CC BY
324АНАЛИТИЧЕСКИМ ОБЗОР
© Г.А. Фастовцов, Е.А. Соколова, 2012 УДК 616.89-008
Для корреспонденции
Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-24
Г.А. Фастовцов, Е.А. Соколова
ПТСР и коморбидные психические расстройства
PTSD and comorbid psychiatric disorders
G.A. Fastovtsov, E.A. Sokolova
Comorbid forms of PTSD are widespread and presented by various combinations of psychopathological symptoms and phenomena. In clinical characteristics of a disease the difficult phenomenological formations created by cooperation of PTSD and comorbid disorder. Combination with schizophrenic symptoms leads to exo-endogenous states of psychotic register with prevalence of atypical clinical manifestation of PTSD. Overlay of affective and anxious disorders with similar pathogenetic mechanisms to PTSD is attended by aggravation of same symptoms and increasing of endogenous presentations. Combination with psychoactive substances dependence syndrome determines it's including in clinical structure of stress disorder. In some cases comorbid disorders can be considered as atypical, including psychotic types of PTSD.
Key words: comorbidity, atypical PTSD form
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России», Москва, The Serbsky State Research Centre оf Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Патология, коморбидная посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), широко распространена и представлена разнообразными сочетаниями психопатологических симптомов и феноменов. В клинической картине преобладают сложные феноменологические образования, сформировавшиеся при взаимодействии симптомов ПТСР и коморбидного заболевания. Сочетание с симптомами шизофренического спектра приводит к развитию экзоэндогенных состояний психотического регистра с преобладанием атипичных клинических проявлений ПТСР. Присоединение аффективных и тревожных расстройств, имеющих схожие патогенетические механизмы с ПТСР, сопровождается усугублением аналогичных симптомов и нарастанием эндогенных проявлений. Сочетание с синдромом зависимости от психоактивных веществ определяет его включение в клиническую картину стрессовых расстройств. В ряде случаев коморбидные состояния могут быть расценены как атипичные (в том числе и психотические) варианты ПТСР. Ключевые слова: коморбидность, атипичный вариант ПТСР
Выделение диагностической категории «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) позволило объединить одним понятием психопатологические проявления, формирующиеся в результате воздействия тяжелого стресса, которые интерпретировались ранее в рамках различных симптомокомплексов, обусловленных в первую очередь участием в военных действиях, таких как «травматический невроз», описанный H. Oppenheim, (1889), «депрессивно-ступорозный психоз» (Шайкевич М.О., 1907) «психозы войны» (Гервер А.В., 1915), «боевое истощение». Выдвинутая M.J. Horowitz (1979) первоначальная концепция ПТСР предполагала, что посттравматические симптомы являются продолжением «нормального феномена острого стресса». В последующем данное положение было пересмотрено, были прове-
АНАЛИТИЧЕСКИМ ОБЗОР
#
дены многочисленные исследования, отражающие характер взаимосвязи клинической картины ПТСР со стрессовыми факторами, специфики, динамики и клинического оформления данной формы психического расстройства. Несмотря на это, до настоящего времени не существует единой точки зрения на природу ПТСР, в МКБ-10 диагностические критерии приведены в достаточно общей форме, при этом указывается на частое сочетание симптомов ПТСР с симптомами тревоги, депрессии, а также со злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), выделена хроническая форма этого заболевания.
В настоящее время в отношении квалификации ПТСР сформировались две точки зрения. Некоторыми авторами ПТСР рассматривалось либо как естественная реакция на крайне тяжелую, непереносимую ситуацию [23], либо как психическое расстройство сугубо невротического регистра. Вместе с тем многие современные исследователи отмечали, что ПТСР значительно тяжелее других психических расстройств кластера F 40 по МКБ-10. В частности, К.Е. Jung [32] говорил о необходимости выделения постстрессового спектра заболеваний. Автор предлагал наряду с «типичным ПТСР» выделять «ПТСР с тревожными симптомами», «ПТСР с аффективными симптомами», «ПТСР с психотическими симптомами» [32]. Указанная позиция позволяет говорить о высоком уровне коморбиднос-ти этого расстройства и иных форм психических расстройств. В ряде случаев типичные проявления ПТСР могут перекрываться другими симптомо-комплексами, в первую очередь аффективными, психотическими, психопатоподобными [25, 47, 52]. При этом сопутствующие расстройства существенно видоизменяют клиническую картину и стереотип течения ПТСР [51, 53, 55]. Подобные состояния позволили выделить группу расстройства, обозначаемых как атипичные ПТСР, включающую разнородные симптомокомплексы, представленные перекрыванием психогенных проявлений с нарушениями других психопатологических регистров [16, 31].
