Анализ перинатальных потерь в Кемеровской области Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© И. Н. Носкова, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук

анализ перинатальных потерь в кемеровской области

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия

УДК: 618.333+616-053.3]-036.:

■ За десятилетний период с 1999

по 2008 годы показатели перинатальной смертности в Кемеровской области неравномерно, но динамично снижаются, не превышают общероссийские, но значительно выше показателей других экономически развитых стран. Отмечается снижение ранней неонатальной и интра-натальной смертностей, рост удельного веса антенатальных потерь. Основными причинами перинатальных потерь являются внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах, синдром дыхательных расстройств.

■ Ключевые слова: перинатальная смертность; мертворождаемость; ранняя неонатальная смертность.

Введение

Одной из основных задач «Концепции демографической политики Российской федерации» на период до 2025 года (указ президента РФ от 9 декабря 2007 года № 1351) [2, 5] является снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности. Три четверти всех случаев младенческой смертности происходит в первую неделю, причем самый высокий риск смертности приходится на первый день жизни [6]. Перинатальная смертность (ПС) объединяет раннюю неона-тальную смертность (РНС) и мертворождаемость. В зависимости от времени гибели плода (младенца) в перинатальный период выделяют: антенатальную (со 154 по классификации ВОЗ (196 в РФ) дней гестации до начала родовой деятельности), интранатальную (от начала родовой деятельности до рождения ребенка, т. е. включающие первый и второй периоды родов) и раннюю неонатальную (первые 7 суток жизни, т. е. 167 часов 59 минут) смертность [3, 7]. Уровень и структура перинатальной смертности являются одним из основных качественных показателей здоровья рождающегося потомства и в то же время характеризуют состояние неонатальной и акушерской помощи [4]. Несмотря на некоторое снижение в течение последних лет, перинатальная смертность в России остается высокой по сравнению с другими экономически развитыми странами, составив в 2007 г. 9,1 %о [1]. Анализ перинатальной смертности на региональном уровне позволит разработать концептуальный подход и резервы для ее снижения.

Цель исследования

Провести анализ и изучить структуру перинатальной смертности в Кемеровской области за десятилетний период.

Материалы и методы исследования

Представленный анализ перинатальной смертности проведен по отчетным данным главных акушеров-гинекологов Кемеровской области за десятилетний период — с 1999-2008 годы на случаи перинатальной смертности по статистической форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». Анализ показателей перинатальной смертности в Европе, РФ проводился с использованием Европейской базы данных «Здоровье для всех» (HFA-DB, Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения, последнее обновление: август 2009 г.) полученных в режиме on-line (www.euro.who.int/hfabd). Расчет показателей проводился с помощью ППП «Microsoft Excel 2007» и (ППП) «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение

За период 1999-2008 гг рождаемость в Кемеровской области превышала Российские

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 1. Показатели рождаемости и перинатальной смертности в РФ и Кемеровской области

лизируемый период рождаемость в среднем составила — 10,53 ± 1,41 %о в Кемеровской области и 9,83 ± 0,92 %0 в РФ (р = 0,223). Повышение рождаемости в Кузбассе за 10 лет произошло с 8,3 %0 — в 1999 г до 13 %о — в 2008 г (на 56,6%), в РФ соответственно с 8,37 %о — в 1999 г до 11,3 %о в 2007 г (на 35%). На фоне повышения уровня рождаемости наблюдается устойчивое снижение уровня перинатальной смертности. Согласно данным Европейской базы Всемирной организации здравоохранения в Европейском регионе, странах СНГ с 1999 по 2008 годы отмечалось четкое закономерное снижение показателей ПС, так средний показатель перинатальных потерь за 10 лет в Европе составил 8,29 ± 0,48, что было достоверно ниже, чем в странах СНГ — 11,11 ± 0,81 и РФ — 10,73 ± 1,4 соответственно (р < 0,001). Аналогичная тенденция отмечается и в Кемеровской области. За десятилетний период (по данным КОМИАЦ) произошло уменьшение показателя перинатальной смертности с 14,9 %0 — в 1999 г до 7,5 %о — в 2008 г в регионе (на 49,7%) и с 14,2 %о — в 1999 г до 9,1 %о — в 2007 г в РФ (на 35,9%). При этом средний показатель в области составил 10,93 ± 2,24 %о, а в РФ — 11,45 ± 1,74 %о (КОМИАЦ), что было достоверно выше, чем в Европейском регионе (р < 0,0019) и значимо не отличалось от показателя в странах СНГ и РФ (р = 0,814; р = 0,583) (рис. 1). Учитывая вышеизложенное, следует предположить наличие резервов для снижения перинатальной смертности в Кемеровской области. В сравнительном аспекте показатели ПС по годам представлены на рисунке 2.

