CC BY
591
70. Законы игорного бизнеса в России [Электронный ресурс]. - 70. URL: http://newsofgambling.com/zakony-igornogo-biznesa-rf/
(дата обращения - 24.05.17)
71. Becker K., Schmidt M.H. Internet chat rooms and suicide // J. of 71. the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2004.
V. 43. P. 246-247.
72. Totaro S., Toffol E., Scocco P. Предупреждение суицидов и 72. Интернет: риск и возможности // Суицидология. 2016. Т. 7,
№ 4 (25). С. 32-40.
Zakony igornogo biznesa v Rossii [Jelektronnyj resurs]. - URL: http://newsofgambling.com/zakony-igornogo-biznesa-rf/ (data obrashhenija - 24.05.17) (In Russ)
Becker K., Schmidt M.H. Internet chat rooms and suicide // J. of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2004. V. 43. P. 246-247.
Totaro S., Toffol E., Scocco P. Preduprezhdenie suicidov i Internet: risk i vozmozhnosti // Suicidology. 2016. V. 7, № 4 (25). P. 32-40. (In Russ)
GAME, TRANSGRESSION AND NETWORK SUICIDE
N.D. Uzlov, M.N Semenova
National Research Institute of Additional Professional Education Berezniki Branch of Federal state budgetary educational institution of higher professional education, Moscow, Russia Perm National Research Politechnic University, Russia
Abstract:
The article attempts to explain the causes of adolescent suicidal activity in social networks on the Internet. As the unit of analysis the phenomenon of games as a transgressive practice is examined. The role of transgression in virtualiza-tion of teenage consciousness is revealed. A critical analysis of publications on the social networks death groups was made. Transgression category was used to disclose some psychological characteristics of administrators of suicidal games sites, as well as behavior of the players and suicide instigators. Two common points of view on the issue of the problem of suicidal network communities are presented - radical and moderate. Increase in state control, including restrictive measures and strict legislation, are discussed as an effective measure to prevent the spread of suicide network. Alternative to destructive activity in the Network could be the creation of antisuicidal sites with a counter-transgressive orientation, focused on common sense, love for life, terminal values, the formation of spirituality, as well as creation of a fundamentally new class of anti-suicidal games that would allure young people.
Key words: game, transgression, suicide, group of death, adolescents, virtual reality, social network, prevention of suicides
УДК: 616.89-008
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СУИЦИДАЛЬНОМ ПОВЕДЕНИИ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ*
П.Б. Зотов
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень, Россия
Контактная информация:
Зотов Павел Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 24; специалист центра суицидальной превенции ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница». Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, д. 19. Телефон: (3452) 270-666
Обсуждаются вопросы психокоррекционной работы при суицидальном поведении. Отмечено, что объём и характер лечебного воздействия у конкретного пациента может зависеть от многих факторов. Однако суицидальное поведение - это стадийный и динамичный процесс, имеющий свои когнитивно-поведенческие механизмы, определяющие суицидокинез. Общим для суицидального поведения, как правило, является: 1. Придание стрессовой (суицидогенной) ситуации доминирующего значения в сознании. 2. Эмоционально обусловленное сужение предметности сознания, ограничение мышления преимущественно суицидогенной ситуацией. 3. Направленность поведения в будущее (суицидальные действия, рассматриваются как ключевой этап преодоления стресса и разрешения сложной ситуации). 4. Изменение системы ценностей и приоритетов: патологически переоцененная и завышенная индивидуальная значимость суицидогенной ситуации при одновременном полном обесценивании или резком снижении ценности жизни. Так же обращается внимание на то, что при планировании и оказании помощи вполне обосновано разделение пациентов на две традиционно выделяемые группы - с истинными намерениями погибнуть и манипулятивными формами, в большинстве случаев использующими различные эмоционально-когнитивные механизмы и стратегии преодоления стресса. Приво-
*Статья подготовлена на основе главы Национального руководства по суицидологии / Под ред. Б.С. Положего, 2017.
дятся данные о характерных особенностях каждой из этих групп. С целью повышения эффективности пси-хокоррекционной работы автором выделены 10 основных элементов акцентного внимания, выявление и воздействие на которые («акцентный подход»), должно входить в обязательную программу коррекционной работы специалиста, оказывающего помощь суициденту. «Акцентный подход» подразумевает обязательную оценку ведущих механизмов суицидальной динамики, а так же актуализацию и/или перекодировку факторов, укрепляющих индивидуальную антисуицидальную защиту. Обращается внимание, что такой подход не ограничивает возможности специалиста и оставляет за ним право выбора приоритетного направления и методик психотерапии. В заключении делается вывод о том, что знание особенностей динамики суицидального поведения, отдельных психологически важных элементом суицидокинеза, позволит проводить более дифференцированную и эффективную индивидуальную работу, что имеет важное значение для профилактики самоубийства.
Ключевые слова: суицид, суицидальное поведение, суицидокинез, психотерапия, психологическая помощь, «акцентный подход» в психотерапии
Психокоррекционные (психологическое консультирование, психотерапия) и медикаментозные методы лечения у лиц с суицидальным поведением имеют важное значение в профилактике самоубийства, восстановлении эмоционального равновесия и выздоровлении. Объём, доля и характер каждого из этих методов у конкретного пациента зависит от многих факторов, среди которых с суицидологических позиций наиболее важное значение имеют:
1. Клиническая форма суицидального поведения (антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы, намерения, суицидальный шантаж или истинная попытка).
