Психиатрическое отделение принудительного лечения специализированного типа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Организация психиатрической помощи

УДК: 616.89.12(083.41)

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ТИПА А.И. Петрова, З.В. Кисляк, О.В. Могиль, О.И. Прокаева

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»

Аннотация. Защита общества от возможного опасного действия психически больных является одной из самых важных и сложных задач психиатрической службы. Профилактика общественно-опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, выходит за пределы чисто медицинских мероприятий, требует адекватного подбора лечебно-реабилитационных мероприятий, решения социальных, юридических проблем. В статье представлен обширный опыт организации и проведения стационарного принудительного лечения в Омской психиатрической больнице. Ключевые слова. Принудительное лечение психически больных.

PSYCHIATRIC DEPARTMENT OF COMPULSORY TREATMENT OF SPECIALIZED TYPE Petrova A.I., Kislyak Z. V., Mogil O.V.

Resume. Protecting the public from the possible harmful actions of the mentally ill is one of the most important and difficult tasks of psychiatric services. Prevention of socially dangerous actions of persons with mental disorders goes beyond the purely medical interventions, requires an adequate selection of treatment and rehabilitation, the solution of social and legal problems. The article presents the extensive experience and the organization of the inpatient involuntary treatment in Omsk psychiatric hospital.

Keywords. Compulsory treatment of the mentally ill.

Сложная социально-экономическая ситуация в стране, а также другие социальные стрессы косвенно способствуют росту психических заболеваний. Преступность и психические заболевания издавна рассматривались как взаимосвязанные явления. Каждый десятый правонарушитель, совершивший тяжкое правонарушение, имеет психическое расстройство. Структура правонарушений стала характеризоваться значительной долей преступлений против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, изнасилования). В Омске под наблюдением психиатров в конце 2015 года находилось 25066 человек, доля больных с тяжелыми болезненными расстройствами составляла более 43,7% (10946 человек). В настоящее время в этой группе в целом по области наблюдается около 1000 человек, что составляет 2,9% от общего числа больных, состоящих на диспансерном наблюдении. В отделении АПНЛ ПДО в группе АДН наблюдаются 507 пациентов, что составляет 4,8% от общего числа больных, состоящих на диспансерном наблюдении.

Защита общества от возможного опасного действия психически больных является одной из самых важных и сложных задач психиатрической службы. Профилактика общественно-опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, выходит за пределы чисто медицинских мероприятий, требует адекватного подбора лечебно-реабилитационных мероприятий, решения социальных, юридических проблем. Принудительные меры медицин-

ского характера в больнице осуществляются:

• двумя отделениями принудительного лечения специализированного типа для мужчин, рассчитанными на 55 коек каждое;

• общепсихиатрическими койками для принудительного лечения в отделениях общего типа, на которые госпитализируются пациенты по когорте, мужчины и женщины;

• отделение амбулаторного принудительного наблюдения и лечения, развёрнутое на базе психиатрического диспансера для взрослого населения.

Больница существует с 1897 года, но в ее структуре отделение для принудительного лечения специализированного типа № 11 развернуто только с 1989 года. В психиатрическое отделение принудительного лечения специализированного типа направляются пациенты, психическое состояние которых требует постоянного наблюдения. Это лица, имеющие тенденцию к совершению тяжких, нередко повторных, опасных действий, к нарушению режима (побеги, употребление психоактивных веществ), которые мешают проведению лечебных и реабилитационных мероприятий в условиях стационаров общего типа. Основанием для помещения лица на принудительное лечение является постановление суда. Документация на лиц, находящихся на принудительном лечении, выделена в отдельное делопроизводство. Учет пациентов проводится в специальном журнале, с 2000 г ведется социально-реабилитационная карта в истории болезни.

Материально-техническая база

Отделение находится на втором этаже четвертого корпуса больницы, рассчитано на 55 коек. Удовлетворительно организованы рабочие места медицинских работников, сервис для

Основные показатели

больных, санитарно-гигиеническое состояние помещений, рабочие места специалистов, места пребывания больных Планируется реконструкция площадей, что позволит улучшить условия _содержания больных._

Таблица 1

деятельности отделения

Показатели Годы

2014 2015

2 013

Поступило больных 23 24 26

Выписано больных 10 29 26

Пользованные больные 71 85 82

% выполнения плана 103,0 119,7 109,4

Средняя длительность пребывания пользованного больно- 271,3 263,5

го

Средняя длительность пребывания выписанного больного 708,7 1176,6 786,7

Оборот койки 1,3 1,5 1,5

Длительность работы койки 350,2 407,1 348,8

В 2013 - 2015 гг. в отделении количество коек оставалось 55. При анализе таблицы обращает на себя внимание то, что все годы было достаточно высоким количество пользованных больных: 71 - в 2013 году, 85 - в 2014 году, 82 - в 2015 году, то есть 248 лиц, находящихся на принудительном лечении, прошло через отделение за 3 года. Это стало возможным благодаря стремлению врачей отделения к сокращению сроков обследования, своевременно подобранному адекватному лечению, внедрению новых фармакологических препаратов с широким использованием нейролептиков пролонгированного действия, применением различных комбинаций психофармакологических средств.

