CC BY
22навву
Комплексное лечение гнойных заболеваний кисти в условиях хирургического стационара
Крайнюков П Е., к.м.н.; Князева Н. С., Жиленко Э. В., ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону; Щербатых А. В., ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, г. Иркутск
Проблема диагностики и лечения гнойных заболеваний пальцев кисти на протяжении последних десятилетий является по-прежнему актуальной и заслуживает особого внимания. Известно, что в последние годы, несмотря на достигнутые успехи в лечении этой патологии, количество больных не имеет тенденции к снижению, а результаты лечения нередко остаются неудовлетворительными. Среди всех нагноительных процессов мягких тканей и костей панариции занимают одно из первых мест, составляя до 30% от всех больных, впервые обратившихся к хирургу. Правильно выбранная тактика и способ лечения в конечном итоге определяет его продолжительность и результаты.
Целью нашего исследования была оптимизация процесса лечения гнойных заболеваний кисти в условиях хирургического стационара.
Программа исследования предусматривала решение следующих задач:
• определить объем и характер комплексного лечения панарициев, усовершенствовать методы оперативного лечения панарициев, оценить клиническую эффективность применения непрямой лимфотропной терапии;
• рзработать программу реабилитации
в послеоперационном периоде у больных с панарициями и провести сравнительную оценку результатов лечения.
Согласно плана исследования, группу клинического сравнения (ГКС) составили 176 пациентов, в которой были выделены: группа с поверхностными формами ГКСПФ (п=132) и группа с глубокими формами панариция ГКСГФ (п=44). Больным ГКС проводилось вскрытие гнойного очага, его санация и дренирование, антибактериальная терапия общепринятыми способами введения. В основной группе (ОГ) пациентов (п=181) также были выделены две группы: с поверхностными формами ОГПФ (п=134) и глубокими ОГГФ (п=47), в которых, кроме общепринятого лечения с традиционными способами введения антибиотиков, была применена непрямая лимфотропная терапия. Группы были однородны по признакам, которые могут влиять на исход заболевания: нозологическим формам заболеваний, их причинам и сроку от начала заболевания, возрасту больных, виду проводимого лечебного пособия (не выявлено значимых различий по критерию согласия).
Нами целенаправленно было изучено и проанализировано лечение 357 пациентов мужского пола с гнойными заболеваниями пальцев кисти (ГЗПК) в возрасте 18— 22 лет, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии военного госпиталя. Среди них преобладали военнослужащие по призыву — 98,3%, военнослужащие контрактной службы составили 6 пациентов (1,7%).
Все пациенты (100%) поступили в удовлетворительном состоянии с жалобами на боли в пораженном пальце. Формы панарициев распределились следующим образом:
• паронихия — 22 наблюдения (6,2±1,27%);
• кожный панариций — 7 (2,0±0,74%);
• подногтевой панариций — 71 (19,9±2,11%);
• подкожный панариций — 166 (46,5±2,64%);
• костный панариций 80 (22,4±2,20%);
• суставной панариций — 8 (2,2±0,77%);
• сухожильная форма — 3 (0,8±0,47%) наблюдения.
Таким образом, поверхностные панариции составили 266 (74,5±2,31 %) от общего числа наблюдений, а глубокие формы панариция диагностированы у 91 (25,5±2,31%) пациента.
Правая кисть была поражена у 209 (58,5±2,61%) пациентов, левая — у 148 (41,5±2,61%). Значимо чаще (р<0,05) страдали первые пальцы кистей — 118 (33,1±2,49%), второй палец — 98 (27,4±2,36%), третий — 86 (24,1±2,26%), реже всего поражались четвертый и пятый палец 45 (12,6±1,75%) и 10 (2,8±0,87%) от общего количества наблюдений. Ногтевая фаланга была поражена у 295 (82,6±2,0%) пациентов, средняя — у 35 (9,8±1,57%), основная фаланга — у 27 (7,6±1,40%) пациентов.
