CC BY
37
0 ' P ( ® Орипнальш досл^ження
km /Original Researches/
International journal of endocrinology
УДК 616.596-007.61+616.596-007.44)-06: 616.379-008.65]-089 DOI: 10.22141/2224-0721.8.80.2016.89540
ВЕРГУН А.Р.
Льв'вський нац1ональниймедичний унверситетiMeHiДанила Галицького, м. Льв'в, Украна
ОЫХОГРИФОЗ, УСКЛАДНЕНИЙ ВРОСТАННЯМ ЫГТЯ, У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ 2-го ТИПУ: ОСОБЛИВОСТ КОМПЛЕКСНОГО ЖРУРПЧНОГО АкУВАННЯ ТА ДЕВiАЦií ДЕЯКИХ ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИЮВ
Резюме. Актуальнсть. Серед патогенетичнихланок, що призводять до зростання в'ропдност виник-нення та розвитку мiкозiв стопи та онiхомiкозiв ухворих на цукровий ^абет (ЦД), ви^ляють патолопю су-динно! та нервовоI систем, порушення глкол 'зу, що призводять до зниження енергетичного забезпечен-ня клтин шюри та змн в обмiнi речовин, порушень функцИ шюри, детермнують швидке прогресування та хрончний перебiгмкозу. Мета роботи: дослдити деяк особливост перебiгу мiкотично-асоцiйованоI патологи та лiкування, включаючи оперативне видалення н'1гт'1в, у хворих на о^хогрифоз ¡з вторинним вростанням на тлi ЦД. Матерiали та методи. За п'ятир'чний пер'юд нами обстежено та пролiковано 38 хворих на ошхогрифоз. Вивчено особливост перебiгу патолопчного процесудля створення оптимальноI схеми комплексного лiкування па^енлв iз патолопчним вростанням нiгтьовоI пластини за наявност фонового ЦД 2-го типу. Прооперован 23 хвор/ (14 чоловiкiв та 9 жiнок вком 55-80 роюв) iз врослим он'1-хогрифозом на тлi ЦД, д'абетичноI мiкро- та макроанпопати (проспективний матерiал, основна група), онхогрифозом та вторинною iнкарнацieю н'1гтя першого пальця (галлюкса) стопи / множинним деструк-тивним мiкотичним ураженням нших н'1гтьових пластин обох стоп. 1нш'1 15 осб з онхогрифозом галлюкса та грибковими ураженнями нших нiгтiв становили контрольну групу. Тривалсть клiнiчно ман'1фестуючого мкотичного процесу н'1гт'1в у вахдосл'1джених випадках становила понад 5 роюв. Результаты. Пiднiгтьо-вий пперкератоз i дерматофтома, з однieI сторони, викликають компреаю центральноI частини н'1гтя, епонiхеальнi краIвростали у бiлянiгтьовi валики — формувався вторинний врослий нiготь; з ншо! — вна-слщок пос^йно)' компреси наступала деструкщя центральноI частини н'1гтьового ложа — цей процес е типовим для 32 (84,32 %) спостережень. Конгломерат нiгтьовоI пластини, пiднiгтьового пперкератозу та трихофтоми остаточно кальцинував, формуючи о^хогрифоз ¡з деформа^ею та вторинним вростанням нгтя. Мiкотично-асоцiйовану гостру гнiйну патолопю у хворих основное групи пдтверджено в 13 па-цент'1в (34,21 % в 'щ загально '1' виб'рки, 52 % випадюв) в основной групi та в 5 хворих (13,16 % в 'щ загально '1' виб'рки, 30 % випадюв) — у контрольнiй. Системну ад'ювантну пульс-терапию 400 мг траконазолу проводили протягом двох днiв до первинного оперативного лiкування та протягом перших трьох днiв псля-операцйного пер'юду. Сана^ю нших змiнених н'1гт'1в для запобiгання мкотичий реiнфекцiI здiйснювали циклотроксвмюним лаком. Видалення нших пперкератозно змiнених н'1гт'1в iз трихофтомою виконували через онiхолiзованi структури окремими посл'щовними етапами п'щ прикриттям окремих «пульав» терапи траконазолом. У хворих на ЦД 2-го типу (основна група) iз пол'юн'1хом'1козом i трихоф'тйним онхогрифо-зом ¡з вторинною iнкарнацiею краю н'1гтя спостергали вiрогiдно значиме зменшення показниюв НОМА-ндексу функцИ $-кл'пин та збльшення параметрiв НОМАчндексу iнсулiнорезистентностi (9,51 ± 1,90 — в основной груп та 4,12 ± 1,12 — у груп контролю, р < 0,01). П'щвищений р':вень загального холестерину понад 5,18 ммоль/л спостергався у всх па^енлв основно'1' групи — 7,28 ± 0,07 ммоль/л та в половини випадюв у контрольнiй — 5,45 ± 0,12 ммоль/л, також пщтверджено девiацi'l'лабораторних показниюв холестерину лiпопроте'l'нiв низькюI та високюI щльносл. Висновки. Вважаемо, що перевагу слд надава-
© <^жнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © «International Journal of Endocrinology», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Вергун А.Р., Львiвський нацюнальний медичний уыверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Укра'на; e-mail: plagiamail@meta.ua
For correspondence: A. Vergun, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: plagiamail@meta.ua
ти малотравматичному видаленню н/гпв через онхолзован! структури, зокрема псля такого втручання у хворих на цукровийдабет терм1ни загоення (юркування) операц1йнихран становили 16-23 дн1 (середня тривалсть загоення — 19 дн1в) та наближалисядо показниюв у груп1 контролю; у пац1ент1в ¡з ЦД та класич-ною он1хектом1ею ц показники становили вщповщно 24-30 дн1в (середня тривалсть загоення — 26дн1в), у груп1 контролю — 14-22дн1 (середня тривалсть загоення — 18 дн1в).
