CC BY
22
ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
УДК: 616.717.7-002.3-08:615.33
Матвеев С.А.1, Крайнюков П.Е.2
1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
2 ФГУ «1602 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ, Ростов-на-Дону
Резюме
Проведено обследование и лечение 42 пациентов с гнойными заболеваниями кисти. Выявлено изменение показателей Т-клеточного звена иммунитета. Больные получали традиционное лечение, которое заключалось в выполнении хирургического вмешательства, общего и местного медикаментозного воздействия в сочетании с иммуномодулирующей терапией. Применение циклоферона в комплексном лечении улучшает результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кисти.
Ключевые слова: кисть, флегмона, панариций, циклоферон.
IMMUNOCORRECTIV THERAPY OF PURULENT DISEASES HAND
Matveev S.A., Kraynyukov P.E.
Inspection and treatment of 42 patients with purulent diseases of a brush. Change of parameters of the T-cellular link of immunity is revealed. Patients received traditional treatment which consist in performance of surgical intervention, general and local medica-mentous influence in a combination with immunomodulation therapy. Application cikloferoni in complex treatment has allowed to improve results of treatment of patients with purulent diseases of fingers of a brush.
Keywords: hand, abscess, felon, cycloferon.
Проблема эффективного лечения гнойных заболеваний кисти является одной из наиболее актуальных в современной гнойной хирургии [2, 3, 4]. Экологически неблагоприятные факторы внешней среды, стрессовые ситуации являются причиной развития иммунодефицита, при определенных условиях приводящего к появлению различных гнойно-воспалительных заболеваний. Изучение иммунных механизмов в патогенезе гнойных заболеваний все больше привлекает внимание исследователей [1, 5, 8]. А коррекция иммунодефицитных состояний, сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих ее течение, является одним из важнейших направлений в комплексном лечении пациентов с гнойными заболеваниями [6, 7].
Цель работы
Целью данной работы являлась оценка эффективности применения иммуномодулятора «Циклоферона» в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями кисти.
Методика исследования
Под наблюдением находилось 42 пациента (мужчины) в возрасте от 18 до 20 лет (средний возраст 20,2±0,98 года) с длительностью заболевания от 2 до 14 суток. Больные находились на стационарном лечении в хирургическом отделении военного госпиталя в период 2008-10 гг.
Формы заболевания распределились следующим образом: гнойные заболевания пальцев кисти - 22 (52,4%), флегмоны кисти - 20 (47,6%) наблюдений (табл. 1). Правая кисть была поражена в 27 (64,3%), левая - в 15 (35,7%) случаях.
Все больные были разделены на две группы - основную и контрольную, сопоставимых по возрасту и полу,
нозологическим формам заболевания. В основной группе (п=18) пациенты получали циклоферон в комплексе с традиционным хирургическим и медикаментозным лечением гнойного процесса. Больные в контрольной группе (п=24) получали такое же хирургическое и медикаментозное лечение, но без применения иммуномодулятора.
В зависимости от срока заболевания пациенты были разделены на три группы (табл. 2).
Оценку эффективности лечения проводили на основании общих и местных проявлений раневого процесса. В динамике оценивали отечность, инфильтрацию окружающих мягких тканей, количество и характер отделяемого из раны, качество и скорость развития
Табл. 1. Распределение больных по нозологическим формам заболеваний
Заболевания Группы
Контрольная Основная Всего
Флегмона тыльной поверхности кисти 4 (16,6%) 3 (16,7%) 7 (16,7%)
Флегмона ладонной поверхности кисти 7 (29,2%) 6 (33,3%) 13 (30,9%)
Костный и суставной панариции 12 (50,0%) 9 (50,0%) 21 (50,0%)
Пандактилит 1 (4,2 %) - 1 (2,4 %)
Всего 24 18 42 (100 %)
Табл. 2. Распределение пациентов в группах в зависимости от срока заболевания
Срок от начала заболевания Группы
Контрольная Основная
Менее 5 суток 3 2
От 5 до 10 суток 9 9
Более 10 суток 12 7
Всего 24 18
грануляций, степень и сроки эпителизации раны и формирования рубца. Также определяли количественный и качественный состав раневой инфекции и выполняли гистологическое исследование раневых биоптатов. Динамику показателей клеточного иммунитета оценивали по содержанию общего количества Т-лимфоцитов (CD-3), субпопуляций Т-хелперов (CD-4) и Т-супрессоров (CD-8) методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами фирмы «Beckman-Coulter» с двумя флюорохромами (Fits и РЕ). Результаты вычисляли на лазерном проточном цитофлюориметре Epics.XL фирмы «Coulter». Иммунорегуляторный индекс определяли как соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам (CD4/CD8). Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стьюдента для связанных совокупностей.