Причиной возникновения панариция в 198 (55,4±2,63%) наблюдениях явилась микротравма, причем в 107 случаях (30,0±2,42%) — укол швейной иглой при подшивании подворотничка. Различные травмы пальцев (порезы, ссадины и т. д.) явились причиной возникновения ГЗПК у 90 (25,2±2,30%) пациентов, кожные заболевания рук — у 2 (0,6±0,40%). В 67 (18,8±2,07%) наблюдениях причину заболевания установить не удалось.
С поверхностными формами панариция пациенты обращались, в основном, в первые 4 суток, с глубокими формами 29 пациентов (31,9%) были госпитализированы в стационар только спустя 6 суток от начала заболевания. При проведении анализа зависимости формы заболевания от срока до госпитализации в хирургический стационар установлено, что среди пациентов, госпитализированных позже 7 суток, значимо чаще (р<0,05) встречаются глубокие формы гнойных заболеваний пальцев кисти. Отмечена прямая сильная корреляционная зависимость увеличения частоты глубоких форм панариция в зависимости от срока заболевания (R=0,8; р<0,05).
Обследуемым пациентам в госпитале соединения выполнено 264 рентгенологических исследования пальцев кисти. При костных панарициях значимо чаще поражалась (n=78, 97,5±1,75%) бугристость ногтевой фаланги (р<0,05), реже — средняя часть (n=2,2, 5±1,75%), что связано с более частой травматизацией кончиков пальцев.
Бактериологическое исследование было выполнено у 232 пациентов (65,0±2,52%) трехкратно на 1, 3, 7 сутки. При бактериологическом исследовании выявлено, что золотистый стафилококк является значимо доминирующей инфекцией (р<0,05). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался у 185 (79,7±2,64%) пациентов. В 20 наблюдениях (8,6±1,84%) обнаружили St.epidermidis, Streptococcus — в 21 (9,1±1,89%) случае,
№2(25) • 2011
www.akvarel2002.ru
ХИРУРГИЯ
в 2,6±1,04% наблюдениях роста микрофлоры в первые сутки не было. Бактериологическое исследование проводилось у пациентов с глубокими формами панариция в 91 наблюдении (25,5±2,31%), при поверхностных формах — у 141 пациента (39,5±2,59%). В первые сутки во всех группах значимо (р<0,05) преобладает Б^игеиэ. Значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р>0,01).
У пациентов исследуемых групп наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к гентамицина сульфату и цефазолину — 74,6±2,86% и 80,6±2,60% соответственно. К пенициллину натриевой соли высокая чувствительность отмечалась лишь в 37,9±3,19% наблюдений. Стрептококк и эпидермаль-ный стафилококк оказались высокочувствительны практически ко всем тестируемым антибиотикам. Анализ данных бактериологического исследования показал, что рост микрофлоры в ране значимо раньше (р<0,05) прекращался в основной группе.
Исходную цитологическую картину определяли в первый день клинического исследования. Мазки-отпечатки были сделаны сразу после оказания хирургического пособия больным с ГЗПК. При сравнении групп исследования значимых различий в первые сутки по характеру исходной цитологической картины выявлено не было (р>0,01).
Цитологическая картина достаточно полно отражала визуальную и морфометрическую динамику раневого процесса, поэтому клинически значимым явлением (исходом) для сравнения эффекта комплексного лечения в основной и контрольной группах выбраны типы ци-тограмм — один из основных объективных критериев оценки течения раневого процесса.
Цитологический метод был использован нами для изучения динамики раневого процесса и выяснения эффективности проводимого лечения. Цитологические исследования были проведены 141 пациенту всех групп на 1, 3, 5 и 7 день, всего 564. В первые сутки значимых различий по характеру исходной цитологической картины выявлено не было: в группе с поверхностными формами преобладал дегенеративно-воспалительный, а в группе с глубокими формами — некротический типы цитограмм. На 7 сутки исследования в основной группе значимо чаще определен регенераторный тип цито-грамм, а в контрольной группе в 8,3% наблюдений сохранялся дегенеративно-воспалительный тип цитограмм.
