CC BY
113
Пожилой человек: качество жизни
4. Муравлёва Л.Е., Молотов-Лучанский В.Б., Клюев Д.А., Демидчик Л.А. Исследование физикохимических свойств мембран эритроцитов больных с хронической обструктивной болезнью легких // Тюменский медицинский журнал. - 2012. -№ 2. - С. 16-17.
5. Шеранов А.М. Психические расстройства при хронической обструктивной болезни легких у пациентов гериатрического возраста // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1. - С. 61.
6. Суховская О.А., Козырев А.Г., Киселёва Е.А.и др. Выявление ранних стадий заболеваний органов дыхания, ассоциированных с табакокурением // Тюменский медицинский журнал. - 2008. - № 2. -
С. 3-6.
ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
П.Б. Зотов
ГБУЗ ТО ООД, г. Тюмень, Россия
Самоубийство является одной из важнейших медико-социальных проблем для нашей страны [2, 7]. Несмотря на то, что уровень самоубийств в России в течение последних лет снижается [12], в ряде регионов, он по-прежнему, превышает уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ как критический (выше 20 случаев на 100000 населения) [14, 16]. Такая ситуация, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более что гибель от самоубийств - это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально - экономических, но и медицинских, психологических факторов [10]. Значительное место в системе профилактики самоубийств занимает психотерапия [6, 11 и др.].
Коррекция суицидального поведения -сложная и многогранная работа, требующая от специалиста получения терапевтического эффекта не только «здесь и сейчас», но и создания условий для предупреждения аутоагрессивных тенденций в будущем, повторных покушений на самоубийство [5]. Используемые методики психологической и психотерапевтической помощи могут носить индивидуальный характер, но перечень объектов их воздействия и обсуждаемых тем должен четко осознаваться специалистом, и
обязательно включён в процесс коррекционной работы [8].
К обязательным объектам, требующим акцентирования внимания суицидента, относятся так называемые факторы антисуицидального барьера, актуализация которых способствует снижению суицидальной готовности [1]. Ведущее место среди них занимают страх смерти, религиозные мотивы, «социальный остракизм» и ряд других. Работа с этими факторами является важным условием интегративного подхода в психотерапии суицидальности. Однако выбор акцентного внимания на каждый из них определяется с учётом индивидуальных психологических особенностей личности, уровня интеллектуального развития, образования, а так же пола и возраста потенциального суицидента.
Возраст имеет важное значение, так как, во-первых, определяет наличие или отсутствие знаний и личного опыта преодоления стресса, во-вторых, отражает жизненную перспективу -ожидаемую длительность предстоящей жизни.
Можно ожидать, что у молодых людей, особенно подростков, жизненный опыт и знания обладают минимальным защитным потенциалом для личности, особенно уязвимой в стрессовой ситуации. С другой стороны, именно молодость создает потенциал для психотерапевтической коррекции - создания (программирования) положительного образа будущего, в том числе и значительно отдалённого, включая классическое: «.. .они жили долго и счастливо...».
В пожилом возрасте, напротив, имеется жизненный опыт. Но либо он недостаточно адаптивный, так как не позволил справиться со стрессовой ситуацией и привёл личность к размышлению о добровольном уходе из жизни. Либо стресс имел выраженный, «запредельный» характер. Ограничение ожидаемой жизненной перспективы в этой возрастной категории так же снижает адаптивные возможности суицидента.
Учитывая эти особенности представленных категорий, можно предполагать, что работа по коррекции суицидального поведения, а так же влияние отдельных факторов антисуицидального барьера, будет иметь значительные различия у лиц молодого и пожилого возраста (табл. 1).
1. Страх смерти - один из основных факторов, блокирующий суицидальную активность. В повседневной жизни он редко выходит на поверхность сознания, но как только человек сталкивается с реальной угрозой собственной жизни и здоровью, этот страх, независимо от воли, начинает контролировать психическую активность и поведение [1]. Как правило, эти пережи-
Том 15, № 2, 2013 Тюменский медицинский журнал
33
Пожилой человек: качество жизни
вания вызывают образы смерти, погребения, тлена и ассоциируется с негативными эмоциями.
