CC BY
64
УДК 616.381-002-08
Е.К. САЛАХОВ
Менделеевская центральная районная больница, 423650, г. Менделеевск, ул. Северная, д. 7
Видеолапароскопия в лечении больных с распространенным перитонитом
Салахов Ерикен Калымгиреевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, заведующий хирургическим отделением, тел. +7-917-399-89-54, e-mail: [email protected]
Перитонит является осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой одну из наиболее актуальных трудностей в хирургии. Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность при перитоните остается на высоком уровне. Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости и полиорганной недостаточности. Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости вынуждают хирургов искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечении распространенных форм перитонита. Важное место заняли программированные лапароскопические санации после первичных операций при распространенном перитоните. Показано, что лапароскопическая санация брюшной полости является эффективным методом в лечении пациентов с распространенными формами перитонита.
Ключевые слова: распространенный перитонит, лапароскопическая санация, энтеральная недостаточность, кишечный зонд.
E.K. SALAKHOV
Mendeleevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya Str., Mendeleevsk, Russian Federation, 423650
Videolaparoscopy in the treatment of patients with diffuse peritonitis
Salakhov E.K. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor for Medical Work, Head of the Surgery Department, tel. +7-917-399-89-54, e-mail: [email protected]
Peritonitis is a complication of many diseases of the abdominal cavity, and its treatment represents one of the most important challenges in surgery. Despite the undoubted medical advances, mortality in peritonitis remains high. The death of the patients in the postoperative period often occurs due to ongoing inflammatory process in the abdominal cavity and multiple organ failure. The high aggressiveness and invasiveness of the method of programmed revision of the abdominal cavity force surgeons to look for alternatives. Special attention is given to the introduction of video laparoscopy in the treatment of common forms of peritonitis. An important place was occupied by programmed laparoscopic sanitation after the initial operations for diffuse peritonitis. It is shown that laparoscopic sanitation of the abdominal cavity is an effective way of treating various forms of peritonitis.
Key words: diffuse peritonitis, laparoscopic sanitation, enteral insufficiency, intestinal probe.
Распространенный перитонит является тяжелым осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой одну из наиболее серьезных проблем современной хирургии [1, 2]. Летальность при распространенном перитоните, несмотря на широкий арсенал диагностических и лечебных мероприятий, остается чрезвычайно высокой и достигает, по оценкам отечественных и зарубежных авторов, 18-83% [3]. Основную роль в этом играет несвоевременное хирургическое лечение, что обусловлено, как правило, поздним по-
ступлением больных в стационар либо запоздалой диагностикой [1]. Ряд авторов связывают это так же и с возросшим объемом хирургической помощи, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями [3].
Прогрессирование эндогенной интоксикации, в основе которой лежат тяжелые нарушения центральной и периферической гемодинамики, лимфатической и иммунной систем, тканевого метаболизма, срыв компенсаторно-приспособительных
ВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЬ
механизмов и развитие синдрома полиорганной недостаточности, является основной причиной высокой летальности при перитоните [4].
Ведущая роль в развитии и прогрессировании распространенного перитонита принадлежит эндогенной интоксикации [4].
Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной [2]. Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде. Эти принципиальные положения, не претерпят изменений в будущем [3]. Однако способы их достижения являются постоянным предметом споров и обсуждений. Наиболее спорным остается вопрос о способах завершения операции — показаниях к дренированию брюшной полости, применении в послеоперационном периоде такого агрессивного метода, как многократные ревизии брюшной полости [5].
Высокая летальность среди больных с тяжелыми формами распространенного перитонита, не имеющая особой тенденции к снижению, а также стремление активно воздействовать на абдоминальную инфекцию в послеоперационном периоде, предупреждать, своевременно диагностировать и корректировать послеоперационные осложнения заставили многих хирургов вернуться к активным методам хирургической коррекции [1]. Анализ литературы показывает, что положительный результат лечения больных с распространенным перитонитом на 80% зависит от оптимальной хирургической тактики, в первую очередь от адекватной санации брюшной полости, и лишь на 20% — от антибактериальной и интенсивной терапии [3].