Цитологические признаки некротических изменений в первый день исследования были диагностированы у 38 пациентов (26,9±3,74%), значимо чаще определен дегенеративно-воспалительный тип (р<0,05) у 74 (52,5±4,22%) пациентов, воспалительный тип цито-граммы наблюдали у 25 военнослужащих (17,7±3,22%) и лишь у 4 (2,8±1,39%) наблюдали воспалительно-регенеративный тип цитологического пейзажа.
Хирургические вмешательства были произведены всем пациентам в первые часы при поступлении. Оперативное вмешательство осуществляли под проводниковой анестезией 1% раствором новокаина. Считаем, что вскрытие гнойного очага на пальце должно проводиться с обязательным учетом рабочих поверхностей пальцев кисти. Всего нами выполнено 441 оперативное вмешательство. Повторные операции и операции, которые привели к нарушению функции, значимо чаще были выполнены в контрольной группе.
Всем больным проводилась антибактериальная терапия. Если эмпирическая антимикробная терапия была эффективной, то применяемый препарат не меняли. Дополнительно назначали препараты, улучшающие микроциркуляцию, и десенсибилизирующую терапию. В основной группе антимикробная терапия дополнялась непрямой лимфотропной терапией (патент на изобретение РФ №2280469 от 27.07.06), причем в ОГПФ антибио-тикотерапия осуществлялась только путем непрямой лимфотропной терапии (НЛТ) и внутримышечным введением, а в ОГГФ НЛТ сочеталась c другими путями введения антибиотиков.
Техника выполнения НЛТ
Подкожно в первый межпальцевый промежуток с тыльной стороны под кожу, на глубину 0,5 см вводили раствор лидазы в количестве 16—32 ед. на 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. Через 3—4 минуты, не вынимая иглы, вводили до одноразовой дозы (40,0—80,0 мг) гентамицина сульфат. Предплечье на стороне введения массажировали по ходу лимфатических коллекторов. НЛТ применяли в течение 5—7 суток в зависимости от течения гнойного процесса.
Проведение НЛТ в основной группе позволило снизить количество и дозу вводимых антибиотиков, улучшить качество пребывания больного в стационаре за счет исключения болезненных внутривенных и вну-трикостных инъекций, а также снизить затраты труда медицинского персонала. Результатами лечения стало своевременное очищение раны, раннее появление грануляций и, как следствие, снижение срока пребывания больного в хирургическом стационаре.
Основными задачами, которые мы ставили при реабилитации пациентов с панарициями, были улучшение трофики пальцев кисти, лимфо- и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения тугоподвиж-ности в суставах и ограничения движения пальцев.
Реабилитация больных с панарициями проводилась по следующей схеме: иммобилизация пораженной кисти, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение и иглорефлексотерапия (патент на изобретение РФ №2247552 от 10.03.05). В процессе реабилитации всем больным назначали дозированную физическую нагрузку и ее постепенное увеличение и расширение с целью увеличения объема движений в пальцах. После очищения раны и появления грануляций объем выполняемых упражнений расширялся и включал в себя активную и пассивную разработку движений в суставах, массаж пораженной конечности.
Иглорефлексотерапия была применена у 174 пациентов (48,7±2,64%) исследуемых групп. Проведение игло-рефлексотерапии обеспечило повышение эффективности лечения за счет снижения болевого синдрома у большинства пациентов (87,9±2,47%), что не потребовало дополнительного обезболивания в послеоперационном периоде. При поражении I пальца использовали точки Р-7 и GI-4; II пальца — GI-6 и Р-9; III пальца — МС-6 и TR-4; IV пальца — TR-5 и МС-7; V пальца — С-5 и IG-4, IG-7 и С-7. Сеансы иглорефлексотерапии проводили ежедневно, в среднем 4—5 сеансов на курс лечения, продолжительностью от 20 до 25 минут. С третьих суток начинали пассивные движения в межфаланговых
www.akvarel2002.ru №2(25) • 2011
кардиохирургия
суставах. Через неделю переходили к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.
Все пациенты исследуемых групп осмотрены в течение года после выписки из стационара. Результаты лечения мы оценивали по рекомендациям Чадаева А. П., Буткевич А. Ц., Савзян Г. Г. (1996), согласно которым непосредственно результаты лечения следует оценивать по количеству произведенных операций, ведущих к потере пальца или его части, а также вмешательств, заведомо ведущих к нарушению функции пальца и кисти.