2. Этап суицидальной динамики (пресуи-цидальный, подготовки и реализации суицидальных действий, постсуицидальный).
3. Характер суицидального поведения (демонстративно-шантажный, истинный, импульсивный и др.).
4. Ключевые мотивы (конфликта, неблагополучия) [1] и типологическая форма суицидов («протест», «призыв», «избежание», «самонаказание», «отказ», «мизантропический» и «суггестивный» типы) [2].
5. Психопатологическая основа суицидальной активности.
6. Приверженность терапии (комплаенс).
Нежелательно предпочтение только одного
метода терапии или подхода при полном игнорировании других. Рекомендуется разумное сочетание, этапность и транзиторное доминирование немедикаментозной или лекарственной помощи с учётом конкретной клинической ситуации.
При планировании реабилитационных мероприятий необходимо исходить из того, что в большинстве случаев суицидальное поведение - это стадийный и динамичный процесс, в котором суицидальная активность прогрессирует от начальных, малоосознавае-мых внутренних форм до практической реализации суицидальных действий, и чаще занима-
ет определенный период, даже если для окружающих суицид выглядит неожиданным [3].
Внешние признаки суицидального поведения, особенно на ранних этапах развития, не всегда привлекают внимание окружающих, и, нередко, специалистов, теряются за другими проявлениями эмоциональных нарушений. Тем не менее, любое подозрение на суицидальную активность требует более глубокого анализа клинической ситуации, выявление и оценку факторов риска, и при подтверждении угрожающей ситуации должно рассматриваться как неотложное состояние, требующее помощи и интенсивной коррекционной работы по принципу «здесь и сейчас».
Так же важно понимать, что суицидальное поведение при непсихотических нарушениях в большинстве случаев является реакцией личности на стрессовую (психо-, социо- или соматогенную) ситуацию. Вместе с тем, известно, что многие люди, встречаясь на жизненном пути с различными неблагоприятными, и даже объективно безисходными ситуациями, никогда не рассматривают добровольную смерть как решение проблемы. Именно личностная переориентация когнитивно-поведенческих механизмов на суицидальный путь решения проблемы запускает индивидуальный суици-докинез.
Обращение когнитивно-поведенческих механизмов в сторону осознанной добровольной гибели или покушения свидетельствуют о том, что:
- стрессовый фактор (факторы) обладает для данного человека выраженным индивидуально значимым негативным действием, преодолеть который он самостоятельно не в силах;
- психологические защиты и стратегии преодоления стресса, действующие до этого момента, неэффективны (недостаточно сформированы, превалируют малоадаптивные типы реакций или подавлены массивным стрессовым фактором);
- факторы антисуицидального барьера не ограничили суицидогенный потенциал стресса;
- имеется индивидуальная склонность к реакциям по аутоагрессивному типу (индуцированная, выученная и/или эпигенетическая).
Поэтому при всём многообразии клинических проявлений можно выделить некоторые общие когнитивно-поведенческие элементы, характерные для суицидальной активности, воздействие на которые следует обязательно включать в терапевтический процесс.
Общим для суицидального поведения, как правило, является:
1. Придание стрессовой (суицидогенной) ситуации доминирующего значения в сознании. Суицидальное поведение рассматривается индивидом единственно возможным инструментом и вариантом решения проблемы. Ранее используемые стратегии преодоления оказались неэффективны (требуется их идентификация; их наличие является базисом для коррек-ционной работы) или практически отсутствовали (несформированы или искажены, потребуется работа по их созданию и адаптации).
2. Эмоционально обусловленное сужение предметности сознания, ограничение мышления преимущественно суицидогенной ситуацией. Это ведёт к игнорированию, выпадению из поля зрения, прежнего положительного опыта, компенсаторных факторов и механизмов, сдерживающих суицидальную активность (факторы антисуицидального барьера). Максимально проявляется в аффективных формах суицидального поведения, особенно выражено в реакциях по типу «короткого замыкания». Своевременная диагностика этого состояния и оказание помощи является важным элементом профилактики покушений, в том числе повторных. С терапевтической точки зрения необходим перенос внимания на компенсаторные механизмы, актуализация ранее имевшихся или создание новых.
3. Направленность поведения в будущее: суицидальные действия, рассматриваются как ключевой этап преодоления стресса и разрешения сложной ситуации. Прошлое, как правило, малоосознаваемо, воспринимается преимущественно в негативных тонах. Будущее манит эмоциональным облегчением (даже в случае смерти - «прекращение страдания»).
4. Изменение системы ценностей и приоритетов: патологически переоцененная и завышенная индивидуальная значимость суици-догенной ситуации при одновременном полном обесценивании или резком снижении ценности жизни.
