CC BY
5УДК 616.28-008.1:658.343
И.В. Бойко, О.А. Карулина, Т.Г. Шиманская
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИГОДНОСТИ
У БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕНИЕМ СЛУХА
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»,
Санкт-Петербург
Статья посвящена поиску путей оптимизации экспертизы профессиональной пригодности у больных со снижением слуха на основании опыта практической работы. В работе рассматривается необходимость пересмотра критериев для определения противопоказаний к продолжению работы в условиях шума и других вредных производственных факторов на основании современных принципов доказательной медицины.
Ключевые слова: экспертиза, профессиональная пригодность, условия труда, снижение слуха, периодические медицинские осмотры.
I.V. Boyko, OA. Karulina, T.G. Shimanskaya. Path optimization of professional expertise in patients with hearing loss
North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg
The article is devoted to finding ways to optimize the expertise of professional suitability of patients with hearing loss on the basis of practical experience. The paper discusses the need for the revision of the criteria for determining contraindications to continuing to work in noise and other harmful factors on the basis of current evidence-based medicine.
Key words: expertise, professional fitness, working conditions, hearing loss, regular medical check-ups
Первая сложность, с которой сталкиваются профпатолог и оториноларинголог, приступившие к работе во врачебной комиссии по медицинским осмотрам (МО) работающих во вредных условиях труда и водителей транспортных средств, — это отсутствие единой, не содержащей логических противоречий нормативной базы, которая бы определяла все их действия во время проведения экспертиз профессиональной пригодности у больных, страдающих снижением слуха. К сожалению, в настоящее время практически нет методологических разработок в этой области. В ряде работ [3, 4] основное внимание уделялось характеристике проблемы потери слуха в трудоспособном возрасте и обоснованию мер профилактики. Работы по вопросам именно медицинской экспертизы выполнены по патологии иной сферы [1, 2]. Поэтому на основании практического опыта авторы настоящей статьи пытались проанализировать ситуацию и наметить пути оптимизации экспертизы профессиональной пригодности у работников со снижением слуха.
На момент написания статьи проведение экспертизы профессиональной пригодности регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении
перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (далее — приказ № 302н). При МО работников железнодорожного, водного, авиационного транспорта к нему добавляются и ведомственные приказы об определении профессиональной пригодности работников.
Но основной проблемой является не наличие нескольких приказов разных ведомств, а отсутствие даже в одном основополагающем для данного вида экспертизы, а именно приказе № 302н, единого логического подхода к ее проведению. Смысловые нестыковки возникают уже на этапе предварительного МО. Приказ № 302н регламентирует, что на этапе предварительных МО стойкое (3 месяца и более) снижение слуха квалифицируется как противопоказание для работ, связанных с воздействием шума, превышающего по интенсивности 80 дБА. При формальном следовании такой логике
получается, что достаточно больному на предварительном МО заявить о развитии у него снижения слуха в сроки менее чем 3 месяца явки на МО, как он автоматически должен быть признан годным к шумоопасным работам независимо от точки зрения врача на прогноз заболевания, вызвавшего расстройство слуховой функции. Требовать в ходе МО от больного какую-либо медицинскую документацию по истории развития имеющихся у него заболеваний врач в настоящее время не имеет права. Внедрение часто высказываемого предложения об обязательности представления на МО выписки из амбулаторной карты радикально не улучшит ситуацию, так как проблема неполноты или недостоверности медицинской документации общеизвестна врачам-экспертам.
С точки зрения здравого смысла алгоритм действий следовало бы изложить иначе: при выявлении в ходе предварительного МО остро возникшего заболевания со снижением слуха, прежде чем решать вопрос о допуске заболевшего на шумоо-пасные работы, следует провести обследование и лечение и уже по определившемуся в результате этих мероприятий прогнозу решать вопрос о профессиональной пригодности.