Решающее значение в успехе лечения распространенного перитонита имеет ранняя операция, задачи которой сводятся к устранению источника перитонита и тщательной санации брюшной полости. Первая задача, как правило, решается единовременно во время оперативного вмешательства. Вторая задача при высокой степени контаминации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните не может быть решена однократной интраоперационной санацией. У 4,9-15,9% больных возникает необходимость в повторной санации брюшной полости, каждый пятый пациент с распространенным гнойным перитонитом оперируется повторно [4].
Санация брюшной полости является важнейшим этапом оперативного вмешательства и должна осуществляться с особой тщательностью, поскольку неполноценная интраоперационная санация не может быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной терапией в послеоперационном периоде [5].
Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости заставили хирургов искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечение распространенных форм перитонита. Важное место заняли программированные лапароскопические санации после хирургических операций при распространенном перитоните. В то же время по мере развития видеоэндоскопических вмешательств появились сообщения о применении лапароскопии не только с целью санации брюшной полости, но и для устранения источника перитонита [3]. Метод лапароскопических ревизий
позволяет сократить число релапаротомий, отмечая при этом, что данный метод требует дальнейшего совершенствования.
Патогенетическим обоснованием данного метода в лечении распространенного перитонита является необходимость эвакуации перитонеального экссудата и фибрина как одних из основных источников эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде [3]. Лапароскопия, являясь наиболее «щадящим» методом оперативных вмешательств, позволяет визуально оценить динамику течения перитонита, производить санацию брюшной полости, заменять нефункционирующие дренажные трубки, выполнять лечебные манипуляции при возникших операционных осложнениях [1].
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путем применения видеолапароскопической санации брюшной полости и коррекции энтераль-ной недостаточности при помощи кишечного зонда оригинальной конструкции и препарата янтарной кислоты.
Материал и методы
Исследование основано на результатах лечения 90 пациентов, которые были разделены на 2 группы. В обеих группах проводили стандартную комплексную терапию, но объем и характер хирургических операций был различен.
В основную группу вошли 37 пациентов, у которых в комплексном лечении применяли программированные лапароскопические санации брюшной полости ирригационно-аспирационным устройством «БРЮСАН» И.С. Малкова. Группу сравнения составили 53 пациента, которым применяли программную релапаротомию в связи с прогрессированием патологического процесса в брюшной полости или развитием послеоперационных интраабдоминаль-ных осложнений.
Показания к программной лапароскопической санации были установлены у 45 больных, фактически она проведена у 37 (82,2%) пациентов, которые составили основную группу. В остальных случаях санация не производилась по следующим причинам: 2 (4%) умерли в первые сутки после операции, в 1 (2%) случае развилось профузное внутрибрюшное кровотечение, у 4 (8%) имелся выраженный спаечный процесс брюшной полости и у 1 (2%) возникли технические трудности в связи с особенностями анатомического строения передней брюшной стенки (многокамерная послеоперационная вентральная грыжа).
Причинами возникновения распространенного перитонита были острые хирургические заболевания и травмы (табл. 1).
Тяжесть состояния больных с распространенным перитонитом определялась по Мангеймскому пери-тонеальному индексу (табл. 2).
Как видно из представленной таблицы, наиболее многочисленной группой больных с распространенным перитонитом, которым проводилась лапароскопическая санация брюшной полости, имела вторую степень тяжести заболевания по МПИ.
Сроки поступления пациентов в стационар от начала заболевания представлены в таблице 3.
Обследование больных с распространенным перитонитом было комплексным с использованием клинических, лабораторных, инструментальных (лучевых) и видеолапароскопических методов.
Таблица 1.
Нозологическая характеристика распространенного перитонита
Причины перитонита Основная группа Группа сравнения
Острый аппендицит 12 (32,4%) 15 (28,3%)
Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 8 (21,6%) 7 (13,2%)
Острый холецистит 5 (13,5%) 7 (13,2%)
Обтурационная толстокишечная непроходимость 2 (5,4%) 8 (15,1%)
Перфорация дивертикула Меккеля 1 (2,7%) -
Несостоятельность кишечных анастомозов 2 (5,4%) 4 (7,5%)
Пиосальпинкс 1 (2,7%) 2 (3,8%)
Инфицированный панкреонекроз 1 (2,7%) 4 (7,5%)
Спаечная кишечная непроходимость 3 (8,1%) 4 (7,5%)
Гнойный оментит 1 (2,7%) -
Проникающее ранение брюшной полости 1 (2,7%) 2 (3,8%)
Итого 37 (100%) 53 (100%)
Таблица 2.