Все пациенты были оперированы в срочном или экстренном порядке. Оперативное вмешательство осуществляли под проводниковой анестезией 1% раствором новокаина на уровне лучезапястного сустава. Было выполнено вскрытие гнойника из адекватного доступа (рис. 1), радикальная некрэктомия и дренирование послеоперационной раны с водорастворимыми мазями (рис. 2).
В качестве иммуномодулятора в комплексную терапию в основной группе включен циклоферон - по 2 таблетки (300 мг) по утрам до еды на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки лечения. Циклоферон является низкомолекулярным индуктором эндогенного интерферона с широким спектром иммуномодулирующего, противовоспалительного действия, нормализующим как прямо, так и опосредованно различные звенья иммунитета в зависимости от исходного уровня.
Рис. 1. После очищения ран 13 (72,2%) пациентам основной группы раны Рис. 2. В контрольной группе 13 (54,2%) пациентам были наложены вторич-были закрыты вторичными швами с проведением проточно-про- ные швы (рис. 4), а одному (4,2 %) проведена кожная пластика
мывного дренирования (рис. 3), трем (16,6%) больным выполнена кожная пластика
Рис. 3. Удвух пациентов основной (11,1%) и 5 (20,8 %) пациентов контроль- Рис. 4. Вторичные швы ной группы послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, что потребовало повторных оперативных вмешательств
У пациентов исследуемых групп после обработки гнойного очага 3,0%-ным раствором перекиси водорода со дна раны брали биоптаты тканей для гистологического исследования. В первой фазе раневого процесса ежедневно проводились перевязки с водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин), которые по завершении первой фазы заменяли на 10%-ную метилурациловую мазь до полного заживления раны или ее оперативного закрытия.
Результаты исследования
Все больные в первые трое суток после операции предъявляли жалобы на боли в области раны, усиливающиеся при движении. Местно определялись: местный отек, инфильтрация окружающих тканей, гнойное отделяемое из раны, стенки которой были покрыты фибринозно-гнойным налетом, пальпация краев раны резко болезненна. К 5-6-му дню общее состояние и самочувствие больных значительно улучшалось, раны очищались от гноя, появлялась грануляционная ткань, регрессировали местные признаки воспаления.
Лечебный эффект определяли по исчезновению болевого синдрома, очищению раны, появлению грануляций и эпителизации. Средние сроки очищения ран от гнойно-некротических масс в основной группе пациентов составили 4,5±1,2, а в контрольной - 5,9± 1,3 (p<0,5) дней (табл. 3).
При изучении микрофлоры гнойных очагов установлено, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией (р<0,05). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался в 32 (76,2%) случаях. В 5 (11,9%) наблюдениях обнаружили St.epidermidis. Streptococcus высеялся в 3 (7,1%) случаях, в 2 (4,8%) наблюдениях роста микрофлоры в исследуемом материале не было. Контрольные посевы у больных проводились с кожи и окружающих тканей. Соответствия микрофлоры очагу воспаления не выявлено ни в одном случае. В первые сутки во всех группах достоверно преобладает St.aureus (р<0,05). Значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р>0,1). На третьи сутки роста микрофлоры не наблюдалось в основной группе в 14 (77,8%), а в контрольной - в 15 (62,5%) случаях. На седьмые сутки отмечен единичный рост микрофлоры: 5,5% наблюдений в основной и 12,5% в контрольной группе.