Ключовi слова: он1хом1коз; он1хогрифоз; вторинний врослий н1готь; цукровий диабет 2-го типу; iнсул1но-резистентнсть; видалення нiгтьово'í пластини
Вступ
Загальний ризик розвитку ошхомшозу при ендо-криннш патологи, зпдно з даними лггератури, у 2,77 раза перевищуе аналопчний показник серед шших хворих [2, 3, 7, 12]. Поширенють мкхшв стопи й ошхомко^в серед пащентав iз цукровим дiабетом (ЦД) та облггерую-чим ураженням артерш нижшх кшщвок значно бтьша, нiж у хворих загально! популяцй' [11—13, 19]. За даними бтьшосп европейських клiнiк, частота онiхомiкозiв у пацiентiв iз ЦД на 2—13 % перевищуе поширенють грибкових уражень в осiб без ендокринно! патологй' [2, 6, 10]; шшими дослiдженнями вiдзначено, що серед хворих iз компенсованим ЦД поширенiсть мюэзу та онiхомiкозу стоп становить вщповщно 17 i 12 %, а серед пащентав загально! популяцй' — 8 i 11 % [9, 12, 13]. Первинш дiабетичнi змши нiгтiв — поперечнi смуги Бо виявлеш в 12—23 % хворих, у половин випадтв ЦД 2-го типу ми виявили рiзко виражеш поздовжнi борозни (хворi вiком понад 45 роыв) [5, 8, 9], також тд час прогресуючого попршення стану описанi горбоподiбнi випуклостi й за-глиблення на поверхнi шгтьово! пластинки, онiхолiзис i вщторгнення шглв [1, 12, 13]. Вториннi змши виникають на грунтi невритiв та нефропатш, зокрема дiабетичноi' полшейропати, та можуть бути сприятливими факторами щодо розвитку онiхомiкозу [4, 14—16].
Етюлопчними чинниками хронiчноi паронiхii най-частше е гриби роду Candida, а також деяы бактерй', як, наприклад, Staphylococcus aureus або Pseudomonas; спостертаються також змiшанi iнфекцii на фон ш-сулiнорезистентностi (1Р), ЦД та шших облггеруючих захворювань артерш [4, 15, 16], хрошчних мюцевих по-рушень кровообiгу та шерваци [18, 20, 21]. Характерний рецидивний переби захворювання без вираженого за-палення та посилення больового синдрому [20, 21, 25]. Важливою ознакою е вiдсутнiсть ошхеально! кутикули у зв'язку з прогресивним ii вщшаруванням вщ нiгтя [18, 25]. Хрошчна паронiхiя нерщко призводить до ураження проксимально! частини нiгтя, що проявляеться смужкою онiхолiзису вздовж бiчного краю шгтя або наявнiстю поперечних борозен, ят, зi свого боку, сприяють шфку-ванню трихофiтонами — основними збудниками деструктивного онiхомiкозу [9, 12, 13]. Найчастше патогеннi грибки потрапляють у структури нiгтя з-шд дистального або латерального краю шгтьово! пластинки.
Так виникають пiднiгтьовi форми ошхомшозу [1, 4, 8, 9]. Диференцшовано три варiанти мiкотичного ураження шгтя, асоцшованого з його шкарнащею [12, 13]: нормо-трофiчний ошхомшоз — форма нiгтя не змшена, у товщi жовто-бурi плями; атрофiчний — нiготь кришиться, iнодi майже повнютю зруйнований; гiпертрофiчний — шготь потовщений, кришиться, змiненого кольору. Шгтьове
ложе вiдповiдаe на контамiнацiю прискореною про-лiферацieю клiтин, формуванням тдшгтьового гшер-кератозу та он1хогрифозу — термшальним ороговiнням нiгтя з гшеркератозом та деформацieю (рис. 1). Серед патогенетичних ланок, що призводять до прогресування мiкозiв стопи та онiхомiкозiв у хворих на ЦД, видтяють вторинну патологiю кровообiгу та нейротрофiчнi змiни, порушення глiколiзу, що призводять до зниження енер-гетичного забезпечення клггин шири та змiн в обмИ ре-човин, детермiнують разом з шшими чинниками девiацi! штенсивносп запально! реакцй, швидке прогресування та хрошчний перебiг мiкозу [4, 5, 14, 15].
Вщшарування нiгтя (онiхолiзис) може супроводжува-тися запаленням оточуючих тканин, пiднiгтьовим гшер-кератозом. Диференцшовано 5 основних етюлопчних рiзновидiв онiхолiзису [12, 13]: 1 — травматичний; 2 — при шюрних захворюваннях (псорiаз, екзема, атопiчнi дер-матози та дерматити); 3 — системний онiхолiз (як прояв фоново! патологи нервово!, серцево-судинно!, травно! систем); 4 — спричинений ендокринними порушення-ми (при гшотиреоз^ ЦД); 5 — мкотично-асоцшований, мiкотичний i бактерiальний iнфекцiйний онiхолiзис (най-частiше виникае при шдшгтьовому панарици; рубро-, епщермофт!). Пiднiгтьовий гшеркератоз та дерматофь тома викликають компресш центрально! частини нiгтя з вростанням кра!в у бiлянiгтьовi валики — формуеться вторинний врослий шготь — шкарнашя (вростання) шгтя або вторинний ошхокриптоз [8, 22, 23]. Процес посилюеться, шгтьова пластинка деформуеться, товщи-на Г! прогресивно зб1льшуеться, що затрудняе обрiзання та iншi косметолопчш та малотравматичш заходи [18,
Рисунок 1. Онхогрифоз у хворого Г-я, 62 роки, '¡з цукровим д'абетом 2-го типу, середньоi тяжкост'1, стан субкомпенсацп
20, 21], тому можливим e лише х1рурпчне видалення. На збiльшення тривалост очищення ран пiсля онixек-томй' та ïx епiтелiзацiï впливають патогенетичш ланки ЦД, фонова 1Р [4, 7, 10, 15, 16]. Також для ЦД 2-го типу характерш гiпеpглiкемiя [2], ендотелiaльнa дисфyнкцiя [4, 14], порушення коaгyляцiйниx властивостей кpовi [15, 16]. Випадки деструктивного ошхомшозу та вростання нiгтя (онixокpиптозy) у хворих на ЦД повиннi тракту-ватися як дiaбетичнa стопа [7]; усшх лiкyвaння залежить не ттьки вiд адекватного оперативного втручання, але й вiд адекватного ведення шсляоперацшного перюду.
Мета роботи: дослiдити деят особливостi пеpебiгy мь котично-aсоцiйовaноï патологй' та лiкyвaння, включаючи оперативне видалення штв, у хворих на онixогpифоз iз вторинним вростанням на rai цукрового дiaбетy.
Maтepiaли Ta методи
За п'ятиpiчний пеpiод нами обстежено та пролюэвано 38 хворих на ошхогрифоз. Вивчено особливостi пере-биу патологiчного процесу для створення оптимально!' схеми комплексного лкування пaцieнтiв з патолопчним вростанням нiгтьовоï пластини при наявност фонового ЦД 2-го типу. Прооперовано 23 xropi (14 чоловшв та 9 жшок вiком 55—80 роив) на врослий шготь на rai ЦД, дiaбетичноï мiкpо- та макроанпопатй' (проспективний мaтеpiaл, основна група), онixогpифоз i вторинну шкар-нацш нiгтя першого пальця — галлюкса стопи (клiнiчно домiнyючa та машфестуюча больовим синдромом пато-логiя) [11, 22—25] i множинне деструктивне мшэтичне ураження iншиx нiгтьовиx пластин обох стоп. Iншi 15 осiб з ошхогрифозом галлюкса та грибковими ураженнями iншиx нiгтiв становили контрольну групу. Тpивaлiсть клiнiчно мaнiфестyючого мiкотичного процесу штв у вшх дослiджениx випадках становила понад п'ять ро-ыв. Комплексне лiкyвaння проводили з урахуванням патолопчних змiн нiгтьовиx пластинок та епонixеaльного валика згiдно з рекомендацшми поeднaння xipypгiчниx втручань та антимюэтично! терапй' [17—19]. Переведення на простий шсулш [7, 15] застосовано в семи пaцieнтiв основно! групи.
Фотографування опеpaцiйного мaтеpiaлy в шсляопе-рацшному пеpiодi здiйснювaли цифровими камерами Konica Minolta DiMAGE Z3 i Fujifilm E900 9,0 MP. Дина-мiчнa фотофiксaцiя мaкpоскопiчниx змiн у процеш лку-вання (для вiзyaльного пщтвердження динaмiки зaгоeння ран i проспективного aнaлiзy ефективностi лiкyвaння й особливостей переб^у пiсляопеpaцiйного пеpiодy) про-водилася дзеркальною фотокамерою Fujifilm E900 9,0 MP з опрацюванням отриманих даних програмним за-безпеченням Inkscape GNU.
Статистичний aнaлiз проведено за допомогою про-грамного забезпечення Microsoft Excel 2007 офюного пакета Microsoft Office 2007.
Peзультaти
Для пщшгтьового гiпеpкеpaтозy було характерне злив-не ураження субонкеального простору з формуванням шдшгтьово! деpмaтофiтоми (тpиxофiтоми) — псевдо-пухлинного утворення, що складалося з епи^зованих
дiлянок гiперкератозу, кальцинованих гшеркератощних мас та органiзованих мiкроабсцесiв, що мютили друзи патогенних грибiв. Нами пщтверджено, що уважна оцiнка змш шгтьово! пластинки — характеру И дегенеративних змш, консистенци, забарвлення, стану шгтьового ложа, нiггьових валиков, кутикули, шкiри пальщв, долонь, пщ-ошов, мiжпальцевих складок; кiлькостi уражених штв на ногах i руках, послщовносп та симетричностi ураження нiгтiв на верхшх i нижнiх кiнцiвках — сприяе адекватнiй емпiричнiй етiологiчнiй дiагностицi онiхомiкозy Пд-нiгтьовий гiперкератоз та дерматофгтома викликали компресiю центрально! частини шгтя, епонiхеальнi кра! вростали в бiлянiгтьовi валики — формувався вторинний врослий шготь [10, 25, 27—29]; також унаслщок постшно! компреси виникала та прогресувала вогнищева деструк-щя центрально! частини нiгтьового ложа [27, 28] — цей процес був типовим для 32 (84,32 %) спостережень. Конгломерат шгтьово'! пластини, пщшгтьового гшеркератозу та дерматофггоми (трихофиоми) остаточно кальцинував, формуючи онiхогрифоз iз деформацiею та вторинним вростанням шгтя [11, 25].
Нами диференцшовано три варiанти дерматофгго-ми [12, 13, 25]: передню центральну — з узуруванням до 25 % площi нiгтя, субтотальну — вiд 25 до 70 % (без захоплення ростково! зони), тотальну — вщ 70 до 90 % (з ураженням ростково! зони шгтя). Важливе значення в даагностищ збудниюв онiхомiкозiв мае мiкробiологiчна дiагностика, однак вона не завжди е доступною, знання кшшчних особливостей онiхомiкозiв рiзно! етюлогп мае дуже велике, а школи i виршальне значення для вибору ращонального методу лiкування [12, 13]. Аналiз субонiхеального зскрiбка при ошхомшотичних уражен-нях iз вторинною шкарнашею нiгтя (рис. 2) дозволив констатувати переважання дерматофтв (червоно! трихофiтi!), у 21 % випадюв — в асощаци з плiснявими та дрiжджоподiбними грибами.