В отношении допуска больных, страдающих стойким снижением слуха, к другим вредным и опасным производственным факторам (ВОПФ) противопоказания, устанавливаемые приказом №302н, гораздо либеральнее. Например, для допуска к работам, связанным с нахождением на высоте, обслуживанием действующих электроустановок, оборудования, работающего под давлением, и даже для аварийно-спасательных работ противопоказания по остроте слуха формулируются как «стойкое понижение слуха (3 и более месяца) любой этиологии, одно- и двустороннее (острота слуха: шепотная речь не менее 3 м на оба уха)».
Вопрос о допуске к вождению транспортных средств регламентируется тем же Приказом № 302н (приложение 2), и противопоказания по остроте слуха в данном случае сформулированы еще более мягко. Так, противопоказания для допуска к вождению легковых и грузовых автомобилей, городского электротранспорта: «Полная глухота на одно ухо при восприятии разговорной речи на другое на расстоянии менее 3 м, шепотной речи — на расстояние 1 м или восприятии разговорной речи на каждое ухо менее 2 м (при полной глухоте, глухонемоте допуск осуществляется индивидуально с переосвидетельствованием не реже чем через два года).
Сравнение этих требований с другими положениями приказа № 302н вызывает немало вопросов и даже конфликтных ситуаций. Например, при аномалиях рефракции больной может допускаться
к работам, связанным с ВОПФ (за исключением работ, связанных с подъемом на высоту), при адекватной коррекции зрения очками или контактными линзами. Логично было бы ожидать подобного же положения в отношении коррекции слуха с помощью слуховых аппаратов, но оно нигде явно не сформулировано. Трудно понять, почему к электрику по слуху предъявляются гораздо более жесткие требования (шепотная речь 3 м на оба уха), чем к водителю самосвала (восприятие разговорной речи 2—3 м). А водителем легкового автомобиля по положениям приказа № 302н может работать даже глухонемой.
Возможны и другие неувязки. Например, водитель трамвая, который воспринимает разговорную речь с расстояния 3 м, по приказу № 302н допускается к вождению данного вида транспорта. Но если работодатель в списке ВОПФ укажет и обслуживание действующих электроустановок (противопоказание — восприятие шепотной речи менее чем на 3 м на оба уха), то данный водитель не может быть допущен к работе на трамвае по остроте слуха, хотя и годен к вождению.
Нам не удалось найти основанного на материалах современных исследований обоснования установленных в экспертизе профессиональной пригодности критериев остроты слуха. Они не пересматривались почти полвека. Неспособность подавляющего большинства врачей ответить на вопрос о том, почему при решении вопроса о профессиональной пригодности критическим значением восприятия шепотной или разговорной речи является величина именно в 3 м, явно свидетельствует о необходимости давать обоснование действующих экспертных требований с позиций современной доказательной медицины.
До сих пор сохраняется проблема практики допуска на шумоопасные работы глухонемых. Действовавшие на протяжении нескольких десятков лет нормативные акты однозначно указывали, что больные со стойким снижением слуха любой этиологии на шумоопасные работы как вновь поступающие допускаться не должны. С ними согласуется и приказ № 302н (приложение № 3, раздел IV «Медицинские противопоказания к допуску к работам»). Тем не менее по традиции глухонемые допускались в значительных количествах на шу-моопасные работы. На некоторых предприятиях Ленинграда — Петербурга их было так много, что там даже действовали филиалы общества глухонемых с сурдопереводчиками.
Наше отношение к указанной практике сугубо отрицательное. У глухонемого с детства человека не может развиться профессиональная нейро-сенсорная тугоухость (НТ). Однако для подавляющего большинства производств с вредными
условиями труда характерен комплекс нескольких ВОПФ. Поэтому при длительном стаже работ в таких профессиях, как обрубщик, стерженщик, судосборщик, у глухонемых закономерно развивались другие профессиональные заболевания (вибрационная болезнь, патология опорно-двигательного аппарата от физических перегрузок). В итоге обычно в возрасте после 40—50 лет такой глухонемой инвалид детства переоформлялся в инвалида по профессиональному заболеванию. Глухонемых надо реабилитировать для того, чтобы они не были пожизненными иждивенцами системы социального обеспечения, но не таким образом! Недопустимо для инвалида детства создавать высокий риск превращения в инвалида по профессиональному заболеванию с потерей специальности, на освоение которой было потрачено несколько лет.
