CC BY
222КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© С.Г. Сукиасян, М.Я. Тадевосян, 2010 УДК [316.6:616.89](479.25)
Для корреспонденции
Сукиасян Самвел Грантович - доктор медицинских наук, профессор кафедры стрессологии НИЗ МЗ РА, директор Центра психического здоровья «Стресс» Адрес: 0052, Республика Армения, г. Ереван, ул. Царав Ахпюр, д. 55а Телефон: (374-10) 62-89-97 Е-таН: [email protected]
С.Г. Сукиасян12, М.Я. Тадевосян2
Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении
Posttraumatic stress disorders: medical and social-psychological problem in Armenia
S.H. Sukiasyan, M.Ya. Tadevosyan
The study reviews the impact of social-political, economic and moral-psychological factors on mental and somatic health in the former Soviet Union and especially in Armenia. The genesis and content of PSD are analyzed. According to research conducted in the country the whole range of post-stress disorders can be subdivided into three groups disparate in terms of outcomes, assigned tasks and approaches: posttraumatic stress disorders, and post-stress disorders among earthquake victims, ex-combatants and refugees. Some nosological and ontological aspects of PTSD are briefly discussed. The importance of using an integrative approach to PTSD problems is emphasized (given the incompleteness of the conception) both from a clinical-diagnostic and social-prophylactic perspective.
Key words: posttraumatic stress disorder (PTSD), multifactorial polygenic long-term posttraumatic stress, types of PTSD, stress and society, PTSD factors, social relevance of PTSD, responses to multifactorial stress
1 Центр психического здоровья «Стресс», Ереван, Армения
2 Национальный институт здравоохранения МЗ РА, кафедра стрессологии, Ереван, Армения
1 Mental Health Centre «Stress», Yerevan, Armenia
2 National Institute of Health, Department of Stressology, Yerevan, Armenia
В статье проводится анализ социально-политических, экономических и морально-психологических факторов, имеющих определенное воздействие на психическое и соматическое здоровье в постсоветском пространстве и, в частности, в Армении. Анализируются генез и содержание постстрессовых расстройств в Армении. На основании проведенных исследований вся совокупность постстрессовых расстройств в Армении подразделена на 3 не равнозначные по последствиям, поставленным задачам, подходам группы: посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), а также постстрессовые расстройства у пострадавших при землетрясении, у участников боевых действий и у беженцев. Обсуждаются некоторые нозологические и онтологические аспекты ПТСР. Подчеркивается актуальность интегративного подхода к проблемам ПТСР (учитывая незавершенность данной концепции) как в клинико-диагностическом, так и в социально-профилактическом плане.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), мультифакторный полигенный пролонгированный посттравматический стресс, виды ПТСР, общество и стресс, факторы ПТСР, социальная значимость ПТСР, реакции на многофакторный стресс
Жизнь современного человека характеризуется в первую очередь явной стрессонасыщенностью, которая непрерывно ставит проблемы, ломает ценности, меняет смыслы, цель которых -преодоление последствий экстремальных жизненных ситуаций и событий. Как наш повседневный опыт, так и научные статистические исследования демонстрируют резкий рост уровня травматизации общества, причем как в развитых, так и в развивающихся странах. Это значит, что современный человек все чаще и чаще переживает всевозможные психические травмы и необычные жизненные ситуа-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
ции. В последние годы в мире все чаще происходят экстремальные события, что акцентирует внимание специалистов на самих событиях, поведении людей в экстремальных ситуациях и вопросах оказания помощи пострадавшим в этих ситуациях. Проблема травмы (или стресса) и посттравматических (постстрессовых) расстройств является актуальнейшей проблемой мировой психиатрии по ряду причин.
Во-первых, развитие цивилизации создает возможность возникновения крупных, даже глобальных катастроф при одновременном бессилии и бес по мощ ности чело ве ка пе ред стихийными бедствиями, по крайней мере в ближайшем будущем [2, 28, 89, 93, 94].
Во-вторых, проблема имеет огромную практическую значимость в силу все нарастающего распространения травматических расстройств в населении, что создает определенные трудности в диагностике, лечении и реабилитации пострадавших и организации медицинского обслуживания этих пациентов. Так, R.P. Marshall и соавт. [77] отмечают, что затраты медицинской службы на обслуживание пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР) на 60% больше средних затрат в службе.
В-третьих, это отсутствие по настоящее время четких теоретических концепций, определяющих подходы к изучению психологических и биологических механизмов развития ПТСР, наличие нескольких патогенетических моделей развития расстройства -биологических, психодинамических, когнитивных и психосоциальных [10, 60, 62, 64, 71, 73, 74, 83, 88, 90, 97]. Чередующиеся друг за другом природные и тем более техногенные (антропогенные) катастрофы, необыденные «социогенные» события, сопровождающиеся глубокими переживаниями и рефлексией, изменения экологической ситуации привели к многофакторности, полигенности и полиморфнос-ти ПТСР, изучение и систематизация которых стали велением времени.
Современная (первая декада XXI в.) геополитическая и финансово-экономическая ситуация в мире такова, что военные конфликты и различные боевые операции и даже войны, террористические акты, техногенные и природные катастрофы все чаще становятся повторяющимся атрибутом нашей жизни, вовлекающим не только специально подготовленных людей (военных, спасателей, полицейских, пожарных, медработников и др.), но и большие массы гражданского населения. Психические расстройства вследствие войн и катастроф стали одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем. Эти расстройства стали полиэтиологическими и мультифакторными в результате воздействия психической (психогенной) травмы, физического повреждения мозга (черепно-мозговой травмы), соматических болезней, а также влияния экологических факторов [83].
Проблема ПТСР имеет особую значимость практически на всем постсоветском пространстве и в постсоветское время. Распад СССР, тяжелейший экономический и политический кризис вызвали к жизни громадное количество ситуаций, травмирующих и разрушающих людей как физически, так и психологически [37, 40, 42, 48, 49]. В той или иной степени психические переживания, порой даже очень выраженные, отмечаются практически у каждого человека, причем неоднократно в течение жизни. В подавляющем большинстве они преодолеваются и разрешаются положительно. И лишь немногие из них в свете современных представлений о психической травме и травматическом стрессе могут быть причислены к травматическим. Сами травматические переживания в течение жизни могут быть самыми разными и вызываться разными причинами. Как отмечает R. Mayou и соавт. [79], на основе анализа 2181 травматического слу чая, распростра ненность на паде ний составляет 38%, аварии - 28%, несчастные случаи и повреждения - 14%, пожары, наводнения, землетрясения и другие естественные катастрофы - 17%, другие шо ки рую щие со бытия - 43%, нео жидан ная и внезапная смерть родных - 60% и т.д. У части лиц, подвергшихся травме, в последующем развиваются посттравматические расстройства. Причем сведения о распространенности ПТСР достаточно неоднозначны. По данным M.B. Stein и соавт. [91, 92], ПТСР являются достаточно распространенными и выявляются у 2-5% общего населения. Эпидемиологические исследования, проведенные в Соединенных Штатах, показали, что частота ПТСР колеблется в пределах между 1 и 7,8% [82]. По данным J.R.T. Davidson и соавт. [61], распространенность (lifetime prevalence) ПТСР составляет от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события).