У пациентов исследуемых групп наибольшая чувствительность золотистого стафилококка выявлена к гентамицину сульфату и цефазолину натриевой соли: 75,0±2,46% и 87,5±3,39% соответственно. К пенициллину
Табл. 3. Динамика течения раневого процесса в группах
Группа Очищение ран Появление грануляций Заживление ран
Контрольная 5,9±1,3 7,2±1,4 13,8±1,5
Основная 4,5±1,2 6,1±0,9 11,6±1,3
высокая чувствительность отмечена лишь в 28,1±2,14% наблюдений. Стрептококк и эпидермальный стафилококк высокочувствительны практически ко всем тестируемым антибиотикам.
Исходную цитологическую картину определяли в первый день клинического исследования. Мазки-отпечатки были сделаны 42 пациентам сразу после оказания хирургического пособия. При сравнении исследуемых групп в первые сутки значимых различий по характеру исходной цитологической картины выявлено не было (р>0,01).
Препарат готовили аналогично мазку крови, маркировали. Окраску проводили азур-эозином. Микроскопию выполняли при увеличении 90 в иммерсионной среде. Каждому пациенту исследуемых групп мазки-отпечатки выполняли четырехкратно - на 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции. Всего проведено 168 цитологических исследований.
Цитологические признаки дегенеративно-некротических изменений (рис. 5) в первые сутки исследования были диагностированы практически у всех пациентов (95,2%), воспалительный тип цитологического пейзажа наблюдали лишь у двух (4,8%). Значимо чаще (р<0,05) определен дегенеративно-воспалительный тип - 37 (88,1%) наблюдений (табл. 4).
Эффективность лечения оценивали подробным сравнением типов цитограмм в группах в процессе лечения. Полученные в динамике цитологические результаты исследования раневого процесса полностью подтвердили клиническую картину заболевания.
Табл. 4. Распределение типов цитограмм в группах
Тип цитограммы Группы
Контрольная Основная Всего
Некротический 2 (4,7%) 1 (2,4%) 3 (7,1%)
Дегенеративно-воспалительный 21 (50,0%) 16 (38,1%) 37 (88,1%)
Воспалительный 1 (2,4%) 1 (2,4%) 2 (4,8%)
Всего 24 (57,1%) 18 (42,9%) 42 (100%)
Рис.5. Цитологические признаки дегенеративно-некротических изменений
Появление на седьмые сутки после операции регенераторного типа цитограмм свидетельствовало о купировании гнойного процесса и расценивалось нами как благоприятный исход. Так, на этом сроке в основной группе значимо чаще (р<0,05) определен регенераторный тип цитограммы - у 15 (83,4%) пациентов, воспалительно-регенераторный тип - у двух (11,1%), воспалительный (рис. 6) - у одного (5,5%).
В контрольной группе воспалительный тип цитограммы выявлен у четырех (16,6%) больных, у большинства
- 15 (62,5%) - воспалительно-регенераторный и лишь у 5 (20,8%) - регенераторный тип цитологического пейзажа.
Обсуждение
При статистической обработке материала установлено, что средние сроки купирования воспалительных явлений, по данным клиники, в основной группе меньше, чем в контрольной (р<0,05). Это справедливо в отношении сроков очищения ран, появления грануляций и эпителизации, сроков прекращения санационных процедур, что подтверждалось динамическим цитологическим контролем течения раневого процесса.
При анализе состояния иммунного статуса у всех больных до лечения выявлена активация фагоцитоза, увеличение числа моноцитов и палочкоядерных нейтро-филов. Наблюдалось снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, усиление продукции антител, а также нарушение субпопуляционного состава лимфоцитов. У большинства больных зарегистрирован умеренно выраженный Т-иммунодефицит, который характеризовался уменьшением количества Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов и Т-супрессоров.
У пациентов с длительностью заболевания до пяти суток общее количество Т-лимфоцитов (СD3) не изменилось - 72,2±0,76%, но отмечалось достоверное снижение СD4 - 31,1±0,98%, СD8 - 15,3±0,62%.
В группе с длительностью заболевания от 5 до 10 суток выявлено снижение СD3 - 52,8±1,45% и более выражено снижение СD4 - 29,3±1,52%, СD8 - 14,2±1,13% (р<0,01). Эти же изменения максимально выражены в группе пациентов, которые болеют более 10 суток: СD3 - 49,6±1,86%, СD4
- 27,6±1,53%, СD8 - 12,9±1,32% (р<0,01). Степень выраженности изменений СD3, СD4 и СD8 у больных с гнойными заболеваниями кисти находилась в обратной зависимости от длительности заболевания и глубины поражения.
