CC BY
25УДК 331.546:658.343
О.А. Карулина, И.В. Бойко
МЕТОДОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИГОДНОСТИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Статья посвящена совершенствованию методологии экспертизы профессиональной пригодности работников, занятых на работах во вредных и опасных условиях труда на основании многолетнего опыта практической работы в области профессиональной патологии. В работе рассматриваются основные причины возникновения спорных и конфликтных ситуаций при проведении экспертизы профессиональной пригодности и возможные пути их решения в соответствии с современными принципами доказательной медицины.
Ключевые слова: медицинские осмотры, экспертиза профессиональной пригодности, условия труда, здоровье работников.
OA. Karulina, I.V. Boiko. Methodology of occupational fitness examination: problems and ways to solutions
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg
The article covers improvement of occupational fitness examination methodology in workers exposed to occupational hazards, based on longstanding experience of practical work in industrial medicine. The authors examined main causes of controversies and conflict situations in occupational fitness examination, possible ways to solve the problems in accordance with contemporary evidence-based medicine principles.
Key words: medical examination, occupational fitness examination, work conditions, workers' health.
Важнейшей задачей системы предварительных и периодических медицинских осмотров (МО) является выявление противопоказаний для допуска к работам, связанным с воздействием вредных и опасных производственных факторов (ВОПФ). На протяжении более 30 лет в области экспертизы профессиональной пригодности работников регулярно возникают спорные и конфликтные ситуации [1 — 3]. В одних случаях противопоказания для допуска к работам, устанавливаемые действующими нормативным документами, с точки зрения авторов явно не соответствуют положениям современной медицинской науки, а в других случаях, наоборот, разрешен допуск к работам с теми заболеваниями, которые должны быть квалифицированы, как противопоказания.
При постоянной актуальности и остроте такого рода проблем методологическое обеспечение в этой сфере экспертной области практически отсутствует. Развернутые научные исследования по этой проблеме также не проводились. В связи
с этим нами предпринята попытка на основании многолетнего опыта работы в области профессиональной патологии выявления основных причин возникновения спорных и конфликтных ситуаций при проведении экспертизы профессиональной пригодности и путей их решения.
В первую очередь, представляется уместным проследить историю рассматриваемой проблемы. В действовавших в 70 — 80-х годах прошлого века приказах Министерства здравоохранения (МЗ) СССР, регламентировавших проведение предварительных и периодических МО, прямо указывалось, что медицинские противопоказания должны жестко применяться лишь по отношению к вновь поступающим на работу в условиях воздействия ВОПФ. Для тех, кто продолжает работу в условиях их воздействия («старослужащих»), вопрос о наличии противопоказаний решается индивидуально, то есть с учетом степени компенсации заболевания, результатов проводившихся реабилитационных мероприятий.
Например, в приказе МЗ СССР от 29.09.89 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» (далее приказ № 555) это положение было сформулировано так: «При проведении периодических МО вопрос о пригодности к работе трудящихся решается в каждом отдельном случае индивидуально с учетом особенностей функционального состояния организма, характера и выраженности патологического процесса, возраста трудящегося, профессиональной подготовки, стажа работы, условий труда и др.». Поэтому больного с перешедшим в стойкую ремиссию хроническим заболеванием, пусть и указанным в числе противопоказаний для допуска к работам, можно было с корректным основанием признать годным к продолжению работы в прежних условиях.
В действовавшем до 01.01.2012 г. в течение более 15 лет приказе Министерства здравоохранения РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» (далее приказ 90) принцип индивидуального подхода к «старослужащим» уже отсутствовал. Формальная логика данного документа приводила к выводу о необходимости безусловного установления заключения о негодности к работам с вредными и опасными производственными факторами, если выявлено заболевание, пусть и не прогрессирующее, компенсированное, но указанное как противопоказание для данных условий труда. Например, пожилой гравер с хронической умеренно выраженной и не дающей обострений пояснично-крестцо-вой радикулопатией должен был, безусловно, быть признан негодным в своей профессии, так как в качестве противопоказаний для работ, связанных с физическими перегрузками, были указаны любые хронические заболевания периферической нервной системы. Вполне логичные доводы, что физические нагрузки при работе гравера приходятся лишь на кисти и предплечья и, поэтому никак не могут отяготить течение компенсированной пояснично-крестцовой ради-кулопатии, не должны были согласно приказа 90 приниматься во внимание. Такая практика проведения экспертизы профессиональной пригодности привела к негативной практике массового сознательного сокрытия значительного количества начальных и умеренно-выраженных заболеваний, в том числе и профессиональных, так как при доведении до логического конца положений приказа 90 очень скоро была бы создана
ситуация, когда на значительном количестве предприятий было бы попросту некому работать.