Методом скринингового обследования, проведенного в первичном звене системы здравоохранения, M.B. Stein и соавт. [91] выявили, что лица с признаками полного или частичного ПТСР составляют 11,8%. Естественно, что более высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются среди отдельных групп населения, подвергшихся тем или иным экстремальным воздействиям. Распространенность ПТСР среди лиц, переживших экстремальные ситуации, по данным литературы, составляет (в среднем) 10% у свидетелей события и до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями).
Психической патологии, развивающейся в результате воздействия экстремальных стрессов (войны, террористические акты, землетрясения, наводнения, техногенные аварии, неординарные жизненные ситуации и др.), посвящено огромное количество исследований во все времена и во всех частях света. С тех пор как Американской психиатрической ассоциацией было внедрено в практику
60
С.Г Сукиасян, М.Я. Тадевосян
в 1980 г. понятие «посттравматическое стрессовое расстройство», интерес к этой проблеме заметно возрос. Если за первые четыре года (1980-1984) было опубликовано 930 статей, то с 1995 по 1999 г. -уже 8606, т.е. в 9 раз больше [89]. По данным D. БиттегНеИ [93], до сентября 1999 г. было опубликовано более 16 000 статей. Среди них как оригинальные статьи, посвященные отдельным аспектам ПТСР, так и аналитические и обзорные, исследующие прошлое, настоящее и будущее этой патологии [95], а также острых и хронических стрессовых расстройств [76]. Однако до сих пор не достигнуто существенного прогресса в понимании общемедицинских и философских вопросов этой проблемы. Не решена задача создания концептуальной базы для понимания этих расстройств [99]. Высокозначимые травматические события в мире, такие, как террористические атаки 11 сентября, войны в Ираке и Афганистане, бомбежки в Лондоне и Мадриде, террористические акты на территории России, ураган «Кэтрина» и цунами в Юго-Восточный Азии, несомненно, способствуют как росту общественного признания травмы, так и росту профессионального интереса к ней. Число статей относительно катастроф за 5 лет, предшествующих событиям 11 сентября, увеличился за период 5 лет после этих событий на 145% в специализированных журналах и на 320% в общемедицинских журналах. Для Армении, армянского государства и армянского общества, переживающих сложную общественно-политическую трансформацию, имеющих в недавнем «анамнезе» как «общенациональные» стрессы (катастрофическое землетрясение в Спитаке 1988 г., национально-освободительную войну в Арцахе, тяжелейший энергетический и экономический кризис), так и локальные, «местного значения» стрессы (расстрел парламента в октябре 1999 г., события 1 марта, авиакатастрофа в Сочи), посттравматические расстройства представляют несомненную актуальность. Чередующиеся друг за другом экстремальные ситуации, вовлекающие большие массы людей, негативно сказываются на психичес ком и сома тичес ком здо ровье на се ле-ния, вызывая продолжительные состоянии психоэмоционального стресса. Ситуацию в стране можно сравнить «с жестким экспериментом на надежность и выживае мость од но го небольшо го народа в исторически короткий промежуток времени» [47]. Однако в настоящее время проблема ПТСР находит в Армении свое решение лишь на уровне инициативных теоретических исследований.
Начало «посттравматической» эре в Армении положило катастрофическое Спитакское землетрясение 1988 г. Оно заставило нас по-новому взглянуть на проблему психического здоровья и психических болезней огромных масс населения. Землетрясение поставило перед нами проблемы, о которыхмы ранее и не задумывались. Это и клинические, и психологи-
ческие, и эпидемиологические, и терапевтические, и организационные вопросы, требующие осмысления и решения. Проблема психических расстройств в экстремальных условиях обусловила ряд задач как практического (решение вопросов планирования и организации психолого-психиатрической помощи населению, пережившему землетрясение), так и теоретического содержания (например, моделирование форм психического реагирования при аналогичном воздействии любой экстремальной ситуации) [12]. Психологический аспект проблемы связан с реакциями людей на бедствия независимо оттого, носят они нор мальный харак тер или являют ся па то ло гичес-кими. Психопатологический аспект акцентирует психиатрические потери, т.е. величину, структуру и динамику собственно психопатологических расстройств, способы их предупреждения [22, 29, 87].
Несомненно, что фактор психической травмы играет ведущую роль в развитии постстрессовых психических расстройств. Но также не вызывает сегодня сомнений, что последние имеют мульти-фак тор ное и поли ген ное происхож дение. «Анамнез жизни» новейшей армянской государственности, социально-политические, экономические и морально-психологические развития и события, а также наш опыт изучения постстрессовых расстройств позволил нам выделить следующие основные группы населения в Армении, подвергшегося психической травматизации: пострадавшие при землетрясении; участники боевых действий в Карабахе и приграничных районах; беженцы из Азербайджана; население приграничных районов, где происходили боевые действия; жертвы социально-политического кризиса и экономической катастрофы в стране в середине 90-х гг. прошлого века. Выделенные группы отличаются по численности, характеру, интенсивности и структуре расстройств и очень часто перекрывают друг друга настолько, что порой трудно разграничивать эти патологические состояния. Поэтому мы предпочитаем говорить о полигенных многофакторных пролонгированных постстрессовых расстройствах [46].
Кроме чередующихся травматических событий большое значение для развития психических расстройств имели психологическое состояние общества и личностные особенности подвергающихся травме. Ситуацию на всем постсоветском пространстве и в том числе в Армении можно определить, как состояние «прогрес сирую щей ано мии» [55] со стороны большинства населения. Говоря об «аномии», Б.Д. Цыганков и соавт. [55] имеют в виду состояние дезориентации и деморализации в сложившейся ситуации, растущей апатии или глобальной тревоги, социальной и политической индифферентности, состояние бессилия, безнадежности и полно го пессимиз ма пе ред будущим при гипертрофии и переоценке всего прошлого (в том числе и связанного с тоталитарным режимом). Практически
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
постоянно и непрерывно переживаемый многофакторный стресс, с нашей точки зрения, вызвал в армянском обществе ответные реакции, которые можно подразделить на следующие типы: 1) рост соматической заболеваемости; 2) рост психической болезненности; 3) деморализация общества (потеря морально-нравственных устоев и ориентиров); 4) асоциализация населения (рост криминального поведения, агрессивности, в том числе и аутоаг-рессивности, девиации поведения); 5) депопуляция (массовый исход коренного и некоренного населения); 6) деградация (резкое снижение уровня образования и интеллектуально-эмоционального уровня притязаний подрастающего поколения).
В основе этих реакций лежат по крайней мере 3 типа ме ха низ мов:
- «уход в прошлое» (когда гипертрофируется и положительно оценивается все, что осталось «до травмы»);
- «трансформация», или замена существующих социально-психологических проблем на проблемы телесные и «духовные» (ипохондризация лич ности пациентов, интерес к рели гии, магии, мисти циз му);
- «дрейф в текущем времени», или прожигание жизни без цели и интересов.
По этиологии и содержанию всю совокупность постстрессовых расстройств в Армении мы подразделяем на 3 не равнозначные по последствиям, поставленным задачам, подходам и т.д. группы -посттравматические стрессовые расстройства (постстрессовые расстройства): а) у пострадавших при землетрясении; б) у беженцев; в) у участников боевых действий.
Психические нарушения в результате землетрясения. Показатели распространенности психических нарушений в результате землетрясений варьируют в больших пределах - от 7 до 60%. Согласно Ю.А. Александровскому и соавт. [2-4], непосредственно после катастрофы острые реактивные психозы возникают у 10-25% пострадавших, а на последующих этапах развития экстремальной ситуации психические нарушения колеблются в пределах 3-35% от всего пострадавшего населения. Спитакское землетрясение вызвало, говоря словами Л.Я. Брусиловского и соавт. [9], «пандемию нервно-психического травматизма» с характерными тяжелыми травматическими поражениями, синдромом «длительного сдавления» различных частей тела, ранениями, ушибами, ожогами, сочетанной патологией.
В формировании психических реакций при землетрясениях, в отличие от боевых расстройств, доминируют два мотива психоэмоционального стресса: 1) неожиданно «свалившаяся на голову» потеря родных и близких, физическая травматиза-ция, бездомность, одиночество, ощущение утраты; 2) постоянное пребывание в состоянии ожидания
новых опасностей. Вместе с тем землетрясение -это не только сугубо индивидуальное или групповое потрясение, а коллективное, т.е. травма связана с разрушением устоявшихся связей, потерей или угрозой потери чувства общ ности огромных масс людей [15, 57]. На клиническом уровне она проявляется в виде нарастающей апатии, деморализации, дезорганизации и отгороженности от других. Социальная сре да перестает выполнять защитные функции, вызывает изменения «картины мира», ощущение потери своего «Я».
Феноменология психопатологических расстройств после землетрясения проявляется так называемыми чистыми проявлениями психической трав мы и сочетан ными формами, вклю чающими психические расстройства на фоне физических и предшествующих травме психических нарушений. По сути это психогенные (реактивные по классической терминологии) психические расстройства непсихотического или психотического уровня. Частыми были депрессивные, астенические, тревожные, психосоматические, психопатоподобные, истероформные расстройства, личностные формы реагирования, соматизированные (соматоформ-ные) психические расстройства, сочетающиеся с вегетативно-сосудистыми и фобическими проявлениями [11, 13, 23, 26, 29, 44, 45]. Аналогичные состояния отмечались и после многих других земле-т ря се ний [6, 56].
Проблемы беженцев и психическая патология. Проблема беженцев в конце ХХ - начале XXI вв. приобрела особую актуальность в Европе и Америке, куда стали стекаться миллионы людей из азиатских и африканских стран. Основными факторами, приводящими к миграции, являются растущие экономические различия между богатыми и бедными странами, рост безработицы, отсутствие перспективы в собственной стране, а также природные катастрофы, войны, насилие, преследования и т.д. [38]. Освободившись от старых проблем, в новой стране беженцы встают перед новыми проблемами, среди которых наиболее существенные - отношения с но вым обществом, усвое ние но во го язы ка и но вой культуры. Эти проблемы во многих случаях становятся стрессогенными и подвергают людей риску возникновения психических расстройств.
Впервые за свою новую историю с проблемой беженцев столкнулась Армения (конец 80-х - начало 90-х гг. XX в.). Эти беженцы в корне отличались от «евроамериканских», поскольку мигрировали не в чужую страну, а на свою историческую родину. Основная причина мас сово го пе ре селе ния зак лючалась в возможном и реальном преследовании, насилии и смерти. Потеря дома, работы, всех сбережений, а во многих случаях и убийство родных явились теми основным факторами, которые способствовали их переселению. Психическое здоровье беженцев прямо зависит от выраженности и массивности
62
С.Г Сукиасян, М.Я. Тадевосян
пе рене сенно го личностно значимо го стресса (психической травмы), содер жанием которого являются национальная принадлежность (унижение личного и национального достоинства, оскорб ле ние, преследование) и потеря (насильственная смерть родных, друзей, соседей; без вести пропавшие). Продолжающийся социально-экономический кризис в сознании беженцев отражается, по определению В.Л. Егоян, «или как очередная катастрофа, или как новый пик в неп ре рыв ной це пи бедствий, дающих кумулятивный повреждающий эффект» [14]. Как показали исследования центра «Стресс», для беженцев критическая ситуация содержит три составляющие: 1) социальная катастрофа в виде насилия и депортации; 2) социально-культурный стресс, выз ванный пе реме ной места жительства и влиянием непривычных паттернов семейного функционирования в новом социальном окружении; 3) социально-эко но мичес кий кри зис. Для беженцев ухудшение экономического положения оказалось бо лее значи мым фак тором, чем для коренных жителей, не потерявших имущество и жилье. Экономический кризис коренных жителей лишает настоящего, а беженцев - будущего [14].
Условно мы выделяем 3 группы беженцев: «практически здоровые», «проблемные» и «патологические» [46]. Наиболее нуждающейся в медико-социальной поддержке была последняя, «патологическая» группа, которую составили беженцы, полностью лишившиеся своего имущества и реально пе режив шие угрозу собст вен ной жиз ни. Среди них отмечалась высокая болезненность. Исследования, проведенные в 1991 г. сотрудниками центра «Стресс» в одном из прифронтовых районов Армении, где про жива ли бежен цы и депортированные, показали, что из обратившихся за медицинской по мощью 107 па циентов бежен цы и депортированные составляли 80,4% и буквально все имели проблемы с психическим здоровьем. Причем у подавляющего большинства (93,5%) обследованных были выявлены непсихотические психические нарушения и лишь в 6,5% случаев - психотические расстройства, представленные ши зоф ре нией и стар чес ким психозом [8]. Основ ны ми фак торами, способствующими развитию этих психопатологи-чес ких состояний, были «из ме не ние смысла», пе ре-оценка ситуации как пережитой, так и актуальной на данный момент, а также наслоение новых пси-хотравмирующих переживаний (вторичный стресс). В результате у пациентов возникали серьезные проблемы адаптации в новых условиях [66].
Следует указать на культуральные особенности травмы у беженцев. Беженцы-армяне из Азербайджана (страны, объединяющей многие национальности, культуры и религии) оказались на своей исторической родине в мононациональном окружении и с другими культуральными особенностями. В массе своей русскоязычные и не знающие родного языка
(или плохо им владеющие), имеющие высокий уровень образования, эти люди индустриального интеллектуального труда, жившие в условиях больших и малых городов, оказались в армяноязычной среде, в большинстве в сельской местности, без работы в силу экономического положения страны.
Боевое стрессовое расстройство. Особую актуальность представляют бывшие участники боевых действий, которые, с точки зрения Н.В. Тарабриной [50], являются не только свидетелями насилия, но и его активными участниками. При этом как первое, так и второе являются источником травматических переживаний. С нашей точки зрения, здесь есть и третья сторона: боевой посттравматический стресс, травмирующее событие не остается в прошлом, оно оказывает воздействие своей интенсивностью, повторяемостью и «продолжаемостью», т.е. источником травматических переживаний являются воспоминания о пережитом, а поддерживают переживания трудно решаемые социально-экономические и морально-нравственные проблемы. Травмы (вначале боевые, затем моральные, личностные, социальные) следуют одна за другой, не давая возможности человеку прийти в себя. Эти события никоим образом не укладываются в рамки предыдущего опыта личности и причиняют настолько сильные страдания, что человек отвечает на них негативной бур ной реакцией.
Американские исследователи [63] отмечают, что из почти 2-миллионного контингента Вооруженных сил США, участвующего в войне Персидского залива за два года (июнь 1991 г. - сентябрь 1993 г.), 30 539 (1,54% контингента) первичных госпитализаций были связаны с психическими расстройствами. По данным RA. Bryant и соавт. [59], ПТСР был диагностирован у 27% пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.
Обследуя группу ветеранов войны на Фолклендах, L.S. O'Brien и S.J. Hughes выявили у половины обследованных признаки ПТСР, а у 22% - полную картину ПТСР. Авторы отмечают, что наличие признаков ПТСР было связано с интенсивностью боевого опыта [85].
По данным социологических исследований, осуществленных в России, примерно у 70% военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях во время локальных войн в Афганистане, Абхазии, Таджикистане, Чечне, проявляются психогенные расстройства. Хронические посттравматические состояния, вызванные боевым стрессом, выявляются у 15-20% военнослужащих [16, 18]. Как отмечает в своем аналитическом обзоре Е. Хмельницкая [54], высоко распространенные психологические проблемы у воинов-афганцев и воинов - участников чеченского конфликта различны. Спустя 4-5 мес после прекращения боевых действий психологические характеристики оказались превышены с точки зрения общепринятой нормы у 72%
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
63
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
воинов-афганцев и у 96% ветеранов событий на Северном Кавказе.
Статистическими данными по Армении мы не располагаем, поскольку эпидемиологические исследования в стране не проводились. По результатам проведенного нами исследования в рамках научной программы «Аффективные и обусловленные стрессом психические расстройства в общемедицинской сети: раннее выявление и организация специализированной помощи» было выявлено, что среди контингента центра психического здоровья «Стресс» больные с ПТСР составляют 2,7%, в общесоматической больнице (лечебно-реабилитационный центр «Артмед») - 3,45%, а в территориальных поликлиниках и специализированном диагностическом центре (медицинское объединение «Диагностика») пациентов с ПТСР не было выявлено [43]. При этом приведенные нами цифры не отражают истинной картины распространенности ПТСР, поскольку исследование методологически и концептуально решало совершенно другие задачи.
Эпидемиологические и статистические критерии (или аспек ты) вы деле ния и клас сифи кации ПТСР у участников боевых действий не вызывают сомнений. Однако, несмотря на многочисленные публикации, нозологический и онтологический аспекты этой патологии продолжают ставить вопросы, на которые еще предстоит найти ответы. Во-первых, теряет свою значимость и ценность критерий «необыденности» травматических переживаний - многие действительно необыденные события приобретают повседневный характер. Во-вторых, имеющиеся критерии осложняют и безтоготрудную проблемудифференциации ПТСР с острым стрессом. В связи с этим возникает третья проб ле ма - проб ле ма разг ра ниче ния стрессовых реакций во времени и разграничения нормы и патологии ПТСР. Несмотря на то что навязчивые воспоминания, мысли или механизм (или симптомы) избегания (отвергания) являются универ-саль ны ми форма ми реа гиро вания на трав му, они, сами по себе, еще не являют ся па то ло гичес кими проявлениями. В-четвертых, клинический и психологический полиморфизм ПТСР, актуализирующий проблему соотношения личности и нозологии, в последние го ды на шел ре шение в не кото ром расширении критериев ПТСР, что отразилось в новом понятии "комплекс ПТСР". В-пятых, актуальна проблема нозологической специфичности ПТСР - соответствует ли ПТСР критериям нозологической единицы или это всего лишь синдром или коморбид-ное состояние. И наконец, в последние годы все чаще высказывается мнение, что ПТСР далеко не единственный и специфический тип реагирования на травму. Эти и многие проблемы остаются еще дискутабельными.
Таким образом, ПТСР всегда развивается в ответ на сильную неординарную травму, независимо от
содержания травмы (землетрясение, война и т.д.). Однако это оказывается недостаточным для развития болезни. Имеют значение и ряд других факторов, в частности личностные особенности [5, 7, 80]. Каждый человек реагирует по-своему и по-раз но му: экстремальное проис шествие может явиться тяжелейшей травмой для одного и почти не затронуть психику другого. Любая критическая ситуация переживается личностью по-разному, приводя либо к конструктивному исходу, либо к деструкции личности. В первом случае она может вызвать тревогу и депрессию, чувство беспомощности и безнадежности, что может привести к жизненному кризису, переживанию этой ситуации как тупиковой. Очень важно также, на какой исходный соматический и психический статус действует травматическое событие: в связи с этим один и тот же человек в разное время может реагировать по-разному. Перед ветераном встает сложная задача постановки цели, поиска смысла и создания морально-нравственных норм в новом социально-психологическом пространстве, даже в хорошо знакомом еще с довоенных времен. Более того, у него возникает настоятельная необходимость переосмысления травматического опыта войны в соответствии с требованиями и нормами социальной среды.