ПТСР, коморбидное с шизофренией и аффективными расстройствами
Сочетание в рамках одного состояния реактивных и эндогенных расстройств традиционно привлекает внимание клиницистов ввиду многообразия вариантов взаимодействия указанных симптомокомп-лексов. При этом отмечается значительная распространенность коморбидности ПТСР с другими психическими расстройствами, составляющая, по данным разных авторов, от 4 до 94% [26, 34, 43, 48].
На современном этапе исследования выделяют 2 методологические позиции по оценке характера соотношения психопатологических расстройств
эндогенных и реактивных регистров. В ряде исследований психогенным симптомам отводится в первую очередь роль фактора, провоцирующего манифестацию или обострение эндогенного заболевания [18, 34, 54]. В этом случае психогенные включения уже на ранних этапах вытесняются эндогенными симптомами и не оказывают существенного влияния на дальнейшую динамику психического расстройства. Психопатологическая симптоматика, не характерная для неосложненных форм ПСТР, собственно, и рассматривается как проявление коморбидного психического заболевания, с учетом того что оно могло манифестировать или изменить свое течение под действием стрессового фактора [27, 30, 45, 55]. Другой подход предполагает выделение специфических феноменологических образований эндореактивной природы в структуре хронического ПТСР с видоизменением как его типичных проявлений, так и симптомов комор-бидного расстройства. Частое появление в клинической картине ПТСР симптомов, свойственных эндогенным заболеваниям, отмечается в большом числе научных исследований [20-22, 39, 40, 44]. При этом указано, что психотическая симптоматика чаще появляется в клинике хронического ПТСР и определяет его более тяжелое течение, сопоставимое с прогредиентными формами шизофрении [28]. Для квалификации клинического варианта ПТСР с психотическими проявлениями S.E. Lindley и соавт. (2000) ввели термин p-PTSD (от англ. psychotic -психотический) [36].
Согласно мнению ряда исследователей, ПТСР в сочетании с коморбидными заболеваниями в ряде случаев может представлять собой мульти-формный стресс-индуцированный синдром, что также определяет более широкое представление о нозологических рамках ПТСР [16]. В соответствии с предложенной каскадной моделью ПТСР, когда динамика хронической формы носит вид спирали, на определенном витке появляются те или иные вложенные симптомы. Так, злоупотребление алкоголем и проявления генерализованной тревоги наблюдаются на более ранних этапах хронического ПТСР по сравнению с депрессией, характерной для более поздних этапов [19, 38]. В доказательство верности каскадной модели приводится тот факт, что острая форма ПТСР реже ассоциируется с симптомами другого психического заболевания [20]. Острая форма посттравматического стрессового расстройства развивается значительно чаще и является более универсальным ответом на экстремальный стресс, в то время как затяжное течение ПТСР и появление в его клинике вложенных синдромов определяются специфической психобиологической уязвимостью индивида [16].
Возможность развития психогенно спровоцированных состояний у лиц, страдающих шизофренией, отмечено в исследованиях многих авторов [8, 9].
78
Г.А. Фастовцов, Е.А. Соколова
Изначально исследования проводились в основном в судебной психиатрии, где в качестве стрессового фактора рассматривалось привлечение к уголовной ответственности. При этом отмечалось существенное видоизменение психопатологических феноменов в структуре психогенных расстройств, в том числе специфическое изменение эмоционального фона, который начинал доминировать после острого состояния, характеризовался оторванностью эмоций от содержания психогении, монотонностью и неадекватностью [6].
