Пути прогнозирования и раннего выявления острых кардиоваскулярных осложнений противоэпилептической терапии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Проблема обеспечения населения России питьевой водой нормативного качества во многих регионах страны является одной из главных социально-гигиенических проблем. В технологической цепочке «источник - водо-подготовка - водопроводная сеть» происходит изменение качества воды, которое обусловлено составом природных вод, соблюдением необходимых технологий при подготовке воды и наличием загрязняющих веществ, техническим состоянием водопроводных сетей и уровнем санитарного благоустройства населенных пунктов. Исследованиями последних лет доказано, что химический состав воды может оказывать значительное влияние на состояние здоровья населения. В настоящее время значительно большее число работ в системе «условия водопользования - заболеваемость населения» по-священоустановлениюпричинно-следственных связей с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем, органов пищеварения, кроветворения и мочевыведения. Довольно часто химические вещества, находящиеся в воде, имеют не природное происхождение, а поступают в водоемы с хозяйственно-фекальными или промышленными стоками. Например, присутствие в воде солей аммония, нитритов, нитратов, хлоридов, сульфатов, фосфатов, может не только отражать минеральный состав почвы, но и указывать на биогенное загрязнение, т.е. поступление органических веществ с хозяйственно-фекальными сточными водами, с промышленными сточными водами или стоками с полей (смыв азотных, калийных, фосфорных неорганических удобрений). Всегда необходимо учитывать местные особенности воды. Для определения характера и причин появления химических примесей в воде необ-

ходимо тщательное санитарно-гигиеническое обследование местности, производства и их стоков.

Некоторые химические вещества, прежде всего металлы, могут попадать в воду как в связи с природными процессами, так и с антропогенными воздействиями на окружающую среду. Так, например, железо может содержаться в воде водоисточника, но попадать в питьевую воду оно может и как продукт коррозии металлических трубопроводов; алюминий может оказаться в питьевой воде в связи с применением его соединений для коагуляции воды на водопроводных станциях.

Для улучшения состава воды используют физические, химические электрохимические и комбинированные методы. Так, для снижения жесткости применяют кипячение, реагентные методы, метод ионного обмена. Снижение общей минерализации подземных и морских вод достигается дестилляцией, ионной сорбцией, электролизом, вымораживанием. Удаление соединений железа и сероводорода осуществляется аэрацией с последующей сорбцией на специальном грунте. Подземные воды с избытком фтора подвергаются дефторированию осаждением, ионной сорбцией, разбавлением. Дезактивация производится как реагентными и ионообменными методами, так и разбавлением и выдержкой.

Изучение влияния на здоровье питьевой воды определенного состава и особенно химических веществ в повышенных концентрациях, разработка методов контроля и оценки ответных реакций организма на вредное воздействие может быть реализовано только путем внедрения системы мониторинга здоровья и качества окружающей среды.

© САДЫКОВА А.В., ШНАЙДЕР Н.А., ДМИТРЕНКО Д.В.

ПУТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ А.В. Садыкова, Н.А. Шнайдер, Д.В. Дмитренко

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск; ГБОУ ВПО, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России, Красноярск

Эпилепсия - заболевание мозга, характеризующееся постоянной предрасположенностью к возникновению приступов и их нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями. Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии и психиатрии [Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1995; Карлов В.А., 1990, 1998; Hauser W.A.,

1988, 1995]. По данным Европейской комиссии по эпилепсии около 50 млн. человек в мире страдает эпилепсией [Brodi М., 1997]. Распространенность эпилепсии в среднем в мире 2 - 10 на 1 тыс. человек, заболеваемость - 20 - 50 случаев на 100 тыс. человек, у 20-30% больных заболевание является пожизненным [Hauser W.A., 1996; Гусев Е.И., 1994]. При адекватной терапии у 70-80% па-

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

стр. 67

Таблица 2. Кардиоваскулярные нежелательные лекарственные явления парентеральных противоэпилептических препаратов

Таблица 1. Кардиоваскулярные нежелательные лекарственные явления пероральных

противоэпилептических препаратов

Лекарственный препарат НЛЯ Необходимость мониторинга ЭКГ

Фенобарбитал Гипотензия, аритмия Да

Фенитоин Гипотензия, аритмия Да

Габапентин Гипотензия Да

Карбамазепин Аритмия Да

Депакин Аритмия Да

Топирамат Аритимия, гипотензия Да

Трилептал Аритмия Да

Ламотриджин Гипотензия Да

Леветирацетам (кеппра) Гипотензия Да

Лакосамид (вимпат) Редко гипотензия Да

Лекарственный препарат НЛЯ Необходимость мониторинга ЭКГ

Фенобарбитал (в/в)* Гипотензия, аритмия Да

Фенитоин (в/в)* Гипотензия, аритмия Да

Фосфенитоин (в/в) Минимальные Да

Фосфенитоин (в/м) Минимальные Нет

Депакин Минимальные Нет

Валиум (реланиум)* (в/в) Гипотензия Нет

Валиум (редланиум)* (ректально) Минимальные Нет

Ативан* Гипотензия Нет

Версед Гипотензия Нет

Паралдегид Гипотензия Нет

* Содержит пропиленгликоль

циентов удается достигнуть медикаментозной ремиссии [Лебедева А.В., 2007; Brodi M., 2000, 2001; Гусев Е.И., 2000; Despland P.A., 1996]. Несмотря на большое количество публикаций и руководств, практические аспекты ведения пациентов с фармакоре-зистентными формами эпилепсии остаются малоосвещенными. До 60-70% пациентов, больных эпилепсией, могут достичь полного контроля припадков в результате приема противоэпилептических препаратов (ПЭП). В то же время около 30% пациентов не отвечают адекватно на противоэпилептическое лечение. Важной проблемой терапии является развитие побочных эффектов на фоне проводимой противоэпилептической терапии. В