При планировании и оказании помощи вполне обосновано разделение пациентов на две традиционно выделяемые группы: с истинными намерениями погибнуть и манипулятив-ными формами. Следует отметить, что это разделение весьма условно, и, в частности, оно не может быть причиной снижения суицидальной настороженности специалиста даже при наличии явных признаков демонстративно - шантажного поведения. Гибель человека возможна и при внешне малоугрожающих ситуациях. Тем не менее, сравнение покушений и летальных суицидов свидетельствует о наличии значительных различий в ключевых характеристиках большинства представителей этих групп: по полу, возрасту, внешним проявлениям суицидальной активности, эмоционально-когнитивным механизмам, используемым стратегиям преодоления стресса и др. Это так же позволяет выделить некоторые отдельные черты, знание которых даёт возможность проводить коррекционную работу более дифференцированно и соответственно более эффективно.
Помимо указанных выше общих черт для истинного суицидального поведения характерно:
1. Наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с наибольшим летальным потенциалом, а так же выбором места и времени, ограничивающих своевременное оказание помощи.
2. Ожидаемый итог суицидальных действий - гибель. Важно отметить, что смерть не является целью суицида, она лишь ключевой элемент в общем механизме достижения цели, определяемой мотивом: «протест», «призыв», «избежание» и др.
3. Максимальное обесценивание жизни и повышение бесстрашия к смерти.
4. Смерть рассматривается как прекращение страдания и личного участия в стрессовой ситуации.
5. Ограничение жизненной перспективы и проецирования себя в будущее: индивидуальная линия времени заканчивается суицидом, и крайне редко переходит эту черту. Это ограничивает поиск индивидом возможных вариантов разрешения ситуации в настоящем, и исключает его участие в будущем (в постсуицидальный период).
6. Внешний мир - будущее видится обычно без личного участия и ассоциируется с проецированием на остающихся в живых:
- негативных переживаний и ответственности за совершенный суицид («... пусть потом страдают»);
- облегчения забот, например, при альтруистическом суициде тяжелобольных, считающих себя обузой для окружающих («... без меня им будет лучше»).
Для манипулятивно-шантажного суицидального поведения характерно:
1. Преимущественно аффектогенный, импульсивный характер поведения (часто прослеживается в анамнезе и в данной ситуации).
2. Наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с минимальным летальным потенциалом, выбором места и времени с необходимым минимальным количеством присутствующих - «объекта(ов) влияния».
3. Гибель не входит в планы суицидента (но в отдельных ситуациях риск гибели может быть высок, и в итоге, при летальном исходе, должен рассматриваться не как истинный суицид, а как несчастный случай).
4. Ценность личной жизни для суициден-та сохранена, но искажена - жизнь является предметом торга, и подвергается риску. Тем не менее, сохранность даже искаженного отношения к ценности жизни, создает базис для пси-хокоррекционной работы.
5. Суицидальные действия рассматриваются преимущественно как способ решения конфликта.
6. Ожидаемый итог суицидальных действий - воздействие на объект влияния с целью достижения вторичной выгоды.
7. Проецирование себя в будущее сохраняется: линия времени не заканчивается покушением, но продолжаясь в постсуицидальный период, обычно включает чётко оформленные немногочисленные варианты (преимущественно эгоцентричные и ригидные) сценария личного поведения и окружающих.
8. Внешний мир: будущее видится с личным участием, и обязательно включает ближние цели - ожидаемые результаты воздействия попытки на объект влияния - изменения его поведения или другой вторичной выгоды.
Последний аспект достаточно важен в плане прогноза повторных попыток: несоответствие поведения окружающих ожидаемым сценарным образам при недостаточно эффективной коррекционной работе может резко повышать риск новых покушений. Выбор более жесткого способа при повторной суицидальной попытке, нередко свидетельствует о присоединении дополнительного мотива или полной переориентации цели - . максимально наказать объект воздействия. Особенно актуальна подобная ситуация при окончании раннего и начале катамнестического периода, как
правило, приходящегося на амбулаторный этап наблюдения, после выписки из стационара и отсутствии достаточного внимания специалиста и «успокоившихся» близких.
Выделение достаточно характерных элементов суицидокинеза, выявляемых у большинства суицидентов, позволяет обосновать самостоятельный акцентный подход пси-хокоррекционной работы. Он подразумевает обязательную оценку ведущих механизмов суицидальной динамики, а так же актуализацию и/или перекодировку факторов, укрепляющих индивидуальную антисуицидальную защиту [4]. В настоящее время при оказании помощи применяются самые различные методы психотерапии. Однако предпочтение (ограничение) терапевтического потенциала только одним направлением (например, только экзистенциальными, или только бихевиоральными методиками и др.) нередко исключает возможность воздействия на другие субъективно значимые элементы индивидуального суицидоки-неза, и повышает вероятность реактуализации суицидального поведения.
Акцентный подход не ограничивает возможностей в выборе направлений психотерапии и применяемых методик - это право терапевта. Акцентный подход лишь указывает на необходимость обязательной проработки ключевых элементов суицидокинеза. При работе с конкретным пациентом очерёдность, степень актуализации этих элементов, может зависеть от характера и этапа суицидальной активности, выраженности эмоциональных нарушений, предпочитаемого специалистом метода психотерапии и др.
Важным аспектом данного подхода является то, что помимо расширения индивидуального поля психической деятельности больного для терапевтического воздействия, он становится и инструментом диагностики. Актуализация каждого ведущего элемента позволяет оценить:
1) его наличие (например, наличие детей у женщины, обычно является важным антисуицидальным фактором);
2) осознается ли пациентом: на фоне эмоционально суженного сознания, реально существующие антисуицидальные факторы, могут выпадать из поля зрения и переходить в латентное состояние. В приведённом выше примере, наличие детей и забота об их будущем у женщины могут подавляться доминирующим стрессом (деградация системных ценностей);
3) состояние - активен - принимается во внимание и значим для суицидента, / неакти-
вен - не рассматривается индивидом, как сдерживающий фактор, в том числе игнорируется, «выпадает» из поля зрения);
4) направление и объём коррекционной работы, с учётом выявленных нарушений.
В качестве элементов акцентного в ни м ан ия следует рассматривать:
1. Осознанность пациентом своего поведения как суицидального. Нередко лица, проявляющие суицидальную активность, отрицают её аутоагрессивную направленность. Особенно высока доля отрицания после суицидальных попыток, сопровождающихся утратой сознания, в том числе покушений с употреблением алкоголя (до 25%) [5]. Задачей специалиста является необходимость идентифицировать данные проявления для восприятия их индивидом как суицидальное поведение.
2. Ведущий мотив - один из обязательных элементов суицидального поведения, требующий идентификации и осознания, отделения от других конкурирующих мотивов, часто скрывающих истинные личностно значимые причины аутоагрессии.
3. Ценностные характеристики суицидо-генной ситуации и жизни, их соотношение. С терапевтических позиций необходимы методы, направленные на сравнительную оценку личностной ценности этих двух ведущих категорий, и последующее восстановление приоритетов.
4. Линия времени - образы будущего (личного и окружающих). Важна оценка и вербализация формируемых суицидентом образов ближайшего и отдалённого будущего (имеются ли они вообще.). Вйдения в нём себя и вовлечённых в конфликт лиц, их и своего поведения, а так же возможного участия (роли) референтного человека (группы лиц) - (см. «Факторы антисуицидального барьера»). Учитывая преимущественно моносценарный вариант развития будущих событий, формируемых большинством лиц, необходимым условием коррекци-онной работы является стимуляция их на продуцирование необходимого множества вариантов образов будущего (контролируется терапевтом), в том числе с обязательным поиском возможных путей решения сложившейся ситуации, новых более адаптивных форм личного поведения и ожидаемых изменений со стороны окружающих.
5. Последствия для себя - прямая / косвенная выгода, и негативные последствия. Внимание обращается на осознание пациентом прямой и нередко скрываемой или малоосозна-ваемой им косвенной выгоды, а так же воз-
можных последствий покушения, связанных с эстетически значимыми переживаниями (например, внешний вид после суицидальной попытки), психологическими и социальными (стигматизация обществом) и др. негативными факторами.
6. Последствия для окружающих. Поведение суицидента в отношении окружающих обычно определяется ведущим мотивом, и чаще носит характер наказания или манипулирования, реже - другими, в том числе альтруистического освобождения. Задачей терапевта на этом этапе может быть расширение круга лиц, в том числе включающего референтную группу, негативные последствия для которых не входит в планы пациента. Напротив, актуализация их мнения и/или личного отношения может оказывать протективное влияние на су-ицидента.
7. Эмоциональное сужение сознания, как правило, определяется личностной реакцией на стрессовую ситуацию, выраженностью тревожного и депрессивного компонента, нередко, чувства безисходности. Характерными являются: а) доминирование ассоциативного поиска негативной информации из личного прошлого опыта, при одновременном подавлении позитивных компонентов; б) ограничение к доступу индивидуальных резервов, сформированных в прошлом; в) негативное прогнозирование и программирование будущего. Работа в этом направлении, помимо медикаментозной терапии, требует переноса внимания на компенсаторные возможности суицидента, поиск и актуализацию положительного прошлого опыта, при необходимости создание новых стратегий преодоления, формирование положительных образов будущего.
8. Факторы антисуицидального барьера (см. ниже).
9. Возможные варианты решения - один из важнейших элементов (этапов) коррекцион-ной работы; может включать самые различные подходы и методы психотерапии. К элементам акцентного внимания можно отнести работу с отношением к ситуации. Оптимальным можно рассматривать возможность перевода её в категорию решаемых. При этом сама возникшая проблема должна восприниматься не как стечение внешних обстоятельств (на что часто указывают суициденты) и/или личная неспособность противостоять негативным факторам (реже), а в процессе терапии, должна приобретать более позитивным смысл - «как испытание (судьбой)» и/или «научение», преодоление которой даёт возможность с новым опытом
идти дальше по жизни. Основываясь на таком изменении смыла текущей сложной жизненной ситуации, поиск возможных решений, как правило, позволяет повысить приверженность терапии (положительный комплаенс) и достичь более лучших результатов лечения.
10. Выработка новых адаптивных реакций и моделей поведения - обычно идёт параллельно поиску вариантов решений. Важным аспектом данной работы является потенцирование терапевтом тех моделей поведения, которые приемлемы для данного человека, не идут в конфликт с его прежним опытом, социальным окружением, психологическими и этническими характеристиками.