В процессе исследования выявлено повышение IgG у 15 (35,7%) больных, ^А - у 10 (23,8%). У 13 (30,9%) пациентов зафиксировано повышенное содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов.
Активация фагоцитоза, усиление продукции антител свидетельствовали об адекватности иммунного ответа на гнойную инфекцию. В то же время снижение окислительно-восстановительной функции нейтрофилов, а также изменение показателей Т-клеточного звена указывали на иммунологический дисбаланс и снижение резистентности организма.
Использование циклоферона в основной группе привело к коррекции показателей иммунограммы. В группе больных с длительностью заболевания до 5 суток установлено увеличение СD3 - 79,4±2,26%, рост показателей СD4 - 48,4±1,67%, СD8 - 28,1±1,64% (р<0,05). При болезни в течение 5-10 суток после лечения у пациентов этой группы также отмечается достоверное восстановление уровней СD3 - 72,5±1,29% (р<0,05), СD4
- 53,6±1,09% (р<0,05), СD8 - 30,1±2,74%. В группе с продолжительностью заболевания более 10 суток наиболее значимо увеличение субпопуляций Т-лимфоцитов СD3
- 68,3±1,62% (р<0,05), СD4 - 34,7±1,25% (р<0,05), СD8
- 19,8±1,27% (р<0,05) и восстановление иммунорегуля-торного индекса СD4/CD8 - 1,75.
В контрольной группе иммунологические показатели на 10-е сутки исследования в 6 (25,0%) наблюдениях имели тенденцию к улучшению, в 4 (16,7%) оставались неизменными, а в 14 (58,3%) имели отрицательную динамику, причем эти нарушения были более выражены у пациентов с неблагоприятным клиническим течением раневого процесса (рис. 7).
Рис. 6. Воспалительный тип цитограммы
Рис. 7. Неблагоприятное клиническое течение раневого процесса
Заключение
Гнойные заболевания кисти у пациентов сопровождаются нарушением показ ателей Т-клеточного звена иммунитета, степень и характер которых зависят от формы и длительности заболевания. Включение в комплексное лечение циклоферона повышает его эффективность и сопровождается нормализацией иммунологических показателей, клиническим выздоровлением больных, положительным течением цитологического пейзажа и отрицательными результатами идентификации микрофлоры.
Литература
1. Дубровина В.И. Основы инфекционной иммунологии: лекции / Науч.-исслед. противочумный институт Сибири и Дальнего Востока. - Иркутск, 2005. - 59 с.
2. Казакова Т.В. Рациональная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях пальцев кисти в условиях хирургического стационара / Т.В. Казакова, В.И. Миронов, В.М. Данчинов // Журнал инфекц. патол. - Иркутск. - 2003. - Т. 10, № 4.
- С.47.
3. Конычев А.В. Гнойная хирургия кисти / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С.457-509.
4. Любский А.А. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти /
A.А. Любский. - М.: Янус, 2003. - http://handsurg-kiev.narod.ru/piosur.html (14 января 2006).
5. Пинегин Б.В. Современные представления о стимуляции антиинфекционного иммунитета с помощью иммуномодулирущих препаратов / Б.В. Пинегин // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - № 12. - С. 3-8.
6. Пинегин Б.В. Принципы применения иммуномодуляторов в комплексном лечении инфекционных процессов / Б.В. Пинегин. - М.: Янус, 2005. - М1р://адш. medlinks.ru/article.php?sid=25170 (14 июня 2006 года).
7. Ступин В.А. Применение иммуномодуляторов в хирургической практике /
B.А. Ступин, И. Е. Гридчик, А. Л. Коваленко. - М.: Тактик-Студио, 2005. - С. 56.
8. Чадаев А.П. Иммуномодуляторы «Иммуномакс» и «Гепон» в комплексном лечении больных острой хирургической инфекцией / А.П. Чадаев, А.М. Нурп-сов, А.В. Пичугин, Р.И. Атауллаханов // Русский медицинский журнал. - 2004.
- Т. 12, № 24. - С. 1427-1433.
Контактная информация
Крайнюков П.Е.
Тел.: +8 (988) 890-90-61 e-mail: krainukov68@mail.ru