Оценка тяжести больных с распространенным перитонитом по Мангеймскому перитонеально-му индексу
Степень тяжести Основная группа Группа сравнения
1 степень тяжести (<21 баллов) - -
2 степень тяжести (22-29 баллов) 33 (89%) 46 (86,8%)
3 степень тяжести (>29 баллов) 4 (11%) 7 (13,2%)
Всего 37 (100%) 53 (100%)
Таблица 3.
Длительность заболевания у больных до поступления в стационар
Длительность заболевания Количество пациентов Всего (абс./%)
Группа сравнения (n=53) Основная группа (n=37)
До 24-х часов 10 (19,0%) 8 (21,6%) 18 (20,0%)
От 24 до 72 часов 39 (73,6%) 24 (64,9%) 63 (70,0%)
Свыше 72 часов 4 (7,4%) 5 (13,5%) 9 (10,0%)
Всего 53 (100%) 37 (100%) 90 (100%)
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) с использованием специально созданной компьютерной программы. В плазме крови определяли общий белок, альбумины и глобулины, АСТ, АЛТ, активность амилазы, щелочной фосфатазы, билирубин, глюкозу, мочевину и креатинин.
Пациентам основной группы во время лапарото-мии был установлен кишечный зонд оригинальной конструкции (патент полезной модели №156337), который представлял собой зонд для назоинтести-нальной интубации тонкого кишечника с манжетой на дистальном конце, соединенной с тонкой трубкой, которая располагается на мерной ленте. После установки зонда манжета находилась в желудке и позволяла контролировать внутрибрюшное
давление. Ниже манжеты располагались электроды из тонкой проволки, присоединенные к аппарату Амплипульс, которые позволяли проводить электростимуляцию двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде. Так же в послеоперационном периоде после промывания застойного содержимого тонкого кишечника, вводили в него препарат янтарной кислоты раза в день, курс не менее 3 дней (приоритет по заявке на изобретение «Способ коррекции энтеральной недостаточности» №2016143779, от 08.11.2016). Препарат содержит следующие активные вещества: янтарная кислота — 5,280 г; Ы-метилглюкамин (меглумин) — 8,725 г; рибоксин (инозин) — 2,0 г; метионин — 0,75 г; ни-котинамид — 0,25 и обладает выраженным гепато-протекторным действием за счет ускорения перехо-
ВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЬ
Ш
Рисунок 1.
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации
да анаэробных процессов в аэробные, увеличения синтеза макроэргов, улучшения энергетического обеспечения гепатоцитов, повышения устойчивости мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов, восстановления активности ферментов антиоксидантной защиты, снижения цитолиза, билирубина и его фракций, снижения активности экскреторных ферментов гепатоцитов.
Результаты
Исследование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) продемонстрировало существенные отличия у пациентов различных клинических групп, в лечении которых были использованы различные подходы. До операции значения данного показателя составили 3,4-3,7, в группах больных значения не различались, а через 1 сутки после операции ЛИИ уровень увеличился в группе сравнения до 4,2±0,3 (на 20%) (рис. 1).
В основной группе значение этого показателя также несколько повысилось, при этом достоверных межгрупповых отличий ЛИИ не наблюдалось.
На 7 сутки в группе сравнения уровень ЛИИ возрос до 4,4±0,2, тогда как в основной группе уменьшился до 3,2±0,2, то есть был меньше. Снижение ЛИИ было отмечено в группе сравнения через 14 и 21 сутки: его значение уменьшилось до 2,9±0,3 и 1,8±0,2 соответственно. Тем не менее, в эти сроки уровень данного показателя были выше соответствующих значений в основной группе в оба срока наблюдения (1,2±0,2 и 1,0±0,1 соответственно на 14 и 21 сутки).
В дальнейшем были проанализированы данные, полученные при обследовании больных 2 степени тяжести перитонита (33 (89%) больных основной группы и 46 (86,8%) больных группы сравнения), так как предложенный метод оказался наиболее эффективным при этой тяжести перитонита. Отметим, что у пациентов с 3 степенью тяжести перитонита существенных различий в исходе лечения не было.