При статистической обработке материала установлено, что средние сроки купирования воспалительных явлений, появление грануляций по данным клиники и цитологических исследований в основной группе были
значимо меньше, чем в группе клинического сравнения (р<0,05).
Таким образом, можно сделать выводы, что:
• Непрямая лимфотропная терапия является эффективным способом в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти, а разработка
и введение антибиотиков на ее основе является перспективным направлением в лечении данной патологии.
• Применение в комплексном лечении панарициев лечебно-реабилитационной программы
с иглорефлексотерапией позволяет значительно улучшить функциональные, эстетические результаты лечения и сокращает период трудовой и социальной реабилитации пациентов с гнойными заболеваниями кисти.
С П LJ U Б-:1~| I 'vlt'ljtv.t
ЛАБОРАТОРНАЯ МЕБЕЛЬ
Производство за 15 дней. Доставка по России и СНГ. Сборка и установка
С.-Петербург, тел. (812) 448-13-97 | Москва, тел. (495) 646-80-57 | [email protected] | www.sbm-lab.ru
НАИМЕНОВАНИЕ ЦЕНА, РУБ. С НДС
Вытяжные шкафы (электророзетки, освещение, защитный экран из стекла «триплекс») от 25550
Лабораторные столы (метал. каркас, рабочая поверхность и тумбы на выбор) от 4790
Шкафы лабораторные для хранения от 7990
Мойки лабораторные (раковина - нерж. сталь или полипропилен) от 9910
Лабораторные столы с полками (метал. каркас, полки, светильник, розетки, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 9580
Островные столы (метал. каркас, полки, светильник, розетки, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 19960
Столы для титрования (метал. каркас, световой экран, рабочая поверхность по выбору, тумбы) от 14150
Столы для весов (метал. каркас, гранитная плита на спец. демпферах) от 9980
Стол письменный от 2700
Табурет лабораторный от 1340
Читателям журнала при ссылке на данное объявление скидка 4%
Показания к операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с различной тяжестью ИБС
Углов А. И., руководитель центра сердечно-сосудистой хирургии, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону
Развитие коронарной шунтирующей хирургии до начала эры искусственного кровообращения было «стреножено» слабым пониманием патофизиологии ишемии миокарда, техническими трудностями и неудовлетворительными клиническими результатами. Искусственное кровообращение способствовало значительному прогрессу в области сердечной хирургии за последние годы. Сегодня коронарное шунтирование и искусственное кровообращение — тщательно изучаемые методики, которые находятся в постоянном развитии.
По мере накопления хирургического опыта, совершенствования технологического и анестезиологического обеспечения операций, в последние годы удалось добиться значительного прогресса в коронарной хирургии, а летальность снизить до уровня таковой при рутинных хирургических вмешательствах [1].
Накопление опыта в технике операционного вмешательства и анестезиологического пособия свели к минимуму риск осложнений, связанных с искусственным кровообращением и операционной травмой. Госпитальная
летальность, связанная с возникновением периопераци-онных осложнений, по данным крупных многоцентровых исследований, составляет не более 1,5—2,5%. Полное исчезновение симптомов стенокардии, по данным Sang-Wong Kim и соавт., наблюдается у 97% больных после операции коронарного шунтирования.
Не остается сомнений, что применяемые в кардиохирургии современные методы лечения коронарного атеросклероза обеспечивают эффективную реваску-ляризацию с минимальным риском развития фатальных осложнений и минимальной операционной травмой.
Выполнение коронарного шунтирования позволяет добиться полной реваскуляризации с минимальным риском развития острых осложнений независимо от особенностей морфологии многососудистого поражения. Высокая вероятность достижения полной реваскуляризации относится к несомненным достоинствам метода. Тем не менее, аортокоронарные шунты имеют ограниченный ресурс жизнеспособности. Патологические процессы в шунтах могут приводить к стенозирующему поражению
ж
№2(25) • 2011
www.akvarel2002.ru