21 %
37 %
I Дерматоф1ти
СИ Дерматоф1ти та плюняв1 гриби НИ Дерматоф1ти та др1жджопод1бы гриби I Дерматоф1ти, др1жджопод1бы та плюняв1 гриби
Pиcyнoк 2. Poзпoдiл збудниюв oнiхoмiкoзy в cyбoнiхеальнoмy зскр 'бку у хвopих на oнiхoмiкoз (oнiхoгpифoз) iз втринним вpocтанням шгтя
Наявнiсть мтэтично-асоцшованого пiднiгтьового панарицiю дiагностовано в семи хворих на ЦД та ош-хогрифоз, у чотирьох ошб ще! ж групи пiдтверджено епонiхеальний абсцес, у шших двох пацieнтiв — гншну паронiхiю. У контрольнiй груш епошхеальний абсцес в дiлянцi вростання дiагностовано в п'яти пацieнтiв. Таким чином, мшотично-асоцшовану гнiйну патологiю у хворих основно! групи пiдтверджено в 13 пащенпв (34,21 % вщ загально! вибiрки, 52 % випадюв) в основнiй групi та в п'яти хворих (13,16 % вщ загально! вибiрки, 30 % спостережень) — у контрольнш.
Системну ад'ювантну пульс-тератю 400 мг ирако-назолу проводили протягом двох дшв до первинного оперативного лiкування — санаци основних онiхеальних уражень з шкарнащею нiгтя (рис. 3) та протягом перших трьох дшв шсляоперацшного перюду. Санацiю iнших змiнених нiгтiв для запобиання мiкотичнiй реiнфекцi! здiйснювали циклопiроксвмiсним лаком [19]. Видалення iнших гшеркератозно змiнених нiгтiв iз трихофiтомами виконували через онiхолiзованi структури послщовними етапами п!д прикриттям окремих системних «пульшв» терапи iтраконазолом [13—15].
У пащентав основно! групи спостерiгали зб1льшення шдексу 1Р; основних параметрiв, що характеризують 1Р [15, 16, 20, 21]. У хворих на ЦД 2-го типу (основна група) ]з полюшхомтэзом та трихофтйним ошхогрифозом ]з вторинною шкарнащею краю шгтя спостерiгали в]рогщ-не значиме зменшення показниюв НОМА-щдексу функцй Р-клгган [15, 16] та збтьшення параметрiв НОМА-iндексу 1Р (9,51 ± 1,90 — в основнш груй та 4,12 ± 1,12 — у груш контролю, р < 0,01). У групах хворих ]з ЦД 2-го типу за-фксоваш в]ропдш сильш позитивш кореляцшш зв'язки м]ж ушма показниками вуглеводного обмшу: глюкози з шсулшом (г = 0,52; р < 0,01), з щдексом НОМА (г = 0,69; р < 0,01), ]з ткованим гемоглобшом (г = 0,76; р < 0,001); шсулшу з щдексом НОМА (г = 0,74; р < 0,01) та глюэваним гемоглобшом (г = 0,65; р < 0,01); шдексу НОМА з ткованим гемоглобшом [15] (г = 0,69; р < 0,01).
У пащентав ]з ЦД застосовано два вар]анти мрурпч-ного втручання. Перевагу надавали малотравматичнш ексцизи шгтя [1—3, 8, 29, 30]. Видалення он1хогрифозно змшено! шгтьово! пластини через он1хол]зоваш структури
Рисунок 3. Пол1он1хом1коз, ошхогрифоз ¡з вира-женою деформац1ею та вторинним вростанням (¡нкарнац1ею) нгтя, пщшгтьовий гперкератоз, он1хогрифоз ¡нших шгтьових пластин стопи у хворого Б-та, 72роки, '¡з цукровимд1абетом 2-го типу, тяжка форма, стад 'ш декомпенсацп
малотравматичним способом [6—8] проведено 13 хворим. Шсля подготовки операцшного поля та обкладання його стерильним матер]алом на проксимальну частину пальця накладали туршкет та виконували провщникову анесте-зш. У зон] пщшгтьового гшеркератозу по дистальному краю шгтя в]зуал]зували найменш ригтдну, розм'якшену д1лянку з вираженим он1хол]зисом, через яку вщдаляли шгтьову пластину, вщсепаровуючи та пришдшмаючи !! распатором.
Зафксувавши уражений палець за длянку туршку-вання шсля мобшзаци основно! частини шгтя та по-вного проходження шструментом дглянки пщшгтьового гшеркератозу, фшсували мобшзовану ошхол]зовану пластину за дистальний кшець, тупим шляхом вилущу-вали и в]д шгтьового ложа до ретрошхеального (заднього шгтьового) валика, припщшмаючи у проксимальному напрямку, та видаляли. В]зуал]зували оголене шгтьове ложе ]з залишками гшеркерато!дних нашарувань дер-матофггоми в дистальнш частиш та гшеркератоз]в бтя епошхеальних структур (рис. 4). Останш санували ложечкою Фолькмана, видаляючи патолопчш елементи вишкр]банням. Прицтьно коагулювали росткову зону та матрикс шгтя — виконували парщальну марпнальну матриксектомш в дглянщ вростання (ПММвДВ) [29—31]. Шгтьове ложе санували Н2О2 та розчином бетадину, накладали антисептичну пов'язку. Шсляоперацшних ускладнень вщзначено не було.
1ншим 10 особам, хворим на ЦД, шсля блокопод]бно-го видалення патолопчно змшених епон1хеальних тканин [1] здшснено класичне видалення ошхогрифозних врос-лих шгпв [8]; аналопчним чином нижчеописаним способом х]рурпчне вилучення шгтьових пластин застосовано в контрольнш груш. Виконували ретрошхеальш контр-латеральш розтини Канавела [1, 7]. У далянщ шкарнаци ретрон1хеальний лшшний розтин продовжували швмь сяцево в дистальному напрямку на епошхеальний валик, вишкаючи останнш тотально до вiзуалiзацi! краю шгтя. Тупим та гострим шляхом формували канал, распатором послщовними рухами вщдтяли ошхогрифозно змшену шгтьову пластину у контрлатеральному напрямку [25, 27], протилежному сторон] вростання. Шгтьову пластину сильно фшсували затискачем та видаляли. Виконували ПММвДВ [29, 31]. Накладали асептичну пов'язку. Перев'язки виконували через день ]з розчином пол]вщону йоду, шсля повного заживлення/ыркування рани засто-совували антимюэтичну мазь — лЫмент тербшафшу [17, 19, 26] до повного вщростання шгпв.
Нами констатовано таю дев]аци лабораторних показниюв лшщного обмшу [4, 5, 14, 15]: пщвищений р]вень загального холестерину понад 5,18 ммоль/л спостерйався у вс1х пащентав основно! групи — 7,28 ± 0,07 ммоль/л та в семи пащенпв (половина випадюв) контрольно! групи — 5,45 ± 0,12 ммоль/л; р]вень холестерину лшо-проте!шв низько! щтьносп становив понад 3,0 ммоль/л у хворих основно! групи — 3,37 ± 0,22 ммоль/л, у хворих групи контролю — 3,23 ± 0,14 ммоль/л. Концентрац1я холестерину лшопроте!шв високо! щтьносп у хворих основно! групи становила 1,36 ± 0,09 ммоль/л, у хворих групи контролю — 1,08 ± 0,07 ммоль/л.
Рисунок 4. Видалення ошхогрифозу першого пальця з вираженою деформацию та вторинним вростанням (¡нкарнац1ею) шгтя у хворого Б-та, 72 роки, '¡з цукровим д'абетом 2-го типу, тяжка форма, стад'ш декомпенсаций полюн1хом1коз
Обговорення
При порiвняннi результапв первинного комплексного лшування в пащенпв основно! та контрольно! груп спостер^алася виражена рiзниця термМв за-гоення онiхоектомiчних ран. У хворих на ЦД, яким застосована малотравматична онiхоектомiя, термши загоення (шркування) операцiйних ран становили 16—23 дш (середня тривалють загоення — 19 дшв); у па-Шенпв iз ЦД та класичною онiхектомiею цi показники становили вiдповiдно 24—30 дшв (середня тривалють загоення — 26 дшв), у груш контролю — 14—22 дш (середня тривалють загоення — 18 дшв); тобто в пащенпв iз ЦД 2-го типу, яким здшснено малотравматичну ош-хоектомiю через онiхолiзованi структури, термши загоення (юркування) онiхектомiчних ран були меншими та наближалися до показникiв у осiб групи контролю з нормальною глiкемiею, хворих на деструктивний полюшхомшоз, онiхогрифоз iз вторинним врослим нiгтем.
Раннiх ускладнень пiсля проведення комплексного лiкування вгдзначено не було. Аналiз причин рецидиву-вання вростань у пiзньому шсляоперацшному перiодi виявив ряд закономiрностей. Найбтьш часто (у понад половини випадшв рецидивiв) повторнiй iнкарнацi! сприяло використання хiрургами простого видалення нiгтьово!' пластини. Причинами реонiхокриптозу були iнтраоперацiйнi пошкодження нiгтьового ложа пiд час мобшзаци нiгтя, недолiки висiчення патологiчно змшеного епонiхiя та матриксектоми, травми дшян-ки операцГ! в ранньому шсляоперацшному перюд^ недотримання рекомендацiй щодо недопустимой носшня вузького (тюного) взуття, недотримання ре-комендацiй лiкаря з приводу корекцГ! ортопедично! патологи [20, 21], рецидив ошхомтэзу. Дослiдження показали, що видалення штв, доповнене висiченням патолопчно змiнених епошхеальних валиыв Гз част-
ковою ПММвДВ, е операшею вибору та оптималь-ним способом хГрурпчно! корекци ряду патолопчних сташв. До них ми вгдносимо: ошхомтэз; комбшоване ураження: вростання шгтьово! пластини та вродже-на чи набута деформащя шгтя чи його ложа; поеднане ураження — ошхокриптоз та шдшгтьовий абсцес або гншна парошхГя, епошхеальний абсцес; випадки на-явност одночасного вираженого вторинного двосто-роннього вростання шгтьово! пластини в медГальний та латеральний епошхеальш валики.
Висновки
1. Ошхогрифоз, пщшгтьовий гшеркератоз та дерма-тофггома внаслгдок компресй центрально! частини шгтя детермшують вростання кра!в у бтяшгтьовГ валики з роз-витком вторинно! шкарнацй шгтя; аналГз субонГхеального зскрГбка при ошхомшотичних ураженнях Гз вторинною шкарнащею шгтя дозволив констатувати переважання дерматофтв (червоно! трихофт'!), у 74 % випадюв ви-явлено асощаци мшотичних збудниюв.
2. У хворих на ЦД 2-го типу (основна група) Гз по-люшхомшозом та трихофтйним онГхогрифозом Гз вторинною шкарнащею краю шгтя спостерйали вГропдно значиме зменшення показниюв НОМА-шдексу функци Р-клгган та зб1льшення параметрГв НОМА-шдексу 1Р (9,51 ± 1,90 — в основнш груш та 4,12 ± 1,12 — у груш контролю, р < 0,01).
3. Шдвищений рГвень загального холестерину понад 5,18 ммоль/л спостерГгався у вшх пашенпв основно! групи — 7,28 ± 0,07 ммоль/л та в половиш випадюв контрольно! групи — 5,45 ± 0,12 ммоль/л, також стверджено девГацй лабораторних показниюв холестерину лшопро-те!шв низько! та високо! щтьностг
4. Вважаемо, що перевагу слгд надавати малотравматичному видаленню шгпв через ошхолГзоваш структури; тсля такого втручання у хворих на цукровий дГабет термши загоення (ыркування) операцшних ран становили 16—23 дш (середня тривалють загоення — 19 дшв) та наближалися до показниюв у груш контролю; у пащентш Гз дГабетом та класичною ошхектомГею ш показники становили вгдповгдно 24—30 дшв (середня тривалють загоення — 26 дшв), у груш контролю — 14—22 дш (середня тривалють загоення — 18 дшв).
5. У пащенттв застосовано пульс-терашю праконазо-лом, видалення змшених шгтьових пластинок Гз застосу-ванням у шсляоперацшному перюдГ циклошроксвмю-ного лаку та тербшафшовмюно! мазГ, що детермшувало достатньо усшшне елГмшування мкотично! флори та ре-гресування патолопчного процесу — таку схему лкування рекомендуемо застосовувати при тяжких резистентних випадках полюшхомшозу.
Перспективи подальших досл1джень. Схеми комплексного лшування ускладненого полюшхомшозу у хворих на цукровий дГабет потребують подальших дослгджень, що е перспективними щодо створення про-токолГв надання медично! допомоги згщно з вимогами доказово! медицини.
Конфлшт 1нтерес1в. Автори констатують вщсутнють конфлшту штересш при пщготовщ статл.
Список лггератури
1. Вергун А.Р. Полiетiологiчнi поеднан ураження тгтя: anaMÍ3 клшчних спостережень та особливостей амбулаторного хiрургiчного лкування / А.Р. Вергун // Acta Medica Leopoliensia. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 64-66.
2. ВергунА.Р., Кт З.М., Вергун О.М. Стан деяких6bxiMi4-них показнишв лтдного обмну у хворих на метаболiчний синдром, деструктивний трихофтшний онкомжоз, асоцтова-ний з врослим тгтем / А.Р. Вергун, З.М. Кт, О.М. Вергун // Буковинський медичний вкник. — 2015. — Т. 19, № 4(76). — С. 31-35.
3. Емельянов Ю.Ф. О поражении ногтевых пластинок / Ю.Ф. Емельянов // Военно-медицинский журнал. — 1984. — № 3. — С. 68-69.
4. Кт З.М. Порiвняльна оцнка лтдного спектру кровi, L-аргiнiну, оксиду азоту та лептину у пацiентiв з артерiаль-ною гiпертензiею на фот ожиршня та без нього / З.М. Кт // Експериментальна та клнчна фiзiологiя i бiохiмiя. — 2008. — № 1. — С. 56-59.
5. Комплексне лжування деструктивного ускладненого отхомтозу (мдтгтьового гмеркератозу) у хворих на мета-болiчний синдром / О.Н. Надашкевич, А.Р. Вергун, З.М. Кт, О.М. Вергун// 1нформацтний лист. — 2016. — № 8. — 4 с.
6. Котик В.В., Вергун А.Р. Отхомтоз стопи: етiологiчне та патогенетичне обгрунтування деяких хiрургiчних аспектiв комплексного лкування/В.В. Котик, А.Р. Вергун//Практична медицина. — 2005. — Т. XI, № 3. — С. 27-33.
7. Кочев К.Н. Заболевания и повреждения стоп и их лечение /К.Н. Кочев. — М, 1953. — 127с.
8. Кушта Ю.Ф, Вергун А.Р. СпоЫб комплексного лкування полютхомтозу з хiрургiчним видаленням уражених нiгтiв, системною тамтцевоюантимкотичноютерамею/Ю.Ф. Кушта, А.Р. Вергун. Патент Украгни на корисну модель, 103731 U, МПК А61В17/00, опубл. 25.12.2015р.
9. Малишевская Н.П. Общеклиническое значение проблемы заболеваемости микозами стоп и их эффективного лечения (обзор) /Н.П. Малишевская //Лечаший врач: медицинский научно-практический журнал [Електронний ресурс]. — Режим доступа: htp://www.hrach.ru/2012/08/15435509/
10. Мелешевич А.В., Мелешевич М.В. Хирургическое лечение вросшего ногтя (руководство для хирургов) / А.В. Мелешевич, М.В. Мелешевич. — Гродно, 1993. — 80с.
11. Птичий коготь (Онихогрифоз) [Електроннийресурс]. — Режим доступа: https://doc.ua/bolezn/ptichij-kogot-onihogrifoz
12. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей: 2-е изд-е/ А.Ю. Сергеев. — М.: Общественная национальная академия микологии, 2007. — 164 с.
13. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей / Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев. — М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2014. — 280 с.
14. Ускладнений отхомкоз у хворих iз метаболiчним синдромом: клтыт аспекти девiацiй лабораторних ознак ендо-телiальноi дисфункци та полЫповтамнозу / О.Н. Надашкевич, А.Р. Вергун, З.М. Кт, О.М. Вергун // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2015. — № 5(69). — С. 116-120.
15. Xiрургiчне видалення нiгтiв та окремi особливостi комплексного лкування деструктивного полютхомтозу, ускладненого вторинним вростанням нiгтiв у хворих на цукровий дiабет 2-го типу / А.Р. Вергун, М.Р. Красний, Б.М. Паращук,
О.М. Вергун//Буковинський медичний всник. — 2016. — Т. 20, № 3(79). — С. 23-27.
16. Чернышева Е.Н., Панова Т.Н. Роль инсулинорезистен-тности в развитии преждевременного старения у пациентов с метаболическим синдромом/Е.Н. Чернышева, Т.Н. Панова// Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). — 2013. — № 9(29). — www.sisp.nkras.ru
17. А double-blind, randomized study to compare the efficacy and safety of terbinafine (Lamisil®) with fluconazole (Diflucan®) in the treatment of onychomycosis / V. Havu, H. Heikkila, K. Kuok-kanen [et al.]// Br. Dermatol. — 2001. — Vol. 142. — P. 97-102.
18. Adamski Z, Kaszuba A. Dermatologia dla kosmetologow / Z. Adamski, A. Kaszuba. — Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2011. — 186р.
19. Baran R., Feuithade M, Datry A. A randomized trial ofamo-rolfine 5 % nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment ofdermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region / R.. Baran, M. Feuithade, A. Datry [et al.]//Br. J. Dermatol. — 2001. — Vol. 142. — P. 1177-1183.
20. Btaszczyk-Kostanecka M, Wolska H. Dermatologia w praktyce / M. Blaszczyk-Kostanecka, H. Wolska. — Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009. — 230 р.
21. Brotzman S.B., Wilk K.E. Rehabilitacja ortopedyczna, tom II, wyd. Ipol. / S.B. Brotzman, K.E. Wilk//Wroclaw: ElsevierUrban &Partner, 2007. — 120 с.
22. Chang Р. Onychogryphosis/Р. Chang// Our Dermatol Online. — 2011. — Vol. 2(4). — P. 227-228.
23. Chang P., Meaux T. Onychogryphosis: A Report of Ten Cases/ P. Chang,, T. Meaux// Skinmed. — 2015. — Vol. 13(5). — P. 355-359.
24. Chapeskie H, Kovac J.R. Case Series: Soft-tissue nail-fold excision: a definitive treatment for ingrown toenails / H. Chapeskie, J.R. Kovac //Can. J. Surg.. — 2010. — Vol. 53. — P. 282-186.
25. Differential diagnosis for onychogryphosis [Електронний ресурс]. — Режим доступу. http://gulfdoctor.net/dermbase/differ-ential.php?disease=Onychogryphosis
26. Efficacy and safety of a new single-dose terbinafine 1 % formulation in patients with tinea pedis (athlete's foot): a randomissed, double-blind, placebo-controlled study / J.P. Ortonne, H.C. Korting, C. Viguie-Viguie-Vallanet [et al.]// J. Eur. Acad. Dermatol. Ven-erol. — 2006. — Vol. 20. — P. 1307-1313.
27. Long thick nails — onychogryphosis. [Електронний ресурс] — Режим доступу. http://ayrespodiatry.com/long-thick-nails-onychogryphosis/
28. Malformations of the index nails/T.P. Hussein, H.R Brandt, T.V. Gabbi, M.M. Nico // Clin. Exp. Dermatol. — 2009. — Vol. 34. — Р. 890-391.
29. Randomized clinical trial of surgical technique and local antibiotics for ingrowing toenail/ A.M.C. Bos, M.W.A.. van Tilburg, A.A. van Sorge [et al.]// Br. J. Surg.. — 2007. — Vol. 94. — P. 292-296.
30. Yang K.C., Li Y.T. Treatment of recurrent ingrown great toenail associated with granulation tissue by partial nail avulsion followed by matricectomy with sharpulse carbon dioxide laser / K. C. Yang, Y.T. Li//Dermatol. Surg.. — 2002. — Vol. 28, № 5. — P. 419-421.
31. Yin Z, Xu J., Luo D. A metaanalysis comparing long term recurrences of toenail onychomycosis after successful treatment with terbinafine versus itraconazole/Z. Yin, J. Xu, D. Luo// J. Dermatol. Treat. — 2012. — Vol. 23, № 6. — P. 449-452.
Отримано 16.12.2016 ■
Вергун А.Р.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
ОНИХОГРИФОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ВРАСТАНИЕМ НОГТЯ, У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА: ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ДЕВИАЦИИ НЕКОТОРЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Резюме. Актуальность. Среди патогенетических звеньев, приводящих к росту вероятности возникновения и развития микозов стопы и онихомикозов у больных сахарным диабетом (СД), выделяют патологию сосудистой и нервной систем, нарушения гликолиза, приводящие к снижению энергетического обеспечения клеток кожи и изменениям в обмене веществ, нарушениям функций кожи, детерминируют быстрое прогрессирование и хроническое течение микоза. Цель работы: исследовать некоторые особенности течения микотически-ассоциированной патологии и лечения, включая оперативное удаление ногтей у больных онихогрифозом с вторичным врастанием на фоне СД. Материалы и методы. За пятилетний период нами обследовано и пролечено 38 больных онихогрифозом. Изучены особенности течения патологического процесса для создания оптимальной схемы комплексного лечения пациентов с патологическим врастанием ногтевой пластины при наличии фонового СД 2-го типа. Прооперированы 23 больных (14 мужчин и 9 женщин в возрасте 55—80 лет) с вросшим онихогрифозом на фоне СД, диабетической микро- и макроангиопатии (проспективный материал, основная группа), онихогрифозом и вторичной инкарнацией ногтя первого пальца (галлюкса) стопы и множественным деструктивным микотическим поражением других ногтевых пластин стоп. Остальные 15 человек с они-хогрифозом галлюкса и грибковыми поражениями других ногтей составляли контрольную группу. Продолжительность клинически манифестирующего микотического процесса ногтей во всех исследованных случаях составляла более 5 лет. Результаты. Подногтевой гиперкератоз и дерматофитома, с одной стороны, вызывали компрессию центральной части ногтя, эпонихеальные края врастали в околоногтевые валики — формировался вторичный вросший ноготь; в результате постоянной компрессии наступала деструкция центральной части ногтевого ложа — этот процесс является типичным для 32 (84,32 %) наблюдений. Конгломерат ногтевой пластины, подногтевого гиперкератоза и трихофитомы окончательно кальцинировал, формируя онихогрифоз с деформацией и вторичным врастанием ногтя. Микотически-ассоцииро-
ванная острая гнойная патология у больных основной группы диагностирована у 13 пациентов (34,21 % от общей выборки, 52 % случаев) в основной группе и у 5 больных (13,1 % от общей выборки, 30 % случаев) — в контрольной. Системную адъювантную пульс-терапию 400 мг итраконазола проводили в течение двух дней до первичного оперативного лечения и в течение первых трех дней послеоперационного периода. Санацию других измененных ногтей для предотвращения ми-котической реинфекции осуществляли циклопирокссодер-жащим лаком. Удаление других гиперкератоидно измененных ногтей с трихофитомой выполняли через онихолизирован-ные структуры отдельными последовательными этапами под прикрытием отдельных «пульсов» терапии итраконазолом. У больных СД 2-го типа (основная группа) с полионихомико-зом и трихофитийным онихогрифозом со вторичной инкарнацией края ногтя наблюдали достоверно значимое уменьшение показателей НОМА-индекса функции Р-клеток и увеличение параметров НОМА-индекса инсулинорезистентности (9,51 ± 1,90 — в основной группе и 4,12 ± 1,12 — в группе контроля, р < 0,01). Повышенный уровень общего холестерина свыше 5,18 ммоль/л наблюдался у всех пациентов основной группы — 7,28 ± 0,07 ммоль/л и в половине случаев контрольной — 5,45 ± 0,12 ммоль/л, также констатированы девиации лабораторных показателей холестерина липопро-теинов низкой и высокой плотности. Выводы. Считаем, что преимущество следует предоставлять малотравматическому удалению ногтей через онихолизированные структуры, в частности, после такого вмешательства у больных СД сроки заживления операционных ран составляли 16—23 дня (средняя длительность заживления — 19 дней) и приближались к показателям в группе контроля; у пациентов с СД и классической онихэктомией эти показатели составляли соответственно 24—30 дней (средняя длительность заживления — 26 дней), в группе контроля — 14—22 дня (средняя длительность заживления — 18 дней).
Ключевые слова: онихомикоз; онихогрифоз; вторичный вросший ноготь; сахарный диабет 2-го типа; инсулинорези-стентность; удаление ногтевой пластины
A.R. Vergun
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
ONYCHOGRYPHOSIS COMPLICATED WITH INGROWN TOENAIL IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2: FEATURES OF A COMPREHENSIVE SURGICAL TREATMENT AND DEVIATIONS OF CERTAIN LABORATORY PARAMETERS
Abstract. Background. The pathogenetic links leading to increased risk of occurrence and development of feet mycosis and onychomycosis in diabetic patients include the cardiovascular and nervous system pathology, glycolysis disorders, resulting in lower energy supply of skin cells and changes in metabolism, skin dysfunction, determining rapid progression and chronic mycosis. Objective: to research certain peculiarities of mycosis-associated pathology and treatment, including surgical removal of nails for patients with onychogryphosis and recurrent ingrown with underlying diabetes mellitus (DM). Materials and methods. During five-year period we
examined and treated 38 patients with onychogryphosis. The paper provides the research of the features of the pathological process to create the optimal scheme of complex treatment of patients with abnormal ingrowing of the nail plate with underlying diabetes mellitus type 2. Surgery was performed in 23 patients (14 males and 9 females aged 55—80 years old) with ingrown onychogryphosis and underlying diabetes mellitus, diabetic micro- and macroangiopathy (prospective material, treatment group), and onychogryphosis and recurrent incarnation of toe nail (hallux) and multiple destructive mycotic lesions of other nail plates of both feet. Other 15 people
with onychogryphosis of the toe (hallux) and fungus of other nails were included into the control group. The duration of clinically-manifesting nail mycotic process in all studied cases exceeded 5 years. Results. On one side the subungual hyperkeratosis and der-matophytosis caused compression of the central part of the nail, epionychium edges ingrew to periungual walls thus recurrent ingrown nail was formed; on the other side, constant compression caused destruction of the central part of the nail bed; this process is typical for 32 (84.32 %) cases. Conglomerate of nail plate and subungual hyperkeratosis and trichophytosis calcinated completely, forming onychogryphosis with deformation and recurrent nail ingrowth. Mycosis-associated acute purulent pathology was confirmed for 13 patients of treatment group (34.21 % of the total sample; 52 % cases) and, respectively, for 5 patients of control group (13.16 % of the total sample; 30 % cases). Systemic adjuvant pulse therapy with 400 mg itraconazole was applied during two days till the initial surgical treatment and during the first three days of the postoperative period. Remediation of other affected nails in order to prevent mycosis reinfection was carried out with ciclopirox lacquer. Removal of other nails affected by hyperkeratosis with tricho-phytosis was performed through onycholysis by separate successive stages where certain pulses of therapy were supported with itra-
conazole. Significant decrease of HOMA-index of P-cell function and increase of HOMA-index of insulin resistance (9.51 ± 1.9 in treatment group and 4.12 ± 1.12 in the control group; p < 0.01) were detected for patients with type 2 DM (treatment group) with multiple onychomycosis and trichophytosis onychogryphosis, with recurrent incarnation of the nail edge. Elevated total cholesterol over 5.18 mmol/l was detected for all patients of the basic group, i.e., 7.28 ± 0.07 mmol/l, and 5.45 ± 0.12 mmol/l for the half of the control group; there is also confirmed the deviation of laboratory parameters of low and high density lipoprotein cholesterol. Conclusions. We believe that preference should be given to less traumatic removal of nails through onycholysis, particularly after such treatment the diabetic patients had healing time of operative wound (crust formation) equal to 16—23 days (average healing duration was 19 days) and had the indices approaching to those in the control group; indices in the patients with diabetes mellitus and classical nail removal (onicectomia) were 24—30 days (average healing duration was 26 days), indices in the control group were 14—22 days (average healing duration was 18 days).
Keywords: onychomycosis; onychogryphosis; recurrent ony-chocryptosis; diabetes mellitus type 2; insulin resistance; nail plate removal