Безусловно, общий уровень тяжести заболевания был обусловлен развитием эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции у обследованных больных. Результаты исследования свидетельствуют, что в послеоперационном периоде острого перитонита достаточно длительно сохраняется выраженная дисфункция органов и систем. В первую очередь это касается сердечно-сосудистой системы, ЦНС и печени. Применение комплекса патогенетически обоснованных мероприятий, дополненных лапароскопической санацией брюшной полости, укорачивает сроки восстановления функциональной активности всех систем организма и положительно влияет на течение послеоперационного периода больных с перитонитом, снижая степень выраженности эндотоксикоза, что подтвердили представленные ниже результаты исследований.
До начала лечения уровень общего белка в плазме крови составил 71,9-72,1 г/л. Сопоставление динамики концентрации общего белка в плазме крови больных перитонитом не выявило существенных отличий в группах больных на первые сутки послеоперационного периода. В целом наблюдалось снижение его уровня до 55,8-56,1 г/л. Общепризнанно, что транспортная функция альбумина у больных разлитым перитонитом снижается в первую очередь за счет уменьшения числа свободных центров связывания молекулы альбумина вследствие блокады их большим количеством токсинов и метаболитов.
У больных основой группы выявлено постепенное повышение концентрации общего белка, значения показателя составили 58,3±3,2 и 62,4±4,1 г/л соответственно на 7 и 14 сутки после операции, к 21 суткам уровень белка увеличился до б8,9±3,2 г/л. Во все эти сроки значения показателя в основной группе превышали соответствующие уровни в группе сравнения.
Оценка динамики уровня общего билирубина свидетельствовала о его повышении в группе сравнения на 1 и 7 сутки послеоперационного периода —
Рисунок 2.
Динамика уровня общего билирубина у больных острым перитонитом
концентрация билирубина составила соответственно 21,3±2,2 и 19,5±5,1 мкмоль/л.
В эти же сроки в основной группе уровень билирубина был ниже, чем в группе сравнения, составляя соответственно 14,7±2,9 и 12,2±1,1 мкмоль/л. На 14-21 сутки значения данного показателя у пациентов, в лечении которых использовали предложенный метод, по-прежнему были ниже, чем в группе больных, получавших программированные релапаротомии (рис. 2).
О меньшей выраженности синдрома цитолиза у пациентов основой группы свидетельствовали результаты оценки активности аланинаминотрансфе-разы у больных перитонитом. Так, в группе сравнения было отмечено значительное повышение активности фермента — с 53±10 Ед/л перед операцией до 86±22 и 102±23 Ед/л соответственно на 1 и 7 сутки послеоперационного периода. В основной группе активность АлАТ была меньше и составила на 1 и 7 сутки соответственно 52±6 и 48±11 Ед/л.
Затем, на 14-21 сутки у больных основной группы отмечалось постепенное снижение уровня данного показателя — соответственно до 39±9 и 32±8 Ед/л, в оба эти срока значения активности АлАТ были меньше уровней показателя в группе сравнения: (93±15 и 56±11 Ед/л).
Изучение динамики активности АсАТ показало, что до операции у большинства пациентов с острым перитонитом значения этого показателя были несколько повышены — до 45-50 Ед/л. В дальнейшем на 1 сутки после операции отмечено возрастание активности фермента, наиболее выраженное у пациентов, получавших стандартное лечение — до 82±8 Ед/л. Менее выраженным было увеличение этого параметра у больных основной группы, где значение показателя составило 65±4 Ед/л и было ниже.
На 7 сутки у больных группы сравнения активность АсАТ практически не изменилась (80±6 Ед/л), в то время как у пациентов основной группы значение показателя снизилось до 45±3 Ед/л и было достоверно (р<0,05) ниже, чем у больных, получавших стандартное лечение.
На 14-21 сутки активность АсАТ у пациентов основной группы нормализовалась, снизившись до 39-36 Ед/л, уровень показателя при этом был почти в 2 раза ниже соответствующих значений в группе сравнения.
В целом полученные результаты свидетельствовали, что в послеоперационном периоде у больных перитонитом была повышена активность всех исследуемых ферментов — аспартатаминотрансфера-зы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфата-зы. Изменения этих показателей свидетельствовали о нарушениях функции печени и развитии синдрома цитолиза. После максимального уровня активности ферментов на 1-4 сутки периода наблюдения у большинства пациентов было отмечено снижение значений исследуемых параметров, наиболее выраженное у пациентов основной группы.
