CC BY
273ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Коллектив авторов, 2010 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.6-08-058.65 Сукиасян Самвел Грантович - доктор медицинских наук,
директор Центра психического здоровья «Стресс», профессор кафедры психического здоровья и психиатрии Армянского медицинского института, кафедры стрессологии НИЗ МЗ РА Адрес: 0052, Республика Армения, г. Ереван, ул. Царав Ахпюр, д. 55а Телефон: (374-10) 62-89-97 E-mail: samsu57@mail.ru
С.Г. Сукиасян, С.С. Чшмаритян, А.А. Бабаханян-Гамбарян, А.Л. Киракосян
Терапия больных с посттравматическим стрессовым расстройством в результате боевых действий
#
Treatment of patients with combat-induced posttraumatic stress disorder
S.G. Sukiasyan, S.S. Chshmarityan, A.A. Babakhanyan-Gambaryan, A.L. Kirakosyan
The paper discusses the problem of continuity and complementarity of general medical and psychological-psychiatric measures to help and support victims of armed conflicts. The basic objectives of the appropriate service are delineated which include relief of acute psychic reactions, triage of persons with mental disorders, organization of stepped treatment and medico-psychological support for victims. It is emphasized that the main principles of care delivery to the victims are staged triage, evacuation and treatment of the victims as the evolving situation requires while the psychiatric care strategy is determined by dynamics of emerging mental disorders. The current state of the problem is reviewed using data from specialized literature and the authors' own experience in the organization of treatment and training of specialists is outlined. Key words: posttraumatic stress disorders (PTSD), multifactorial stress, medico-psychological care, PTSD prevention, psycho- and pharmacotherapy for PTSD
Центр психического здоровья «Стресс», Ереван, Армения Centre of Mental Health «Stress», Yerevan, Armenia
В статье рассматривается проблема неразрывности и взаимодополняемости общемедицинских и психолого-психиатрических мероприятий для пострадавших от боевых действий. Представлены основные задачи соответствующей службы, которые заключаются в купировании острых психических реакций, в сортировке лиц с психическими расстройствами, в организации поэтапного лечения и медико-психологической поддержке пострадавших. Подчеркивается, что основными принципами оказания помощи пострадавшим являются поэтапная сортировка, эвакуация и терапия в соответствии с периодами развития ситуации, а стратегия психиатрической помощи определяется динамикой возникших психических расстройств. Анализируется состояние проблемы по данным специальной литературы, а также представлен собственный опыт организации терапии и подготовки специалистов.
Ключевые слова: посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), многофакторный стресс, медико-психологическая помощь, профилактика ПТСР, психо- и фармакотерапия ПТСР
Психиатрическая и медико-психологическая помощь является обязательным и необходимым звеном в системе общемедицинских мероприятий при оказании помощи пострадавшим от боевых действий. Ее основные задачи заключаются в купировании острых психических реакций, в сортировке лиц с психическими расстройствами, в организации поэтапного лечения и медико-психологической поддержке пострадавших [1]. Основной принцип оказания помощи пострадавшим заключается в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии пострадавших. Эта помощь оказывается в соответствии с периодами развития ситуации [2, 17]. Стратегию психиатрической помощи определяет динамика возникших психических расстройств. На всех этапах она должна быть тесно связана с общей медицинской помощью, должна обеспечивать непрерывность
66
#
С.Г. Сукиасян, С.С. Чшмаритян, А.А. Бабаханян-Гамбарян и др.
и преемственность профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Бесспорно, что наиболее эффективный метод терапии больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР) - это предотвращение всех войн (и катастроф), решение насущных социально-психологических проблем. Однако это на сегодня является неразрешимой задачей.
Анализ причин и условий формирования посттравматических расстройств позволяет утверждать, что развитие необратимых личностных деформаций и затяжных стрессовых расстройств у участников боевых действий в значительной мере связано с недочетами в организации психиатрической помощи. Ни высококачественные препараты, ни новейшие методы лечения не могут быть эффективными без налаженной еще в мирное время полноценной системы охраны психического здоровья военнослужащих (и населения в целом). Накопленный до настоящего времени опыт военной психиатрии доказал насущную необходимость войскового профилактического звена психиатрической помощи. Наиболее адекватным и приемлемым вариантом представляется создание штатных отделов (групп) психического здоровья, призванных объединить усилия представителей трех дисциплин: психиатров, медицинских и военных психологов [3].
ПТСР не относятся к той группе психической патологии, которая обязательно требует госпитализации в психиатрические учреждения, тем более в больницы. Они не вызывают выраженной дисфункции и дезадаптации, как это имеет место при психозах, и поэтому психиатрическая клиника не является тем учреждением, куда следует обращаться за помощью, особенно принимая во внимание ту социальную стигму, которой наделяется психическая болезнь. Большинство лиц с подобными расстройствами обращаются в лучшем случае в различные соматические стационары и поликлиники, в худшем - к так называемым народным целителям. Лишь небольшая их часть прибегают к помощи редких пока служб психического здоровья, не стигматизированных еще общественным сознанием.
Общеизвестно, что любой терапии должна предшествовать профилактика во всех ее формах и направлениях. Кроме сугубо медицинских мероприятий в плане постстрессовых расстройств она (профилактика) включает широкую просветительскую работу как среди профессионалов (например, врачей, спасателей, руководителей органов здравоохранения), так и среди больших групп населения. Профилактика предполагает обучение населения основным знаниям и навыкам в области психического здоровья. Проведение подобных занятий (лекций, семинаров, тренингов) среди социальных работников и специалистов первичного звена здравоохранения позволит направить поток больных к специалистам соответствующего звена. Более того, мы предполагаем, что проблемы стрес-
са, психической травмы и психического здоровья должны стать частью учебных программ школьников, студентов (и не только медицинских вузов), работников социальной сферы и преподавателей. Эти проблемы должны быть включены в такие актуальные учебные программы, как первая психологическая помощь, кризисное вмешательство, поддерживающая терапия, диагностика и лечение незначительно выраженных нарушений психического здоровья, а также в программы по решению психосоциальных проблем [10]. В этом смысле уже имеется определенный опыт подготовки медицинского руководства по основам психиатрии (World Health Organization, 1996), специально написанного для местных условий [14, 15]. Есть подобный опыт и у нас. В 1999 г. нами была реализована программа «Комплексная поддержка лиц, подвергшихся многофакторному травматическому стрессу: социально-психологическая реабилитация и образование». Целью данной программы было оказание комплексной медико-социальной психореабилитационной поддержки лицам, страдающим ПТСР. В зависимости от решаемых задач мы, кроме сугубо терапевтических подходов, направленных на коррекцию психофизического состояния пациентов, проводили обучение как самих пациентов и членов их семей, так и врачей, психологов, социальных работников и медицинских сестер. В программу были вовлечены 52 участника боевых действий в Карабахе с ПТСР, а также их супруги (34 человека) и родители (6 человек). Работа с пациентами проводилась 2-месячными курсами, включающими в соответствии с особенностями их состояния интенсивную и (или) поддерживающую фармакотерапию, психотерапию, реабилитацию в семье и обществе, а также обучение. С членами их семей проводились образовательные семинары, психотерапевтические тренинги, консультирование.
Обучение специалистов выполнялось по разработанной в центре «Стресс» программе «Посттравматические стрессовые расстройства: клинические, психологические и социальные аспекты», включающей три основных блока: 1) психологические проблемы ПТСР; 2) клиническая стрессо-логия; 3) социальная психология стресса: стресс, адаптация, здоровье (см. приложение). Настоящая программа обучения включает в себя медицинские, психологические, социальные и экономические аспекты проблемы травматического стресса. Она была реализована с участием психиатров, психологов, социологов, владеющих навыками терапии, тренинга и преподавания.
По оценке субъектов и объектов программы, она снизила социальную и психологическую напряженность, позволила определенному количеству членов общества, остро нуждающихся в морально-психологической переориентации, адекватно адаптироваться в новых условиях. Мы считаем, что если придерживаться основных принципов психиатрии, использовать гибкий
Российский психиатрический журнал № 3, 2010
67
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
и эклектичный гуманистический подход и применять приемлемые для данной культуры (даже субкультуры) техники и методы в соответствии с имеющимися ресурсами, можно достичь значительных успехов.
Одним из аспектов профилактики постстрессовых расстройств является такая громадная задача, как проблема управления неординарными ситуациями, в частности управление катастрофами. Управление катастрофами является сложной многоосевой проблемой и кроме аналитических, методологических, организационных, материальных и других аспектов имеет очень важную медицинскую составляющую. В сугубо медицинском аспекте проблема управления требует подготовки и периодической переподготовки как широких масс населения, так и специалистов-профессионалов: врачей, медицинских сестер, социальных работников, спасателей, руководителей органов здравоохранения.
Не исключая важности организационных и профилактических мероприятий, следует отметить и необходимость фармакологической терапии и психотерапии больных с ПТСР, особенно клинически выраженных форм этой патологии. Как отмечает D. Зотави^агат [13], лечение больных с ПТСР следует начинать с всестороннего обследования с учетом «социально-куль-турального и этнического контекста, значения психической травмы и местных определений дистресса». Автор отмечает, что очень часто психическая травма скрывается за инициальными проявлениями сомати-зированного (соматоформного) расстройства, тревоги или депрессии. Частичная или полная амнезия на пси-хотравмирующее событие может привести к игнорированию и даже отрицанию психических нарушений. Диагностическое значение в плане возможной пережитой психической травм может иметь выраженная подозрительность пациентов, особенно тех, кто когда-либо принимал участие в боевых действиях.
Степень выраженности клинической картины ПТСР определяется совокупным взаимодействием таких факторов, как общее состояние здоровья, возраст, социально-экономический статус, профиль симптомов, длительность переживания травмы и степень трав-матизации, особенности личности пациента, употребление алкоголя (или наркотических средств). В плане терапии ПТСР следует исходить из того, что посттравматические расстройства имеют уникальный биологический профиль, состоящий в нарушениях симпатической возбудимости, нейроэндокринной и иммунной систем.
С точки зрения D. Зотави^агат [12], эффективными могут быть следующие методы терапии: фармакотерапия, различные виды психотерапии (когнитивные, бихевиоральные методы, кризисное вмешательство, методики релаксации, групповая и семейная психотерапии), реабилитация, общинные подходы. Фармакотерапия больных ПТСР, даже применение непсихотропных средств [4], облегчает те или иные симптомы посттравматических расстройств. Однако лекарственная терапия в основ-
ном неэффективна в отношении так называемых симптомов избегания [9].
Нет такого препарата, который бы приводил к ремиссии посттравматического расстройства в целом. Так, трициклические антидепрессанты (ТЦА) улучшают настроение, снижают возбудимость и интенсивность навязчивостей. Антидепрессанты группы ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) повышают настроение, нормализуют сон. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонин (СИОЗС) уменьшают симптомы избегания, обсессии и возбудимость [5]. Антиконвульсанты действуют на эксплозивность, импульсивность, сон [18]. Смягчение симптомов ПТСР создает возможность включения пациентов в психотерапевтический процесс - индивидуальную, бихеви-ориальную или групповую психотерапию.
Психотерапия во многих своих проявлениях остается одним из основных методов выбора для большинства больных, переживших психическую травму, поскольку травматизация разрушает все модели и стереотипы. Главная цель психотерапии -помочь проработать процесс так, чтобы психотрав-мирующее событие интегрировалось в «Я-систему» пострадавшего, а основные принципы - это выслушивание истории жизни и создание доверительных отношений, чтобы помочь «вылить» эмоции и прояснить то, что случилось. Для исследованной нами популяции (армянской), сочетающей в себе западные и восточные ценности, психотерапевт всегда стоит перед проблемой выбора психотерапевтического вмешательства.
Van der Veer [17] сообщает об эффективности использования поддерживающих техник и симптоматического облегчения. Весьма эффективной является методика «логотерапия» [8], которая заключается в том, чтобы находить смысл в случившемся. Поиск и нахождение смысла заметно облегчают состояние пациентов.
Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины относительно кармы, страдания и т.д., также имеют значение. Следует пытаться привлекать к сотрудничеству в качестве сотерапевтов священнослужителей, целителей и других представителей нетрадиционной медицины.
Когнитивные и бихевиоральные методы представляют собой систематически проводимую десенсибилизацию в отношении психической травмы. При этом пациента подвергают неоднократному воздействию психической травмы; он многократно воспроизводит психотравмирующее событие, основываясь на своем воображении [7].
Существенна и коррекция гормонального фона с учетом типа личности: А-тип, НА-тип и А+Н-тип.
А-тип личности (адреналиновый), в гормональном профиле которого отмечается «избыток» адреналина, характеризуется тревожностью, мнительностью, нерешительностью. Он нуждается в некоторых мероприятиях, которые позволят перебороть негативные стороны.
68
ф
■ ■ ■ I I
С.Г. Сукиасян, С.С. Чшмаритян, А.А. Бабаханян-Гамбарян и др.
Употребление медикаментозных средств, способствую- Смешанный А+НА-тип (повышенно эмоциональный)
щих выработке норадреналина, может привести к тому, нуждается в проведении психокоррекции (аутотре-
что человек-«кролик» станет «львом». Неуверенность в нинг, самоорганизация) и общеукрепляющих мерах.
себе, подверженность сомнениям может перерасти в Эффективность терапии ПТСР связана с базовыми
самоуверенность и агрессивность (в положительном уровнями таких факторов, как интенсивность воен-
смысле этого понятия). Кроме того, следует давать ных действий, тревожное настроение, нарушения кон-
организму умеренную физическую нагрузку до появ- центрации, соматические симптомы, чувство вины [6].
ления состояния бодрости и подъема сил. Полезны В терапии этих пациентов нет ничего неважного и
закаливающие процедуры (холодный душ, обливания). второстепенного. Актуальны и необходимы не только
Из психологических методик рекомендуются психокор- отмеченные уже организационные и профилактические
рекция, аутотренинг, самоорганизация. мероприятия, психотерапия и психофармакотерапия, но
НА-тип личности (норадреналиновый), характери- даже методы традиционной медицины и парамедицины,
зующийся внутренней напряженностью, властностью, поскольку ПТСР характеризуются полиморфизмом и
агрессивностью, нуждается в повышенной физической соматических, и психических, и личностных проявлений.
нагрузке вплоть до значительного утомления, освое- Поэтому любое терапевтическое воздействие при ПТСР
нии аутогенной тренировки, горячих ваннах, душе. оказывает бесспорный позитивный эффект [11].
Приложение
Программа «Посттравматические стрессовые расстройства: клинические, психологические и социальные аспекты»
A. Психологические проблемы ПТСР.
1. Исторические предпосылки и современное состояние проблемы «посттравматический стресс».
2. Типы и особенности экстремальных состояний. Психологические особенности природных и техногенных катастроф, конфликтов и социальных кризисов.
3. Диспозиция личности и переживания травмы.
4. Феноменология и диагностика ПТСР. Основные подходы и критерии диагностики. Проблема взаимоотношений «нормы-патологии» в контексте ПТСР. Дополнительные и сопровождающие диагнозы.
5. Психологические экспектации посттравматических синдромов и паттерны общения с больными (депрессивный, эксплозивный, фобический, астенический, тревожный, истерический и др.).
6. Непатологические изменения психики под воздействием травматического стресса. Познавательные, смысловые, поведенческие расстройства.
7. Травматический стресс как экзистенциальная проблема.
8. Методы и возможности терапии ПТСР. Б. Клиническая стрессология.
1. Антропогенный психоэмоциональный стресс и стрессология. Множественность психической травмы.
2. Мир и психика. Блоки психической деятельности. Структура психики: модель мира, модель человека и «Я-концепция».
3. Стресс как универсальный механизм взаимодействия психического и соматического. Психофизиологические механизмы, уровень и этапы стрессового процесса.
4. Теоретические основы развития заболеваний, обусловленных стрессом.
5. Стрессор: экстремальные состояния, катастрофы, межличностные конфликты, личностные психотравматические модели и др.
6. Механизмы психической защиты - стрессоры личной жизни: коммуникативный, семейный, межличностный конфликты. Проблема стереотипов.
7. Психическое здоровье: идея, дефиниция, уровни (нейрофизиологическое - «мозговое» здоровье; индивидуально-психологическое - «психическое» здоровье; личностное - «ментальное» здоровье).
8. «Археология» человека и болезни. Невротический уровень постстрессовых нарушений.
9. Психотический уровень постстрессовых нарушений.
10. Соматический уровень постстрессовых нарушений.
11. Личностный уровень постстрессовых нарушений. Посттравматическое стрессовое расстройство.
B. Социальная психология стресса: стресс, адаптация, здоровье.
1. Адаптационный синдром: психологические механизмы и реакции, социальные реакции, посттравматическое стрессовое расстройство.
2. Стратегии адаптации: адаптация, направленная на эмоции, переменные, социальная поддержка, физическая среда.
3. Психология здоровья: биологическая, психологическая и социальная модели, представления о здоровье и болезни, психологические методы терапии, условия жизни, личность и здоровье и т.д.
4. Социальная психология и психология личности: социальное воздействие, роль, сила, интенсивность, смысл, источник, типы.
5. Социальная ситуация и социальные перемены.
6. Социальная реальность: построение ситуации, диспозиция, убежденность, осмысление, «Мы» и «Они», этноцентризм,психология горя и потери.
Российский психиатрический журнал № 3, 2010 69
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Сведения об авторах
Сукиасян Самвел Грантович - доктор медицинских наук, директор Центра психического здоровья «Стресс», профессор кафедры психического здоровья и психиатрии Армянского медицинского института, кафедры стрессологии НИЗ МЗ РА (Ереван) E-mail: samsu57@mail.ru
Чшмаритян Самжел Сергеевич - доктор психологии, ассистент профессора Манхеттенского колледжа (Manhattan Community College) Нью-Йоркского университета (The City University of New York) E-mail: jeshmarid@yahoo.com
Бабаханян-Гамбарян Анна Ашотовна - психолог отделения психодиагностики Центра психического здоровья «Стресс», аспирант кафедры теории и истории психологии Армянского государственного педагогического университета (Ереван) E-mail: bakh_anna@yahoo.com
Киракосян Арпине Липаритовна - психолог отделения психодиагностики Центра психического здоровья «Стресс» (Ереван) E-mail: arki.07@mail.ru
Литература
#
1. Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Медико-психологическая помощь во время и после стихийных бедствий и катастроф // Медицина катастроф. -М., 1990. - С. 367.
2. Александровский Ю.А, Щукин Б.П. Психические расстройства во время и после стихийных бедствий и катастроф // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1991. - Вып. 5. - С. 39-43.
3. Снедков Е.В, Литвинцев С.В, Нечипоренко В.В, Лыткин В.М. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты // Современная психиатрия. - 1998. -Т. 1, № 1 (Интернет-журнал).
4. Сукиасян С.Г., Арутюнян Г.С. К проблеме биологической терапии травматического стресса: янтарная кислота и посттравматические соматизированные психические нарушения // Тезисы докладов и сообщений юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию Ереванского Государственного института усовершенствования врачей -НИЗ МЗ РА. - Ереван, 1998. - С. 100.
5. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Бабаханян А.А. Применение фрамекса в психиатрической практике // Журнал «Гедеон Рихтер в СНГ». - 2000. - № 4. - С. 61-63.
6. Davidson J.K, Kudler H.S., Saunders W.B. et al. Predicting response to amitriptyline in posttraumatic stress disorder // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. -P. 1024-1029.
9.
Foa E, Rothbaum B. Behavioural psychotherapy for PTSD // Intern. Rev. Psychiatry. - 1989. - Vol. 1. - P .219-226. Frankl V.E. Man's Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy. - Boston: Beacon Press, 1959. Friedman M.J. Toward rational pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: an interim report // Am. J. Psychiatry. -1988. - Vol. 145. - P. 281-285.
10. Raphael B. When Disaster Strikes. - London: Hutchinson, 1986.
11. Solomon S.D., Gerrity E.T., Muff A.M. Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder // JAMA. - 1992. - Vol. 268. -P. 633-638.
12. SomasundaramD. Posttraumatic responces to aerial bombing // Soc. Sci. Med. - 1996. - Vol. 42. - P. 1465-1471.
13. Somasundaram D. Treatment of massive trauma due to war // Adv. Psychiatr. Treat. - 1997. - Vol. 3. - P. 321-330.
14. Somasundaram D., Kall K., Eisenbruch E. et al. Community Mental Health in Cambodia (in Khmer and English) / Ed. J. de Jong. - Phnom Penh: IPSER-TPO, 1997.
15. Somasundaram D. Manavadu (Trauma, in Tamil). - Jaffna: University of Jaffna, 1993.
16. TyhurstJ.S. Psychological and social aspects of civilian disaster // Can. Med. Assoc. J. - 1957. - Vol. 76. - P. 385-393.
17. Van der Veer G. Psychotherapy with Refugees. - Amsterdam: SCS, 1993.
18. Yehuda R. Managing anger and aggression in patients with posttraumatic stress disorders // J. Clin. Psychiatry. -1999. - Vol. 60, suppl. 15. - P. 33-37.
70