С 2013 года средняя длительность пребывания на койке выписанного больного уменьшилась с 1176,6 в 2014 году до 786,7 в 2015 году с разницей с нормативом 750,0-36.7. Оборот койки в отделении в 2013 году 1,3, в 2014-2015 годах 1,5, то есть увеличился на 0,2. Выполнение плана (коэффициент использования коечного фонда) в % в 2013 году - 103,0%, в 2014 году -119,7%, в 2015 году -109,4%. Процент повторных поступлений в отделении снизился с 26,1% в 2013 году до 16,7% в 2014 году, 7,7% в 2015 году. Показатели деятельности отделения, также как показатели деятельности психиатрической службы по Омской области, стабильны и соответствуют среднероссийским тенденциям.

Клинико-социальная характеристика

В отделении находятся пациенты, страдающие психическими расстройствами, совершившие тяжкие правонарушения и, после прохождения судебно-психиатрической экспертизы, признанные невменяемыми.

Большинство пациентов являются хрони-

чески больными, с выраженными психопатопо-добными изменениями личности, когнитивным дефицитом, склонные к агрессивным и импульсивным действиям. Преобладают пациенты молодого и среднего возраста. Превалирует психо-патоподобная симптоматика в рамках всех нозологических форм с расстройством влечений. Большинство пациентов коморбидные по алкогольной зависимости, в меньшей степени по употреблению других психоактивных веществ, совершившие правонарушения чаще всего в состоянии алкогольного, либо наркотического опьянения, с богатым криминальным опытом, много неграмотных. В отчетном периоде от 3 до 6 пациентов ежегодно являлись недееспособными.

Как и в предыдущие отчетные периоды, в отделении преобладали пациенты, страдающие шизофренией (более 60%), на втором месте, страдающие умственной отсталостью (около 20%), на третьем месте, страдающие органическими заболеваниями (около 10%). Ведущей в клинической картине являлась, наряду с психотической, психопатоподобная симптоматика в рамках шизофрении, а также за счет присоединения данного синдрома в рамках умственной отсталости и органических поражений головного мозга.

Большинство больных с психическими заболеваниями злоупотребляли алкоголем, наркотиками, другими психоактивными веществами, а также страдали сопутствующей сома-то-неврологической патологией, что чаще отмечалось у больных преклонного возраста. Пациенты получали необходимую специализированную помощь врачей-консультантов в полном объеме.

Таблица 2

Распределение по классам МКБ-10 и по нозологическим формам

Шифр Нозологические формы Годы

по МКБ-10 2013 2014 2015

F00 - F05,F06 (часть), F09

Органические психозы (или) слабоумие 9 14,8 4 7.1 5 8,9

F20 Шизофрения 35 57,3 36 64, 36 64,2

2

F21 Шизотипическое расстройство 3.3 2 3,6 3 5,4

F25 Шизоаффективные психозы 3 4,9 1 1,8 1 1,8

19, 6

F70 - F79 Умственная отсталость 12 19,7 11 10 17,9

F 23 Другие, в т. ч. до выхода из болезненного состояния - - 2 3,7 1 1,8

Всего 61 100 56 100 56 100

Из года в год практически не меняется количество тяжелых статей против личности, (убийства, причинение тяжких телесных повреждений - ст. 105, 111 УК РФ) - до 25%; практически на одном уровне остаётся количество пациентов, совершивших кражи, грабежи, разбой; за хранение и сбыт наркотических средств, с сексуальными правонарушениями в отделении находились единичные пациенты. Наибольшее количество преступлений совершалось в состоянии алкогольного опьянения по негативно-личностному механизму - до 90%, по продуктивно-психотическому - до 10 %.