Социальная значимость проблемы для всего постсоветского пространства и Армении ставит во главу актуальных общественных и государственных задач необходимость усовершенствования системы психолого-психиатрической помощи участникам локальных войн в целях их адаптации в послевоенный период. В то время как в развитых странах (в частности в США) существует комплексная система медико-психологической реабилитации ком-батантов, которая осуществляется с помощью государственной поддержки на основе концепции ПТСР, организация аналогичной помощи в нашей стране находится лишь в зачаточном этапе становления. Некоторые организационные формы она имеет в России [1, 24, 39].
Опыт стран, столкнувшихся с явлениями, возникающими после возвращения людей с войны (США, Великобритании, России), показал, что участие в боевых действиях не только травмирует их психику, но и вовлекает бывших военнослужащих в группу риска развития психогенных психических и соматических нарушений. Более того, ветераны войн реально выявляют высокие показатели заболеваемости по психической патологии. Среди них широко известный вьетнамский синдром, который трансформировался в афганский, потом в синдром залива, затем в чеченский, карабахский, приднестровский, абхазский [16].
Если абстрагироваться от политических аспектов при рассмотрении вопроса о медико-психологических последствиях войн во Вьетнаме, Афганистане, Ираке, бывшей Югославии, Чечне, то видно, что
64
С.Г. Сукиасян, М.Я. Тадевосян
воздействие на психику человека во время боевых действий и особенно в период послевоенной адаптации в этих случаях сходно [31]. Об этом свидетельствуют близкий возраст воевавших, быстрый и контрастный переход от боевой обстановки к мирной жизни, отношение окружающих к участникам боевых действий. В средствах массовой информации и у населения нередко встречается негативное отношение к комбатантам, как к лицам с расстроенной психикой, нарушителям общепринятых норм поведения, поскольку участие в войне подвергает личность и сознание человека серьезным качественным изменениям. В основе личностных трансформаций, по мнению большинства исследователей [17, 51], лежат изменения смыслового ядра личности, развивающиеся после экстремальной ситуации [65, 78, 96].
Жизнь в мирных условиях вызывает стрессовые переживания, связанные с трудностями адаптации к новым условиям, с непониманием, осуждением со стороны общества и родных людей, сложностями в общении и профессиональном самоопределении. Стресс, пережитый во время войны, осложняется новым стрессом, возникшим после возвращения домой, что становится внутренней основой социально-психологической дезадаптации человека в обществе. Боевой травматический стресс и его последствия являются одним из главных внутренних барьеров на пути социальной адаптации комбатантов в мирное время. В этом контексте, с нашей точки зрения, следует указать на один значимый политический аспект проблемы ветеранов карабахской войны. В специальной литературе мы не встретили работ, объектом исследования которых выступали бы этнические вьетнамцы, афганцы, чеченцы, иракцы и т.д. Наоборот, под указанными названиями представляются по сути воины-интервенты, выполняющие определенный финансово-политический наказ, лишенный патриотического долга. В этом аспекте воины-ветераны карабахской войны резко отличаются от остальных; они все - добровольцы (по крайней мере в начале боевых действий, до формирования регулярной армянской армии), не имеющие профессиональной, физической и морально-нравственной подготовки, не обладающие военным мировоззрением. Именно совокупность перечисленных факторов составляет «первый добиологический барьер на пути деструктивного воздействия боевого стресса» у солдат регулярной армии [34]. В случае добровольцев доминирует идеологический барьер к воздействию стресса - личностная установка на защиту отечества, осознание своей личной роли в обеспечении безопасности страны (а также в реализации национально-освободительных идей). Имеет место высокий патриотический порыв, не подкрепленный «добиологическими барьерами» [34]. С нашей точки зрения, именно
это обстоятельство может обусловить некоторые различия в клинике и динамике ПТСР, что требует проведения сравнительных исследований. Психопатологическая симптоматика, выявляемая у ветеранов-добровольцев карабахской войны, имеет корни не только в войне, но и во всем их послевоенном развитии. Патриотический порыв, не найдя адекватной оценки со стороны общества и признания государства (что успешно реализовалось в СССР после Великой Отечественной войны), стал фактором «морализации» травматического стресса. Мы предполагаем, что боевая психическая травма у добровольцев-ветеранов в условиях мирного времени, не нашедшая конструктивного выхода, в ряде случаев приобретает характер именно моральной травмы, наносящей удар по нравственным ценностям личности, вызывая переживания унижения, стыда, обиды, несправедливости. Подобная «морализация» травмы обусловлена, с нашей точки зрения, с одной стороны, внутренними, личностными особенностями, с другой - внешними, социальными причинами. Такой точки зрения придерживаются и другие авторы [25, 34, 52]. Средовые и личностные особенности привносят свои нюансы в клинические проявления ПТСР [53]. Травма для них приобретает выраженное десоциолизирующее значение, не способствует достаточной компенсации, постепенно изолирует их от общества.
Последствия психической травмы драматичны и определяют всю посттравматическую жизнь личности. ПТСР обусловливает формирование специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев и моделей, а также определенные клинические симптомы: навязчивые образы и ретроспективные воспоминания [69], телесные страдания, чувство слабости, усталость [72], изменения личности (чаще патологические, типа «множественной личности»), синдромы восстановленной памяти (recovered memory syndrome), флэшбэк-симптомы и др. [75, 81].
Европейская и американская психолого-психиатрическая наука давно и успешно исследует эту патологию [58, 68, 70, 71, 86, 94]. Особенно остро проблема ПТСР встала в бывшем СССР после аварии на Чернобыльской АЭС и землетрясения в Армении [30, 32, 33, 35, 36]. До того была проблема с реабилитацией военнослужащих, вернувшихся с войны в Афганистане, но об этом официальная советская наука молчала. Только распад СССР и последующие социально-политический кризис, экономический коллапс, ряд промышленных и стихийных катастроф, учащающиеся террористические акты и локальные войны изменили общественно-политическую ситуацию и положили начало научным исследованиям в этой области [19-21, 48].
Спитакское землетрясение с многочисленными жертвами и пострадавшими поставило психиатров
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
65
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
страны перед проблемой, о которой они в большинстве не имели представлений; медицинская служба страны не была готова к приему и оказанию специализированной врачебной помощи пострадавшим, особенно с психическими расстройствами [27, 28, 36, 41, 67]. Результатом войны в Арцахе (Нагорный Карабах) и приграничных районах Армении явилось появление значительного числа жертв военных действий, переживших боевую травму, имеющих своеобразный жизненный опыт, нуждающихся в особом подходе. Первой и наиболее трудной задачей ветеранов войны явилась проблема адаптации в мирных условиях жизни.