Факторы антисуицидального барьера (ФАБ) относятся к обязательным объектам психокоррекционной работы, актуализация которых может способствовать снижению суицидальной готовности и предупредить самоубийство. ФАБ включают самые различные психологически значимые элементы, формируемые на основе культуральных, религиозных, социальных и др. представлений и норм принятых в обществе.
При работе с суицидентами необходимо помнить, что:
1. ФАБ - это объективный психологически значимый элемент, оказывающий протек-тивное влияние на суицидальную активность населения в целом.
2. Индивидуальная значимость отдельных факторов может значительно различаться.
3. При формировании суицидального поведения может наблюдаться разнонаправленный характер снижения значимости ФАБ, в том числе дезактуализация (прекращение действия, например, суицид при утрате близкого человека), игнорирование (например, отказ от религиозных воззрений), подавление («.люди поймут и простят ...»), незнание и др.
4. Возможна актуализация и повышение индивидуальной значимости отдельного или нескольких ФАБ.
5. Возможно формирование новых ФАБ в процессе коррекционной работы.
В качестве основных можно указать следующие ФАБ:
1. Страх смерти - один из основных факторов, ограничивающих суицидальную активность. В повседневной жизни он редко выходит на поверхность сознания, но как только человек сталкивается с реальной угрозой собственной жизни и здоровью, этот страх, независимо от воли, начинает контролировать психическую активность и поведение. Как пра-
вило, эти переживания вызывают образы смерти, погребения, тлена и ассоциируется с негативными эмоциями.
Страх и бесстрашие к смерти - лабильные характеристики. Мужчины более бесстрашны к смерти, чем женщины. Люди с суицидальными мыслями (до попытки) отличаются относительным бесстрашием. После неудачной попытки страх обычно значительно повышается, превосходя средние показатели в популяции [6].
В психотерапевтической работе контролируемое усиление этих образов имеет значительный терапевтический эффект. Однако данный подход важен преимущественно при работе с молодыми людьми, проявляющими суицидальное поведение. У лиц пожилого возраста, вследствие ограниченной жизненной перспективы, акцентирование внимание на этом факторе, напротив, может усилить негативные эмоции стресса (депрессии) и повысить суицидальную готовность. Соответственно этот фактор в данной возрастной категории может быть применим лишь ограниченно [7].
2. Религия обладает значительным контролирующим и сдерживающим влиянием на суицидальную активность, обращая внимание верующих к духовным аспектам жизни и смерти. Религиозные мотивы отражают сформированные представления о самоубийстве как о грехе, страх погубить свою бессмертную душу, обречь себя на вечные мучения. С точки зрения верующего человека жизнь даётся Богом, и только Он может распоряжаться судьбой человека.
Актуализация религиозных представлений более значима у лиц пожилого возраста. В то же время она важна и при работе с другими категориями суицидентов, так как самоубийство как грех воспринимают даже те люди, которые формально отрицают у себя какие-либо религиозные убеждения [8, 9]
3. Эстетические переживания очень важны, так как человек всегда считается с теми чувствами, которые после самоубийства вызовет вид его тела у окружающих [8]. Для молодых людей, с преимущественно внешней, ма-нипулятивно направленной на ближайшее окружение суицидальной активностью, этот фактор может играть значимую сдерживающую роль, особенно при выборе ими травматичных, калечащих способов суицида (самоповешение, самострел и др.). Направленная коррекция со стороны психотерапевта на акцентирование негативных эмоций, которые могут проявить окружающие на вид погибшего, например,
вследствие удушения (синюшное лицо, выступающий из полости рта язык, непроизвольное мочеиспускание и др.) нередко ведёт к снижению уровня суицидальной активности. В старших возрастных группах этот фактор так же имеет достаточно важное значение. Лишь в случаях социальной изолированности, одиночества, его влияние может снижаться.
4. Социальные отношения / связи, нарушения которых является достаточно частым условием формирования суицидального поведения во всех возрастных и социальных группах. Актуализация у суицидента субъективно значимых отношений «референтной» группы или отдельной личности может обладать значительным терапевтическим потенциалом. В условиях эмоциональной концентрации (сужения) сознания на стрессовой ситуации значимость этих отношений может игнорироваться личностью. Ориентированный терапевтом поиск референтного человека - «. есть ли хоть один человек, который пожалеет о твоем уходе?» - может оказать сильное влияние, способное снизить суицидальный риск. Положительным аспектом работы с этим фактором, является то, что референтным потенциалом может обладать и умерший человек, или напротив никогда не живший или существовавший. В первом случае предлагается суициденту представить, что бы сказал этот значимый человек, будь он жив и/или здесь рядом. Если такого человека вообще не было и нет, то можно предложить найти такую личность среди образов литературы, искусства, кино и др. При отсутствии и таких лиц предлагается другой вариант: если представить «идеального» человека. В такой ситуации обращается внимание собеседника на описание и создание его более полного и позитивного образа [10].
Последние варианты имеют большое значение при работе с подростками, особенно воспитывающихся в условиях социального сиротства. Отсутствие личного опыта или примеров преодоления стресса, демонстрируемых ближайшим окружением, значительно ограничивают возможность выработки стратегий преодоления у этой категории суицидентов. У пожилых пациентов чаще актуализируются референтные лица из далёкого прошлого, юности или умершие близкие и/или друзья [7].
