CC BY
11
Пути улучшения результатов лечения гнойных заболеваний верхних конечностей в хирургическом стационаре
Крайнюков П. Е., к.м.н.; Щербатых А. В., д.м.н.; Оганов А. И.; 1602 Окружной военный клинический госпиталь СКВО, г. Ростов-на-Дону
В нашей стране по поводу травм и гнойно-воспалительных заболеваний кисти ежегодно обращается в медицинские учреждения до 1% населения, а в структуре гнойных заболеваний, потребовавших хирургического лечения в поликлинике, гнойные заболевания верхних конечностей составляют до 46% [3]. В последние годы частота встречаемости гнойных заболеваний кисти, по данным различных авторов, имеет тенденцию к росту [2, 5].
Экологически неблагоприятные факторы внешней среды, стрессовые ситуации являются причиной развития иммунодефицита, при определенных условиях приводящего к развитию различных гнойно-воспалительных заболеваний. Изучение иммунных механизмов в патогенезе гнойных заболеваний привлекает к себе все большее внимание исследователей [1, 7]. А коррекция имму-нодефицитных состояний, сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих ее течение, является одним из важнейших направлений в комплексном лечении пациентов с гнойными заболеваниями [8, 9].
Несмотря на эффективность применяемых способов лечения, гнойный процесс на кисти нередко продолжает прогрессировать, приводя в 25—30% случаев к повторным операциям, при этом длительность лечения
этих больных затягивается до 30—34 суток [4, 6]. В связи с этим продолжается поиск методов, позволяющих сократить сроки лечения, улучшить функциональные и эстетические результаты.
Цель работы: оценка изменений иммунологических показателей и эффективности применения иммуномоду-лятора «Циклоферон» в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями кисти.
Материалы и методы
В исследование были включены 58 пациентов с гнойными заболеваниями кисти, проходивших обследование и оперированных в отделении гнойной хирургии военного госпиталя. Возраст пациентов составлял от 18 до 20 лет. Гнойные заболевания пальцев кисти диагносцированы у 31 больного (53,4%), флегмона кисти — у 27 (46,6%) (табл. 1). Правая кисть была поражена в 37 случаях (63,8%), левая — в 21 (36,2%).
Все больные были разделены на две группы — основную и контрольную, состав групп был сопоставим по возрасту, полу и нозологическим формам заболевания. В основной группе (п=21) пациенты получали циклоферон в комплексе с традиционным хирургическим и медикаментозным лечением гнойного процесса.
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам заболеваний
заболевания Контрольная группа Основная группа Всего
Флегмона тыльной поверхности 6 (16,2%) 4 (19,0%) 10 (17,3%)
Флегмона ладонной поверхности 9 (24,3%) 8 (38,1%) 17 (29,3%)
Костный панариций 21 (56,8%) 9 (42,9%) 30 (51,7%)
Пандактилит 1 (2,7%) - 1 (1,7%)
Всего 37 (100%) 21 (100%) 58 (100%)
Таблица 2
Распределение пациентов в группах в зависимости от срока заболевания
Срок от начала заболевания Группы
Контрольная Основная
Менее 5 суток 4 (10,8%) 3 (14,2%)
От 5 до 10 суток 16 (43,3%) 9 ( 42,9%)
Более 10 суток 17 (45,9%) 9 ( 42,9%)
Всего 37 (100%) 21 (100%)
м
№3(22) • 2010
www.akvarel2002.ru
Больные в контрольной группе (n=37) получали такое же хирургическое и медикаментозное лечение, но без применения иммуномодулятора.
В зависимости от срока заболевания пациенты были разделены на три группы (табл. 2).
Оценку эффективности лечения проводили на основании общих и местных проявлений раневого процесса. В динамике оценивали отечность, инфильтрацию окружающих мягких тканей, количество и характер отделяемого из раны, качество и скорость развития грануляций, степень и сроки эпителизации раны и формирования рубца. Проводили определение количественного и качественного состава раневой инфекции, гистологическое исследование раневых биоптатов. Динамику показателей клеточного иммунитета оценивали по содержанию общего количества Т-лимфоцитов ^D-3), субпопуляций Т-хелперов ^D-4) и Т-супрессоров ^D-8) методом непрямой иммуноф-люоресценции с моноклональными антителами фирмы Beckman-Coulter c двумя флюорохромами (Fits и РЕ). Учет результатов проводился на лазерном проточном цитофлюориметре Epics.XL фирмы Coulter. Иммуно-регуляторный индекс определяли как соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам ^D4/CD8).
Все пациенты были оперированы в срочном или экстренном порядке. Оперативное вмешательство осуществляли под проводниковой анестезией 1% раствором новокаина на уровне лучезапястного сустава. Было выполнено вскрытие гнойника из адекватного доступа, радикальная некрэктомия и дренирование послеоперационной раны с водорастворимыми мазями. В качестве иммуномодулятора в комплексную терапию в основной группе включен циклоферон по 2 таблетки (300 мг) утром до еды на 1, 2, 4, 6, 8 сутки лечения.