Перинатальная смертность объединяет раннюю неонатальную смертность и мертворож-даемость. Снижение перинатальной смертности в Кемеровской области в большей степени происходило за счет снижения ранней неонатальной смертности (рис. 3).

Показатели РНС за десятилетний период снизились практически в три раза — с 6,2 %о—в 1999 г до 2,3 %о — в 2008 г, составив в среднем 4,5 ± 1,25 %о, что было достоверно ниже, чем в странах СНГ — 5,89 ± 0,43 %о (р=0,004) и значимо не отличалось от показателя в Европейском регионе — 3,77 ± 0,25 %о (р = 0,087) и РФ — 5,33 ± 1,09 %о (р = 0,143).

Снижение показателя РНС в РФ произошло в

1,8 раза — с 7 %0 - в 1999 г до 3,8 %0 - в 2007г.

В структуре причин, обусловливавших РНС в Кемеровской области, первое место занимает синдром дыхательных расстройств (СДР) (код по МКБ X пересмотра — Р22.0, Р22.8-9) — 2038,4%. На втором месте находятся врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (код по МКБ X пересмотра — Q00-Q99) — 18,4-25,5 %. Третье место в структуре причин РНС занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (код по МКБ X пересмотра — Р20, Р21) — 6,9-20,7 %. Четвертое место принадлежит инфекционной патологии (код по МКБ X пересмотра — Р35-Р39) — 1-12 %. На пятом месте находятся последствия родового травматизма (код по МКБ X пересмотра — Р10, Р15) — 0,9-5,9 %. В динамике за исследуемый период в Кемеровской области соотношение долей основных заболеваний, приведших к РНС, носят волнообразный характер.

Рис. 2. Показатели ПС в Европейском регионе, СНГ, РФ, Кемеровской области

Динамика областных показателей

7 6 5 4 3 2 1 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Рис. 3. Показатели мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в Кемеровской области

I Мертворождаемость

I Ранняя неонатальная смертность

Снижение уровня мертворождаемости в регионе произошло на 40,2 % — с 8,7 %о — в 1999 г до 5,2 %о — в 2008 г, что в среднем составило 6,49 ± 1,07 случаев на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Показатель мертворождаемости в России снизился на 26,4 % — с 7,2 %о — в 1999 г до 5,3 %о — в 2007 г, среднее значение составило 6,12 ± 0,65 (р = 0,382). Сравнить показатели мертворождаемости со странами Европы не предоставляется возможным, так как при рассчете

показателя мертворождаемости в Европейском регионе, по данным ВОЗ, учету подлежат все случаи смерти плодов с массой тела 500 г и более. В России учету подлежат все случаи смерти плодов с массой тела при рождении не менее 1000 г. За исследуемый период в Кемеровской области отмечалась неравномерное снижение показателя мертворождаемости. Максимальные показатели зарегистрированы в 1999 г — 8,46 %о, минимальные — в 2008 г — 5,2 %0.