Таблица 1
Значимость некоторых факторов антисуицидального барьера на суицидальную активность лиц молодого и пожилого возраста
Фактор Молодые Пожилые
Страх смерти значимо ограниченно
Эстетика внешнего образа собственного тела значимо значимо
Религиозные факторы а) традиционные религии б) «жизнь после смерти» ограничено значимо значимо значимо
Референтная группа / человек 1. Близкий человек а) живой б) умерший 2. Художественный образ 3. «Идеальный человек» *значимо **значимо значимо значимо *значимо **значимо незначимо незначимо
Социальный остракизм ограничено ограничено
* - фактор имеет значение, если референтный человек жив
** - фактор имеет значение, если референтный человек
умер
В психотерапевтической работе контролируемое усиление этих образов имеет значительный терапевтический эффект. Однако данный подход важен преимущественно при работе с молодыми людьми, проявляющими суицидальное поведение. Улиц пожилого возраста, вследствие ограниченной жизненной перспективы, акцентирование внимание на этом факторе, напротив, может усилить негативные эмоции стресса (депрессии) и повысить суицидальную готовность. Соответственно этот фактор в данной возрастной категории может быть применим лишь ограниченно.
2. Эстетические переживания очень важны, так как человек всегда считается с теми чувствами, которые после самоубийства вызовет вид его тела у окружающих [1]. Для молодых людей, с преимущественно внешней, манипулятивно направленной на ближайшее окружение суицидальной активностью, этот фактор может играть значимую сдерживающую роль, особенно при выборе ими травматичных, калечащих способов суицида (самоповешение, самострел и др.). Направленная коррекция со стороны психотерапевта на акцентирование негативных эмоций, которые могут проявить окружающие на вид погибшего, например, вследствие удушения (синюшное лицо, выступающий из полости рта язык, непроизвольное мочеиспускание и др.) нередко ведёт к снижению уровня суицидальной активности. В старших возрастных группах, особенно в случаях социальной изолированности, одиночества, этот фактор имеет меньшее значение.
3. Религия обладает значительным контролирующим и сдерживающим влиянием на суицидальную активность, обращая внимание верующих к духовным аспектам жизни и смерти [17]. Религиозные мотивы отражают сформированные представления о самоубийстве как о грехе, страх погубить свою бессмертную душу, обречь себя на вечные мучения. С точки зрения верующего человека жизнь даётся Богом, и только Он может распоряжаться судьбой человека [1].
Актуализация религиозных представлений, безусловно, более значима у лиц пожилого возраста и с высокой религиозной культурой. В то же время она важна и при работе с другими категориями суицидентов, так как результаты исследований [1] свидетельствуют о том, что самоубийство как грех воспринимают даже те люди, которые формально отрицают у себя какие-либо религиозные убеждения.
Известно, что в странах с высокой религиозной культурой уровень самоубийств традиционно ниже, чем в светских государствах [17]. Но общей тенденцией, регистрируемой в последние десятилетия во многих странах мира, является повышение уровня самоубийств на фоне снижения значимости религиозных традиций [18]. Недостаток этих знаний в популяции способствует актуализации самых различных теорий. Одним из наиболее интересных направлений в этой области являются наблюдения лиц, перенесших клиническую смерть, и описывающих опыт посмертного существования. Исследования Р. Моуди [9] показали достаточное распространение данного феномена, структурными элементами которого являются: отделение «тонкого» тела от физического и возможность увидеть себя со стороны; полет в тоннеле к Свету, встреча с умершими близкими, друзьями, общение с Богом и др.
Наши клинические наблюдения [3] позволили сделать вывод о том, что феномен «посмертного существования» присутствует у отдельных индивидов, совершивших суицидальную попытку. При этом характер переживаний в целом соответствуют основным формам, описанных Р. Моуди. Однако нами были отмечены и некоторые особенности, среди которых было наличие достаточно явной связи сюжетных линий описываемых образов с культурной средой и ее религиозной основой (описаний в традициях Православия или Ислама). Так же обращало внимание негативное отношения «встречающей» стороны к суицидентам.
Включение данной темы в процесс психоте-рапевтичского воздействия носит индивидуальный характер, но наши наблюдения свидетель-
34
Тюменский медицинский журнал Том 15, № 2, 2013
Пожилой человек: качество жизни
ствуют о том, что обсуждение феноменов «посмертного существования» в подавляющем большинстве случаев не вызывает сопротивления суицидентов. Напротив, предъявление известных художественных образов из кино, литературы чаще находит положительный отклик, особенно среди молодых людей, как правило, отрицающих свои теологические представления. Для этой категории положительным подкреплением могут служить указания психотерапевта на имеющиеся научные исследования в данной области. Лица старшего возраста при обсуждении данных вопросов часто находят примеры из прежнего жизненного и / или религиозного опыта, что в целом создает положительный психотерапевтический эффект.
4. Немаловажное значение имеют и социальные отношения / связи, нарушения которых является достаточно частым условием формирования суицидального поведения во всех возрастных группах [13, 15]. Наш собственный клинический опыт свидетельствует о том, что актуализация у суицидента субъективно значимых отношений «референтной» группы или отдельной личности может обладать значительным коррекционным потенциалом [4].
Данное направление включает идентификацию «референтного» (значимого) человека или группу лиц и обычно содержит вопрос: ... «есть ли хотя бы один человек, который искренне пожалеет о твоём уходе (смерти)?». Как правило, пациент указывает на одного, реже двух-трех лиц. При таком варианте работы не обязательно, чтобы указанный индивид был жив или реально существовал. В беседе предлагается суициденту представить, что бы сказал этот значимый человек, будь он жив и/или здесь рядом. Если такого человека вообще не было и нет, то можно предложить найти такую личность среди образов литературы, искусства, кино и др. При отсутствии и таких лиц предлагается другой вариант: если представить «идеального» человека. В такой ситуации обращается внимание собеседника на описание и создание его более полного и позитивного образа.
Последние варианты имеют большое значение при работе с подростками, особенно воспитывающихся в условиях социального сиротства. Отсутствие личного опыта или примеров преодоления стресса, демонстрируемых ближайшим окружением, значительно ограничивают возможность выработки стратегий преодоления у этой категории суицидентов [3, 13]. У пожилых пациентов чаще актуализируются референтные лица из далёкого прошлого, юности или умершие близкие и/или друзья.
5. «Социальный остракизм» включает, как правило, негативное мнение окружающих о человеке, формируемое в последующий период после суицидальной попытки. Чаще суицид рассматривается окружением как слабость, неспособность противостоять сложной жизненной ситуации. В случае шантажного суицидального поведения (обычно в подростковом и молодом возрасте) это может приобретать выраженный негативный осуждающий характер. Негативное отношение к суициденту в последующем часто распространяется на всю семью.
Актуализация данного фактора может иметь более значимое влияние на молодых суициден-тов. В пожилом возрасте, особенно в условиях социальной изоляции, одиночества «социальный остракизм» мало значим.
Заключение.
Подводя итог настоящей работе можно отметить, что факторы антисуицидального барьера являются важными элементами в коррекции суицидального поведения. Учет возраста суици-дента позволяет предполагать предпочтительную значимость основных элементов, что повышает положительный лечебный эффект. Приведённые направления работы, учитывающие некоторые возрастные особенности лиц с повышенной суицидальной готовностью, могут являться одним из условий, способствующих предупреждению повторных суицидальных действий.
Литература:
1. Вагин Ю.Р. Корни суицидальной активности // Суицидология. - 2011. - № 4. - С. 3-10.
2. Захаров С.Е., Розанов В.А., Кривда Г.Ф., Жужу-ленко П.Н. Данные мониторинга суицидальных попыток и завершенных суицидов в г. Одессе за период 2001-2011 гг. // Суицидология. - 2012. - №
4. - С. 3-10.
3. Зотов П.Б. «Жизнь после смерти» - в коррекционной работе с суицидентами // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 26-27.
4. Зотов П.Б. «Референтный человек» - в психотерапии суицидального поведения // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 2. -С. 28-30.
5. Кудрявцев И.А. Психологический прогноз повторных попыток самоубийства // Суицидология. -2012. - № 3. - С. 10-14.
6. Кудрявцев-2 И.А., Декало Е.Э. Психологические факторы и механизмы суицидогенеза как критерии суицидального риска и направленной профилактики // Суицидология. - 2012. - № 2. - С. 3-11.
7. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 3-10.
Том 15, № 2, 2013 Тюменский медицинский журнал
35
Пожилой человек: качество жизни
8. Москвитин П.Н. Персонологические различия в процессе профессиональной идентификации психотерапевтов и психотерапии суицидального поведения // Суицидология. - 2011. - № 3. - С. 17-20.
9. Моуди Р. Жизнь после смерти. - М, 1994.
10. Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. - 2012. - № 1. - С. 8-12.
11. Приленский Б.Ю., Родяшин Е.В., Приленская А.В. Интегративный подход в психотерапии суицидального поведения // Суицидология. - 2011. - № 2. - С. 49-51.
12. Российский статистический ежегодник. 2012: Стат. сб. / Росстат. - 2012. - 786 с. ISBN 978-589476-532-1
13. Семенова Н.Б. Особенности эмоциональной сферы коренной молодежи Севера как фактор риска суицидального поведения // Суицидология. - 2011.
- № 2. - С. 11-13.
14. Солдаткин В.А., Дьяченко А.В., Меркурьева К.С. Исследование суицидологической и аддиктологи-ческой обстановки в студенческой среде г. Ростова-на-Дону // Суицидология. - 2012. - № 4. - С. 60-64.
15. Церковникова Н.Г. Психологические особенности личности подростка, склонного к суицидальному поведению // Суицидология. - 2011. - № 2. - С. 25-27.
16. Цыремпилов С.В. Суицидогенная ситуация в Бурятии: вопросы влияния этнокультуральных факторов и пассионарности этносов // Суицидология.
- 2012. - № 3. - С. 48-51.
17. Pritchard C., AmanullahS. An analysis of suicide andundetermined deathsin 17 predominatly Islamic countries contrasted with the UK // Psychol. Med. -2007. - Vol. 37, № 3. - Р. 421-430.
18. Katz-Sheiban B., Eshed Y. Fact and myths about siucide: a study of Jewish and Arab students in Israel // Omegs (USA). - 2008. - Vol. 57, № 3. - Р. 279298.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОГЕНЕЗА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Ю.В. Ковалев
ГБОУ ВПО Ижевская ГМА МЗ РФ, г. Ижевск, Россия
Глубинная психология указывает на особую роль желудка и кишечника в развитии человека. Для ребенка быть вскармливаемым и укачиваемым значит быть оберегаемым и любимым. Он узнает также, что процесс приема пищи связан с тем, чтобы нечто брать и отдавать и имеет общее с обладанием, владением, послушанием, озлобленностью и отвержением. Эти взаимосвязи находят свое отражение и в крылатых выражениях. Если у кого-то «что-то давит на желудок» или если он «не может что-то переварить»,
это раздражает его «до рвоты», от этого «делается дурно, тошнит», то человек, в конце концов, «наживает себе дыру в желудке», разочарование «съедает» его. Кто-то становится, «как кислота», или реагирует, «показывая зубы» [3].
Наряду с пищевым поведением система пищеварения в особенности пригодна для соматического посредничества в выражении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующей существование, а пищеварение - самую первоначальную форму управления и пользования этой собственностью [2].
К стремлению к защищенности и собственности могут присоединяться алчность и стремление к власти, в обращении с содержимым кишечника может разыгрываться проблематика отдавания и удержания, а также стремление к успеху и навязчивое послушание с одной или упрямство и отвергание с другой стороны.
Психосоматическая медицина пытается понимать язык органов как выражение эмоциональных феноменов и отграничивать от факторов конституции и предрасположенности. Stae-helin (1963, цит. по [2]) соотнес телесные феномены, относящиеся к пищевому поведению и пищеварению, с определенными эмоциональными процессами:
- трудности овладения (стоматит, симптомы слизистой рта),
- «неспособность что-то проглотить» (нарушения питания, глотания),
- «быть отвергаемым, презираемым» (потеря аппетита, изжога, рвота, похудание),
- безуспешные хронические усилия что-либо переварить, усвоить (боли в желудке, чрезмерная перистальтика, пилороспаэм, язва),
- хроническая невозможность что-то переработать (боли, энтероколит, раздражимость толстого кишечника),
- «невозможность отдать что-либо» (хронические запоры), «желание выбросить что-либо» (хронический понос).
Специфические теории выдвигают на первое место формирование при ЯБ характерного бессознательного конфликта. Ф. Александер [1] в 1932 г. предположил, что при язвенной болезни имеется специфическая конфликтная ситуация, при которой потребности, идущие из оральной сферы переживаний (желание быть избалованным, вознагражденным, желания зависимости) оказываются фрустрированными. При постоянной фрустрации значительно выраженной у язвенной личности орально-рецептивной потребности в зависимости, заботе и ласке появляется
36
Тюменский медицинский журнал Том 15, № 2, 2013