После очищения ран 15 (71,4%) пациентам основной группы раны были закрыты вторичными швами с проведением проточно-промывного дренирования, у 4 (19,0%) больных выполнена кожная пластика. В контрольной группе 18 (48,6%) пациентам были наложены вторичные швы, а 2 (5,4%) больным проведена кожная пластика. У 2 пациентов основной группы (9,5%) и у 6 (16,2%) пациентов контрольной группы послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств.
В первой фазе раневого процесса ежедневно проводились перевязки с водорастворимыми мазями (левоме-коль, левосин), во второй фазе — с 10% метилурациловой мазью до полного заживления раны или ее оперативного закрытия.
Результаты и обсуждение
Все больные в первые трое суток после операции предъявляли жалобы на боли в области раны, усиливающиеся при движении. Местно определялись: локальный отек, инфильтрация окружающих тканей, гнойное отделяемое из раны, стенки которой были покрыты фибринозно-гнойным налетом. К 5—6 дню общее состояние и самочувствие больных значительно улучшалось, раны очищались от гноя, появлялась грануляционная ткань, регрессировали местные признаки воспаления. Лечебный эффект определяли по исчезновению болевого синдрома, очищению раны, появлению грануляций и эпителизации. Средние сроки очищения ран от гнойно-некротических масс в основной группе пациентов составили 4,2±1,3, а в контрольной 5,7±1,4 суток.
При изучении микрофлоры гнойных очагов установлено, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией (р<0,05). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он выявлялся в 42 (72,4%) случаях. В 7 (12,1%) наблюдениях был обнаружен St.epidermidis, в 4 (6,9%) — Streptococcus, в 5 (8,6%) случаях роста микрофлоры в исследуемом материале не было. В первые сутки во всех группах достоверно преобладает St.aureus (р<0,05). Значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р>0,1). На третьи сутки роста микрофлоры не было отмечено в основной группе в 15 (71,4%) случаях, а в контрольной группе — в 22 (59,4%). На 7-е сутки роста микрофлоры в основной группе не наблюдалось, а в контрольной выявлено два случая.
Наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к гентамицину сульфату и це-фазолину натриевой соли: 72,3±3,87% и 83,4±4,45% соответственно. К пенициллин натриевой соли высокая чувствительность отмечалась лишь в 24,5±2,36% наблюдений. Стрептококк и эпидермальный стафилококк высокочувствителен практически ко всем тестируемым антибиотикам.
Исходную цитологическую картину определяли в первый день клинического исследования. Мазки-отпечатки были сделаны сразу после оказания хирургического пособия 44 пациентам. При сравнении групп исследования значимых различий в первые сутки по характеру исходной цитологической картины выявлено не было (р>0,01). Препарат готовился аналогично мазку крови, маркировался. Окраска проводилась азур-эозином. Микроскопию выполняли при увеличении 90 в иммерсионной среде. Мазки-отпечатки выполнялись четырехкратно на 1, 3, 5, 7 сутки после операции.
Цитологические признаки дегенеративно-некротических изменений в первые сутки исследования были диагностированы практически у всех пациентов (90,9%), воспалительный тип цитологического пейзажа наблюдали лишь у 2 (9,1%) пациентов. Значимо чаще (р<0,05) определен дегенеративно-воспалительный тип — 37 (84,1%) наблюдений.
Эффект лечения оценивался подробным сравнением типов цитограмм в группах в процессе лечения. Полученные в динамике цитологические результаты исследования раневого процесса полностью подтверждали клиническую картину заболевания.
При анализе состояния иммунного статуса у всех больных до лечения выявлены активация фагоцитоза, увеличение числа моноцитов и палочкоядерных ней-трофилов. Определялись снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, усиление продукции антител, а также нарушение субпопуляцион-ного состава лимфоцитов. У большинства больных зарегистрирован умеренно выраженный Т-иммунодефицит, который характеризовался снижением Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов и Т-супрессоров.
У пациентов с длительностью заболевания до 5 суток общее количество Т-лимфоцитов ^D3) не изменилось — 73,2±1,76%, но отмечалось достоверное снижение СD4 — 32,3±1,28%, СD8 — 16,2±0,62%.
В группе с длительностью заболевания от 5 до 10 суток выявлено снижение СD3 — 53,3±1,36%, и более выражено снижение СD4 — 28,4±1,63%, СD8 — 14,5±1,09%. Эти же изменения максимально выражены в группе пациентов, которые болеют более 10 суток: СD3 — 48,5±1,78%,
www.akvarel2002.ru №3122) • 2010Д 29
С04 - 26,8±1,49%, С08 - 12,5±1,46%. Степень выраженности изменений С03, С04 и С08 у больных с гнойными заболеваниями кисти находилась в обратной зависимости от длительности заболевания и глубины поражения.
В процессе исследования выявлено повышение 1дв у 17 (29,3%) больных, 1дА - у 11 (18,9%) пациентов. У 17 (29,3%) пациентов определялось повышенное содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов.
Активация фагоцитоза и усиление продукции антител свидетельствовали об адекватности иммунного ответа на гнойную инфекцию. В то же время снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофи-лов, а также изменение показателей Т-клеточного звена указывали на иммунологический дисбаланс и снижение резистентности организма.
Использование циклоферона в основной группе привело к коррекции показателей иммунограммы. В группе больных с длительностью заболевания до 5 суток установлено увеличение С03 — 80,3±3,45%, нарастание показателей С04 — 49,7±2,56%, С08 — 29,3±2,34%. В группе с длительностью 5—10 суток после лечения также отмечается достоверное восстановление уровней: С03 — 72,6±1,45%, С04 — 54,5±1,24%, С08 — 32,3±2,67%. В группе с длительностью заболевания более 10 суток наиболее значимо увеличение субпопуляций Т-лимфоцитов С03 — 69,6±2,56%, С04 — 35,3±1,78%, С08 — 19,6±1,56% и восстановление иммунорегулятор-ного индекса С04/008 — 1,73.
Обращает на себя внимание тот факт, что в контрольной группе иммунологические показатели на 10 сутки исследования в 7 (18,9%) случаях имели тенденцию к улучшению, в 11 (29,7%) — оставались неизменными, а у 19 (51,4%) пациентов имели отрицательную динамику, причем эти нарушения были более выражены у пациентов с неблагоприятным клиническим течением раневого процесса. В основной группе отрицательная динамика наблюдалась в 4 (19,1%) случаях, неизменными оставались результаты в 5 (23,8%) случаях, а положительная динамика выявлена у 12 (57,1%) пациентов.
Таким образом, гнойные заболевания кисти у пациентов сопровождаются нарушением показателей Т-клеточного звена иммунитета, которое ярче выражено у пациентов с более длительным течением заболевания и более глубоким поражением тканей. Включение циклоферона в комплексное лечение повышает эффективность терапии и сопровождается клиническим выздоровлением
больных с положительным течением раневого процесса и отрицательными результатами идентификации микрофлоры.
Литература
1. Дубровина В. И. Основы инфекционной иммунологии: лекции / Науч.-исслед. противочумный институт Сибири и Дальнего Востока. — Иркутск, 2005. — 59 с.
2. Казакова Т. В., Миронов В. И., Данчинов В. М. Рациональная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях пальцев кисти в условиях хирургического стационара // Журнал инфекц. патол. — Иркутск. — 2003. — Т. 10. — №4. — С. 47.
3. Конычев А. В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности. — СПб: Невский диалект, 2002. — С. 352.
4. Конычев А. В., Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Гнойная хирургия кисти. Хирургические инфекции. — СПб: Питер, 2003. — С. 457—509.
5. Любский А. А. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти. — М: Янус, 2003. — http://handsurg-kiev.narod.ru/piosur.html
(14 января 2006).
6. Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие / Гродненский Государственный университет. — Гродно, 2002. — 185 с.
7. Пинегин Б. В. Современные представления о стимуляции антиинфекционного иммунитета с помощью иммуномодулирущих препаратов // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — №12. — С. 3—8.
8. Ступин В. А., Гридчик И. Е., Коваленко А. Л. Применение иммуномодуляторов в хирургической практике. — М: Тактик-Студио, 2005. — С. 56.
9. Чадаев А. П., Нурписов А. М., Пичугин А. В., Атауллаханов Р. И. Иммуномодуляторы «Иммуномакс» и «Гепон» в комплексном лечении больных острой хирургической инфекцией // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12. — №24. — С. 1427—1433.
£1 ЛАБОРАТОРНАЯ МЕБЕЛЬ
Производство за 15 дней. Доставка по России и СНГ. Сборка и установка
Слепы-,ТМеЬ'---1 Тел.: (812) 448-13-97, (495) 646-80-57, [email protected], www.sbm-lab.ru
НАИМЕНОВАНИЕ ЦЕНА, РУБ. С НДС
Вытяжные шкафы (электророзетки, освещение, защитный экран из стекла «триплекс») от 23900
Лабораторные столы (метал. каркас, рабочая поверхность и тумбы на выбор) от 4560
Шкафы лабораторные для хранения от 7640
Мойки лабораторные (раковина - нерж. сталь или полипропилен) от 9910
Лабораторные столы с полками (метал. каркас, полки, светильник, розетки, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 8950
Островные столы (метал. каркас, полки, светильник, розетки, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 18990
Столы для титрования (метал. каркас, световой экран, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 14150
Столы для весов (метал. каркас, гранитная плита на спец. демпферах) от 9860
Стол письменный от 2700
Табурет лабораторный от 1340
Читателям журнала при ссылке на данное объявление скидка 4%
ж
№3(22) • 2010 www.akvarel2002.ru