В отношении экспертизы профессиональной пригодности на периодических МО необходимо отметить, что действовавшие с 1996 по 2011 г. нормативные акты устанавливали в данном случае неадекватно жесткие требования, согласно которым больным с любым стойким снижением слуха хотя бы на одно ухо продолжение шумоопасных работ противопоказано. Такой подход породил практику массового сокрытия заболеваний с умеренно выраженным снижением слуха, в том числе и профессиональной НТ, из-за боязни больного потерять привычную профессию и заработок.
Приказ № 302н, вступивший в силу с 1 января 2012 г., вернул в практику экспертизы профессиональной пригодности для шумоопасных работ положение классической советской профпатологии о дифференцированном (с учетом индивидуального состояния и перспективы медицинской реабилитации) подходе к «старослужащим» работникам, в том числе и применительно к больным со снижением слуха. На сегодняшний день при периодических МО вопросы допуска к шумоопасным работам решаются в зависимости от степени снижения слуха по классификации количественных потерь слуха у работающих в условиях воздействия шума (1988): легкая степень снижения слуха не является противопоказанием; умеренная степень снижения слуха является противопоказанием при наличии тяжелой сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь 2—3-й ст., ИБС, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии обострения), в остальных случаях вопрос о допуске решается индивидуально; значительная степень снижения слуха является абсолютным противопоказанием.
Однако при внимательном анализе этого положения возникает ряд вопросов о его правовой и чисто логической обоснованности. Классификация потери слуха у работающих в условиях воздей-
ствия шума от 1988 г. не является самой новой. После нее была предложена классификация от 1996 г. В.Е. Остапковича и В.Б. Панковой [6], которая используется в России для оценки степени потери слуха при профессиональной НТ. Кроме того, следует учитывать, что обе эти классификации основаны на ГОСТ 12.4.062-78 «ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека». Наиболее оптимально было бы модернизировать данный ГОСТ, а точнее, в соответствии с законом «О техническом регулировании» — технический регламент, который должен быть разработан взамен упомянутого ГОСТа, и использовать его в экспертной деятельности как нормативный документ, обязательный к применению. Но при этом уместно было бы вернуться к практике СССР, где ГОСТ имел силу закона.
Вызывает немало вопросов и предписание приказа № 302н рассматривать любое обострение язвенной болезни как тяжелую сопутствующую соматическую патологию, при наличии которой продолжение шумоопасных работ однозначно противопоказано. Известно, что шум увеличивает риск развития и неблагоприятного течения язвенной болезни, но не в такой степени, чтобы вредные условия труда можно было рассматривать как главный фактор риска развития этой патологии. Поэтому логично было бы предложить рассматривать как противопоказание только частые обострения язвенной болезни с признаками ее декомпенсированного течения.
Также спорно и предписание трактовать любые проявления ИБС как тяжелую соматическую патологию, при которой продолжение шумоопа-сных работ, безусловно, противопоказано. Вряд ли логично больного, перенесшего мелкоочаговый инфаркт миокарда и успешно прошедшего реабилитацию, признавать безусловно негодным к работам, в ходе которых иногда отмечаются незначительные превышения ПДУ по шуму.
Следующее далее указание приказа № 302н о том, что при отсутствии «тяжелой соматической патологии» при умеренно выраженной степени потери слуха «вопрос о допуске решается индивидуально», явно нуждается в конкретных рекомендациях о критериях этого индивидуального подхода. Их отсутствие в официальных документах предрасполагает к возникновению в ходе медицинской экспертизы конфликтных ситуаций или даже не исключает возможности коррупционных проявлений.
Разрабатывать такого рода критерии индивидуального подхода «с нуля» нет необходимости. Они давно использовались в советской школе профпатологии применительно к профессиональной НТ следующим образом. При НТ с умеренной
степенью потери слуха для работника относительно молодого возраста при небольшом шумоопасном стаже показано рациональное трудоустройство на работы, не связанные с воздействием интенсивного шума. Наоборот, высокостажированные работники пенсионного или предпенсионного возраста могут быть оставлены в своей профессии. Лишь если при последующем динамическом наблюдении у них отмечается прогрессирование снижения слуха, тогда принимается решение о необходимости смены условий труда [5].
Такой двойственный подход объясняется тем, что возникновение профессиональной НТ в относительно молодом возрасте при умеренном шумо-опасном стаже обычно связано с изначально низкой устойчивостью работника к действию шума. И у таких больных НТ нередко быстро прогрессирует. Поэтому, чтобы избежать такого развития событий, целесообразно не тянуть с отстранением заболевшего от воздействия интенсивного шума. С другой стороны, развитие НТ в пожилом возрасте и при большом шумовом стаже обычно отмечается у работников с исходно высокой резистентностью к шуму. У таких больных НТ либо не прогрессирует вовсе, либо если и прогрессирует, то очень медленно. Поэтому их допустимо оставить на прежнем рабочем месте под наблюдением, так как нет риска быстрого прогрессиро-вания болезни.
Но даже следование положению приказа № 302н о том, что старослужащие работники с дефектами слуха легкой и умеренной выраженности могут быть оставлены на шумоопасных работах, не всегда спасает больного от перспективы потерять привычную и обычно единственную профессию. Пока пациент продолжает работать у одного и того же работодателя в той же самой профессии, его по сложившейся практике в индивидуальном порядке признают годным к продолжению работы.
Но достаточно ему уволиться и попытаться перейти на другое рабочее место в той же профессии с такими же условиями труда, как возникают формальные противопоказания для его приема на работу. При оформлении на новое предприятие он проходит уже предварительный МО, где ему уже не как старослужащему, а как вновь поступающему на работу устанавливают наличие медицинских противопоказаний для выполнения шумоопасных работ. И на старое место ему не вернуться, так как при этом он также будет вновь проходить предварительный МО, на котором ему также должны быть установлены противопоказания для шумоопасных работ.
Еще одна, очень обидная для работников возможность для регулярного возникновения конфликтных ситуаций появилась в связи с тем, что в приказе № 302н впервые после 15-летнего
перерыва появилось требование об обязательных медицинских осмотрах работающих на механическом оборудовании (приложение 2, пункт 10), под которым понимается техника, «имеющая открытые движущиеся (вращающиеся) элементы конструкции (токарные, фрезерные и другие станки, штамповочные прессы и др.)». При этом введено противопоказание для допуска к таким работам: «Стойкое понижение слуха (3 и более месяца) любой этиологии, одно- или двустороннее (острота слуха: шепотная речь менее 3 м)».
Коллизии возникают в связи с тем, что более 15 лет в нашей стране МО по такому фактору вообще не было. В связи с этим на работу с движущимися механизмами («механическим оборудованием») без ограничения принимались больные с дефектами слуха. После введения в действие приказа № 302н при следовании его формальной логике все работники с восприятием шепотной речи менее 3 м на оба уха должны быть без исключений признаны негодными к продолжению работы на механическом оборудовании. Обычно такого рода заключение врачебной комиссии влечет увольнение работника в связи с невозможностью его трудоустройства на работы, не противопоказанные по состоянию здоровья. Довод о том, что работник был принят на работу в период действия другого нормативного акта и многие годы, несмотря на дефект слуха, работал без травм и аварийных ситуаций, не должен по формальной логике приниматься во внимание, так как подобная ситуация приказом № 302н не оговаривается.