Последующие исследования показали частое сочетание ПТСР, обусловленного участием в военных действиях, с психическими расстройствами шизофренического спектра [41, 42]. Анализ взаимодействия симптомов различных регистров в структуре шизофрении и ПТСР позволил выявить схожие симптомы, в частности уплощение и нивелировка эмоциональных реакций, которые могли быть проявлением как шизофренического дефекта, так и следствием эмоционального оцепенения в клинической картине ПТСР. Несмотря на то что клинические проявления шизофрении выступали на первый план и маскировали картину ПТСР, его отличительные симптомы в виде повышенной возбудимости, повторного переживания травматического события, избегающего поведения оказывали существенное влияние на социальное функционирование больных и выбор терапевтических методов [41]. На фоне психотических проявлений у больных шизофренией также зачастую развивались симптомы ПТСР кластеров интрузии и избегания, а в структуре шизофренических психозов у военнослужащих содержание психотических расстройств могло совпадать с тематикой психогенных переживаний [2].
Обобщенное исследование проблемы сочетания шизофрении и ПТСР позволило Л.Ш. Тухватулиной [13] выделить 3 типа коморбидности:
• автономный, проявлявшийся относительно независимым сосуществованием эндогенных и психогенных нарушений;
• синергический с образованием общих симптомов между эндогенными и психогенными;
• синергический с расщеплением синдрома, при котором общие симптомы выявлялись на уровне лишь некоторых составляющих сложных сим-птомокомплексов.
Особую важность представлял синергичес-кий вариант, развивавшийся на фоне малопро-гредиентной формы шизофрении. Характерной была выраженная клиническая атипия психогенных проявлений, а симптомы ПТСР (в первую очередь навязчивые воспоминания, симптомы избегания, интрузивные феномены) носили вычурный характер. Посттравматические проявления сопровождались продуктивными психопатологическими симптомами и расстройствами мышления по
шизофреническому типу. Типичным было нарастание выраженных психопатоподобных расстройств с искажением преморбидной личностной структуры, стертые биполярные аффективные расстройства, которые наряду с реактивным содержанием имели эндогенные черты в виде изменения витальных функций, присоединения адинамии и аспонтаннос-ти, анестетических симптомов. Указанная форма психического расстройства может быть расценена как один из атипичных вариантов ПТСР, в клинической картине которого присутствуют психогенные симптомы, но видоизмененные наличием патологической почвы [13].
Атипичные варианты ПТСР, обусловленные коморбидностью с депрессивными эпизодами различной степени тяжести и тревожными расстройствами еще более распространены [17, 33]. В.М. Волошин [5] считает, что основной симптоматике ПТСР всегда сопутствует депрессия, которая доминирует на начальных стадиях. При этом, в отличие от шизофренического процесса, развитие аффективных и тревожных расстройств нередко связано со стрессовыми факторами, что указывает на их схожие патогенетические механизмы [4, 29, 37, 50]. В этом случае характерным было образование общих симптомов психогенных расстройств с проявлениями эндогенной депрессии, а психическое расстройство приобретало хроническое течение.
ПТСР, коморбидное с синдромом зависимости от ПАВ
Высокий уровень злоупотребления ПАВ у лиц с психическими расстройствами, обусловленными боевым стрессом, отмечался многими исследователями. Изучение этой проблемы началось с момента зарождения военной психиатрии, при этом указывалось на тесную взаимосвязь алкоголизации с клиническими проявлениями психогенных расстройств. В период русско-японской и Первой мировой войны большая частота расстройств алкогольного генеза объяснялась сниженным настроением и разочарованием участников военных действий, «потребностью подбодрить нервную систему», «заливанием горя» [1, 3, 7, 12, 15]. Последующие исследования, касавшиеся различных военных кампаний, связывали распространенность злоупотребления ПАВ с психопатологическими расстройствами, обусловленными как участием в военных действиях, так и сложностями адаптации в мирной жизни. Данные по армии США периода Второй мировой войны свидетельствуют о большом количестве военнослужащих, прибегавших к приему алкоголя и ПАВ, в ряде западных стран также отмечалось широкое распространение героиновой наркомании [49]. Во время войны в Корее (1950-1953 гг.) злоупотребляли ПАВ или алкоголем от 30 до 45% американских солдат.