Отсутствие данных о количестве ветеранов в Республике Армения, страдающих ПТСР, о выраженности расстройства не позволяет получить до сих пор полного представления о масштабах необходимых организационных мероприятий по оказанию научно обоснованной медицинской и социально-психологической помощи ветеранам. Выделение ПТСР как особой нозологической группы имеет значение для прогнозирования их развития у участников военных действий и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. В условиях создавшейся в Армении экономической и социально-психологической ситуации сложилась
#
Сведения об авторах
ситуация, близкая к той, которая доминировала в бывшем СССР после Чернобыльской катастрофы, когда психогенные травмирующие факторы, усиливающиеся не всегда адекватной и противоречивой официальной информацией, отсутствием доверия населения, изменяют и обычно усиливают биологические эффекты неблагоприятных экологических факторов [32, 84].
Таким образом, посттравматическое стрессовое расстройство - это комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями, после перенесенного острого стрессового расстройства. Концепцию о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя считать завершенной. С одной стороны, ПТСР тесно примыкает к пограничным психическим нарушениям, а с другой -имеет ряд существенных различий, обусловленных характером травмы, социальным звучанием расстройства, последующей динамикой психопатологических расстройств, ролью негативных событий, отличающихся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью [98]. Решение этих вопросов нам видится в применении интегратив-ного подхода к проблеме ПТСР. Необходим баланс между клиническим и социальным подходами. Из этого следует исходить как в клинико-диагностической, так и в социально-профилактической работе.
Сукиасян Самвел Грантович - доктор медицинских наук, профессор кафедры стрессологии НИЗ МЗ РА, директор Центра психического здоровья «Стресс» (Ереван, Армения) E-mail: [email protected]
Тадевосян Маргарит Яковлевна - соискатель ученой степени кандидата медицинских наук, сотрудник кафедры стрессологии НИЗ МЗ РА (Ереван, Армения) E-mail: [email protected]
Литература
1. Александров Е.О. Взорванный мозг. Посттравматическое стрессовое расстройство. Клиника и лечение. -Новосибирск: Сибвузиздат, 2001. - 160 с.
2. АлександровскийЮ.А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства // Соврем. психиатрия. - 1998. - № 1. -С. 5-8.
3. Александровский Ю.А, Щукин Б.П. Психические расстройства во время и после стихийных бедствий и катастроф // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1991. - Вып. 5. - С. 39-43.
4. Александровский Ю.А, Лобастов О.С., Спивак Л.И. и др. Психогении в экстремальных условиях. - М.: Медицина, 1991. - 97 с.
5. Ахмедова Х.Б. Изменения личности при посттравматическом стрессовом расстройстве (По данным обследования мирного населения, пережившего военные действия): Дис. ... д-ра психол. наук: - М., 2004. - 304 с.
6. Баженов Н.Н. О значении стихийных бедствий в этиологии некоторых нервных и психических заболеваний // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1914. -Вып. 1-2. - С. 1-14.
7. Баканова А.А. Отношение к жизни и смерти в критических жизненных ситуациях: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. -СПб., 2000. - 19 с.
8. Бакунц А.Г. Психопатологические нарушения у жителей прифронтовой зоны // Стрессология - наука о страдании (сборник научных трудов) / Под ред. А.С. Тадевосян. -Ереван: Магистрос, 1996. - С. 260-265.
9. Брусиловский Л.Я., Бруханский Н.П., Сегалов Т.Е. Землетрясение в Крыму и нервно-психический травматизм. - М.: Изд-во Наркомздрава здравоохранения РСФСР, 1928. - 277 с.
10. Вартанян М.Е., Татевосян А.С. Посттравматические стрессовые расстройства: состояние и перспективы изучения //
66
С.Г. Сукиасян, М.Я. Тадевосян
Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. - Ереван, 1990. - С. 131-132.
11. Вахов В.П. Психические нарушения у служащих организованных коллективов в районе бедствия // Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. - М., 1989. - С. 34-41.
12. Гарнов В.М. Психогенные реакции у людей, перенесших землетрясение // Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. - М., 1989. - С. 27-31.
13. Гельфанд В.Б., Качалов П.В., Мазур Е.С. Посттравматическое стрессовое расстройство у переживших землетрясение в Армении (с синдромом длительного сдавления, ожогами и ранами) // Медицина катастроф. - М., 1990. - С. 376.
14. Егоян В.Л. Семья в экстремальных условиях общественного кризиса // Стрессология - наука о страдании: Сб. науч. тр. - Ереван, 1996. - С. 184-189.
15. Ениколопов С.Н. Проблема коллективной травмы при катастрофах // Медицина катастроф. - М., 1990. - С. 379.
16. Еремина Т.И, Крюков Н.П., Логинова Ю.Ю. Социально-психологическая адаптация граждан, принимавших участие в боевых действиях: методическое пособие. - Саратов: ПМУЦ, 2002. - 60 с.
17. Зеленова М.Е. Исследования смысложизненных ориента-ций у ветеранов боевых действий в Афганистане // Боевой стресс: Механизмы стресса в экстремальных условиях: Сб. научн. тр. симп., посвящ. 75-летию ГНИИИ ВМ. -М.: Истоки, 2005. - С. 91.
18. Зеленова М.Е., Лазебная Е.О, Тарабрина Н.В. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане // Психол. журн. - 1997. - № 2. - С. 34-49.
19. Знаков В.В. Психологические причины непонимания «афганцев» в межпичностном общении // Психол. журн. -1990. - Т. 11, № 4. - С. 99-108.
20. Знаков В.В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участников войны в Афганистане // Вопр. психол. - 1990. - № 4. - С. 108-116.
21. Знаков В.В. Понимание воинами-интернационалистами ситуаций насилия и унижения человеческого достоинства // Психол. журн. - 1989. - Т. 10, № 4. - С. 113-124.
22. Исаев А.Б., Котенев И.О., Филиппов Н.М. Психологические и психиатрические проблемы при катастрофических стихийных бедствиях (по материалам зарубежных исследований) // Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. - М., 1989. - С. 15-26.
23. Колос И.В., Назаренко Ю.В., Валов В.П. и др. Особенности затяжных состояний психической дезадаптации у лиц, перенесших землетрясения // Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. -М., 1989. - С. 48-51.
24. Литвинцев С.В. Клинико-организационные проблемы оказания психиатрической помощи военнослужащим в Афганистане: Дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1994. Т. I. -371 с, Т. II. - 271 с.
25. Литвинцев С.В., Кузнецов О.Н. Психологические факторы формирования и течения стрессогенных расстройств у участников афганской войны // Вестн. психотерапии. -1996. - № 3 (8). - С. 46-60.
26. Матевосян С.Н. Клинические особенности психогенных расстройств у пострадавших// Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. -М., 1989. - С. 31-33.
27. Медико-биологические проблемы стресса: Материалы 1-й республиканской конференции НАН РА. - Ереван, 1997. - 144 с.
28. Медицина катастроф: Материалы международной конференции. - М., 1990. - 481 с.
29. Мель ников А.В. Пси хо генные расст ройст ва у пост ра давших во время землетрясения // Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. -М., 1989. - С. 54-62.
30. Новожилов Г.Н. Радиационно-гигиенические аспекты безопасности при авариях на АЭС // Воен.-мед. журн. -1990. - № 4. - С. 63-68.
31. Остапенко А.В. Клинико-психологические характеристики личности участников локальных войн и их защитно-совладающего поведения: Дис. ... канд. психол. наук. -СПб., 2007. - 135 с.
32. Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: Материалы 2-й Международной конференции, Киев, 1-6 июня 1998 г. / Под ред. А.И. Нягу, Г.Н. Суш-кевича. - Киев: Чорнобилынтершформ, 1998. - 656 с.
33. Пограничные нервно-психические нарушения у ветеранов войны в Афганистане (посттравматические стрессовые нарушения): Методические рекомендации / Цыганков Б.Д., Белкин А.И., Веткина В.А. и др. - М., 1992. - 16 с.
34. Пономаренко В.А. Социально-психологическое содержание боевого стресса // Психол. журн. - 2004. - Т. 25, № 3. - С. 98-102.
35. Пси хиат ричес кая помощь при зем лет рясе ниях. / Под ред. Ю.А. Александровского. - М., 1989. - 112 с.
36. Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. - М., 1989. - 82 с.
37. Решетников М.М. Психопатология героического прошлого и будущие поколения // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учеб. пособие. - СПб., 1995. -С. 38-45.
38. Сидоров П.И., Борисов Л.Г. Психическое здоровье беженцев и мигрантов в Европе. // Обозр. психиатр. и мед. психол. - 1994. - № 1. - С. 75-86.
39. Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-пато-генетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -СПб., 1997. - 48 с.
40. Солдатова Г.У., Шайгерова Л.А. От гражданина до беженца: ценности и мотивы поведения русских ближнего зарубежья // Ценности и символы национального самосознания в условиях изменяющегося общества. - М., 1994. -С. 120-138.
41. Стрессология - наука о страдании (сборник научных трудов). / Под ред. А.С. Тадевосян. - Ереван: Ма гистрос, 1996. - 321 с.
42. Сукиасян С.Г. Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясения в Армении (обзор) // Обозр. психиатр. и мед. психол. - 1993. - № 1. -С. 61-70.
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
67
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
43. Сукиасян С.Г., Маргарян С.П., Манасян Н.Г. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных, выявленных в общемедицинской сети Армении // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, № 10. - С. 65-71.
44. Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А. Некоторые особенности психических расстройств у пострадавших при землетрясении лиц позднего возраста // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1993. - № 2. - С. 16-19.
45. Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А. Некоторые особенности формирования психических расстройств у лиц позднего возраста, пострадавших от землетрясения II Ишемическая болезнь сердца и мозга. Психические заболевания в гериатрической практике: Тез. докл. - Иркутск, 1990. - С. 119-120.
46. Сукиасян С.Г., Тадевосян А.С., Чшмаритян С.С., Манасян Н.Г. Стресс и постстрессовые расстройства: личность и общество. - Ереван: Асогик, 2003. - 343 с.
47. Тадевосян А.С., Шагинян Г.Н., Чаликян А.Н. и др. Анализ здоровья населения Армении за пять лет экстремальной ситуации // Стрессология - наука о страдании: сборник научных трудов. - Ереван, 1996. - С. 144-152.
48. Тарабрина Н.В,Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психол. журн. - 1992. - Т. 13, № 2. - С. 14-29.
49. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб.: Питер, 2001. - 272 с.
50. Тарабрина Н.В. Психологические последствия войны // Психол. обозрение. - 1996. - № 1 (2). - С. 26-29.
51. Тарабрина Н.В. Экспериментально-психологическая методика изучения фрустрациоиных реакций: Метод. рекомендации. - Л.: Изд. ин-та им. Бехтерева. - 1984. - 23 с.
52. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. и др. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс // Труды Института Психологии РАН. - М., 1997. -С. 254-262.
53. Тихоненко В.А. К пониманию личностного подхода в психиатрии: этико-психологический аспект // Соц. и клин. психиатр. - 1991. - № 1. - С. 32-37.
54. Хмельницкая E. ПТСР: определение, структура, последствия. Аналитический обзор. - http://www.demos-center. ru/projects/66AA75D/66AAC26/1148655709
55. Цыганков Б.Д., БылимА.И. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция: Руководство для врачей. - Ставрополь, 1998. - 138 с.
56. Чернышев В.М. Психические реакции населения во время катастрофических землетрясений II Научно-практическая конференция в психиатрической больнице №3 г. Москвы. -М., 1972. - С. 349-353.
57. Barton A.H. Communities in Disasters: A Sociological Analysis of Collective Stress Situations. - Garden City, N.Y.: Doubleday, Anchor Books, 1970. - 352 p.
58. Boudewyns P.A. Posttraumatic stress disorder: conceptualization and treatment. // Prog. Behav. Modif. - 1996. - Vol. 30. -P. 165-189.
59. Bryant R.A., Marosszeky J.E., Crooks J. et al. Posttraumatic stress disorder and psychosocial functioning after severe traumatic brain injury // J. Nerv. Ment. Dis. - 2001. - Vol. 189, N 2. -P. 109-113.
60. Connor K.M., Davidson J.R.T. The role of serotonin in posttraumatic stress disorder neurobiology and pharmacotherapy // CNS Spectrums. - 1998. - Vol. 352. - P. 43-51.
61. Davidson J.R.T, Fairbank J.A. The epidemiology of PTSD // Posttraumatic Stress Disorder: DSM-4 and Beyond / Eds J.R.T. Davidson, E.B. Foa. - Washington, DC: American Psychiatric Press, 1992. - P. 147-172.
62. Davidson L.M., Baum A. Chronic stress and PTSD // J. Consult. Clin. Psychol. - 1986. - Vol. 54. - P. 303-308.
63. Dlugosz L.J., Hocter W.J, Kaiser K.S. et al. Risk factors for mental disorder hospitalization after the Persian Gulf War U.S. Armed Forces, June 1, 1991 - Sept. 30, 1993 // J. Clin. Epidemiol. - 1999. - Vol. 52, N 12. - P. 1267-1278.
64. Ehlers A, ClarkD.M. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behav. Res. Ther. - 2000. - Vol. 38. - P. 319-345.