Структура перинатальной смертности

400

350

300

>s

ш

1- ш 250

^

о ш 200

1-

U

ш У 150

S

§ 100

2С

50

0

1999 2000 2001 2002

2003 2004 2005 2006 2007 2008

□ Перинатально погибшие дети ■ Антенатально погибшие дети

□ Интранатально погибшие дети □ Умерло в первые 0-168 часов жизни

Рис. 4. Структура перинатальной смертности в Кемеровской области

Основной причиной мертворождаемости в Кемеровской области являлась внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (код по МКБ X пересмотра—Р20, Р21) — 61,7-80,4 %. За десятилетний период отмечается увеличение доли данной патологии при мертворождении с 66,1 % — в 1999 г до 80,4 % — в 2008 г (на 21,6 %). Второе место среди причин мертворождаемости занимали дыхательные нарушения, характерные для перинатального периода (код по МКБ X пересмотра — Р22-Р28) — 1,3-13,8 %. Рост мертворож-даемости от дыхательных нарушений за 10 лет произошел в 5 раз (с 1,3 % до 6,4 %). На третьем месте находились врожденные аномалии (код по МКБ X пересмотра — Q00-Q99) — 4,6-13,1 %. Отмечается снижение доли ВПР в структуре мерт-ворождений с 9 % — в 1999 г до 4,9 % — в 2008 г (на 45,5 %). Четвертое место занимает внутриутробная инфекция (код по МКБ X пересмотра — Р35-Р39) — 0,9-7,1 %. Снижение доли данного заболевания составило 70,6 %: с 3,4 % — в 1999 г до 1 % — в 2008 г.

В последние годы в структуре перинатальных потерь в Кемеровской области произошло увеличение доли мертворождений среди всех перинатально погибших на 16,4 % — с 65,1 % в 1999 г до 75,8 % в 2008году. Структура перинатальной смертности в Кемеровской области представлена на рис. 4.

Анализ динамики перинатальной смертности выявил волнообразное изменение ее структуры и,

прежде всего, увеличение с 2004 г удельного веса антенатальных (до начала родов) потерь (с 72,7 % от всех родившихся мертвыми в 2004 г до 83,8 % в 2008 году), что может свидетельствовать как о нарушении жизнеспособности внутриутробного плода, так и о снижении качества акушерской помощи, прежде всего, ее амбулаторного звена. Структура мертворождаемости в Кемеровской области представлена на рис. 5.

Несмотря на некоторое увеличение количества родившихся недоношенных детей, их доля снизилась на 19,7 %: с 7,1 % в — 1999 г до 5,7 % — в 2008 г. За исследуемый период доля недоношенных детей, погибших перинатально, снизилась на 21,2 %: с 63,7 % — в 1999 г до 50,2 % — в 2008 г. При анализе показателей ранней неонатальной смертности отмечается снижение перинатальных потерь недоношенных и маловесных детей, что характеризует успехи в оказании акушерской и неонатальной помощи при невынашивании. Доля недоношенных детей, погибших в первые 168 часов жизни, снизилась с 56 % — в 1999 г до

47.7 % — в 2008 г (на 14,8 %).

При анализе показателей мертворожденных отмечается снижение доли недоношенных с

67.8 % — в 1999 г до 51 % — в 2008 г (на 24,8 %). За исследуемый период отмечается интенсивное снижение доли недоношенных детей при антенатальной мертворождаемости. Так в 1999г она составила 72,9 %, а в 2008 г — 55,5 %. Данный факт свидетельствует об успехах в оказании помощи

Мертворожденные дети

250

200

<u

IE 150

о

CD I-

£ 100

5 ^

о sc

85%

50

87%

15% 13% 16%

1 1 1

1999 2000 2001

84%

78%

1ЛЖ

22%

76%

73%

24% 27% Г^^

1-44%- 22%

ЛИ

78%

86%

ш

82%

14% 18% 16% ^ÜL

84%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

□ антенатально ■ интранатально □ всего

Рис. 5. Структура мертворождаемости в Кемеровской области

0

недоношенным детям и, напротив, проблемах антенатального наблюдения.

Среди всех случаев мертворожденности доля детей, погибших во время родового акта, колеблется от 14,6 % — в 1999 г до 16,2 % — в 2008 г. Во время родов в подавляющем большинстве случаев погибают доношенные и переношенные дети. Количество недоношенных детей, погибших интранатально, колеблется в широких пределах: от 38 % в 1999 г до 27,3 % — в 2008 г.