5. Стигматизация тесно связана с социальными отношениями, но в отличие от позитивного влияния референтной группы, как правило, отражает негативное мнение окружающих о человеке, совершившего суицидальные действия [11]. Нередко стигматизирущее негатив-
ное отношение переносится и на ближайшее окружение суицидента, его семью. Чаще суицид рассматривается окружением как слабость, проявления нестабильной психики, неспособность противостоять сложной жизненной ситуации. В случае шантажного суицидального поведения (обычно в подростковом и молодом возрасте) это может приобретать выраженный негативный осуждающий характер, что нередко ведёт к формированию самостигматизации пациентов, усугублению тяжести эмоциональных нарушений, повышению суицидального риска.
Актуализация данного фактора может иметь большее влияние на молодых суициден-тов. В пожилом возрасте, особенно в условиях социальной изоляции, одиночества стигматизация, как правило, мало значима. Однако при целенаправленной психотерапевтической работе его субъективная значимость может значительно повышаться, особенно при ассоциативной нагрузке с религиозными факторами и «референтной» группой.
6. Родительские обязанности, забота о ребёнке, его текущих потребностях и будущем - один из важнейших факторов, ограничивающих суицидальную активность. Наиболее значим для женщин. Однако в условиях дисгармоничной, патологической семьи, нарушении / разрушении взаимоотношений в диаде «мать-дитя» влияние этого фактора может резко снижаться. У мужчин он нередко требует акцентного внимания и проработки всех аспектов, негативных последствий суицида родителя для ребёнка (психологических, социальных и др.).
В возрастном аспекте - фактор значим практически в весь период воспитания ребенка. При отсутствии детей эта функция может быть переориентирована на других близких (чаще племянники и др.) соответствующего возраста. У пожилых людей, при взрослых детях, сдерживающее влияние родительских обязанностей на суицидальную активность значительно снижается. Однако появление внуков, потребность в заботе о них, может способствовать снижению суицидальной настроенности. В условиях одиночества значимое, нередко выраженное, влияние могут оказывать «социальные» приемники (дети соседей, друзей и др.) [7].
7. Объекты заботы. Этот фактор помимо детей, может включать и других людей (престарелые родители, больные родственники или друзья, др.), забота о судьбе которых и потребность в помощи может контролировать суицидальную динамику индивида. К этой категории можно отнести и заботу о домашних питомцах
(собаки, кошки, птицы и др.). Следует помнить о временной характеристике этого фактора -прекращение активности при утрате объекта заботы (смерть, перевод в социальную службу или др.). Фактор мало значим в ситуации одиночества и явлениями социальной изоляции
[7].
8. Наличие жизненных планов, замыслов тесно связано с характерными для суицидального поведения ограничениями жизненной перспективы и проецирования образа собственного Я в будущее. Часто регистрируемые явления редуцированием, «ретуширования» далёкой перспективы требуют актуализации жизненных планов, расширение временной перспективы, масштаба целей. Это может касаться и прежних нереализованных планов, и вновь формируемых в процессе терапевтической работы. Необходимым условием при планировании ближайшей и отдаленной перспективы является учёт специалистом не только индивидуальных возможностей суицидента, но и объективных внешних факторов (условий) для реализации этих планов. Данный фактор актуален во всех возрастных группах. Даже в условиях ограниченной жизненной перспективы, тяжелого соматического заболевания, возможен поиск доступных планов практически для каждого человека. Предпочтителен индивидуальный поиск возможных событий и действий через потенцирование психотерапевтом самого суицидента с положительным подкреплением доступных для него вариантов. В ряде случаев возможны и некоторые универсальные предложения, например, встретить восход Солнца, сходить в театр или посетить интересное историческое место и др.
Важно помнить, что субъективная значимость отдельного ФАБ различна для каждого человека. Зависит от конкретной жизненной ситуации, индивидуальных психологических особенностей личности, уровня образования и интеллектуального развития, социальных условий, пола и возраста суицидента.
Важное значение имеет возраст, так как, во-первых, определяет наличие или отсутствие знаний и личного опыта преодоления стресса, во-вторых, отражает жизненную перспективу -ожидаемую длительность предстоящей жизни. Исходя их этих позиций, можно ожидать, что основные элементы суицидальной динамики в разных возрастных группах будут отличаться, особенно значимо у лиц молодого и пожилого возраста.
Для молодых людей, особенно подростков, проявляющих суицидальное поведение, обычно характерно:
1. Отсутствие (ограниченность) личного жизненного опыта, а так же примеров преодоления стресса и сложных жизненных ситуаций, демонстрируемых ближайшим окружением.
2. Присутствие дисгармоничной или патологической семьи и, как следствие, отсутствие эмоциональной поддержки, или, напротив, потенцирование стресса.
3 . Нередко наличие семейного суицидального анамнеза и / или демонстрация суицидального поведения одного или обоих родителей.
4. Преимущественно эмоционально обусловленный характер мышления и поведения.
В этих условиях жизненный опыт и знания обладают минимальным защитным потенциалом и ограничивают возможность выработки стратегий преодоления. С другой стороны, именно молодость создает потенциал для психотерапевтической коррекции - создания (программирования) положительного образа будущего, в том числе и значительно отдалённого.