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
79
АНАЛИТИЧЕСКИМ ОБЗОР
#
Проблема роста аддиктивных расстройств у военнослужащих достаточно остро стояла и во время военных действий французских войск в Алжире в 1954-1962 гг., в частях португальской морской пехоты, действовавших против освободительных сил в Гвинее-Биссау в 1964-1968 гг., британских войсках в ходе Фолклендского конфликта, у участников войны в Ливане 1975-1987 гг. Высокий уровень злоупотребления ПАВ, выявленный среди солдат американских подразделений, развернутых в зоне военных действий в Персидском заливе, еще более возрос после возвращения их на родину, а спустя многие годы после войны сохранялся и сочетался с нарушениями сна [24].
По мнению некоторых авторов, употребление ПАВ позволяло комбатантам временно справляться с развивавшимися у них психологическими проблемами, что, согласно данным по американской армии в первые 3 года войны во Вьетнаме, в определенной мере вносило вклад в снижение уровня тяжелых психических расстройств. Синдром зависимости от алкоголя и другие формы зависимости являлись факторами, по крайней мере не увеличивающими вероятность развития различных форм стрессовых расстройств. Прием ПАВ сопровождался субъективным чувством облегчения, помогал военнослужащим освободиться от чувства напряжения и тревоги, на какое-то время облегчал пребывание в зоне военных действий, что могло быть расценено как стратегия совладания с боевым стрессом [35].
В то же время существует противоположная точка зрения, согласно которой чрезмерное пьянство могло приводить к серьезной профессиональной дисфункции в боевой обстановке, увеличивало риск долговременных медицинских проблем. В частности, среди военных журналистов, многократно освещавших события разных войн, уровень употребления алкоголя превосходил соответствующие показатели контрольной группы в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. [24].
Анализ приведенных данных позволяет говорить о сложном характере взаимодействия стресс-обусловленных психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами. Симптоматическое стресс-протективное действие алкоголя свидетельствует в пользу того, что обращение к спиртному в условиях боевого стресса представляет собой своеобразный вид реактивных состояний, в структуре которых сочетались симптомы зависимости от алкоголя и собственно психогенные симптомы. Характерное для участников боевых действий аддиктивное поведение в виде ситуационной психической зависимости и поисковой активности в отношении ПАВ расценивалось некоторыми авторами как проявление деструктивного поведения или разновидность патохарактеро-логических реакций [10, 14]. По мнению ряда уче-
ных, аддикция возникала как вторичный симптом по отношению к невротическим и аффективным расстройствам, а основным механизмом развития зависимости являлось бессознательное стремление к самоизлечению от основного психического расстройства [46].
Таким образом, обобщение данных литературы позволяет говорить о том, что аддиктивные расстройства, формировавшиеся в условиях театра военных действий, в значительной части случаев имели отчетливую стрессогенную природу. Они полностью соответствовали критериям диагностики психогений К. Ясперса, включая и последующие психопатологические проявления. От собственно реактивных состояний их отличали лишь нарконаправленный паттерн поведения и иной стереотип синдромокинеза. По аналогии с представлениями о генезе психозов, высказанными Ю.Л. Нуллером в 1993 г., формирование аддиктивных расстройств у комбатантов может быть расценено как цепь компенсаторных реакций на «первичную поломку». Интенсивное стрессорное воздействие боевой обстановки у лиц с повышенной стресс-уязвимостью приводило к развитию у них аффективных, преимущественно тревожно-депрессивных нарушений в структуре ПТСР. В этом случае аддиктивное поведение становилось вторичным и выполняло до определенного момента защитно-приспособительную функцию [11]. На начальных этапах злоупотребление алкоголем в определенной мере блокировало стрессовую симптоматику и предупреждало запуск психопатологических механизмов более тяжелого регистра. Однако стратегия защиты от стресса в этом случае изначально являлась псевдо-адаптирующей, неконструктивной, злоупотребление ПАВ приобретало симптоматический характер и было тесно связано с усилением психогенной симптоматики. Включаясь в клиническую картину стресс-обусловленных расстройств, в том числе и ПТСР, злоупотребление ПАВ по сути становилось их психопатологическим проявлением, утяжеляло клиническую картину за счет привнесения новых психопатологических феноменов, являлось фактором, провоцировавшим обострение основного заболевания.