65. Everly G.S. Jr. Psychotraumatology: a two-factor formulation of posttraumatic stress // Integr. Physiol. Behav. Sci. - 1993. -Vol. 28, N 3. - P. 270-278.
66. Girolamo de G. Mental health and psychosocial problems among refugees: an international overview // Atti del II con-gresso internationale. - Roma, 1990. - P. 654-661.
67. Goenjian A.K., Steinberg A.M., Najarian L.M. et al. Prospective study of posttraumatic stress, anxiety, and depressive reactions after earthquake and political violence // Am. J. Psychiatry. -2000. - Vol. 157, N 6. - P. 911-916.
68. Green B.L, Lindy J., Grace M. et al. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder: The role of War stressors // J. Nerv. Ment. Dis. - 1989. - Vol. 77. - P. 329-335.
69. Halligan S.L., Michael T., Clark D.M. Posttraumatic stress disorder following assault: the role of cognitive processing, trauma memory, and appraisals // J. Consult. Clin. Psychol. - 2003. -Vol. 71. - P. 419-431.
70. Horowitz M.J. Stress-response syndromes a review of posttraumatic stress and adjustment disorders // International Handbook of Traumatic Stress Syndromes / Eds J.P. Wilson, B. Raphael. - New York: Plenum Press, 1993. - P. 49-60.
71. Horowitz M.J., Weiss D.S., Marmar Ch. Diagnosis of posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 1987. -Vol. 175, N 5. - P. 267-268.
72. Jones E., Vermaas R.H., McCartney H. et al. Flashbacks and post-traumatic stress disorder: the genesis of a 20th century diagnosis // Br. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 182. - P. 158-163.
73. Kennedy J.E., Jaffee M.S., Leskin G.A. et al. Posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder-like symptoms and mild traumatic brain injury // J. Rehabil. Res. Dev. -2007. - Vol. 44. - P. 895-920.
74. Kolb L.C. A neuropsychological hypothesis explaining posttraumatic stress disorders // Am. J. Psychiatry. - 1987. -Vol. 144, N 8. - P. 989-995.
75. Kroll J. PTSD // Borderlines in Therapy: Finding the Balance. -New York: W.W. Norton, 1993. - P. 11-12.
76. Marshall R.D., Spitzer R., Liebowitz M.R. Review and critique of the new DSM-IV diagnosis of acute stress disorder // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156, N 11. - P. 1677-1685.
77. Marshall R.P., Jorm A.F., Grayson D.A. et al. Medical-care costs associated with posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans // Aust. N.Z. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 34, N 6. -P. 954-962.
68
С.Г. Сукиасян, М.Я. Тадевосян
78. Maslow A.H. A theory of human motivation // Psychol. Rev. - 1943. - Vol. 50. - P. 370.
79. Mayou R, Farmer A. Trauma // Br. Med. J. - 2002. - Vol. 325. -P. 426-429.
80. Merbaum M, Hefez A. Some personality characteristics of soldiers exposed to extreme war stress // J. Consult. Clin. Psychol. -1976. - Vol. 44. - P. 1-6.
81. Merskey H. The manufacture of personalities: the production of multiple personality disorder // Br. J. Psychiatry. - 1992. -Vol. 160. - P. 327-340.
82. Mezey G., Robbins I. Usefulness and validity of post-traumatic stress disorder as a psychiatric category // BMJ. - 2001. -Vol. 323. - P. 561-563.
83. Napreyenko A, Loganovsky K. Current problems of emergency psychiatry at the radioecological disaster // Emergency Psychiatry in a Changing World / Eds M. DeClercq et al. -Amsterdam: Elsevier Science B.V., 1999. - P. 199-202.
84. New risk frontiers: 10th Anniversary The Society for Risk Analysis. Europe Proceedings of International Meeting of the Society for Risk Analysis-Europe. Stockholm, 1997 // Series Rhizikon: Studies of Risk and Hazard. / Ed. B.-M. Drotts Sjoberg. -Stockholm: The Center for Risk Research, 1997. - 935 p.
85. O'Brien L.S., Hughes S.J. Symptoms of post-traumatic stress disorder in Falklands veterans five years after the conflict // Br. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 159. - P. 135-141.
86. Pitman R.K., Orr S.P., Forgue D.F. et al. Psycholophysiologic Responses to Combat Imagery of V. V. with PTSD versus Other Anxiety Disorders // J. Abnorm. Psichol. - 1990. - Vol. 99. -P. 001-006.
87. Popovic M., Petrovic A. After earthquake // Lancet. - 1964. -Vol. 2. - P. 1169-1171.
88. Rauch S.L., Shin L.M., Phelps E.A. Neurocircuitry models of posttraumatic stress disorder and extinction: human neuroim-
aging research - past, present, and future // Biol. Psychiatry. -2006. - Vol. 60. - P. 376-382.
89. Schnurr P.P. PTSD 30 Years On // J. Trauma. Stress. - 2010. -Vol. 23, N 1. - P. 1-2.
90. Southwick S.M., Krystal J.H., Morgan C.A. et al. Abnormal noradrenergic function in posttraumatic stress disorder // Arch. Gen. Psychiatry. - 1993. - Vol. 50. - P. 266-274.
91. Stein M.B, McQuaid J.R., Pedrelli P. et al. Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting // Gen. Hosp. Psychiatry. - 2000. - Vol. 22, N 4. - P. 261-269.
92. Stein M.B, Walker J.R., Hazen A.L., Forde D.R. Full and partial posttraumatic stress disorder: MB findings from a community survey // Am. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 154. - P. 1114-1119.
93. Summerfield D. The invention of posttraumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category // Br. Med. J. - 2001. - Vol. 322. - P. 95-98.
94. Trauma and its Wake / Ed. C.R. Figley. - New York: Brunner-Mazel, 1986. - Vol. 1, 2.
95. Tucker P, Trautman R. Understanding and treating PTSD: past, present, and future // Bull. Menninger Clin. - 2000. -Vol. 64 (suppl. A). - P. 37-51.
96. Williams-Keeler L., Milliken H., Jones B. Psychosis as precipitating trauma for PTSD: a treatment strategy // Am. J. Orthopsychiatry. - 1994. - Vol. 64, N 3. - P. 493-498.
97. Yehuda R. Current status of Cortisol findings in post-traumatic stress disorder // Psychiatr. Clin. North Am. - 2002. - Vol. 25. -P. 341-368.
98. Yehuda R. Post-traumatic stress disorder // N. Engl. J. Med. -2002. - Vol. 346. - P. 108-114.
99. Yehuda R., McFarlane A.C. Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis // Am. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 152. -P. 1705-1713.