Исследование клинического эффекта лечения проводили по следующим критериям — длительность пареза кишечника, сроки интубации, срок начала энтерального питания. Подсчитывали частоту релапаротомий, количество осложнений и летальность в группах.
Сопоставление данных, свидетельствующих о клинической эффективности использованного подхода к лечению острого перитонита, показало, что в основной группе были, в частности, значимо (р<0,05) меньше показали длительности пареза и сроков интубации (соответственно 3,3±0,2 и 3,6±0,5 суток) по сравнению с показателями в группе сравнения, где их значения составили 4,3±0,3 и 4,8±0,7 суток. Срок начала энтерального питания для пациентов группы сравнения составил 4,4±0,4 суток и был больше, чем для больных основной группы — 3,2±0,2 суток (рис. 3).
Разумеется, главным критерием эффективности предложенных лечебных мероприятий при остром перитоните является показатель летальности. Весьма информативными критериями явились также показатели частоты развития осложнений. Так, если в основной группе летальность составила 13,5% (5 случаев), то в группе сравнения таких случаев было 13, что составило 24,5%, то есть значение по-
ОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЬЯ |
Рисунок 3.
Клиническая эффективность лечения перитонита в сравниваемых группах
казателя было достоверно выше, чем в основной группе. В группах больных острым перитонитом со второй степенью тяжести по Мангеймскому пери-тонеальному индексу этот показатель был соответственно 9,1 и 17,4%.
Обсуждение
Перитонит представляет собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций организма, затрагивающих все органы и системы, приводя в конечном счете к полиорганной недостаточности. В настоящее время общепризнанными методами оперативного лечения распространенного перитонита являются: устранение источника перитонита, тщательная санация брюшной полости, ликвидация пареза кишечника, интенсивная, дезинтоксикаци-онная, антибактериальная и иммунокорригирую-щая терапия. После выявления этиологического фактора распространенного перитонита его необходимо ликвидировать менее травматичным и наиболее простым хирургическим способом.
Главный этап операции при распространенном перитоните — санация брюшной полости. Основное требование санации брюшной полости — интраопе-рационная ликвидация фибринозных наложений, экссудата. Тем не менее, промывание брюшной полости не всегда дает хороший результат. Неудовлетворительные результаты лечения пациентов с перитонитом явились стимулом к научной разработке новых способов и методик пролонгированной санации брюшной полости. При этом важно, чтобы эти методы обладали низкой травматичностью, простотой выполнения и высокой надежностью, а также, чтобы выступали в роли факторов, корригирующих синдром интраабдоминальной гипертен-зии, которому в современной хирургии перитонита уделяется все большее значение в патогенезе микрососудистой и полиорганной дисфункции.
Вопрос об использовании лапароскопии при распространенном перитоните длительное время оставался открытым. Раньше клинические признаки перитонита относились к абсолютным противопо-
казаниям к применению лапароскопии, это мотивировалось высокой вероятностью распространения воспалительного процесса на интактные отделы брюшины. Далее, с накоплением хирургического опыта использования диагностической лапароскопии в хирургии данное положение существенно изменилось.
Выводы
Лапароскопическая санация брюшной полости является эффективным методом в лечении пациентов с распространенными формами перитонита и позволяет существенно расширить показания для такого рода малотравматичных вмешательств в ургентной хирургии. Применение лапароскопических технологий в лечении перитонита позволило уменьшить количество осложнений у больных второй степенью тяжести перитонита (по Мангеймскому перитонеальному индексу) на 47,8%, а летальность — на 8,3%.
Применение предложенного кишечного зонда и препарата янтарной кислоты способствовало более быстрому восстановлению (раньше, чем в группе сравнения, на 23,3%) функциональной активности кишечника и снижению выраженности энтеральной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневская А.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний,
B.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. — №1. — С. 34-36.
2. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli et al. // World J. Emerg. Surg. — 2013 Jan 3. — Vol. 3, №8. — P. 12-19.
3. Малков И.С. Диагностика и лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений / И.С. Малков, А.П. Киршин, Е.К. Салахов // Практическая медицина. — 2010. — №8 (47). —
C. 66-69.
4. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. — 2007. — №2. — С. 24-28.
5. Савельев В.С. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита. Варианты тактических решений [и др.] // Инфекции в хирургии. — 2009. — №4. — С. 26-31.