Заключение
На современном этапе исследований изучение проблемы коморбидности посттравматического стрессового расстройства позволило установить, что его взаимодействие с другими психическими заболеваниями приводит к формированию сложных психопатологических структур. При этом в клинической картине сочетаются видоизмененные симптомы, характерные для разных нозологических форм. В большинстве случаев типичной является не простая суммация симптомов, а их взаимовлияние,
80
Г.А. Фастовцов, Е.А. Соколова
усиление схожих симптомов, в первую очередь аффективного, личностного, реже психотического регистров. Указанные сложные психопатологические структуры могут быть расценены как атипичные варианты посттравматического стрессового расстройства, в том числе и его психотический вариант. В этом случае клиническая картина проявлялась сочетанием патогномоничных для ПТСР симптомов с аффективными и тревожными, а также бредовыми идеями, отражающими психотравмиру-ющую ситуацию, вызвавшую его развитие. В этом случае течение заболевания носило волнообраз-
ный характер с психогенно и экзогенно спровоцированными обострениями. Важность выделения атипичных (в том числе психотических) вариантов ПТСР определяется выраженной специфичностью и самостоятельностью данных психопатологических структур, имеющих определенные закономерности течения, клинические и социальные последствия. В подобных случаях точная диагностика способствует адекватной оценке тяжести состояния больного, мотивации его поведения, в том числе и при совершении противоправных действий, а также корректному применению терапевтических методик.
Сведения об авторах
Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) Телефон: (495) 637-18-24
Соколова Евгения Андреевна - врач СПЭ отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатри-ческих экспертиз в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
1. Автократов П.М. Призрение душевно-больных во время Русско-Японской войны в 1904-1905 // Обзор психиат., неврол. и эксперим. психол. - 1906. - № 10. - С. 665-668; № 11. - С.721-742.
2. Арбузов А.Л., Резник А.М. Некоторые особенности психозов у ветеранов локальных войн, проходивших стационарное лечение // Материалы 15 съезда психиатров России. -М., 2010. - С. 335-336.
3. Бехтерев В.М. Война и психозы // Обзор психиат., неврол. и эксперим.психол. - 1914-1915. - Т. 19, № 4/6. - С. 317-335.
4. Вайнштейн А.Э. Антидепрессанты в лечении стрессовых расстройств (обзор литературы) // Психиатрия и психо-фармакотер. - 2006. - Т. 7, № 2. - С. 21-27.
5. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство. Феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психотерапии. - М., 2005. 199 с.
6. Герасимов C.B. Психогенно видоизмененная шизофрения и реактивный психоз (дифференциально-диагностический аспект) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1980. - № 9. - С. 1343-1348.
7. Глекель М.С. Психиатрическая практика в иностранных армиях во время мировой войны 1914-1918 гг. Вопросы психиатрической практики военного времени. -Л.: Госуд. изд-во мед. литературы. - 1941. - С. 189-219.
8. ГринбергМ.Д. Советская психоневрология // Киев-Харьков, 1937. - № 5. - С. 61-66.
9. ЛевинсонА.Я. Истинные психогении на фоне шизофрении // Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. - 1937. -№ 26. - С. 37-69.
10. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. - Л., 1985. - 416 с.
11. Нуллер Ю.Л. Новая парадигма в психиатрии: понятие регистров // Обзор психиатр. и мед. психол. - 1993. -№ 1. - С. 29-38.
12. Озерецковский А.И. О душевных заболеваниях в связи с Русско-Японской войной за первый год ее // Воен.-мед. журн. - 1905. - Т. 3, Кн. 10. - С. 361-373; Кн. 11. -С. 568-582.
13. Тухватулина ЛШ. Посттравматическое стрессовое расстройство и эндогенные заболевания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 21 с.
14. Эйдемиллер Э.Г., Кулаков С.А., Черемисин О.В. Исследование «образа Я» у подростков с аддиктивным поведением // Психологические исследования и психотерапия в наркологии: Сб. науч. тр. - Л.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 1989. -С. 74-79.
15. ЮрманН.А. Неврастенические психозы военного времени // Психиатр. газета. - 1915. - № 9. - С. 139-142.
16. Alarcon R.D., Glover S.G., Deering C.G. The cascade model: an alternative to comorbidity in the pathogenesis of posttraumatic stress disorder // Psychiatry. - 1999. - Vol. 62. - P. 114-124.
17. Abenhaim L., Dab W., Salmi L.R. Study of civilian victims of terrorist attacks (France 1982-1987) // J. Clin. Epidemiol. -1992. - Vol. 45, N 2. - P. 103- 109.
18. Berze J., Grule H. Psychologia Schizophrenia. - Berlin, 1929. -168 p.
19. Bremner J.D., Southwick S.M., Darnell A. et al. Chronic PTSD in Vietnam combat veterans: Course of illness and substance abuse // Am. J. Psychiat. - 1996. - Vol. 153. -P. 369-375.
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
81
АНАЛИТИЧЕСКИМ ОБЗОР
#
20. Breslau N, Davis G.C., Andreski P. et al. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults // Arch. Gen. Psychiat. - 1991. - Vol. 48. -P. 216-222.
21. Breslau N. Outcomes of posttraumatic stress disorder // J. Clin. Psychiat. - 2001. - Vol. 62, N 17. - P. 55-59.
22. Davidson J.R.T., Hughes D, Blazer D.G. et al. Posttraumatic stress disorder in the community: An epidemiological study // Psychiat.Med. - 1991. - Vol. 21. - P. 713-721.
23. Escobar J.I. PTSD and the perennial stress-distress controversy // J. Nerv. Ment. Dis. - 1987. - Vol. 175, N 5. - P. 265-266.
24. Feinstein A, Owen J., Blair N. A Hazardous Profession: War, Journalists, and Psychopathology // Am. J. Psychiat. -2002. - Vol. 19, N 9. - P. 1570-1575.
25. Green B.L., Lindy J.D., Gleser G. et al. Risk factors for PTSd and other diagnosis in general sample of Vietnam veterans // Am. J. Psychiat. - 1990. - Vol. 147. - P. 729-733.
26. Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C. et al. Chronic Posttraumatic Stress Disorder and Diagnostic Comorbidity in Disaster Sample // J. Nerv. Ment. Dis. - 1992. - Vol. 180. - P. 760-766.
27. Hamner M.B., Fruech B.C., Ulmer H.G. et al. Psychotic features and illness severity in combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder // Biol. Psychiat. - 1999. -Vol. 45. - P. 846-852.
28. Hamner M.B., Fruech B.C., Ulmer H.G. et al. Psychotic features in chronic posttraumatic stress disorder and schizophrenia: comparative severity // J. Nerv. Ment. Dis. - 2000. - Vol. 188. -P. 217-221.
29. Hindmarch I. Beyond the monoamine hypothesis: mechanisms, molecules and methods // Eur. Psychiatry. - 2002. -Vol. 17 (3). - P. 294-299.
30. Hryvniak M.R., Rosse R.B. Concurrent psychiatric illness in inpatients with post-traumatic stress disorder // Military Medicine. - 1989. - Vol. 154. - P. 399-401.
31. Ivesic S., Bagaric A, Oruc L. et al. Psychotic symptoms and comorbid psychiatric disorders in Croatian combat-related posttraumatic stress disorder patients // Croat Med. - 2000. -Vol. 41. - P. 179-183.
32. Jung K.E. Posttraumatic Spectrum Disorder: A Radical Revision // Psychiatric Times. - 2001. - Vol. XVIII, N 11. - P. 34.
33. Kessler R.S., Sonnega A., Bromet E. et al. Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiat. - 1995. - Vol. 52. - P. 1048-1060.
34. Klein D. Psychopharmacological treatment and delineation of borderline disorder / In: P. Hartocollis (ed.): Borderline Personality Disorder: the Concept, the Syndrome, the Patients. - New York: International University Press, 1977. -P. 365-383.
35. Lifton R.J. The sense of immorality: on death and the continuity of life // Amtr. J. Psychoanal. - 1973. - Vol. 33. - P. 3-15.
