CC BY
9УДК 616-057:613.164:616-082.004.5
ОБ ОЦЕНКЕ НОВЫХ РЕГЛАМЕНТОВ ПРИ ПЕРИОДИЧЕСКИХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ «ШУМОВЫХ» ПРОФЕССИЙ
В. Б. Панкова, В. А. Капцов, Е. Л. Синева, И. Н. Федина, Г. А. Таварткиладзе, Г. Р. Мухамедова
ASSESSMENT OF NEW REGULATIONS FOR PERIODIC MEDICAL EXAMINATIONS OF WORKERS «NOISE» PROFESSIONS
V. B. Pankova, V. A. Kaptsov, E. L. Sineva, I. N. Fedina, G. A. Tavartkiladze, G. R. Muhamedova
ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, Москва
(Директор - проф. М. Ф. Вильк)
Институт общей и профессиональной патологии ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана», г. Мытищи, Московская область (Директор - акад. РАМН, проф. А. И. Потапов)
ФГБУ «Научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА РФ», Москва (Директор - проф. Г. А. Таварткиладзе)
В статье представлены актуальные вопросы профессиональной тугоухости, уровень заболеваемости которой в РФ неуклонно растет, что связано с наличием значительного числа рабочих мест с повышенным уровнем шума в различных отраслях экономики страны.
Обсуждаются регламенты новых основополагающих документов МЗ СР РФ и МЗ РФ по порядку оказания медицинской помощи при острых и профессиональных заболеваниях, периодическим медицинским осмотрам работников «шумовых» профессий, перечня профессиональных заболеваний.
Основными трудностями при решении диагностических и экспертных вопросов является степень снижения слуха, определяемая на основе количественных потерь слуха. Представлены новые количественные критерии оценки слуховых порогов у работающих в условиях воздействия производственного шума, гармонизированные с международными подходами и критериями медико-социальной экспертизы, что направлено на повышение эффективности экспертно-диагностической работы при профессиональной тугоухости.
Ключевые слова: профессиональная тугоухость, диагностика, экспертиза.
Библиография: 17 источников.
The article presents the current issues of professional hearing loss, the incidence of which in Russia is steadily increasing, due to the presence of a significant number of jobs with high noise levels in a variety of sectors. We discuss the new regulations are the basic documents of the Russian Federation and the Ministry of Health of SR Health Ministry in order of medical care for acute and occupational diseases, periodic medical examinations of workers 'noise' trades, the list of occupational diseases. The main difficulties in solving diagnostic and expert issues is the degree of hearing loss, which is determined on the basis of quantitative loss of hearing. We present new quantitative criteria for assessing hearing thresholds at working under the impact of industrial noise, harmonized with international approaches and criteria of medical and social assessment, which is aimed at improving the efficiency expert and diagnostic work with a professional hearing loss.
Key words: occupational hearing loss, diagnosis, examination.
Bibliography: 17 sources.
Профессии, работники которых подвергаются воздействию производственного шума выше 80 дБА, относятся к категории профессионального риска развития нарушений слуха [6, 7]. Поскольку в настоящее время значительное число ведущих отраслей экономики страны все еще имеют значительное число рабочих мест с повышенными уровнями шума, велика степень вероятности развития у работников нарушений органа слуха. По данным Роспотребнадзора [4], показатели заболеваемости профессиональной нейросенсорной тугоухостью за последние 10 лет
возросли более чем в два с половиной раза: от 12,5 в 2003 г. до 28 в 2011 г. и 28,42% в 2012 г.
В связи с этим нейросенсорной потере слуха (НПС) от воздействия шума в последние годы принадлежит одно из ведущих мест в общей структуре профессиональных заболеваний работников вредных профессий РФ. При этом в структуре профессиональных заболеваний работников РФ, связанных с воздействием физических факторов, занимающих лидирующее место в структуре профессиональных нозологических форм (45,346,2%), удельный вес профессиональной НПС
постоянно растет, составляя в 2009 г. - 52,25%, в 2010 г. - 56,4%, в 2011 г. - 58,98%, в 2012 г. -59,95%.
Поскольку мероприятия по снижению уровней шума до настоящего времени не обеспечивают 100%-ной профилактики его негативного воздействия на организм работника, более того, на ряде рабочих мест шум является неустранимым профессиональным фактором, остаются актуальными организационные и медицинские меры, направленные на сохранение здоровья и, в частности, органа слуха у работников «шумовых» профессий.
В 2011-2012 гг. утверждены новые директивные документы МЗСР РФ, регламентирующие порядок проведения профилактических медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов:
Приказ МЗСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н («Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»;
Приказ МЗСР РФ от 27.04.2012 № 417 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» [10, 11].
К сожалению, эти документы несовершенны, в связи с чем в настоящее время МЗ РФ осуществляется их корректировка.
В настоящее время в перечне дополнительных медицинских противопоказаний (п. 3.5. Приказа № 302н от 12.04.2011 г.) [10] указано, что при периодических медицинских осмотрах профпригодность работника должна определяться в зависимости от степени снижения слуха по классификации количественных критериев потерь слуха у работающих в условиях воздействия шума (1988). Однако данные критерии, изложенные в методических рекомендациях «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц „шумоопасных" профессий» (МЗ СССР, 1988) [13], имеющих давность использования более 25 лет, устарели в связи с отсутствием СССР, введением новой терминологии по МКБ-Х, появлением новых методов исследования органа слуха и новых подходов к оценке степени нарушений слуха при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) в нашей стране [9].
Следует заметить, что в современных международных стандартах, гармонизирующих терминологию и критерии оценки потери слуха от воздействия шума, критерием профессиональной
тугоухости считается потеря слуха на речевых частотах 25 дБ и более [14-17]. В нашей стране при оценке слуха у лиц, работающих в шуме, приняты те же критерии [5], которые регламентируется ГОСТ 12.4.062-78 «ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека» (1979) [2].
Однако при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией основополагающим аспектом является степень снижения слуха. Вместе с тем количественные критерии оценки снижения слуха, изложенные в вышеуказанных рекомендациях, существенно отличаются от современных международных подходов [1] и критериев МСЭ [9]. Это обусловливает разночтения при установлении предварительного и заключительного диагнозов заболевания, размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию и вопросов дальнейшей профпригодности, впрямую зависящих от степени снижения слуха.
Так, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 г. № 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» [8] и Приказом МЗ РФ от 13.11.2012 г. № 911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и профессиональных заболеваниях» [12] право устанавливать предварительный диагноз профессионального заболевания дано любому лечебно-профилактическому учреждению, специалисты которого, не являясь профпатологами, при определении степени снижения слуха руководствуются международной классификацией тугоухости. Заключительный диагноз профессиональной тугоухости устанавливается исключительно учреждением профпатологического профиля, имеющим лицензию на право проведения экспертной работы связи заболеваний с профессией, при этом специалисты-профпатологи руководствуются критериями оценки слуха у лиц, работающих в шуме, вышеназванных методических рекомендаций [13]. Больной с установленным заключительным диагнозом профессиональной тугоухости направляется на проведении МСЭ, в ходе которого определяются степень потери профессиональной нетрудоспособности и размеры материальной компенсации исходя из временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве, профессиональных заболеваний, определенных Постановлением Минтруда (2007) [9].
Поскольку все перечисленные подходы к оценке степени потери слуха имеют различные количественные критерии показателей слуховых порогов, возникают спорные вопросы в оценке тяжести слуховых нарушений, создаются затяжные конфликты, что ухудшает качество жизни боль-
ного и врача. Кроме того, в связи с вступлением нашей страны в ВТО необходима гармонизация отечественных и международных клинических критериев степени тяжести слуховых нарушений и экспертизы профпригодности при профессиональной тугоухости.
Специалисты нескольких ведущих специализированных учреждений страны в течение 3 лет вели работу по согласованию существующих международных, профпатологических и медико-социальных критериев оценки потерь слуха, результатом которой явились методические рекомендации МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508 «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости (заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), ней-росенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)» [3]. Новые гармонизированные критерии оценки слуха работников «шумовых» профессий содержат количественные показатели слуховых порогов, сопоставимые с международными и медико-социальными критериям, а также учитывают показатели пре-сбиакузиса (табл.), которые имеют существенное значение на доклинической стадии нарушения зву-копроведения от воздействия шума, т. е. на стадии «признаки воздействия шума на орган слуха».
В соответствие с разработанными критериями следует провести корректировку п. 3.5 прило-
жения Приказа МЗ СР РФ № 302н: при периодических ПМО работников «шумовых» профессий среднеарифметические показатели потери слуха на речевых частотах 26-40 дБ при наличии опасности для жизни работника на производстве либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), а также среднеарифметические показатели слуховых порогов на речевых частотах более 41 дБ являются дополнительными противопоказаниями для работы в условиях воздействия шума, независимо от этиологии заболевания органа слуха.
Отсутствие слуха или инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства) у лиц, окончивших специализированные профессионально-технические училища, занимающихся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарь-универсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик-универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т. п.) не является медицинским противопоказанием для работы в шуме.
Следует исключить из п. 3.7 дополнительные медицинские противопоказания по слуху при периодических медицинских осмотрах у работающих в условиях воздействия инфразвука, так как они не обоснованы и не должны быть такими же, как при воздействии производственного шума.
Т а б л и ц а 1
Гармонизированная классификация тугоухости
Международная Для лиц, работающих в шуме * Медико-социальная экспертиза ***
Степень тугоухости Среднее значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000, 4000 Гц (дБ) Среднее значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц (дБ)
Пресбиакузис Средний показатель для мужчин 40-49 лет**
10
Признаки воздействия шума 11-15
I степень - легкое снижение слуха 26-40 Ст. А 16-25 20-40
Ст. Б 26-40
II степень - умеренное снижение слуха 41-55 41-55 41-60
III степень - значительное снижение слуха 56-70 Более 55 61-80
IV степень - значительно выраженное снижение слуха 71-90 - -
Глухота Более 90 Более 90 более 90
* При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников «шумовых» производств: 26-40 дБ - при признаках воздействия шума; 41-50 - при ст. А и 51-60 - при ст. Б легкой степени; 61-64 - при умеренной, 65±20 - при значительной степени снижения слуха. ** Для других возрастных категорий см. пороги слуха у практически здоровых людей в зависимости от возраста. ......Оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шепотной, разговорной речи и показатели порога разборчивости речи.
В настоящее время в соответствии с Перечнем профессиональных заболеваний [5] к профессиональным заболеваниям органа слуха относятся заболевания, связанные с воздействием производственных факторов акустической природы, т. е. заболевания, связанные с воздействием производственного шума («...шумовые эффекты внутреннего уха, нейросенсорная тугоухость двухсторонняя Н83.3, Н90.6») и «заболевания, связанные с воздействием инфразвука («.нейросенсорная тугоухость двухсторонняя, вестибулярный синдром Т75.8»).
Считаем, что данные позиции требуют принципиальной корректировки. Поскольку, в соответствии с МКБ-Х, к шумовым эффектам внутреннего уха, помимо нейросенсорной потери слуха,
относится акустическая травма, то данную патологию следует рассматривать не как профессиональное заболевание, а как производственную травму. Заболевания органа слуха от воздействия инфразвука следует исключить из Перечня профессиональных заболеваний, так как диагностические и экспертные критерии этого заболевания органа слуха, вызванного инфразвуком, как самостоятельной нозологической формы не определены, что вносит дополнительные трудности в экспертную работу. Эта патология относится к симптомокомплексу нарушений от инфразвука.
Предложения по корректировке обсуждаемых документов представлены в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудиологии. - М: ДМК Пресс, 2003. - 259 с.
2. ГОСТ 12.4.062-78 ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека. - М.: Изд-во стандартов, 1979. -6 с.
3. Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости [заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (H83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (H90.6)]: метод. рекомендации МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3508. - М., 2012. - 28 с.
4. Информационный сборник статистических и аналитических материалов «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году». - М: ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы Роспротребнадзора, 2011. - 76 с.
5. Методы определения потерь слуха у рабочих шумовых профессий в соответствии с государственным стандартом / В. Е. Остапкович [и др.] // Вестн. оторинолар. - 1981. - № 4. - С. 12-16.
6. Панкова В. Б., Синева Е. Л., Преображенская Е. А. Проблемы диагностики и экспертизы трудоспособности при профессиональной тугоухости // Вестн. оторинолар. - 2009. - № 9. - С. 30-33.
7. Петрова Н. Н. Проблемы профессиональной сенсоневральной тугоухости : автореф. дис. ... докт. мед. наук. -СПб., 2010. - 49 с.
8. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. № 967. «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний». - М., 2000. - 7 с.
9. Постановление Минтруда РФ от 18.07.2001 г. (в ред. от 24.09.2007 г.) № 56. «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессионалной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве профессиональных заболеваний».
10. Приказ МЗСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
11. Приказ МЗСР РФ от 27.04.2012 № 417. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний».
12. Приказ МЗ РФ от 13 ноября 2012 г. № 911н. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях».
13. Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумоопасных» профессий: метод. рекомендации МЗ СССР, 1988 г. - № 10-11/48. - 31 с.
14. ISO 1999:1990 Acoustics - Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-induced hearing impairment. Geneva: International standardization organization, 1990. - 24 p.
15. Prevention of noise-induced hearing loss. Report of a WHO-PDH Informal consultation, Geneva, 28-30 October 1997 (WHO/PDH/98/5). Geneva: WHO, 1998. - 48 p.
16. Recording criteria for cases involving occupational hearing loss. Standard 29 CFR, 1904.10. Washington, DC: US Department of labor., 2004.
17. Report. Meeting of experts on the revision of the list of occupational diseases (Recommendation No. 194), Geneva, 27-30 October, 2009 (MERL0D/2009/10). Geneva: International labour office, 2009. - 26 p.
Научные статьи
Панкова Вера Борисовна - докт. мед. наук, профессор, зав. отделением клинических исследований и проф-патологии Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены. 105275, Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1; тел.: 8(499) 153-42-10; 8-916-459-60-92, е-шаИ: pankovaVB@gmail.com
Капцов Валерий Александрович - докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией комплексных проблем Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены. 105275, Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1; тел.: 8(499) 153-36-28, е-шаП: kapcovva@rambler.ru
Синёва Елена Ливерьевна - докт. мед. наук, профессор, руководитель отделения разработки клинико-диагностических методов исследования Института общей и профессиональной патологии ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. 141000, г. Мытищи, Московская обл, ул. Семашко, д. 2; тел.: 8-903-784-41-39, е-mail: elena-sinewa@yandex.ru
Федина Ирина Николаевна - докт. мед. наук, вед. н. с. отделения разработки клинико-диагностических методов исследования Института общей и профессиональной патологии ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. 141000, г. Мытищи, Московская обл., ул. Семашко, д. 2; тел.: 8-903-785-79-13, е-mail: infed@yandex.ru
Таварткиладзе Георгий Абелович - докт. мед. наук, профессор, директор научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования. 117513, Москва, Ленинский пр., д. 123; тел.: 8-499-4084201, е-mail: Gtavartkiladze@audiolodgy.ru
Мухамедова Гульфия Рафаэловна - канд. мед. наук, вед. н. с. Научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования. 117513, Москва, Ленинский пр., д. 123; тел.: 8-499-4084201, е-mail: gmukhamedova@ audiology.ru
УДК 616.216.1-002-036.12:615.37:578.52
ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ
В ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА
Д. Ю. Семенюк1, С. А. Артюшкин2, Л. Э. Тимчук3, А. Н. Мироненко4, В. Г. Конусова5, А. С. Симбирцев5
IMMUNO-GENETIKE AND IMMUNOLOGICAL MARKERS
IN THE IMMUNE-PATHOGENESIS OF CHRONIC RHINOSINUSITIS
D. Y. Semeniuk, S. A. Artyushkin, L. I. Timchuk, A. N. Mironenko, V. G. Konusova, A. S. Simbirtsev
1 ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург (Главный врач - О. В. Емельянов)
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный ГМУ им. И. И. Мечникова», Санкт-Петербург (Ректор - проф.О. Г. Хурцилава)
3 ФБГУ «СПб НИИ уха горла и речи Минздрава России» (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
4 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (Начальник - проф. А. Н. Бельских)
5 ФБГУ «СПб НИИ особо чистых биопрепаратов» (Директор - проф. А. С. Симбирцев)
Полиморфизм генов цитокинов семейства IL-1 оказывает влияние на фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов. Метод люминолзависимой хемилюминесценции, в том числе индуцированной форболмиристат ацетатом и зимозаном, позволяет оценить функциональную активность ней-трофилов, праймированных провоспалительными цитокинами при воспалении слизистой оболочки околоносовых пазух.
Ключевые слова: цитокины, риносинусит, полиморфизм, гены, фагоцитоз.
Библиография: 8 источников.
Cytokine gene polymorphism of IL-1 family influence on the phagocytic activity of neutrophils. Luminol chemiluminescence method, including induced forbolmiristat acetate and zymosan to evaluate the functional activity of neutrophils, primed by pro-inflammatory cytokines in inflammation of the mucous membranes of the paranasal sinuses.
Key words: cytokines, rhinosinusitis, functional gene polymorphism, phagocytosis.
Bibliography: 8 sources.
