CC BY
28
_Галникна С. О. та спвав. ПСОР1АТИЧНА ОН1ХОДИСТРОФ1Я ЯК МЕДИКО-СОЦ1АЛЬНА ПРОБЛЕМА
УДК 616.517.007.17+614.2.058
ncopiaraHHa oшхoдистрoфiя як медико-сощальна проблема
Галникша С. 0.f, Болотюк М. В.*
т Тернотльський державний медичний утверситет 1м. I. Я. Горбачевського ^Подтьський науково-медичний центр
ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ОНИХОДИСТРОФИЯ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА Галныкина С. А., Болотюк М. В.
Рассмотрены разные аспекты псориатической они-ходистрофии как медико-социальной проблемы. Описаны варианты клинических форм данной нозологии, индекс ЫАРБ!, дифференциальная диагностика, а также методы лечения данного заболевания.
PSORIATIC ONIHODISTROFIA AS A HEALTH AND SOCIAL PROBLEM Halnykina S. A., Bolotyuk M. V.
The various aspects of psoriatic onihodistrofia (psoriasis of the nails) as a health and social problem are considered. The clinical forms of the disease, index NAPSI, differential diagnosis and methods of the treatment of the disease are described.
Псорiатична хвороба - одна з найпоширеш-ших серед хрошчних дерматозiв. За дани-ми рiзних дослщниюв, на псорiаз страждае вщ 2 до 5 % мешканщв Земно! куш [1]. Сощальна значущють псорiазу обумовлена, насамперед, впливом захворювання на яюсть життя хворих, формуванням психосоматичних порушень, що в результат призводить до обмеження життед> яльносп та сощально! дезадаптацп.
Одночасно з висипкою на шкiрi та волосис-тш частинi голови, у хворих на псорiаз спосте-рiгаються ураження шгпв, що е одним iз частих та характерних проявiв захворювання.
За даними р1зних автор1в, у 30-70 % пащенпв вщзначаються зм1ни шгтьових пластинок - псор> атична онiходистрофiя [2, 3]. Кiлькiсть звертань пащенпв за лiкувальною допомогою з приводу змшених нiгтьових пластинок насамперед пов'язана з тим, що захворювання шгпв негативно впливають на яюсть життя, спричиняють у хворих психолопчш, емоцiйнi i навiть функщ-ональнi проблеми.
До клiнiчних проявiв псорiазу, якi часто тра-пляються, належить ураження нiгтьових пластин на руках i ногах [4, 5]. Проблема ураження шгпв при псорiазi вiдома давно. Дослiдниками вже в XIX столiттi була вщзначена виняткова складнiсть розпiзнавання, i, особливо, л^ван-ня псорiазу нiгтiв. За оцшками рiзних авторiв,
псорiатична онiходистрофiя виникае в 15-45 % випадюв i часто поеднуеться з артропанями, особливо у дiлянцi дистальних мiжфалангових суглобiв кистей [6-8].
Сьогоднi не шдлягае сумнiву факт, що псорь атична онiходистрофiя може бути не лише першим проявом псорiазу у пащента, але й протягом довгих роюв залишатися единим маркером цього захворювання. За даними ряду авторiв, часпше ураження нiгтiв спостернаеться при тяжкому перебiгу захворювання, проте трапляеться i при легкому його переб^ [2, 9]. У той же час загаль-новизнаним е факт iзольованого ураження нiгтiв, як прояву артропатично! хвороби [2, 4, 10, 11].
Подiбнiсть мiж псорiатичною ошходистро-фiею i дистальним мiжфаланговим артритом привела ряд дослiдникiв до гшотези про на-явнiсть загально! причини: порушення (з не! чи шшо! причини) капшярно! циркуляцп [12]. Так, при псорiатичному артритi шгп ураженi у 75-80 % пащенпв i лише у 5-7 % - з шюрними проявами [2, 8].
У жшок псорiатична онiходистрофiя трапляеться дещо частiше, шж у чоловiкiв. У дiтей цю патологiю нерiдко помилково дiагностують, як кандидозну онiмiю; це пов'язано з тим, що зм> ни шгпв у дiтей зазвичай виникають рашше, нiж типова псорiатична висипка на шкiрi [13, 14]. Згiдно з сучасними поглядами, в основi
вс1х псорттичних ohixih лежить розвиток папул i 1х подальша еволющя [15-17]. Мшмаль-hí змiни, якi констатуються практично у будь-якого хворого на псорiаз, представленi легким помутншням поверхнево! пластинки (lamina externa), шруватим вiдтiнком забарвлення шгтьово! пластинки i ледь помггною поздовжньою посмугованютю [18, 19].
На сьогоднiшнiй день прийнято розрiзняти три основних типи дистр0фiчних 3MÍH при псо-рiазi: псорiаз матриксу нiгтя, нiгтьового ложа, навколошгтьових валикiв (табл. 1).
Таблиця 1 - Кинчн рíзновиди та
Найчаспше при псорiазi вiдбуваeться по-товщення шгтьово! пластинки з деформащею i змiною кольору вiд брудно-жовтого, бурого до майже чорного, у зв'язку з порушенням мшро-циркуляцй, попереднього або супутнього ппер-кератозу шгтьового ложа [19]. Це часто спри-чиняе ускладнення у вигщщ бактерiальних або мiкозних вторинних шфекцш [14].
З вищесказаного видно, що ураження нiгтiв при псорiазi надзвичайно рiзноманiтнi, а дiагнос-тика псорiатичноl ошходистрофп може представ-ляти значш труднощi, особливо при iзольованому ознаки псор1атично! ошходистрофп
Клшчш форми ncopiaTK4-но1 ошходистрофп Ознаки
Точков1 поглиблення на шгтях (onyhia punctata), (симптом наперстка, симптом Розенау) Наявшсть поодиноких або множинних точкових поглиблень з макове зерно, округло! форми, р1зно! глибини, з ч1тко окресленими краями 1 плоским дном, переважно в проксимальнш частиш шгтьово! пластинки; причиною ще! дис-трофп е поява в д1лянщ матриц шгтя дуже др1бних псор1атичних папул. Ц папули за рахунок паракератозу руйнують точков1 дшянки шгтя, що найбшьш ч1тко проявляеться в м1ру росту шгтя [1, 4, 20, 21]
Ошхол1зис (onycholysis) Характеризуеться порушенням зв'язку шгтьово! пластинки з шгтьових ложем, при збереженш цшсносл останньо!, стоншенням речовини шгтя без по-передшх запальних змш. Вщокремлена вщ шгтьового ложа частина пластинки зазвичай збертае нормальну консистенщю, гладку поверхню, але набувае б1лувато-с1руватого забарвлення. При цьому важливим д1агностичним симптомом при псор1аз1 е наявшсть вузько! рожево! або червоно! смужки, що обля-мовуе вщокремлену в1д ложа частину шгтя; наявшсть ошхол1зису пов'язують 1з пщвищеною травматизащею, наявшстю шфекцп, токсичним впливом, вна-слщок чого вщбуваеться часткове вщокремлення шгтьово! пластинки [22-25]
Шдшгтьовий гiперкератоз (psoriatic oil spot, симптом «масляно! плями», симптом Кейнiнга-Гассенфлюга) Проявляеться жовтуватими або рожево-жовтими «олшними» плямами, що просв1чують кр1зь шгтьову пластинку [5]
Пiднiгтьовi геморагл (симптом Ар1евича-Левшталя) Геморагiчнi плями першого типу, що просвiчують через шгтьову пластинку, можуть бути в дшянщ луночки. Вони утворюються за рахунок розширених капiлярiв сосочкiв шгтьового ложа i зникають при натисканш Другий тип тд-нiгтьових геморагш характеризуеться появою в дистальнiй частиш нiгтя штри-хоподiбних поздовжнiх крововиливiв довжиною 1-3 мм, якi набувають темно-червоного або чорного забарвлення. Iнодi тонкi стрiлоподiбнi смужки в дис-тальнiй частинi шгтьово! пластинки справляють враження скалок; пов'язують з папшоматозом нiгтьового ложа i розширенням капiлярiв сосочкiв, у результата розриву цих капiлярiв i утворюються власне геморагп [26, 27]
Лейкошх1я (leuconychia) Утворення на поверхш шгтьово! пластинки бшуватих димчастих лшш, переважно на руках, ршко на ногах, особливо помггних тсля нанесення на шготь олп [4, 16]
Трахюшх1я (trahionihia) Поява тьмяносп, нер1вност1, лущення шгтя в д1лянщ проксимального краю; при цьому пошкоджена поверхня шгтя вкрита тонкими лускатими пластинками [24, 25]
Ошхомадез (onychomadesis) Характеризуеться вщокремленням ввд ложа вс1е! шгтьово! пластинки, але не з вшьного краю, як при ошхол1зиа, а з проксимального вщдшу. Зустр1чаеться, за даними ряду автор1в, вщносно рщко [4, 8]
Ошхогрифоз При одночасному ураженш матриксу шгтя 1 шгтьового ложа шготь стае пух-ким, кришиться, ламаеться 1 поступово вщриваеться, залишаючи лише невелик! пухы рогов1 нашарування у луночках; шготь стае опуклим, росте спочат-ку вгору, пот1м починае подовжуватися за меж1 верх1вки пальця, загинаеться 1 нагадуе коготь хижого птаха [28]
Парошх1я Потовщення само! шгтьово! пластинки внаслщок вираженого шдшгтьового гшеркератозу [4, 16, 20]
Бо-дугопод1бна борозна Починаеться з появи в дшянщ луночки борозен. Бо-дугопод1бна борозна пере-тинае поверхню шгтя ввд одного бокового валика до шшого [28]
переб^ процесу. У цих випадках необхщно вра-ховувати будь-якi, навiть мшмальш симптоми псорiазу, уважно ставитися до анамнезу захворювання та обтяжено! спадковост хворого.
Диференцiйний дiагноз слщ проводити з червоним плоским лишаем, ошхомшозом, гшз-довою алопецiею.
Червоний плоский лишай:
а) спшьш клшчш прояви:
- повздовжня, посмугованiсть, iнодi у ви-глядi гребенiв;
- потемншня;
б) принципова вiдмiннiсть:
- клшчно: наявнiсть дермо-епiдермальних папул дiаметром 1-3 мм, яким властивi таю особливосп:
1) полiгональнi контури;
2) пупкоподiбне центральне западання;
3) блискуча поверхня при боковому освiтленнi;
4) вщсутшсть тенденцп до периферiй-ного росту;
5) наявнють сiтки Уiкхема, яку видно в глибиш папул пiсля змазування водою чи олiею;
6) синюшно-червоне, лшове, перламу-трове забарвлення;
- патогiстологiчно:
1) нерiвномiрний акантом;
2) гшеркератоз з дшянками пара кератозу;
3) нерiвномiрний гранульоз;
4) вакуольна дистрофiя базальних кт-тин епiдермiсу;
5) дифузний смугоподiбний iнфiльтрат у дермi;
6) розширеш кровоноснi судини. Гнiздова алопещя:
а) спiльнi клiнiчнi прояви: ураження шгтьо-вого ложа - Бо-дугоподiбна борозна;
б) принципова вiдмiннiсть:
- клшчно: наявнiсть вогнища у вигщщ кругло! плями без суб'ективних вщчутпв;
- патогiстологiчно:
1) епiтелiальна шхва волоскiв вщдшя-еться вiд сполучнотканинних оболонок, порушуеться структура, цибулина дефор-муеться, сосочки атрофуються;
2) спостернаеться шфшьтращя лiм-фоцитами, дегенеращя нервово-рецеп-торного апарату;
3) кiлькiсть волосяних фолiкулiв змен-шуеться.
Ошхомжоз:
а) спшьш ктшчш прояви:
- онiхолiзис;
- ошхогрифоз;
- змша кольору шгтьово! пластинки;
б) принципова вiдмiннiсть (лабораторно: ви-явлення мiцелiю гриба та його щентифшащя).
Тому для шдтвердження дiагнозу не завжди достатньо лише ктшчних проявiв; у деяких випадках використовують бiопсiю нiгтьового ложа; при патопстолопчному дослiдженнi ви-являють:
- легкий та помiрний гiперкератоз;
- гшергранулематоз;
- скупчення ексудату;
- геморагп в роговому шарi ешдермюу;
- папiломатозну гiперплазiю;
- спонгюз.
Для оцiнки тяжкостi перебiгу патолопчно-го процесу у хворих на псорiатичну ошходи-строфiю використовують вдекс NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) [30].
Ннтьова пластинка вiзуально подшяеться центральними поздовжньою та поперечною лшями на чотири рiвних сектори, у кожному з яких ступiнь тяжкост патологiчного процесу оцiнюeться вiд 0 до 4 балiв; сумарне значення для вшх нiгтiв на пальцях однiei руки знахо-диться в межах вщ 0 до 80 балiв.
Оцiнка патологiчних ознак:
- онiхолiзис;
- лейконiхiя;
- трахюшия;
- онiхомадез;
- пiднiгтьовий гшеркератоз;
- пiднiгтьовi гемарагii;
- точковi поглиблення на нiгтях.
Вiдповiдно - по OT^^i в балах:
- 0 балiв - вiдсутнiсть патолопчних ознак;
- 1 бал - ураження % шгтя;
- 2 бали - ураження 2/4 шгтя;
- 3 бали - ураження % шгтя;
- 4 бали - тотальне ураження.
Для шдрахунку iндексу NAPSI кожноi юн-щвки (права/лiва кистi та стопи) використову-ють форму запису, яка представлена в табл. 2.
Пщрахунок iндексу здiйснюeться шляхом звичайного пiдсумовування всiх балiв, 0 балiв -мiнiмальне значення та 80 балiв - максимальне. Чим бшьший показник, тим бiльш тяжкий пере-бiг патологiчного процесу:
- i^^ra NAPSI до 20 балiв вказуе на легкий ступiнь патологiчного процесу;
Таблиця 2 - Розрахунок 1ндексу ИЛРШ для кожно! кисп та стопи
Клшчш симптоми I палець II палець III палець IV палець V палець Сумарна шльшсть бятв
Бали
Ошхол1зис 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-20
Трахюшх1я 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-20
Лейкошх1я 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-20
Ошхомадез 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-20
Точков1 поглиблення 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-20
Шдшгтьовий гшеркератоз 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-20
П1дшгтьов1 геморагп 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-20
1ндекс ЫЛР81 (бали) 0-80
- вщ 20 до 40 балiв - на середнiй;
- бшьше 40 - на тяжкий перебп. Оскiлъки прiоритети при лiкуваннi псорiа-
зу направленi на усунення шюрних симптомiв хвороби, лiкуванню нiгтiв, на наш погляд, при-дiляетъся невиправдано мало уваги. За значно! поширеност захворювання, не можна задо-вольнятися вивченим патогенезом i скромними результатами лшування. З огляду на певш пси-хологiчнi труднощi, якi спостерпаються у пащ-ентiв зi змшеними нiгтъовими пластинками, те-рапiя дано! патологи на сьогодш е актуальною медико-сощальною проблемою.
На съогоднiшнiй день вид^ють такi методи лiкування псорiатичноl ошходистрофп:
- мiсцева терапiя (тошчш кортикостерощи);
- внутрiшнъовогнищеве введення кортикос-тероадв;
- топiчнi аналоги вiтамiну О;
Л1ТЕРАТУРА
1. Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С. Клиническая дерматовенерология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 212-233.
2. Корсунская И. М., Яковлев А. Б., Дворянкова Е. В. Ониходистрофия: Учебное пособие. -М., 2003. - 56 с.
3. КороткийН. Г., ТагановA. B., ТихомировA. A.
Современная наружная терапия дерматозов.
- Тверь, 2001. - 528 с.
4. Зуев А. В., Салихова А. Р. Опыт применения ламизила при сочетании онихомикоза стоп с псориазом ногтей // Вестн. дерматол. и вене-рол. - 1998. - № 4. - С. 59-60.
5. Рахматов А. Б., Рахматов Т. П. Клиническая
характеристика ониходистрофий у больных
- ретино!ди;
- Антралш;
- 5-фторурацил;
- ПУВА-терашя;
- бюлопчна тератя;
- лазерна тератя.
Ус юнукта методи терапп псорiатичноl ошходистрофп е недостатньою ефективними, часто дороп, потребують тривалого використання, iнодi токсичш i загалом не е надшними. Устхи в лшуванш псорiазу шгпв бiлъшiстъ фахiвцiв оцiнюютъ, як доволi незадовiлънi [29].
Висновок. Частота, розповсюдженють, рiз-номанiтнiстъ клiнiчних проявiв, труднощi об-рання ефективно! методики л^вання псорiа-тичного ураження шгпв спонукають до бiлъш глибокого вивчення проблеми, а також пошуку новiтнiх методiв терапil ц1е! патологil.