36. Lindley S.E., Carlson E., Sheikh J. Psychotic symptoms in Posttraumatic Stress Disorder // CNS Spectrum. - 2000. -Vol. 9, N 5. - P. 52-57.
37. Malberg J.E. Implications of adult hippocampal neurogenesis in antidepressant action // J. Psychiat. Neurosci. - 2004. -Vol. 29, N 3. - P. 196-205.
38. MellmanT.A., Randolph C.A., Brawman-Mintzer O. et al. Phenomenology and course of psychiatric disorders associated
with combat-related posttraumatic stress disorder // Am. J. Psychiat. - 1992. - N 149. - P. 1568-11574.
39. McFarlane A.C., Papay P. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder in the victims of natural disasters // J. Nerv. Ment. Dis. - 1992. - N 180. - P. 498-504.
40. McGorry P.D. Posttraumatic stress disorder postpsychosis // J. Nerv. Ment. Dis. - 1993. - N 181. - P. 766.
41. Muenzenmaier K., Castille D.M., Shelley A. et al. Comorbid Posttraumatic Stress Disorder and Schizophrenia. // Psychiat. Ann. - 2005. - N 35 (1). - Р. 51-56.
42. Opler L.A., Grennan M.S., Opler M.G. Pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder // Drugs Today. - 2006. - Vol. 42, N 12. -P. 803-809.
43. Roszell D., McFall M., Malas K. Frequency of symptoms and concurrent psychiatric disorder in Vietnam veterans with chronic PTSD // Hosp. Commun. Psychiat. - 1991. - N 42. -P. 293-296.
44. Sautter F.J., Brailey K, Uddo M.M. et al. PTSD and comorbid psychotic disorders: comparison with veterans diagnosed with PTSD or psychotic disorder // J. Trauma Stress. - 1999. -N 12. - P. 73-88.
45. Shaner A, EthS. Postpsychosis posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 1991. - Vol. 179 (10 ). - P. 640.
46. Smail P., Stockwell T., Canter S. et al. Alcohol dependence and phobic anxiety states. A prevalence study // Brit. Psychiatry. -1984. - Vol. 144, N 1. - P. 53-57.
47. Sohrabi F. The relationship between personality and posttraumatic stress disorder. / European Psychiatry, 11th AEP Congress. Stockholm, 4-8 May, 2002. // Association of European Psychiatrist Abstract book / N. Lindefors et al. (eds). - 2002. - Vol. 17. - P. 198.
48. Solomon Z., Kotler M., Shavel A. et al. Delayed posttraumatic stress disorder // Psychiatry. - 1989. - N 52 - P. 428-436.
49. Staehelin E. Неалкогольные наркомании // Клиническая психиатрия / Под ред. Г. Груле и др. - М.: Медицина, 1967. - P.221-248.
50. Strohle A., Holsboer F. Stress responsive neurohormones in depression and anxiety // Pharmacopsychiatry. - 2003. -Vol. 36, N 3. - P. 207-214.
51. Zimmerman M., Mattia J.I. Psychosis subtyping of major depressive disorder and posttraumatic stress disorder // J. Clin. Psychiatry. - 1999. - N 60. - P. 311-314.
52. Zlotnick C., Franklin C.L., Zimmerman M. Is comorbidity of Posttraumatic Stress Disorder and Borderline Personality Disorder Related to Greater Pathology and Impairment // Am. J. Psychiat. - 2002. - N 159. - P. 1940-1943.
53. Yen S., Shea M.T., Battle C.L. et al. Traumatic Exposure and Posttraumatic Stress Disorder in Borderline, Shizotipal, Avoidant, and Obsessive- Compulsive Personality Disorders: Findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study // J. Nerv. Ment. Dis. - 2002. - N 190. -P. 510-518.
54. Weitbrecht H. Zur Typologie depressiver psychosen // Fortchritte der Neurologie Psychiatrie und ihren Grenzgebiete. -1952. - N 6. - P. 247-269.
55. Wilcox J., Briones D., Suess L. Auditory hallucinations, posttraumatic stress disorder, and ethnicity // Comprehens. Psych. - 1991. - N 32. - P. 320-323.
82