Выводы. 1. По сравнению с ранее действовавшими нормативными актами приказ № 302н сделал прогрессивный шаг, возродив в отношении допуска на шумоопасные работы традиционный принцип советской классической профпатологии, что у старослужащих работников при наличии дополнительных противопоказаний вопросы профессиональной пригодности решаются индивидуально. Но необходимо более четкое обоснование индивидуального подхода по принципу, что допуск проводится с учетом компенсации и индивидуальных особенностей данного рабочего места. 2. Назрела необходимость пересмотра критериев для определения противопоказаний к продолжению работы в условиях ВОПФ на основании современных принципов доказательной медицины. Эти противопоказания должны быть научно обоснованы и логически последовательны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бойко И.В., Карулина О.А., Шиманская Т.Г. // Терапевт. — 2011. — № 7. — С. 45-48.
2. Бойко И.В., Логинова Н.Н., Владимирова О.Н., Цикнасарова Н.Э. // Главный врач: Хозяйство и право. —
2012. — № 6. — С. 31-38.
3. Илькаева К.Н. // Мед. труда. — 2009. — № 12. — С. 38 — 47.
4. Илькаева К.Н., Волгарева АД. // Мед. труда. —
2008. — № 10. С. 9-12.
5. Остапкович В.Е., Брофман А.В. Профессиональные заболевания ЛОР-органов. — М.: Медицина,
1982. — 288 с.
6. Профессиональные заболевания / под ред. Н.Ф. Из-мерова. — М.: Медицина, 1996. — В 2 т. — Т. 2. — 480 с.
Поступила 04.07.2013
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Бойко Иван Васильевич,
проф. кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», д-р мед. наук. Тел. раб.:
(812)-303-50-00, доб. 5503.
Карулина Ольга Анатольевна,
доцент кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», канд. мед. наук.
Шиманская Тина Георгиевна,
доцент кафедры медицины труда ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», канд. мед. наук.
УДК 621.375.826:613.62
И.Н. Ушкова, Н.Ю. Малькова, Н.И. Чернушевич, А.В. Попов, О.А. Кочетова
НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЯХ
ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», Санкт-Петербург
Представлены результаты внедрения профилактических мероприятий у 524 пользователей персонального компьютера (ПК), 98 полировщиц ювелирных изделий, 64 судосборщиков корпусов металлических судов. Показано, что применение профилактических мероприятий с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения предупреждает развитие зрительного переутомления, профессиональных заболеваний костно-мышечной системы.
Ключевые слова: лазеры, профилактика, профессиональные болезни.
I.N. Ushkova, N.Yu. Mal'kova, N.I. Chernushevich, A.V. Popov, O.A. Kochetova. Low-intensity laser radiation in preventive measures
North-West Public Health Research Center, Saint-Petersburg
Results of preventive measures introduction in 524 PC users, 98 jewelry polishers and 64 metallic ship hull assemblers are given. The use of preventive measures, based on low-intensity laser radiation, was shown to prevent development of visual overfatigue and occupational musculoskeletal system diseases.
Кey words: lasers, prevention, occupational diseases.
Превалирующими неблагоприятными факторами условий труда при зрительно-напряженных работах являются нагрузка на зрительный анализатор, составляющая 43—78% рабочего времени в зависимости от профессии, неудобная рабочая поза, гиподинамия.
Развитие утомления в органе зрения характеризуется не столько нарушением работы аккомодационного аппарата глаза (нарушением работы мышц), сколько понижением функционального состояния сетчатой оболочки глаза.
Понижение функциональной активности сетчатой оболочки глаза связано с ухудшением кровена-
полнения органа зрения, нарушением окислительно-восстановительных процессов.
Известны способы снятия зрительного утомления тренировкой комплекса мышц, приемом витаминов, адаптогенов и др. Однако все предлагаемые способы почти неэффективны для восстановления активности сетчатой оболочки глаза.
Основными неблагоприятными факторами условий труда, способствующими развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата, являются напряжение и перенапряжение мышц верхних конечностей, работа с виброинструментами, неудобная рабочая поза, длительное статико-дина-