псориазом // Вопросы практического здравоохранения в дерматовенерологии. - Алмата, 2003. - С. 57-58.
6. Королькова Т. Н. Патология ногтевых пластинок в практике дерматокосметолога // Натуральная фармакология и косметология. -2005. - № 6. - С. 12-16.
7. Рахматов А. Б., Рахматов Т. П. Наружные методы лечения ониходистрофий // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. - Самарканд, 2004. - С. 71-74.
8. Суколина О. Г. Оценка тяжести поражения ногтей при псориазе с использованием Napsi // Росс. журн. кож. и вен. бол. - 2007. -№ 5.- С. 83-85.
1-4 2012
9. Федоров С. М. Псориаз: клинические и терапевтические аспекты // РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 11 - С. 447-452.
10. Хобейш М. М., Мошкалова И. А., Соколовский Е. В. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. - СПб. : СОТИС, 1999. - С. 70-134.
11. LebwohlA. New developments in the treatment of psoriasis // Arch. Dermatol. - 2002. - Vol. 138, No 5. - P. 686-688.
12. Адаскевич В. П., Базеко Н. П. Псориаз. -
2007. - 192 с.
13. Тамразова О. Б, Корсунская И. М., Дворян-кова Е. В. Опыт лечения ониходистрофий // Труды 1 Рос. конгресса дерматовенерологов.
- СПб, 2003. - Т. 1. - 296 с.
14. Яковлев А. Б., Суколин Г. И. Ониходистро-фии // Росс. жур. кожн. и вен. бол. - 2005. -№ 4. - С. 53-59.
15. Демина Е. О. Новые возможности профилактики и лечения кожных заболеваний // РМЖ,
2008. - Т. 12, № 8. - С. 561-566.
16. Рахматов А. Б., Рахматов Т. П. Характер ониходистрофий при различных дерматозах // Укр. журн. дерматол., венерол. и косметол.
- 2005. - № 3. -150 с.
17. Frans R. Psoriasis update // Dermatol. Nurs. -2001. - Vol. l3, No 3. - P. 231-232.
18. Gupta A. K., Stern R. S., Swanson N. A. Psoriasis // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1988. - Vol. l9, No l. - P. 67-76.
19. Волнухин В. А., Самсонов В. А., Кравцова И. В. и др. Эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами // Вестн. дерматол. и венерол. - 2006. - № 5. - С. 56-61.
20. Рахматов А. Б., Убайдуллаев З. Х., Рахматов Т. П. Характер «качества жизни» пациентов с заболеваниями ногтей // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. -Карши, 2005. - С. 246-248.
21. Цыкин A. A., Ломоносов K. M., Кузнецова Л. Д. Новый метод лечения заболеваний ногтей // Росс. журн. кож. и вен. бол. - 2007. -№ 2. - С. 74-78.
22. Суворова К. Н. Лечение псориаза // Рус. мед. журн. -1996. - № 4. - С. 55-57.
23. Fitzpatrick T., Eisen A., Wolff K. et al. Dermatology in General Medicine. - NY.: McGraw-Hill., 1993. - P. 258-269.
24. Baran R., Barth J., Dawber R. Nail disorders // Int. J. Dermatol. - 199l. - Vol. l2, No 2. -P. 22-27.
25. Baran R., Hay R., Perrin C. Superficial white onyhomycosis revisited//J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 2004. -Vol. 18. - P. 569-571.
26. Elewski B. E.. Onychomicosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management //Clinical Microbiology Reviews. - 1998. -Vol. l 1. - P. 415-429.
27. Fisher F. W., Cook N. B. Fundamentals of diagnostic mycology. - Philadelphia: W. B. Saunders, 1998. - P. 352.
28. Перламутров Ю. Н., Соловьев A. M., Молчанов О. В. Влияние кальция на качество волос и ногтей // Вестн. дерматол. и венерол. - 2006. - № 4. - С. 43-45.
29. Цыкин A. A., Ломоносов K. M., Кузнецова Л. Д. Новый метод лечения заболеваний ногтей // Росс. журн. кож. и вен. бол. - 2007. - № 2. -С. 74-78.
30. Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. - М., 2004. -160 с.