В пожилом возрасте, старшей возрастной группе, предикторы суицидального поведения имеют несколько другие характеристики. К основным из них можно отнести:
1. Наличие жизненного опыта. Но, либо он недостаточно адаптивный, так как не позволил справиться со стрессовой ситуацией и привёл личность к размышлению о добровольном уходе из жизни, либо стресс имел выраженный, «запредельный» характер.
2. Возрастные изменения организма -снижение уровня физической активности, повышение частоты и тяжести соматических заболеваний, сосудистой и церебральной патологии, изменение гормонального статуса и др. Как следствие, повышение суицидогенного влияния соматогенных факторов.
3. Снижение социального статуса и, нередко, уровня материального благополучия.
4. Утрата близких, лиц «референтной» группы.
5. Ограничение жизненной перспективы.
Наличие представленных особенностей
суицидального поведения предполагает необходимость их учёта при проведении психокор-рекционной работы у лиц разных возрастных групп [4, 7, 10].
Медикаментозная терапия при суицидальном поведении определяется характером, выраженностью и синдромальной структурой базовых психических нарушений. С учётом того, что самыми распространёнными психи-
ческими расстройствами при суицидальном поведении являются депрессивные состояния, предпочтение отдаётся тимоаналептической терапии. Выбор антидепрессанта, как правило, зависит от степени выраженности суицидального риска. При высоком суицидальном риске предпочтение отдаётся трициклическим антидепрессантам или препаратам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серото-нина (СИОЗ). Если риск совершения суицидальных попыток невысок, арсенал тимоаналеп-тической терапии значительно расширяется -возможно назначение препаратов со сбалансированным или стимулирующим действием [12].
Литература:
1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Т. 6, № 4. С. 14-20.
2. Кудрявцев И.А. Смысловая типология суицидов // Суицидология. 2013. Т. 4, № 2. С. 3-8.
3. Зотов П.Б. Вопросы идентификации клинических форм и классификации суицидального поведения // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 3. С. 35-37.
4. Зотов П.Б. Акцентный подход в психокоррекционной работе с суицидентами // Научный форум. Сибирь. 2017. Т. 3, № 1. С. 79-82.
5. Меринов А.В., Шустов Д.И., Васяткина Н.Н. Эпискрипт как вариант внутрисемейной динамики аутоагрессивных паттернов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Суицидология. 2012. № 1. С. 28-39.
6. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Е.Л. Николаев, Ма-гурдумова Л.Г. Бесстрашие к смерти - статика или динамика // Суицидология. 2017. Т. 8, № 2. С. 64-71.
7. Зотов П.Б. Психотерапия суицидального поведения: возрастной аспект // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9, № 3. С. 52-54.
8. Вагин Ю.Р. Вопросы феноменологической суицидологии // Суицидология. 2011. № 3. С. 3-17.
9. Пашковский В.Э., Шамрей В.К., Софронов А.Г., Днов К.В., Рутковская Н.Н. Суицидальное поведение и религиозность // Суицидология. 2015. Т. 6, № 3. С. 30-41.
10. Зотов П.Б. «Референтный человек» - в психотерапии суицидального поведения // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9, № 2. С. 28-30.
11. Руженкова В.В. Некоторые аспекты стигматизации суициден-тов специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи // Тюменский медицинский журнал. 2014. Т. 16, № 1. С. 17-18.
12. Ваулин С. Терапия суицидального поведения // Врач. 2011. № 14. С. 72-74.
Заключение.
Индивидуальный выбор направления и метода психотерапии с обоснованным сочетанием или этапным предпочтением лекарственной терапии, а так же с учётом конкретной клинической ситуации должен являться основным принципом помощи лицам, проявляющим суицидальную активность. При этом знание особенностей динамики суицидального поведения, отдельных психологически важных элементом суицидокинеза, позволяет проводить более дифференцированную и эффективную индивидуальную работу, что имеет важное значение в профилактике самоубийства.
References:
1. Ambrumova A.G. Psihologija samoubijstva // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. 1996. T. 6, № 4. S. 14-20. (In Russ)
2. Kudryavtsev Joseph A. Semantic typology of suicides // Sui-cidology. 2013. V. 4, № 2. P. 3-8. (In Russ)
3. Zotov P.B. Voprosy identifikacii klinicheskih form i klassifikacii suicidal'nogo povedenija // Akademicheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri. 2010. № 3. P. 35-37. (In Russ)
4. Zotov P.B. Accentual approach to psycho-correction work with the suicides // Scientific forum. Siberia. 2017. V. 3, № 1. P. 7982. (In Russ)
5. Merinov A.V., Shustov D.I., Vasjatkina N.N. Episcript as a variant of intrafamilial dynamics of autoagressive patterns in families of men suffering from alcohol dependence // Suicidolo-gy. 2012. № 1. P. 28-39. (In Russ)
6. Chistopolskaya K.A., Enikolopov S.N., Nikolaev E.L., Ma-gurdumova L.G. A commentary: fearlessness about death - a static or a dynamic quallity? // Suicidology. 2017. V. 8, № 2. P. 64-71. (In Russ)
7. Zotov P.B. Psychotherapy of suicidal behavior: age-specific // Academic Journal of West Siberia. 2013. V. 9, № 3. P. 52-54. (In Russ)
8. Vagin Y.R. Questions phenomenological suicidology // Suicidology. 2011. № 3. P. 3-17. (In Russ)
9. Pashkovskiy V.E., Shamrei V.K., Sofronov A.G., Dnov K.V., Rutkovskaya N.S. Suicidal behavior and religiousness // Suicidology. 2015. V. 6, № 3. P. 30-41. (In Russ)
10. Zotov P.B. "Reference man" - in psychotherapy of suicidal behavior // Academic Journal of West Siberia. 2013. V. 9, № 2. P. 28-30. (In Russ)
11. Ruzhenkova V.V. Some aspects of the stigma of suicides with professionals in mental health care // Tyumen Medical Journal. 2014. V. 16, № 1. P. 17-18. (In Russ)
12. Vaulin S. Terapija suicidal'nogo povedenija // Vrach. 2011. № 14. S. 72-74. (In Russ)
PSICHOTHERAPY OF SUICIDAL BEHAVIOR: THEORETICAL AND CLINICAL PREMISES
P.B. Zotov
Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia Tyumen Psychiatric Hospital, Russia
Abstract:
The article discusses psychocorrection of suicidal behavior. The amount and type of therapeutic effect for every patient depends on a number of factors. However, suicidal behavior is a phasic and dynamic process that has its cognitive and behavioral mechanisms that determine suicide kinesis. The following aspects are common for suicidal behavior: 1. Giving a stressful (suicide provoking) situation dominant meaning in consciousness. 2. Emotionally caused
narrowing of objectivity of consciousness, narrowing of thinking to suicide provoking situation. 3. Direction of behavior into the future (suicidal actions are seen as a key stage in overcoming stress and difficult situation resolution). 4. Changes in the value and priorities systems: pathological overvaluation and increased personal significance of sui-cidogenic situation with full simultaneous depreciation or sharp decrease of the value of life. When planning and providing assistance, it is advised to differentiate between two groups of patients - having true intention to die and using manipulative forms of behavior - since in most cases they use different emotional and cognitive mechanisms and coping strategies. Characteristic peculiarities of each group are provided. To increase effectiveness of psychocorrection the author highlights 10 basic elements for accent attention. The suicide prevention specialist should detect and influence those ("accent approach") as part of the compulsory correction programme. "Accent approach" suggests compulsory evaluation of leading mechanisms of suicide dynamics, as well as actualization and/or recoding of factors that strengthen individual antisuicide protection. This approach is noted as not limiting the resources of the specialist and leaves him a right to choose priority direction in psychotherapy methods. It is concluded that knowing the peculiarities of dynamics of suicide behavior, specific psychologically important elements of suicide kinesis would allow to run more differentiated and effective individual psychocorrection, which is really important for suicide prevention.
Key words: suicide, suicide behavior, suicide kinesis, psychotherapy, psychological help, 'accent approach' in psychotherapy
УДК: 616.62
СУИЦИДЫ СРЕДИ ПОДОЗРЕВАЕМЫХ, ОБВИНЯЕМЫХ И ОСУЖДЁННЫХ: АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР
М.П. Чернышкова, Н.А. Цветкова, Л.П. Лобачева, М.Г. Дебольский, Д.Е. Дикопольцев
ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России, г. Москва, Россия ФГБОУ ВО «Российский государственный социальный университет», г. Москва, Россия
Контактная информация:
Чернышкова Марина Павловна - полковник внутренней службы. Место работы и должность: заместитель начальника Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, ул. Житная, д. 14. Электронный адрес: mblack_shkaf@mail. т
Цветкова Надежда Александровна - доктор психологических наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры социальной, общей и клинической психологии ФГБОУ ВО «Российский государственный социальный университет». Адрес: 129226, г. Москва, ул. В. Пика, д. 4; ведущий научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Телефон: (916) 106-80-64, электронный адрес: TsvetkovaNA@yandex.ru
Лобачева Людмила Петровна - майор внутренней службы. Место работы и должность: научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, ул. Житная, д. 14. Электронный адрес: pira-nia74@mail.ru
Дебольский Михаил Георгиевич - кандидат психологических наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры юридической психологии и права Московского городского психолого-педагогического университета, ведущий научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, Ул. Сухаревская, 29. Электронный адрес: mdebolsky@mail.ru
Дикопольцев Дмитрий Евгеньевич - кандидат психологических наук, майор внутренней службы. Место работы и должность: ведущий научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, ул. Житная, д. 14. Электронный адрес: dimarik62rus@yandex.ru
В статье анализируются состояние, динамика и факторы суицидов в уголовно-исполнительной системе России среди подозреваемых, обвиняемых и осуждённых. Показано, что за 5 лет (2012-2016 гг.) процент снижения самоубийств от их общего числа составил 17,2%, а уровень суицидов в расчёте на 1 тыс. чел. за этот период снизился с 0,65 в 2012 г. и 0,66 - в 2013 г. до 0,55 в 2016 г. Наибольший уровень суицидов наблюдается в тюрьмах и СИЗО. Даны обобщенные характеристики суицидентов, покончивших с жизнью в 2016 г., избрав для этого два способа: механическая асфиксия (92,3%) и нанесение себе порезов на теле (7,7%). Большинство
