза: обострение хронического пиелонефрита, более двух раз в год; мочекаменная болезнь: камень правого мочеточника (ДЛТ в апреле 2014 года). Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 °С. Пульс-74 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре стоя пальпируется патологически подвижная правая почка. Проведено обследование: УЗИ — признаки правостороннего нефроптоза, пиелокаликоэктазия справа; Внутривенная урография — правосторонний нефроптоз 2 степени.

25.06.2014 г. выполнено хирургическое вмешательство. Техника операции: Под ЭТН выполнен лапароцентез. Инсуфляция СО2 до 12 мм рт. ст. Под визуальным контролем установлено три рабочих порта. По линии Тольди, параллельно восходящей ободочной кишке вскрыта брюшина на протяжении 6 см. Выделена правая почка. Почка смещается ниже гребня подвздошной кости, сращена с паранефрием. Выполнен нефролиз. К поясничной мышце с использованием герниостеплера фиксирован, шершавой поверхностью, нижний край лоскута ксеноперикарда, имеющий размеры 5 х 10 см. Почка установлена в нормальное положение. Лоскут перикарда, свободным краем, гладкой

# урологические ведомости

том V № 1 2015

ISSN 2225-9074