Психосоциальная реабилитация лиц, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом отделении специализированного типа Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Психотерапия и реабилитация

УДК 616.89

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ТИПА Т.В. Саутина, Е.А. Артемьева, Е.В. Казакова, Т.П. Степанкина

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»

kazakovae2010@mail.ru

Аннотация. В статье анализируются практические аспекты психосоциальной реабилитации лиц, находящихся на принудительном лечении в психиатрической больнице. В отделении специализированного типа реабилитация направлена на формирование адекватного отношения к заболеванию, снижение частоты госпитализаций, выработке устойчивых социально-приемлемых форм поведения, развитие самосознания, уровня мотивации к позитивным изменениям, повышение ответственности пациентов за свое социальное поведение и процесс лечения.

Ключевые слова. Психосоциальная реабилитация, принудительное лечение.

PSYCHOSOCIAL REHABILITATION OF PERSONS, INCLUDING FORCED TREATMENT IN THE PSYCHIATRIC

DIVISION OF THE SPECIALIZED TYPE

T.V. Sautina, E.A. Artemyeva, E. V. Kazakova, T.P. Stepankina

Resume. In the article, practical aspects of psychosocial rehabilitation of persons undergoing compulsory treatment in a psychiatric hospital are analyzed. In the department of a specialized type, rehabilitation is aimed at the formation of an adequate attitude towards the disease, reducing the frequency of hospitalizations, developing sustainable socially acceptable forms of behavior, developing self-awareness, motivating positive changes, increasing the responsibility of patients for their social behavior and treatment process.

Keywords. Psychosocial rehabilitation, compulsory treatment.

Проблема общественной опасности пациентов психиатрических больниц остается актуальной в современной психиатрии. В происхождении общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами доказано взаимодействием психопатологических проявлений, особенностей личности и факторов социальной среды.

Основной целью принудительного лечения является уменьшение общественной опасности пациентов и предупреждение совершения новых общественно опасных деяний (ООД).

Принудительное лечение для оптимального обеспечения терапевтического процесса и реабилитационных мероприятий должно включать, помимо психофармакотерапии, методы психотерапии, психокоррекции, психосоциальной реабилитации с формированием устойчивых социально - приемлемых форм поведения [5].

Психосоциальная реабилитация входит в структуру биопсихосоциальной модели реабилитации в психиатрии, является важным видом помощи, представляет собой самостоятельное направление в психиатрической службе.

Под психосоциальной реабилитацией понимается восстановление нарушенных (формирование - в случае изначальной недостаточности)

когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы и пр.) у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество (И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова, 2001) [2, с.4]. Характеризуется разнообразием форм и методов реабилитационных мероприятий (с учетом особенностей принудительного лечения лиц, страдающих психическими заболеваниями), большинство которых осуществляются преимущественно в больничных условиях, в основном, ориентированными на личность человека и его окружение.

В настоящее время наиболее эффективной формой проведения комплекса мероприятий по психосоциальной реабилитации является полипрофессиональная бригада, состоящая из специалистов различного профиля: врачей - психиатров, медицинского психолога, специалиста по социальной работе, медицинской сестры [5]. Руководителем бригады является врач - психиатр. Каждый специалист бригады реализует свое направление работы с пациентом. Клинико - динамические особенности заболевания, личность пациента, его индивидуальная семейно - бытовая и социальная ситуация в значительной мере оп-

ределяют объем и характер лечебно - реабилитационных мероприятий [6]. Таким образом, врачи утверждают индивидуальную комплексную программу реабилитации, координируют деятельность специалистов бригады, развивают методы медицинской реабилитации, устанавливают диагноз, проводят психофармакотерапию, психообразовательные работы с пациентами и родственниками, психотерапевтические вмешательства, соответственно, производят контроль эффективности проводимых мероприятий. Медицинские психологи развивают психологическую составляющую процесса восстановления, проводят патопсихологические исследования, составляют совместно с врачами психокоррекционные программы, проводят психосоциальные тренинги, коррекционные занятия, психологическую работу с семейным окружением пациента, а также психологическую работу с медицинским персоналом. Специалисты социальных профессий проводят различные формы социальной реабилитации, оценку социального положения и функционирования пациента, планируют мероприятия в виде инструментальной поддержки в решении текущих социальных проблем, проводят тренинги социальных навыков, психообразовательные беседы с пациентами и их родственниками по организации социально - правовой помощи. Медицинские сестры проводят тренинги по модулям навыков самообслуживания, личной гигиены, закупке товаров первой необходимости. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и психосоциальных проблем каждого пациента. Общим для специалистов является содействие пациенту в адаптации к лечебному учреждению, режимным требованиям, способствовать формированию здорового образа жизни (ЗОЖ), соблюдение основных принципов реабилитации (по М.М. Кабанову): единства биологических и психосоциальных воздействий, разносторонности усилий для организации реабилитационной программы, принцип «партнерства», переходность проводимых воздействий и мероприятий поэтапно [3].

Направленность и содержание лечебно -реабилитационных мероприятий определено принципом этапности принудительного лечения (по В.П. Котову, 2006). И для каждого этапа соответствуют свои задачи:

1.Адаптационно - диагностический: вводный, пациентам разъясняют медицинские и правовые значения примененной к ним меры медицинского характера, акцентируют внимание на обязательность выполнения предписанного режима, порядок исполнения судебного решения. Специалисты полипрофессиональной бригады проводят оценку эмоциональных и поведенческих проблем, формулировка функционального диагноза с указанием основных дезаптирующих компонентов и психопатологического механизма совершения

ООД, достижение терапевтической ремиссии, составление социальной характеристики, плана реабилитационных мероприятий. На данном этапе необходимо формировать установки на осознание наличия психического заболевания и обусловленных им поведенческих нарушений, причин совершения противоправных действий. Формировать осознание положительных перспектив лечения, включение в психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, что способствует решать не только ситуационно возникающие проблемы, но и достигать конкретных целей (отмены принудительного лечения, устройство на работу, возвращение в семью и т.д.).

П.Этап интенсивных лечебно - реабилитационных мероприятий, построенный на системе коллективного взаимодействия и включающий в себя медико - биологический аспект (организация режима, лечебных мероприятий), психологический (психокоррекция, психотерапия), социальный аспект (коррекция социальных ситуаций, решение вопросов нетрудоспособности, группы инвалидности, обеспечение документами, регулирование жилищных, родственных отношений). После снятия острой симптоматики у пациентов на всем текущем этапе проводят оценку агрессивных тенденций, стилей саморегуляции поведения. Разрабатывают и реализуют психо-коррекционные программы, рекомендации, направленные на постепенное приобщение пациента к «работе» над своим будущим - это понимание специфики имеющегося заболевания, связанное с ним нарушений поведения и социальных проблем, планирование будущего с учетом конкретных ситуаций. Методические занятия включают курс формирования общих понятий и представлений, подготовленных на ЗОЖ, участие в культурных мероприятиях отделения. Важно в процессе лечения и реабилитации организовать психологическую атмосферу медицинского учреждения, у пациента должна выстроиться такая система ценностей и установок, которая позволит сочетать социальную активность, инициативность, чувство ответственности за свою судьбу с пониманием достаточно регулярного контакта с психиатром и медицинским психологом.

Ш.Этап стабилизации достигнутого эффекта: динамическая и патопсихологическая оценка терапевтической динамики, оценка эффективности и коррекция задач предыдущего этапа, их продолжение. Для развития приемлемых форм поведения применяют методы рациональной и поведенческой психотерапии в индивидуальной и групповой форме, тренинги коммуникативных навыков, социальной компетентности. Включение пациентов в систему социальных отношений в процессе терапии занятостью, направленной на заполнение времени пациента какими - либо делами, интересными и посильными, активизирующими и отвлекающими от болезненных переживаний. Моделирование межличностных

отношений в досуговых, игровых, трудовых ситуациях помогают избежать чувства отчужденности, протеста, негативизма. У пациентов следует формировать ощущение личной ответственности за успех, какого - либо мероприятия: ежедневной уборке, в проведении и участие в конкурсах, в групповых занятиях, досуговых мероприятиях и т.д.

IV. Заключительный этап (подготовка к выписке), характерно минимизация биологической терапии, перевод на поддерживающие дозы препаратов, использование пролонгированных форм. Выявление диссимулятивных тенденций. Продолжение проработки устойчивых социально -приемлемых форм поведения, оценки адаптационных возможностей, характера и степени общественной опасности, решение вопросов дальнейшего трудоустройства, проживания, формирование социальных связей. Актуально проведение тренинга социальных навыков, психообразовательной работы с родственниками по вопросам оказания помощи и поддержки, необходимых пациенту [4,5,7,8].

Специалисты отделения принудительного лечения специализированного типа разрабатывают и проводят работу по нескольким направлениям в зависимости от реабилитационного потенциала пациентов в виде индивидуальной и групповой форм. Психосоциальная реабилитация пациентов с выраженной декомпенсацией психического состояния заключается в стимуляции потенциальных психических возможностей и привитии навыков по самообслуживанию, социальному функционированию с целью подготовки пациента к жизни во внестационарных условиях. Для пациентов с менее выраженными формами нарушений жизнеобеспечения значение имеет психотерапевтическое и психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности, самооценки личности, профилактике повторных ООД.

- Психообразовательные тренинги ведут врачи, медицинский психолог. Занятия способствуют пониманию и осознанию болезни, распознаванию симптомов, в формировании комплаенса между врачом, пациентом и родственниками, выработке мотивации к соблюдению лекарственного режима, ответственности за свое здоровье, знакомят с социально - правовыми вопросами.

-Тренинги коммуникативных навыков проводят медицинский психолог, специалист по социальной работе. Занятия направлены на повышение социальной активности, самооценки пациентов, развитие способностей к общению, навыков разрешения конфликтных ситуаций, формирование чувства сопричастности, поддержки, профилактика социальной изоляции.

-Тренинги развития положительных эмоций ведет психолог, цель - поддержать и повысить уровень эмоционально - волевой сферы, развить

эмоциональную компетентность, эмпатию, снизить тревожность, застенчивость.

-Тренинги когнитивных навыков проводит медицинский психолог, занятия направлены на поддержание и развитие когнитивных функций (внимания, памяти, мышления).

-Тренинг социальных навыков направлен на приобретение навыков общения, выработку социально - бытовых навыков, приобретение навыков самостоятельной жизни. Проводит специалист по социальной работе.

-Тренинги с элементами арт - терапии ведет медицинский психолог, занятия направлены на снятие эмоционального напряжения, диагностику настроения, самопознание, организацию группового взаимодействия с помощью творческой деятельности.

-Индивидуальные беседы и групповую работу с родственниками проводят врачи, медицинский психолог, специалист по социальной работе с целью оказания эмоциональной поддержки, информирования и профилактики, так как одним из факторов, способствующих совершению повторного ООД, является отсутствие контроля со стороны родственников. Таким образом, задачей специалистов является активизация родственников пациентов, добиться их участия в лечении и реабилитации.

Занятия увеличивают объем знаний о психическом заболевании родственников, законодательстве в области охраны психического здоровья, возможных проблемах, возникающих в период пребывания пациента в домашних условиях, способах их решения, различных форм поддержки во внебольничных условиях. По результатам занятий у части родственников формируется оптимистичный прогноз на заболевание и возможные перспективы совместного проживания с пациентом [1].

- Групповые занятия сестринского персонала основаны на материалах ЗОЖ, о вреде ПАВ, правильном питании, соблюдении личной гигиены, направлены на обучение правилам поведения в общественных местах и в экстремальных ситуациях. Под контролем врачей планируют и организуют досуговые мероприятия, с целью создания благоприятного психологического климата, увеличения дневной занятости, что формирует ком-плаентные отношения с медицинским персоналом и способствует закреплению навыков общения.

Досуговые мероприятия включают в себя: творческие занятия (рисование, лепка, создание поделок). Настольные игры, просмотр телепередач, чтение книг, журналов. По желанию пациенты играют на музыкальных инструментах (гитаре, баяне), поют песни, слушают радиопередачи, музыку. Принимают участие в организации праздничных мероприятий и познавательных беседах.

За период 2015-2017гг. в психиатрическом отделении принудительного лечения специализированного типа №3 основной акцент направлен групповой работе, медицинским психологом проведено 536 занятий в 43 группах в формате личностно - ориентированных, коммуникативных тренингов, арт - терапевтических групп и тренингов когнитивных навыков. Совместно с врачами проведены занятия психообразовательных тренингов в 24 группах, в результате которых пациенты информированы о психических заболеваниях, приобрели опыт групповой поддержки и помощи. Сестринским персоналом групповые занятия проведены в 39 группах. Наряду с общими целями групповой работы, были определены и достигнуты следующие: выработка навыков социально - приемлемых форм поведения и преодоление форм адаптации к социальной среде на криминальном уровне. Чему также способствуют решения психокоррекционных задач на различных этапах принудительного лечении (психологическое консультирование, разработка и реализация психокоррекционных программ, индивидуальные и групповые занятия, психообразовательная работа).

Используемые приемы и методы ведения групповых занятий: функциональная тренировка поведения (тренинг социального поведения), игровые методы, самоотчеты, групповая дискуссия. Проведение бесед на актуальные темы повышения ответственности за свое поведение, взаимосвязи правонарушения и болезни, формирования навыков межличностного общения, приспособления к социуму, повышения эмоциональной компетентности, регуляции эмоций, конструктивных решений конфликтов, самопознания личностных черт и особенностей.

Положительными результатами групповой работы является приобретение пациентами социальных навыков, улучшение поведения и снижение конфликтных ситуаций среди пациентов в отделении, повышение культуры общения, расширение социальных связей.

Выписка из стационара после проведенного принудительного лечения является стрессовым фактором, предъявляющим повышенные требования к когнитивным, личностным и эмоционально - волевым ресурсам пациента. Поэтому важно сохранять преемственность и последовательность в проведении лечебно - реабилитационной работы с пациентом далее, в амбулаторных условиях.

Комплексный подход к реабилитации пациентов в психиатрии способствует более качественной реализации ее задач. Специалисты отделения разрабатывают стратегию лечебно-реабилитационного процесса, как отделения в целом, так и в каждом индивидуальном случае. Первостепенными задачами реабилитации являются содействие пациентам в возвращении к жизни в обществе, помощь семье в уходе за родственниками, страдающими психическими расстройствами, предотвращение возможных рецидивов, участие в восстановлении социального положения (получение/восстановление документов, льгот, пенсий).

Психосоциальная реабилитация лиц, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом отделении специализированного типа направлена на формирование адекватного отношения к заболеванию, снижение частоты госпитализаций, выработке устойчивых социально -приемлемых форм поведения, развитие самосознания, уровня мотивации к позитивным изменениям, повышение ответственности пациентов за свое социальное поведение и процесс лечения в отделении специализированного типа. Это способствует активной адаптации к социальной среде и предполагает, снижение и предотвращение общественной опасности пациентов, обусловленной психическим расстройством, поступками, опасными для окружающих и жизни самого пациента, предупреждение совершения новых общественно опасных деяний при условии постоянной помощи психиатрических служб и поддержке близкого окружения, общества.

Литература

1. Васильева Е.С., Степанкина Т.П., Могиль О.В.Реабилитационная работа с семьями лиц, страдающих психическим расстройством в период принудительного лечения в стационаре специализированного типа. Омск, 2015.

2. Гурович И.А., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психических больных. М., 2007.

3. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. - Л.,1971

4. Котов В.П. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре. - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2006.

5. Саутина Т.В., Артемьева Е.А. Реабилитация лиц, находящихся на принудительном лечении. Омск, 2013.

6. Степанова О.В., Васильева Л.П., Д.В. Четвериков, Дудкина О.В., Шмидт С.П., Пульная Т.Ф., Шеллер А.Д. Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по организации инновационных форм психиатрического сервиса. Омск, 2008.

7. Филатов А.Е., Гажа А.К. Психосоциальная реабилитация пациентов, находящихся на принудительном лечении в учреждении специализированного типаУ/XV Съезд психиатров России/9 - 12 ноября 2010.

8. Шинкевич В.Е., Федорова Е.А. Психосоциальная реабилитация при применении принудительных мер медицинского характера//Ростовский научный журнал/31.07.2017.

9. Шукиль Л.В., Чеперин А.И., Шеллер А.Д., Волчкова Т.Ф. Психиатрическая помощь в Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» //Социальная и клиническая психиатрия/ 2016, т. 26 № 4