Таким образом, за анализируемый период с 1999 по 2008 годы показатели перинатальной смертности в Кемеровской области неравномерно, но динамично снижаются, не превышают общероссийские, но значительно выше показателей других экономически развитых стран. Снижение перинатальной смертности в регионе происходит в основном за счет снижения ранней неонатальной и интранатальной смертностей. В то же время отмечается рост удельного веса антенатальных потерь, в том числе доношенных плодов, среди ведущих причин которых является антенатальная асфиксия, обусловленная патологией фетоплацентарного комплекса. Следовательно, одним из основных резервов улучшения перинатальных показателей и снижения перинатальной смертности в Кемеровской области является совершенствование мероприятий по планированию семьи, предгравидарной подготовке и улучшению анте- и интранатально-го наблюдения.

Предгравидарная подготовка включает в себя планирование беременности, комплексное обследование до ее наступления, компенсацию хронических экстрагенитальных заболеваний, санацию очагов хронических инфекций. Улучшение антенатального и интранатального ухода возможно путем системного внедрения единых клинических протоколов наблюдения, основанных на доказательной медицине, отказ от агрессии в родах. Перспективным направлением является проведение тренинговых форм обучения среди персонала родовспомогательных учреждений по вопросам неотложных состояний в акушерстве и перинатологии.

Литература

1. Мухина Т. В., Какорина Е. П. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. — 2005. — № 4. — С. 29-33.

2. Причина и технология анализа репродуктивных потерь / Фролова О. Г. [и др.]. — М.: Триада -X, 2008. — 128 с.

3. Сорокина С. Э. Акушерские аспекты перинатальной смертности: автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2006.

4. Суханова Л. П., Цибульская И. С. Перинатальная смертность недоношенных детей в акушерских стационарах Российской Федерации // Главврач. — 2002. — № 12. — С. 37-39.

5. Фролова О. Г. Организация первичной акушерско-гинекологической помощи на современном этапе // Рос. мед. журн. — 2008. — № 2. — С. 7-10.

6. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? / Lawn J. E. [et al.] // Lancet. — 2005. — Vol. 365 (9462). — P. 891-900.

7. Fetal and Perinatal Mortality, United States, 2003 / MacDor-man M. F. // National Vital Statistics Reports United States. — 2007. — Vol. 55, N 6. — P. 1-17.

Статья представлена Н. Л. Крамаревой, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,

Санкт-Петербург

ANALYSIS OF PERINATAL LOSSES IN KEMEROVO REGION Noskova I. N., Trishkin A. G., Artymuk N. V.

■ Summary: Over a ten-year period from 1999 to 2008, the indices of perinatal mortality in Kemerovo region decreased unevenly but dynamically and do not exceed the All-Russian but are significantly higher than those of other economically developed countries. Decrease of the early neonatal and intranatal mortalities, growth of specific proportion of antenatal losses is noted. The main reasons for perinatal losses are prenatal hypoxia and asphyxia in labor, respiratory distress syndrome.

■ Key words: perinatal mortality; mortinatality; early neonatal mortality.

■ Адреса авторов для переписки-

Носкова Ирина Николаевна — аспирант.

Каф. акушерства и гинекологии № 2, ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия. 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22А. E-mail:

Тришкин Алексей Геннадьевич — к. м. н., ассистент каф. акушерства и гинекологии № 2.

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия. 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.

E-mail:

Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии № 2.

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия. 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.

E-mail:

Noskova Irina Nikolaevna — postgraduate student. Department of Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilov's street, 22A. E-mail:

Trishkin Aleksei Gennadievitch — candidate of medical science, assistant.

Department of Obstetrics and Gynecology № 2.

Kemerovo State Medical Academy.

650029, Kemerovo, Voroshilov's street, 22A.

E-mail:

ArtymukNatalya Vladimirovna — doctor of medicine, professor, head of

department of obstetrics and gynecology №2.

Kemerovo State Medical Academy.

650029, Kemerovo, Voroshilov's street, 22A.

E-mail: