CC BY
172
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Зеленина Е.М., Ушакова Г.А., Артымук Н.В., Тришкин А.Г.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
ПУТИ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КУЗБАССЕ
Экстрагенитальная патология в структуре материнской смертности занимает одно из ведущих мест. Проведен анализ и изучена структура материнской смертности от экстраге-нитальных заболеваний в Кемеровской области за десятилетний период. Дана характеристика организационно-методических мероприятий по ее снижению.
Экстрагенитальные заболевания занимают ведущее место среди причин материнской смертности, количество которых за десятилетний носит волнообразный характер. В структуре соматической патологии как основной причины материнских потерь первое место занимали заболевания системы кровообращения, второе - болезни органов дыхания, третье - патология желудочно-кишечного тракта. Разработанные в Кемеровской области организационно-методические мероприятия направлены на снижение случаев материнской смертности от экстрагенитальной патологии.
Ключевые слова: материнская смертность, Кемеровская область, экстрагенитальные заболевания.
Zelenina E.M., Ushakova G.A., Trishkin A.G., Artymuk N.V.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo
WAYS OF REDUCTION MATERNAL MORTALITY FROM SOMATIC DISEASES
IN KEMEROVO REGION
Somatic diseases in structure of maternal mortality borrows one of leading places. The analysis is lead and the structure of maternal mortality from somatic diseases in the Kemerovo area for the ten years' period is studied. The characteristic of organizational-methodical actions on her reduction is given.
Somatic diseases take leading place among the reasons of parent death rate which quantity for ten years' has wavy character. In structure of a somatic pathology as with a principal cause of parent losses the first place diseases of system of the blood circulation borrowed, the second - illnesses of bodies of breath, the third - a pathology of a gastroenteric. The organizational-methodical actions developed in the Kemerovo area are directed on reduction in cases of parent death rate from somatic to a pathology.
Kew words: maternal mortality, Kemerovo region, somatic diseases.
В настоящее время Российское общество переживает острейший демографический кризис. Численность населения страны сократилась за 10 лет более чем на 5 миллионов человек. Россияне умирают в 1,7 раза чаще, нежели рождаются [1, 2]. В Российской Федерации численность населения сократилась в 75 субъектах, в которых
Корреспонденцию адресовать:
Тришкин Алексей Геннадьевич,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»,
E-mail: [email protected]
в настоящее время проживает 81 % населения страны, и увеличилась только в 14 регионах. В большинстве из них рост числа жителей связан как с естественным, так и миграционным приростами. В г. Москва, Московской и Белгородской областях население увеличилось исключительно в результате притока мигрантов. И лишь в 5 регионах численность населения возросла благодаря только естественному приросту — это республики Алтай, Саха (Якутия), Тыва, Дагестан и Чеченская республика [3]. В ряде субъектов РФ демографическая ситуация требует незамедлительного реагирования. За последние 15 лет более чем на 15 % сократилась численность населения в Республике Коми, Кам-
чатском крае, Архангельской, Магаданской, Мурманской и Сахалинской областях. На 10-15 % сократилась численность населения в Республиках Карелия, Мордовия, Приморском и Хабаровском краях, Амурской, Владимирской, Ивановской, Кировской, Костромской, Курганской, Курской, Новгородской, Псковской, Рязанской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Тульской и Читинской областях.
Аналогичная ситуация регистрируется и в Кемеровской области [4]. Показатель воспроизводства в РФ за 2004 год составил 1,21,4, тогда как для простого воспроизводства населения показатель рождаемости должен соответствовать 2,14-2,15 [5]. Причины демографического кризиса носят ярко выраженный социально-экономический характер: долговременный социально-экономический стресс, испытываемый населением страны в течение двадцатилетнего периода реформирования на фоне отсутствия сбалансированной демографической политики, резко повлиял на состояние здоровья и репродуктивного поведения [6].
В октябре 2007 года Президентом страны была утверждена Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года, одной из важнейших задач которой является сокращение уровня материнской и младенческой смертности, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков. Согласно целям концепции, к 2025 году материнская и младенческая смертность должны сократиться не менее чем в два раза (В.В. Путин, 2007). Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель материнской смертности наиболее полно и комплексно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное, уровень адекватности и эффективности системы национального здравоохранения [7-10].
Экстрагенитальная патология в структуре материнской смертности занимает одно из ведущих мест. Анализ случаев смерти женщин от экстрагениталь-ных заболеваний свидетельствует, что у более чем половины из них беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгирования беременности не рассматривался [11].
По данным Егоровой А.Т. (2003), при анализе материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний на первом месте среди причин смерти была инфекционная патология — вирусный гепатит, туберкулез. Среди умерших женщин отмечается высокая частота ряда социально-значимых болезней — ВИЧ, сифилис, наркомания, алкоголизм [11].
В настоящее время медико-демографическая ситуация в Западно-Сибирском регионе характеризуется старением населения, сокращением продолжительности жизни, депопуляцией почти на всех территориях, суженным характером воспроизводства населения [12]. Это диктует необходимость разработки мероприятий по снижению репродуктивных потерь в регионе.
Цель исследования — провести анализ и изучить структуру материнской смертности от экстрагени-тальных заболеваний в Кемеровской области за десятилетний период, охарактеризовать организационно-методические мероприятия по ее снижению.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Представленный анализ случаев материнской смерти за десятилетний период (1998-2007 гг.) основан на информации главных акушеров-гинекологов Кемеровской области (пояснительные записки на все случаи материнской смерти, независимо от места смерти — в стационаре или вне его), направляемой в Минздравсоцразвития России в соответствии с ежегодным приказом о представлении годовых статистических отчетов. Всего с 1998 по 2007 годы зарегистрировано 145 случаев материнской смертности. Расчет показателей проводился с помощью ППП «Microsoft Excel 2003» и (ППП) «Statistica for Windows 6.0». Проведен анализ мероприятий, направленных на снижение материнских потерь в Кемеровской области от экстрагенитальных заболеваний.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
От экстрагенитальных заболеваний в Кузбассе умерли 36 женщин (24,8 %), аналогичный показатель в Российской Федерации при этом составил
18,8 % (р = 0,749). Доля экстрагенитальных заболеваний в структуре причин материнской смертности за 1998-2007 гг. представлена на рисунке.
Количество соматической патологии в структуре материнской смертности за анализируемый период
Сведения об авторах:
Зеленина Елена Михайловна, врач акушер-гинеколог, заместитель начальника Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области по материнству и детству, г. Кемерово, Россия.
Ушакова Галина Александровна, доктор мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Артымук Наталья Владимировна, доктор мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Тришкин Алексей Геннадьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №1(36) 2009
Рисунок
Доля экстрагенитальных заболеваний в структуре причин материнской смертности за 1998-2007 гг.
40 35 30 25 % 20 15 10 5 0
14,3
11,8
27,8
36,8
31,3
21,4
22,2
31,6
30
11,1
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Годы
носило волнообразный характер. Доля экстрагенитальных заболеваний колебалась от 11,1 % в 2007 году до 36,8 % в 2002 году. В 1999 и 2007 годах регистрировалось минимальное количество женщин, причиной гибели которых стали экстрагенитальные заболевания — 11,8 % и 11,1 %, соответственно.
В структуре соматической патологии, как основной причины материнских потерь, первое место заняли заболевания системы кровообращения, второе — болезни органов дыхания, третье — патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.
Болезни системы кровообращения составили
38,9 % (14 чел.) причин материнских потерь от экс-трагенитальной патологии. Среди них, в 5 случаях (35,7 %) встречалась аномалия сосудов головного мозга (артерио-венозная мальформация — 4 случая, аневризма внутренней ветви сонной артерии — 1 случай), непосредственная причина смерти — разрыв сосудов. Воспалительные заболевания сердца диагностированы в 2 случаях (14,3 %) — по 1 случаю миокардита и эндокардита, а дилятационная карди-омиопатия и врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, осложненный легочной гипертензией) встречались с одинаковой частотой — по 1 случаю (7,1 %). Одна пациентка (7,1 %) погибла от осложнения гипертонической болезни — геморрагического инсульта. В 1 случае (7,1 %) причиной материнской смертности стала саркома предсердия с тампонадой сердца. В 3 случаях (21,3 %) причиной материнских потерь стали: синдром Клиппеля-Треноне, осложненный массивной ТЭЛА — 1 (7,1 %), синдром Айерсы — 1 (7,1 %), синдром Марфана — 1 (7,1 %).
Синдром Клиппеля-Треноне является врожденной патологией, вероятно с аутосомно-доминантным типом наследования. Основной симптоматикой является врожденная сегментарная кожная ангиома, чаще на одной нижней конечности, реже на руке, и
варикозное расширение вен в этой же конечности. В приведенном случае — правая нижняя конечность. В пораженной области отмечаются гипертрофия мягких тканей, артерио-венозные фистулы. Вторичными проявлениями являются расстройства трофики кожи, секреции жира и пота, ихтеоподобные дерматозы, отек. Часто отмечается сочетание с деформацией костей и суставов с нарушением функции.
Синдром Айерсы проявляется склерозом системы легочной артерии: хроническим пятнистым «черным» цианозом, полиглобулией, гиперплазией костного мозга. При данной патологии отмечаются легочная гипертензия (гипертрофия, дилатация и недостаточность правых отделов сердца), пальцы в виде барабанных палочек, одышка, эмфизема, вторичные бронхоэк-тазы.
Синдром Марфана — врожденная гипопластичес-кая мезодермальная дистрофия, акрохондрогипер-плазия, дизлинзектопия, долихоморфия. Является наследственной патологией с аутосомно-доминантным типом наследования. Обусловлен пороком развития соединительной ткани и характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, внутренних органов — сердечно-сосудистой системы в виде пороков сердца, крупных сосудов, расслаивающей аневризмы аорты, аномалии расположения сосудов.
Заболевания органов дыхания явились причиной случаев материнской смертности у 7 женщин (19,4 %), причем 4 женщины (57,1 %) погибли от острой двусторонней пневмонии бактериального и вирусно-бактериального генеза, 2 женщины (28,6 %) — от туберкулеза легких, фиброзно-кавернозного и милиарного,
1 женщина (14,3 %) — от центрального рака легкого. В структуре экстрагенитальной патологии, как причины материнских потерь, перечисленные заболевания составили 11,1 %, 5,6 %, 2,8 %, соответственно.
Болезни гепатобилиарной системы и желудочнокишечного тракта в структуре экстрагенитальной па-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
тологии составили 6 случаев (17,6 %), причем половина случаев (3 чел, 50 %) приходилась на активный гепатит (2 чел. — вирусный микст-гепатит В + С, 1 чел. — поражение печени неуточненной этиологии). Наблюдались единичные случаи гибели женщин от острого желудочно-кишечного кровотечения (язва желудка), абсцесса брюшной полости при осложненном холецистите и рака толстого кишечника (аденокарцинома). В структуре экстрагенитальной патологии, как причины неблагоприятных материнских исходов, перечисленные заболевания составили 8,3 % и 2,7 %, соответственно.
Обращает внимание значительная доля онкологических заболеваний как основных причин материнских потерь в структуре соматической патологии в регионе — 4 женщины (11,1 %), которая была представлена: анапластической папилломой бокового желудочка головного мозга слева, центральным раком легкого, лейомиосаркомой левого предсердия и аденокарциномой толстого кишечника.
За анализируемый период зарегистрированы 2 случая (5,6 %) материнской смертности при патологии мочевыделительной системы (острый апостематоз-ный нефрит).
Патология эндокринной системы среди причин материнской смертности от экстрагенитальной патологии составила 3 случая (8,3 %), среди которых
2 случая (66,7 %) обусловлены декомпенсацией сахарного диабета первого типа, 1 случай — идиопа-тическим некрозом надпочечника (33,3 %).
В 1 случае (2,8 %) материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний была обусловлена патологией системы крови — Болезнью Мошковица во время беременности (в 20,5 недель). Данный случай смерти произошел на дому в присутствии врача Скорой медицинской помощи. Болезнь Мошко-вица — микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботический микроангиотромбоз, микроанги-опатия тромботическая, гемолитическая анемия с микроангиотромбозом. Этиология заболевания не выявлена. Дебют заболевания характеризуется остро возникшей лихорадкой, головными болями, болями в животе, рвотой. Несколько позже появляются резкая бледность и умеренная иктеричность кожных покровов с петехиями и экхимозами. Могут отмечаться мелена, гематурия, маточные кровотечения. В последствии присоединяются симптомы поражения головного мозга: возбуждение, галлюцинации, клонические судороги, локальная неврологическая симптоматика, спутанное сознание и кома. Характерно развитие острой почечной недостаточности с появлением олигурии вплоть до анурии, азотемии, нарушения водно-электролитного баланса. Продолжительность заболевания от 1-2 недель до нескольких месяцев.
Патология ЛОР органов (острый гнойный гайморит, гнойный отит, этмоидит, осложнившийся менин-гоэнцефалитом) обусловила 1 случай (2,8 %) материнской смертности в общей структуре материнских потерь от экстрагенитальных заболеваний. При пос-
туплении пациентки в стационар данная патология не была диагностирована, клинически был установлен диагноз эклампсии во время беременности.
Причиной материнских потерь от экстрагениталь-ной патологии стал 1 случай (2,8 %) инфекционновоспалительного заболевания кожи и подкожной клетчатки — гнойно-некротическая рожа с исходом в молниеносный сепсис.
С целью снижения материнской смертности от экс-трагенитальных заболеваний в Кемеровской области принято решение о создании и регулярной сверке списков диспансерных групп девочек-подростков и женщин с экстрагенитальной патологией, инвалидов, наблюдающихся в педиатрической, терапевтической службах, центрах СПИДа, кожно-венерологических и противотуберкулезных диспансерах территорий, врачами других специальностей для проведения работы по планированию семьи, своевременному решению вопроса о возможности вынашивания беременности и профилактике нежелательной беременности.
С апреля 2007 года в Кемеровской области в индивидуальную карту беременной Ф110-У введен раздел «Соматическая карта беременной», который заполняется в поликлинике по месту жительства участковым терапевтом и переносится в основную медицинскую документацию. В последующем «Соматическая карта беременной» ведется терапевтом женской консультации.
С 1 января 2008 года на базе отделения реанимации ГУЗ КОКБ создан Областной центр интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности (ОЦИТАПОН). Основными целями ОЦИТАПОН явились: совершенствование анестезиолого-реанима-ционной и экстренной медицинской помощи больным с осложнениями беременности и родов Кемеровской области, обеспечение последовательности и преемственности в лечении, улучшение расстановки и использования медицинских кадров и специального медицинского оборудования. За время работы, в период с 1 января по 31 декабря 2008 года, на базе центра пролечены 52 пациентки, поступившие в критическом состоянии. Подавляющую часть в структуре пролеченных составляли беременные (с 28 недель беременности), роженицы и родильницы — 34 женщины (65,4 %), на втором месте — случаи в сроке беременности до 28 недель (13 женщин или 25 %), на третьем — женщины после абортов (5 чел. или 9,6 %). Экстрагенитальная патология стала причиной госпитализаций в 15 случаях (28,9 %). При этом случаев МС от экстрагенитальной патологии в центре не зарегистрировано, а показатель МС в Кемеровской области за 2008 год, по предварительным данным, составил 19,1 на 100000 живорожденных.
ВЫВОДЫ:
Таким образом, экстрагенитальные заболевания занимают ведущее место среди причин материнской смертности, количество которых за десятилетний период носит волнообразный характер. В структуре соматической патологии, как основной причины ма-
■ ПУТИ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КУЗБАССЕ
теринских потерь, первое место занимают заболевания системы кровообращения, второе — болезни органов дыхания, третье — патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Разработанные в Кемеровской области организационнометодические мероприятия направлены на снижение случаев материнской смертности от экстрагениталь-ной патологии и показали достаточную эффективность.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вишневский, А.Г. Демографическая модернизация России, 19002000 /А.Г. Вишневский. - М., 2006. - С. 35-63.
2. Ивашкин, В.Т. Преждевременная смертность в Российской Федерации /В.Т. Ивашкин //Вестн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол. - 2006. - Т. 16, № 1. - С. 8-14.
3. Измеров, Н.Ф. Современная медико-демографическая ситуация в России /Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.П. Яковлева //Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 5. - С. 1-8.
4. О президиуме Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике. Распоряжение Президента Российской Федерации от 13 июля 2006 года № 323-рп.
5. Полунина, Н.В. Развитие системы охраны материнства и детства в России /Н.В. Полунина //Педиатрия. - 2006. - № 1. - С. 110-112.
6. Максимова, Т.М. Медико-демографические показатели и их тенденции в России и некоторых странах мира /Т.М. Максимова, Н.П. Лушкина //Бюл. Национ. науч.-иссл. ин-та обществ. здоровья. - 2005. -Вып. 7. - С. 15-18.
7. Гранатович, Н.Н. Системный анализ причин материнской смертности и мероприятий по ее снижению в Тульской области /Н.Н. Гранатович: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Тула, 2002. - 24 с.
8. Дубисская, Л.А. Проблемы материнской смертности в Ивановской области, факторы риска и пути решения /Л.А. Дубисская, Е.А. Лялина, Л.Б. Брагина //Матер. VII Рос. Форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 620-621.
9. Есиава, Н.Г. Факторы риска и прогнозирование смертности женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде в регионе с устойчиво высоким показателем материнской смертности /Н.Г. Есиава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2005. - 24 с.
10. Лялина, Е.А. Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях /Е.А. Лялина: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Иваново, 2006. - 19 с.
11. Егорова, А.Т. Материнская смертность от экстрагенитальной патологии по Красноярскому краю за 10 лет (1989-1998) /А.Т. Егорова, Е.Р. Константинова, Л.В. Амостаева //Проблемы беременности. - 2001. - № 3. - С. 70.
12. Ушакова, Г.А. Репродуктивное здоровье современной популяции девочек /Г.А. Ушакова, С.И. Елгина, М.Ю. Назаренко //Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 34-35.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ МЕНОПАУЗЫ ПРЕДСКАЗЫВАЕТ РИСК ОСТЕОПОРОЗА Время, прошедшее с момента начала менопаузы, может быть более важным фактором, чем возраст начала менопаузы в отношении риска остеопороза у женщин в постменопаузе, сообщают турецкие исследователи.
"Определение факторов риска остеопороза и идентификация женщин из группы риска в постменопаузе важны для выбора оптимальной тактики лечения", - отметили Берфу Демир (Berfu De-mir) (Ministry of Health Ankara Etlik Maternity and Women's Health Teaching Research Hospital, Ankara, Turkey) и коллеги.
Ученые изучили результаты измерений минеральной плотности кости (BMD) у 2769 женщин в постменопаузе, не получавших лечения остеопороза или заместительной гормональной терапии. Результаты показали, что распространенность остеопророза была значительно больше среди женщин с продолжительностью менопаузы свыше 7 лет, чем среди пациенток с более поздним началом менопаузы (31,9 % против 12,3 %). Однако более молодой возраст начала менопаузы, казалось, был фактором риска остеопороза только для женщин с очень ранним началом менопаузы, до 40 лет.
"Согласно нашим результатам, остеопороз в большей степени связан с продолжительностью менопаузы на момент оценки минеральной плотности кости, а не возраста начала менопаузы", -заключают авторы.
Источник: Solvay-pharma.ru
№1(36) 2QQ9 с//&ть и^іія вс7Іузбассе