настоящее время, по данным разных авторов, частота медикаментозных осложнений при антиэпилептической терапии достигает 7-25% [Вайнтруб М.Я.,1999; Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., 2000; Петрухин А.С., Мухин К.Ю., 2000; Зенков Л.Р. 2001]. При появлении значимых побочных эффектов возникает необходимость изменения схемы терапии и данный вопрос встает особенно остро при высокой эффективности противо-эпилептического препарата. В наиболее тяжелых случаях побочные эффекты создают угрозу жизни пациента, в связи с чем, требуют немедленной отмены препарата, а иногда требуют проведения интенсивной терапии ^^е M.J., 1998].

Таким образом, наряду с негативным влиянием эпилептических приступов на качество жизни больных с эпилепсией, важной проблемой терапии является возникновение побочных эффектов при приеме антиэпилептических препаратов и их отрицательное влияние на качество жизни, социальную и семейную адаптацию пациентов, иногда даже в большей степени, чем само заболевание. Поэтому рациональная терапия ПЭП должна стремиться к достижению максимального снижения приступов при минимальных побочных эффектах, что будет способствовать улучшению качества жизни пациента и его социальной адаптации.

Распространенность эпилепсии в ЗАТО г. Железногорск на 2010г. - 32,5 случая на 1000 населения: среди детей - 5,2 на 1000, подростков - 4,8 на 1000, взрослых 3,6 на 1000. В структуре больных эпилепсией и эпилептическими синдромами лица молодого и среднего возраста (до 50 лет) составляют 72,5%. Удельный вес инвалидов среди лиц с данной патологией 26,5%.

Классически считается, что на фоне приема антиэпилептических препаратов методом выбора функциональной диагностики являются различные виды электроэнцефалографии, при этом предпочтение отдается длительному амбулаторному видео-ЭЭГ-мониторингу (до 24 часов и более). В тоже время необходимость длительного приема ПЭП требует не только проведения ЭЭГ мониторинга в динамике, но и холтеровского мониторирования ЭКГ, поскольку как классические ПЭП, так и ПЭП нового поколения могут оказывать неблагоприятное влияние на сердечный ритм и проводимость, и стать причиной острых кардиоваскулярных осложнений, включая аритмию и артериальную гипотензию. К классическим ПЭП относятся: барбитураты (фенобарбитал, бензонал), фенитонин, карбамазепины (карбамазепин, финлепсин, финлеписин-ретард, тегретол, зептол), препараты вальпроевой кислоты (депакин, депакин-хроно,депакин-хроно сфера, конвульсофин, конвулекс, энкорат, вальпа-рин), этосуксимид, ламиктал, топирамат (то-

памакс, топсовер, К препаратам нового поколения относятся: трилептал (окскарбазепин), леветирацетам (кеппра), лакосамид (вимпат), зонисамид, руфинамид. Наиболее распространенными нежелательными лекарственными явлениями (НЛЯ) явяются артериальная гипотензия и нарушения сердечного ритма и проводимости (табл. 1).

Симптоматическая блокада сердечной проводимости ассоциирована с применением вольтаж-зависимых ПЭП (например, бло-каторов натриевых каналов, типичным представителем которых является карбамазепин). Более сложный механизм развития сердечных аритмий у препаратов группы ламотриджина, применение которого ассоциировано с аномалиями сердечной проводимости (суправентри-кулярной экстрасистолии и атриовентрикуляр-ной блокады). Блокаторы кальциевых каналов также относятся к ПЭП, представляющих потенциальный риск для развития сердечнососудистых НЛЯ. Парентеральные ПЭП могут быть причиной нестабильности гемодинамики, особенно при использовании раствора фенобарбитала, фенитоина, а также некоторых бензодиазепинов (таб. 2). Парентеральный фенитоин оказывает проаритмический эффект при парентеральном введении в больших дозах при лечении эпилептического статуса. Быстрое введение раствора фенобарбитала можеть стать причиной неуправляемой артериальной гипотензии.

Таким образом, в клинической эпилептологии в стандарт диагностики по диспансеризации больных эпилепсией на базе ФГБУЗ КБ №51 ФМБА России включен как амбулаторный видео-ЭЭГ-мониторинг (дневной, ночной, суточный), так и суточный мониторинг ЭКГ. Кроме того, современные электроэнцефалографические комплексы (например «Энцефалан», «Нейрософт» и др.) позволяют проводить параллельный амбулаторный видео-ЭЭГ+ЭКГ-мониторинг на фоне приема ПЭП с высоким риском развития острых индуцированных терапией нарушений сердечного ритма.

© САПРОНОВА М.Р, ШНАЙДЕР Н.А.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА М.Р. Сапронова, Н.А. Шнайдер

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск; ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск