CC BY
335. Agababyan I.R., Sadykova Sh.Sh., Ruziyeva A.A. Otsenka sostoyaniya bol'nykh, perenesshikh infarkt miokarda, oslozhnennyy khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu na fone priyema kardioprotektorov // Dostizheniya nauki i obrazovaniya, 2020. № 2 (56). P. 75-77 [in Russian].
6. Agababyan I.R., Toshnazarova N.SH., Toshnazarov SH.M., Zhurakulov F.N. Ratsional'naya gipotenzivnaya terapiya v profilaktike khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti u bol'nykh gipertonicheskoy bolezn'yu // Vestnik nauki i obrazovaniya, 2020. № 24. P. 58-63 [in Russian].
7. Ikhtiyarova G.A. et al. Pathomorphological changes of the placenta in pregnant women infected with coronavirus COVID-19 //I nternational Journal of Pharmaceutical Research, 2021. P. 1935-1942.
8. Agababyan I.R., Ismailov ZH.A., Ruziyeva A.A. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost' u molodykh patsiyentov s ozhireniyem na fone khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh. Dostizheniya nauki i obrazovaniya. 2020(3 (57)) [in Russian].
9. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis // Academic journal of Western Siberia, 2013. T. 9. № 2. P. 19-20.
10.Aminov Z.Z., Khakimova S.Z., Davlatov S.S. Improvement Of Treatment Protocols Of Pain Syndrome In Patients With Chronic Brucellosis // European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 2020. T. 7. № 3. P. 2540-2545.
11. Davlatov S.S., Kasimov S.Z. Extracorporal technologies in the treatment of cholemic intoxication in patients with suppurative cholangitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. P. 175-179.
12.Agababyan I.R., Sadykova Sh.Sh., Ruziyeva A.A. Otsenka sostoyaniya bol'nykh, perenesshikh infarkt miokarda, oslozhnennyy khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu na fone priyema kardioprotektorov. Dostizheniya nauki i obrazovaniya. 2020(3(75)) [in Russian].
ПУТИ КОРРЕКЦИИ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Саттаров Ш.Х.1, Рузибаев С.А.2
1Саттаров Шокир Хасанович - соискатель; 2Рузибаев Санжар Абдусаломович - доктор медицинских наук, доцент, кафедра хирургических болезней и урологии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: проведенный обзор литературы показал, что перитонит, несмотря на современные достижения в ургентной абдоминальной хирургии, продолжает оставаться актуальной проблемой. Это обусловлено тем, что патогенетические механизмы, которые развиваются во время перитонита, являются чрезвычайно сложными и не полностью изученными, а возникающие острые септические осложнения продолжают обусловливать высокий уровень летальности при данной патологии.
Ключевые слова: острый перитонит, эндотоксикоза, санация.
Введение. Важным и очень актуальным остается вопрос коррекции эндотоксикоза при перитонитах. На современном этапе при критических состояниях применение эфферентных методов лечения является общепринятым. Ни один из методов
эфферентной детоксикации не является универсальным, поскольку вещества, подлежащие выводу, существенно различаются по физико-химическим свойствам. Эффективность терапии определяется дифференцированным подходом к выбору метода в зависимости от природы токсического агента, который играет ведущую роль в клинике эндогенной интоксикации [3, 10, 21].
Важным элементом коррекции эндотоксикоза являются хирургические мероприятия, направленные на элиминацию токсических субстанций из брюшной полости. Первичная хирургическая санация не всегда обеспечивает адекватный и длительный отток экссудата из первичного инфекционного очага. Наряду с техническими усовершенствованиями методик программируемой релапаротомии, лапаростомии и «открытого» живота обсуждается также эффективность проведения лапароскопических санаций брюшной полости при гнойных перитонитах [4, 11, 19, 24].
Использование лапароскопических технологий с диагностической и лечебной целью является одним из наиболее перспективных направлений улучшения результатов лечения ранних послеоперационных абдоминальных осложнений, возможности которых значительно расширились благодаря совершенствованию и широкому внедрению видеолапароскопических вмешательств [6, 18, 27]. При послеоперационных перитонитах лапароскопическая санация брюшной полости является альтернативой релапаротомии. Включение в комплекс лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните лапароскопической санации брюшной полости позволяет улучшить результаты хирургического лечения. Эффективность лапароскопической санации брюшной полости, по сравнению с традиционной релапаротомия, определяется достоверным уменьшением сроков лечения больного, уменьшением частоты осложнений со стороны раны и брюшной полости, уменьшением послеоперационной летальности [4, 8, 14, 26].
Эффективность санации повышается благодаря использованию специальных приспособлений [3, 20, 25]. Контрольную динамическую лапароскопию предлагают выполнять после оперативных вмешательств по поводу перитонита через 1 - 3 суток [1, 7, 18, 24]. Для выполнения контрольной динамической лапароскопии используют дренаж в качестве проводника для гильзы троакара под контролем УЗИ [1, 6, 10]. Проведение лапароскопических санаций брюшной полости у больных с разлитым перитонитом обеспечивается благодаря многофункциональному сквозном спиралевидной шву брюшной стенки [5, 22]. Для проведения лапароскопических вмешательств у больных, которым противопоказано создания напряженного пневмоперитонеума применяют специальный лапаролифт, благодаря которому достигается оптимальный обзор внутреннего пространства брюшинной полости [2, 9, 18, 23].
Продолжается дискуссия о растворах для промывания брюшной полости при лапаросанации, и для перитонеального диализа. Предлагают применять электрохимические - активированный раствор (ЭХАР) 0,8% хлорида калия для санации брюшной полости, который обеспечивает положительный детоксикационный эффект и очистки брюшной полости. Экспериментальные исследования показывают, что наиболее эффективным для санации брюшной полости является использование 10% раствора медицинской желчи, и 0,02% раствора декаметоксину в соотношении 1:10 [2, 5, 13, 18, 23].
Промывание брюшной полости 0,02% раствором Декасан усиливает элиминацию значительного количества микроорганизмов, что приводит к уменьшению эндогенной интоксикации [1,5]. Внутрибрюшинное введение на фоне антибиотикотерапии раствора дезмистину способствует значительному уменьшению в экссудате всех видов возбудителей воспалительного процесса [6, 10, 16]. Для профилактики нагноений операционной раны при выполнении программируемых санаций брюшинной полости используют сорбент с приведенными антибактериальными
свойствами, который в Биоинертные контейнере размещается между краями операционной раны [8, 19, 26].
Эффективным является также использование метода тотальной пролонгирован перитонеосорбции при распространенном перитоните, в основе которого лежит внутри забрюшинного подведения биоинертных контейнеров, содержащих сорбент приведенным антибактериальными свойствами. Этот метод перитонеосорбции позволяет активно элиминировать и обезвредить микроорганизмы и токсины, предупреждая их местное действие и генерализации [1, 12, 25].
Таким образом, на сегодняшний день проблема диагностики эндотоксикоза и его коррекции при гнойном перитоните является одной из самых актуальных проблем хирургии, которая достаточно широко обсуждается в отечественной и зарубежной научной литературе. Многогранность этиопатогенетических аспектов этого заболевания требует его дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику новых специфических методов для количественного определения эндотоксикоза и поиск новых эффективных методов его коррекции при гнойном перитоните, что дало бы возможность улучшить течение заболевания, уменьшить летальность и сроки госпитализации. Распространенный перитонит является тяжелым осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечения является одной из наиболее серьезных проблем современной хирургии [2, 9, 18, 27]. Летальность при распространенном перитоните, несмотря на широкий арсенал диагностических и лечебных мероприятий, остается чрезвычайно высокой и достигает, по оценкам отечественных и зарубежных авторов, 18-83% [1,5]. Основную роль в этом играет несвоевременное хирургическое лечение, что обусловлено, как правило, поздним поступлением больных в стационар или запоздалой диагностикой [6, 18, 26].
Ряд авторов связывают это так же и с увеличенным объемом хирургической помощи, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями [5]. Прогрессирования эндогенной интоксикации, в основе которой лежат тяжелые нарушения центральной и периферической гемодинамики, лимфатической и иммунной систем, тканевого метаболизма, нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов и развитие синдрома полиорганной недостаточности, является основной причиной высокой летальности при перитоните [1, 10].
Ведущая роль в развитии и прогрессировании распространенного перитонита принадлежит эндогенной интоксикации [6]. Доктрина лечения перитонита много десятилетий остается неизменной [5, 8]. Постулатами является обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшного инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде [1, 2, 10]. Эти принципиальные положения, как считают Б.К. Шуркалин и соавт. (2007), не претерпевают изменений в будущем. Однако способы их достижения является постоянным предметом споров и обсуждений. Наиболее спорным остается вопрос о способах завершения операции - показания к дренированию брюшной полости, применении в послеоперационном периоде такого агрессивного метода, как многократные ревизии брюшной полости [3, 20].
В конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века появилось значительное количество публикаций, свидетельствующих о снижении летальности при распространенном перитоните. Это было связано с улучшением качества хирургического пособия за счет использования новых технологий, в том числе лапаростомии, этапных санаций брюшной полости, а также обусловлено появлением новых групп антибиотиков, резистентность микроорганизмов к которым была минимальной [4]. В настоящее время выделяют особую, третичную форму перитонита, в основном связано с нарастающим распространением внутрибольничных штаммов,
устойчивых к антибактериальным препаратам резерва [6].
Современная терапия распространенного перитонита базируется на нескольких основных принципах, включающих раннее назначение антибактериальных препаратов, надежный контроль инфекции и интенсивную терапию, направленную на борьбу с органными дисфункциями [8, 23]. Однако применение используемых в практике антисептиков не всегда приводит к удовлетворительным результатам, поскольку, как было отмечено выше, среди штаммов микроорганизмов возбудителей перитонита наблюдается широкая резистентность к антибактерильних средств, которые нередко сами по себе могут быть причиной различных осложнений [10, 16].
В настоящее время для лечения перитонита применяется большое количество различных антисептиков, из которых самым эффективным считается водный раствор гипохлорита натрия (№СЮ). К его достоинствам относят широкий спектр действия, отсутствие резистенции, потенцирование действия антибактериальных препаратов на микробную клетку, низкую стоимость. Вместе с тем, его эффективность при лечении перитонита снижается из-за быстрого вымывания из брюшной полости, растворения и инактивации перитонеальным экссудатом.
Кроме этого, вредное воздействие гипохлорита натрия на мезотелий брюшины способствует возникновению спаек, что может привести к развитию кишечной непроходимости и спаечной болезни. Наиболее выраженный статистически достоверный бактерицидный эффект наблюдался Б.С. Суковатых с соавт. (2008) при использовании №СЮ иммобилизованным в геле метиллцеллюлозы. При санации брюшной полости обеспечивалось постоянное и постепенное высвобождение гипохлорита натрия в течение 24-48 ч и тем самым пролонгации его антимикробного действия. Высокая летальность среди больных с тяжелыми формами распространенного перитонита, не имеет особой тенденции к снижению, а также стремление активно влиять на абдоминальную инфекцию в послеоперационном периоде, предупреждать, своевременно диагностировать и корректировать послеоперационные осложнения заставили многих хирургов вернуться к активным методам хирургической коррекции [1, 8, 13, 19].
Анализ литературы показывает, что положительный результат лечения больного с распространенным перитонитом на 80% зависит от оптимальной хирургической тактики, в первую очередь от адекватной санации брюшной полости, и только на 20% - от антибактериальной и интенсивной терапии [3, 16, 24].
Тактические подходы к оперативному лечению распространенного перитонита разнообразны. Закрытый метод ведения брюшной полости применяется при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и времени развития заболевания, не превышает 6-8 ч. Релапаротомия - наиболее часто используемый метод, заключающийся в повторной лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости [3, 6]. Основными критериями выбора метода хирургического лечения перитонита считаются его этиология, давность развития и распространенность, характер экссудата, определяется визуально, количественные и качественные бактериологические характеристики экссудата, степень выраженности пареза кишечника и органной дисфункции [1, 9, 17, 22].
Решающее значение в успехе лечения распространенного перитонита имеет ранняя операция, задача которой сводятся к устранению источника перитонита и тщательной санации брюшной полости. Первая задача, как правило, решается однократно во время оперативного вмешательства. Вторая задача при высокой степени загрязнения брюшной полости при распространенном гнойном перитоните не всегда может быть решен одноразовой интраоперационной санацией. В 4,9-15,9% больных возникает необходимость в продленной или повторной санации брюшной полости [10, 12].
По данным В.С. Савельева с соавт. (2006), каждый пятый пациент с
распространенным гнойным перитонитом оперируется повторно [5].
Выводы. Перитонит остается актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. Это обусловлено тем, что патогенетические механизмы, которые развиваются во время перитонита являются чрезвычайно сложными и не полностью изученными, а возникающие острые септические осложнения продолжают обусловливать высокий уровень летальности при данной патологии. Хотя использование протоколов лечения перитонита остается общим и общепринятым, однако использование только такого лечения не всегда позволяет вылечить больного. Предложенные способы и подходы к решению этой задачи разные, и также не обеспечивают абсолютного достижения положительных результатов лечения. При этом существующие методы лечения перитонита недостаточно эффективными, поскольку не могут охватить весь спектр нарушений, иммунологических изменений, эндотоксикоза и способны влиять лишь на отдельные патогенетические звенья.
Список литературы
1 Аллазова С.А., Мансуров У.М., Турсунов А.Ф. Комплексное лечение мочевого перитонита // Академический журнал Западной Сибири, 2012. № 6. С. 21-21.
2 Аскаров П.А. и др. Хирургический подход к лечению больных со" свежими" повреждениями магистральных желчных протоков // Молодежный инновационный вестник, 2018. Т. 7. № S1. С. 9-9.
3 Асраров А.А., Абдуллаев У.Б., Тагаев К.Р. Эффективность программированных релапаротомий в лечении острого распространенного гнойного перитонита // Врач-аспирант, 2010. Т. 43. № 6.1. С. 115-122.
4 Ахгамов Ж.А. и др. Результаты комплексного лечения острых панкреатитов // Анналы хирургической гепатологии, 2005. Т. 10. № 2. С. 178-178.
5 Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом // Вюник наукових дослщжень, 2017. № 1. С. 72-76.
6 Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных с холангитом // Шпитальна хiрургiя, 2014. № 4. С. 49-53.
7 Давлатов С.С., Касымов Ш.С., Курбаниязов З.Б. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирургической практике (текст): Монография // Ташкент: ИПТД «Узбекистан», 2018. 160 стр.
8 Джумабаев Э.С. и др. Третичный перитонит-проблема, решаемая методами регионарной лимфатической терапии // Вестник лимфологии (4), 2014. С. 38-42.
9 Идиев О.Э. Морфофункциональное состояние челюстно-лицевой области и жевательных мышц у детей с детским церебральным параличом. Сборник материалов конференции молодых ученых, 2017. С. 78-79.
10 Назиров Ф.Н. и др. Опыт применения антисептического препарата декаметоксин в комплексном лечении больных перитонитом // Укра1нський хiмiотерапевтичний журнал, 2013. № 3-4. С. 66-67.
11 Назыров Ф.Г. и др. Стандартизация комплексной динамической диагностики и тактики лечения послеоперационного перитонита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2011. Т. 4. № 1. С. 31-39.
12 Рахманов К.Э. и др. Причины и пути предупреждения ранних билиарных осложнений после холецистэктомии // Вестник науки и образования, 2020. № 10-4 (88). С. 93-97.
13 Рахманов К.Э. и др. Хирургическая тактика при «свежих» повреждений магистральных желчных путей // Молодежь и медицинская наука в XXI веке, 2014. С. 585-587.
14 Саидмурадов К.Б. и др. Хирургическое лечение больных с посттравматическими Рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 27-28.
15 Тухтаева Х.Х. Сравнительная оценка цитогенетических изменений клеток костного мозга при хроническом и остром облучении в эксперименте // Вопросы науки и образования, 2020. Т. 2. № 1. С. 91-106.
16 Тухтаева Х.Х., Хамдамов Б.З. Особенности влияния хронического облучения на клетки костного мозга в эксперименте // Проблемы биологии и медицины. Самарканд, 2021. № 6(132). С. 200-203.
17 Хайдаров Ф.Н. и др. Совершенствование хирургического лечения острого калькулёзного холецистита, осложнённого гнойным холангитом // Вопросы науки и образования, 2021. № 26 (151). С. 33-40.
18 Халилов Ш.К. и др. Тактика лечения при перитонитах у детей // Экономика и социум (4), 2020. С. 959-962.
19 Шамсиев А.М. и др. Влияние озона на процесс спайкообразования при экспериментальном перитоните // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009. Т. 13. № 1.
20 Шамсиев А.М. и др. Спектр микрофлоры при распространенном аппендикулярном перитоните у детей // Детская хирургия, 2020. Т. 24. № S1. С. 94-94.
21 Шамсиев А.М., Давранов Б.Л., Шамсиев Ж.А. Репродуктивное здоровье женщин, перенесших аппендикулярный и первичный перитонит в детском возрасте // Детская хирургия, 2008. № 3. С. 35-38.
22 Эгамов Ю. С. и др. Видеолапароскопическое лечение при острой непроходимости кишечника, осложненной перитонитом // Эндоскопическая хирургия, 2011. Т. 17. № 6. С. 9-12.
23 Эгамов Ю.С. Лимфологические принципы в комплексном лечении острого разлитого перитонита // Лимфология: от фундаментальных исследований, 2021. С. 233.
24 Эрметов А.Т. Программированная санационная видеолапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита // Украшський журнал екстремально! медицини iменi ГО Можаева, 2009. № 10. № 4. С. 66-70.
25 Юсупов Ш.А. и др. Экспериментальное обоснование эффективности озонотерапии при перитоните у детей // Детская хирургия, 2021. Т. 25. № S1. С. 86-86.
26 Kasymov S.Z., Davlatov S.S. Hemoperfusion as a method of homeostasis protection in multiple organ failure syndrome // Academic Journal of Western Siberia, 2013. Т. 9. № 1. С. 31-32.
27 Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries // Academic Journal of Western Siberia, 2013. Т. 9. № 1. С. 33-34.