Во вступившим в силу с января 2012 г. приказе Минздравсоцразвития РФ № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (далее приказ 302н) по ряду позиций сделана попытка смягчить жесткость приказа 90. Но, к сожалению, одновременно с этим по иным пунктам ситуация стала ещё более неадекватной.
С нашей точки зрения первым недочетом действующего приказа 302н является отсутствие четких разъяснений, говорящих о том, на каком основании то или иное расстройство здоровья расценивается, как противопоказание к работам в условиях воздействия ВОПФ. По сложившейся схеме проведения МО при выявлении какого-либо расстройства здоровья врач, установивший диагноз, должен определить, не является ли данное заболевание противопоказанием для работы с теми ВОПФ, которые указаны в направлении. Противопоказания традиционно подразделяются на общие и дополнительные. При наличии заболеваний, отнесенных к группе общих противопоказаний, допуск к любым работам в контакте с ВОПФ, указанным в приложениях 1 и 2 приказа 302н, противопоказан. При выявлении дополнительных (по отношению к общим) противопоказаний не рекомендуется работа только с теми ВОПФ, для которых эти дополнительные противопоказания указаны. И здесь, при сопоставлении формальных выводов, сделанных на основании приказа 302н, с положениями, известными из медицинской науки и практики, довольно часто возникает вывод о чрезмерной строгости некоторых ныне действующих как общих, так и дополнительных противопоказаний.
Стремясь унифицировать и обновить нормативную базу по проведению МО, авторы приказа 302н включили в него положения о МО не только работающих в условиях воздействия ВОПФ, но и водителей транспортных средств, а также, так называемого, «декретированного контингента». Однако, логика применения общих противопоказаний, адекватных для сталеваров и горноспасателей, при этом была
механически перенесена и на водителей (в том числе не осуществляющих вождение в качестве работы по найму), и на контингенты работников, проходящие МО лишь по противоэпидемическим показаниям, что во многих случаях явно противоречит здравому смыслу. Например, парикмахер или буфетчица с диагнозом «постинфарктный кардиосклероз» должны быть признаны негодными к своей профессии, даже если заявлены на медосмотр только как «декретированный контингент». Аналогично и преподавателей образовательных учреждений всех видов придется признать негодными для продолжения педагогической работы после установления такого диагноза. Водитель с диагнозом «псориаз универсальный» автоматически признается негодным к вождению.
Крайне спорные пункты из общих противопоказаний — это «врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими выраженными нарушениями функции органов и систем и последствия повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т. д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем выраженной степени». Инвалиды детства или лица с последствиями военных травм, трудовым увечьем при таком подходе по форме не смогут работать практически никем: ни юристом, ни программистом, ни преподавателем истории или философии, ни гравером или слесарем (даже если работает сидя за верстаком), ни часовщиком, ни даже машинисткой. Практически в любой специальности будут выявлены либо показания для осмотра по какой-либо рубрике приказа 302н: «декретированный» контингент (преподаватель), либо по вредным условиям труда (нагрузки на кисти и пальцы, какие-либо вредные факторы вследствие работы на компьютере). Заключение врачебной комиссии после такого формально проведенного МО нами уже указано. И к вождению автомобиля такие инвалиды тоже не будут допущены, так как противопоказания для допуска к вождению и к вредным работам — общие. Хотя во многих случаях для них автомобиль является единственной реальной альтернативой костылям или коляске на мускульной тяге.
И в отношении дополнительных противопоказаний для допуска к работам, связанных с ВОПФ, нередко возникает проблема чрезмер-
ной их строгости. Например, как противопоказание для допуска к работам, связанным с физическими перегрузками, указана вестибулопатия. Для грузчика, который носит тяжелые предметы по лестнице, вестибулопатия будет явно мешать работе, может быть, приведет и к травме. Но для гравера или шлифовщика художественного стекла, которые работают сидя в удобном кресле (физические перегрузки у них приходятся на кисти и предплечья), вестибулопатия совершенно не критична.
Любое варикозное расширение вен нижних конечностей в приказе 302н безальтернативно трактуется как противопоказание к любым физически тяжелым работам. Даже если эти работы, как в вышеприведенном примере, выполняются в позе не «стоя», а «сидя». Такие состояния, как дисплазии и лейкоплакии шейки матки, новообразования молочных желез, мужских и женских половых органов явно нелогично механически указывать как противопоказания для допуска к работе со всеми веществами, в отношении которых в приказе 302н указано возможное вредное гонадотропное действие (маркер «Р» в упомянутом приказе). Например, оксид двухвалентного углерода никакого отчетливого эффекта на вышеуказанную патологию не оказывает. Но, тем не менее, по требованиям приказа 302н придется 60-летнего мужчину с аденомой предстательной железы признать негодным в профессии кочегара, если для неё поставят вредный фактор оксид углерода, так как для этого вещества проставлен маркер «Р».
Приказ 302н по ряду позиций пытается смягчить явно чрезмерную строгость понимаемых формально положений ранее действовавшего приказа 90. Например, в приказе 90 были явно нелогичные положения, согласно, которым любые хронические заболевания периферической нервной системы рассматривались как противопоказания для допуска к любым физически тяжелым работам, любые хронические заболевания дыхательной системы — как противопоказания для допуска к работам, связанным с воздействием промышленных аэрозолей. В приказе 302н сделана попытка смягчить эти «драконовские» требования. Как противопоказание теперь расценивается не просто факт наличия хронического заболевания, а его течение с числом обострений более 2—4 раз в год. Но привязка только к одному формальному критерию опять порождает возможности явно нелепых решений. Например, больной, имевший за год один больничный лист, но на 6 месяцев из-за вертеброгенной радику-
лопатии, должен быть признан годным к работе грузчиком. А если больничных листов было 3—4, но каждый по нескольку дней, то такого пациента следует признать негодным к продолжению работы. Причем, данные о числе обострений врачу, проводящему МО, взять негде. Амбулаторную карту или выписку из неё работник на МО предъявлять не обязан. А устно он может сильно лукавить, заняв позицию диссимуляции из опасения потерять работу. Предложения обязать работника приносить на МО выписку из амбулаторной карты не решат радикально указанную проблему — недостатка информации о здоровье работника. Во-первых, до сих пор не преодолена упомянутая нами практика диссимуляции и сознательного сокрытия многих хронических заболеваний, а, во-вторых, практически любому врачу-эксперту хорошо известна очень частая недостоверность сведений амбулаторных карт. К этому может добавиться усугубление проблемы вследствие сознательного отказа работающего населения от лечения по больничному листу, если его выдача будет расценена, как противопоказание для продолжения работы.
Зато в других случаях, даже при наличии очевидных противопоказаний к продолжению работ во вредных условиях, их будет не установить. Демонстративными примерами в этом отношении являются некоторые профессиональные заболевания, для которых течение с обострениями вообще не характерно. К ним, например, относятся полиневропатии от воздействия вибрации и физических перегрузок, пневмокониозы, ми-офиброзы [4]. По формальной логике приказа 302н больного с умеренно выраженным силикозом или вибрационной болезнью следует признавать годным к продолжению работы в условиях воздействия вызвавших профессиональную патологию ВОПФ вплоть до развития ярко выраженных проявлений дыхательной недостаточности или сенсо-моторной полиневропатии. Положение же об особом подходе к больным с профессиональной патологией с целью их максимально раннего рационального трудоустройства (это очевидная предпосылка для успеха профессиональной реабилитации) в приказе 302н, увы, отсутствует.
Последствия формального подхода о наличии противопоказаний для допуска к работам с ВОПФ обычно весьма драматичны для работника, в отношении которого они сделаны. При официальном вынесении указанного заключения больной будет либо отстранен работодателем от продолжения работы в прежней
профессии без сохранения заработной платы, либо работник по своему согласию и при наличии вакансии может быть переведен на другую работу, не связанную с воздействием ВОПФ. Такой вариант развития событий обычно связан с существенной потерей в заработке.
Трудовой Кодекс допускает и крайне неблагоприятный для больного исход — увольнение в связи с невозможностью трудоустройства (или отказом от трудоустройства) на работы, выполнение которых не противопоказано больному по состоянию здоровья. Каких-либо льгот или исключений даже для больных с подозрением на ПЗ в ТК не установлено. Хотя по логике здравого смысла при умеренно выраженном и компенсированном ПЗ вопрос о профпригодности было бы уместно решать только после освидетельствования работника в профцентре.
Для выхода из создавшегося положения было бы уместно указать, что, во-первых, экспертизу профпригодности следует проводить индивидуально, с учетом всех влияющих факторов, а не чисто формально по принципу: нет в приказе противопоказаний — годен, есть противопоказания — не годен. При экспертизе следует по сути дела решить главный вопрос: может ли течение данного заболевания, указанного как противопоказание, как-то ощутимо ухудшиться при тех условиях труда, которые реально существуют или будут существовать у пациента?
Во-вторых, надо четко обозначить разный порядок применения общих и дополнительных противопоказаний для вновь поступающих на вредные и опасные работы, и для «старослужащих». На предварительном медицинском осмотре противопоказания должны применяться более жестко: если есть гипотетическая возможность ухудшения течения выявленного заболевания при предполагаемых условиях труда, выносится решение, что выполнение таких работ противопоказано. В приказе 302н этот принцип явно прописан лишь для больных со снижением слуха, которые работают в условиях воздействия акустического шума и инфразвука [3, 5].
Для продолжающих работать в условиях воздействия ВОПФ обязательно оценивается прогноз течения заболевания при продолжении работы в существующих условиях. Решение о наличии противопоказаний должно приниматься, как правило, если только при динамическом наблюдении отмечается декомпенсированное течение заболевания при очевидной неэффективности лечебно-реабилитационных мероприятий,
четко обозначаются признаки инвалидности. Только тогда выносится решение о направлении больного на МСЭ, а после определения инвалидности (или параллельно с этим) решение о наличии противопоказаний для продолжения прежней работы.
Фактически встречается очень немного ситуаций, когда больного следует незамедлительно перевести на работу, не связанную с воздействием ВОПФ:
1. Наличие у больного аллергических заболеваний, обостряющихся при контакте с производственными аллергенами. В данном случае даже небольшое промедление с трудоустройством может быть чревато выраженным и необратимым прогрессированием болезни [3].
2. Течение заболевания с выраженным нарушением функций, тенденция к его быстрому прогрессированию, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу в более благоприятные условия труда или даже в проведении амбулаторного или даже стационарного лечения до решения вопроса о связи заболевания с профессией [6].
3. Течение заболевания с выраженным нарушением функций, из-за чего создается угроза несчастного случая на производстве.
В остальных случаях больной с компенсированным заболеванием вполне может продолжить работу в прежней профессии, по крайней мере в течение нескольких месяцев, когда есть более реальный шанс подобрать ему адекватную работу, не связанную с действием
ВОПФ.
Было бы уместно защитить права больного, которого можно невдумчивым механическим решением врачебной комиссии признать негодным к продолжению работы и сделать безработным на всю оставшуюся жизнь. Установить, что такое решение (о наличии противопоказаний к продолжению работы), если больной с ним не согласен, вступает в силу только после его утверждения профцентром. В действующем приказе 302н порядок прописан, к сожалению, по другому. Медицинское учреждение для решения вопросов о наличии противопоказаний к выполнению тех или иных работ имеет право направить пациента с этим вопросом в профцентр. На практике руководители проф-центров нередко в неоднозначных ситуациях руководствуются больше здравым смыслом, чем формальной логикой. Но термин «имеет
право» направить в профцентр вовсе не эквивалентен формулировке «обязано» направить.
Выводы. 1. В нормативных актах, регламентирующих проведение экспертизы профессиональной пригодности, в течение длительного времени сохраняется значительное количество логических неувязок. 2. Для их ликвидации необходим комплексный пересмотр нормативной базы с возвратом к принципам проведения данной экспертизы не по форме нормативного акта, а по существу логики врачебного мышления и позиций современной медицинской науки, осуществляя индивидуальный подход к каждому работнику с учетом всей совокупности факторов, в том числе уровня квалификации и стажа работы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бойко И. В. //Терапевт. — 2012. — № 8. — С. 56-60
2. Бойко И.В., Карулина О. А., Шиман-ская Т. Г. // Терапевт. — 2011. — № 7. — С. 45-48.
3. Бойко И. В., Карулина О.А., Шиман-ская Т. Г. // Мед. труда. — 2013. — № 8. — С. 30-34.
4. Бойко И. В., Логинова Н.Н., Владимирова О. Н., Цикнасарова Н.Э. // Главный врач: Хозяйство и право. — 2012. — № 6. — С. 31-38.
5. Илькаева К. Н. // Мед. труда. — 2009. — № 12. — С. 38-47.
6. Профессиональные заболевания/ / под ред. Н.Ф. Измерова. — М., Медицина, 1996. — в 2 томах. Т. 2. — 480 с.
Поступила 14.11.13
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Карулина Ольга Анатольевна,
доцент кафедры медицины труда СЗГМУ им. И. И. Мечникова, канд. мед. наук. E-mail: medtrud@mail.ru
Бойко Иван Васильевич
проф. кафедры медицины труда СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д-р мед. наук, доцент. E-mail: E-mail: boiko_i@mail.ru.