Больные поступали в отделение из общепсихиатрических отделений; в 2013 году 73,9%, в 2014 году 83,3%: в 2015 году 69,2%. Увеличилось число поступивших из КПБСТИН с 4,3% в 2013 году до 8.7% в 2014 году, 15,4% в 2015 году. Уменьшилось число переводов в общепсихиатрические отделения, так как условия в отделениях общего типа для проведения принудительного лечения не достаточно определены - пациенты используют «смягченные» режимы для его нарушения - покидают пределы отделения, употребляют алкоголь и т.д. и в последующем возвращаются в специализированное отделение. На лечение в отделение общего типа на общих основаниях переводились пациенты в состоянии лекарственной ремиссии, без выраженных нарушений поведения с нерешенными вопросами о проживании, не имеющие родственников. Группу АДН составляет, кроме городских, большая часть сельских жителей, где отсутствует АПНЛ. В связи, с чем сроки пребывания на принудительном лечении сельских пациентов больше, чем городских. Перевод на АПНЛ используется у хорошо адаптированных пациентов со стойкой ремиссией, положительным отношением к лечению во избежание проблем в семье, для сохранения профессиональ-

ных навыков. На АПНЛ выписывались молодые пациенты трудоспособного возраста с сохранными социальными установками, проживающие в городе. Процент повторных поступлений уменьшился с 26,1% до 7,7% Возвращенных в отделение с АПНЛ в 2013-2015 годах из-за совершения повторных общественно опасных действий не было. Переведены в ПБСТИН в 2013году и в 2015 году по 1 пациенту в связи с грубыми нарушениями режима, с резистентностью к проводимой терапии.

Таблица 3

Статьи УК, по которым пациенты

привлекались

к уголовной ответственности

Статьи Уголовного Годы

кодекса 2013 2014 2015

105, 30/105 6 1 3

161, 162 4 2 3

131, 132 - - 1

111 ч.1; 4. 1 5 1

158 ч.2, ч.З 6 7 4

167, 166 - - 2

228 2 3 5

112, 115, 116, 118, 119, 3 5 6

213

318, 319, 317, 325, 207, 5 1 1

213, 238

Характеристика лечения

В течение последнего года ухудшилось бюджетное финансирование, в том числе ухудшилось снабжение амбулаторных больных бесплатными медикаментами в соответствии с федеральным и территориальным списками льготников. Особые проблемы с льготным обеспечением испытывали жители села. Однако в

отделении сохранялась возможность лечения больных, находящихся на принудительном лечении специализированного типа, с учетом их особой социальной опасности эффективными современными препаратами, что положительно сказалось на качестве лечения, уменьшении побочного действия психофармакологических препаратов, снижении агрессивных тенденций, нарушений режима пациентов отделения. Метод активной терапии подбирался дифференцированно для каждого больного с учётом клинических проявлений заболевания, давности процесса, наличия соматических противопоказаний к проведению той или иной терапии. Всем пациентам проводилась комплексная психофармакотерапия в основном классическими нейролептиками, в том числе пролонгированного действия, а также у значительной части пациентов отделения проводилось по клиническим показаниям лечение нейролептиками-атипиками и современными антидепрессантами. В течение последних лет прослеживается тенденция к монотерапии нейролептиками-атипиками и современными антидепрессантами, к чему также стремятся врачи отделения.

Широко с учетом недостаточного компла-енса пациентов отделения использовались также нейролептики-пролонги: флупентиксол-депо, галоперидол-деканоат, зуклопентиксол-депо, флуфеназин-деканоат, рисполепт-конста, которые удобны для поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Подбор сочетаний и оптимальных дозировок был строго индивидуальным с учётом характера психопатологических расстройств и типа течения болезни. Хорошие результаты в малокурабельных случаях давало лечение клозапином. В лечении аффективных нарушений у больных назначались нор-мотимики: препараты углекислого лития, фин-лепсин (карбамазепин, депакин-хроно). Из побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии наблюдались нетяжелые неврологические, вегетативные, соматические проявления, чаще всего экстрапирамидные, ортостастиче-ские расстройства, которые быстро редуцировались после уменьшения дозы препарата либо обрыва нейролептической терапии, при необходимости проводилась корригирующая, детокси-кационная и нейрометаболическая терапия, особенно хороший эффект наблюдался при внутривенном введении ноотропов, в том числе мексидола. Как правило, в случае побочного действия психофармакотерапии у больных выявлялась латентная сосудистая и резидуально-органическая недостаточность ЦНС.

Психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация

Задачей психиатрического отделения принудительного лечения специализированного типа является восстановление социального ста-

туса пациентов, обеспечение наиболее безболезненного выхода в общество, а также помощь пациенту в осознании им социальных ценностей и удовлетворении его социальных потребностей, в возвращении пациентов к общественно-полезной жизни в семье, коллективе и профилактика общественно-опасных действий. С 2006 года в отделении функционирует полноценная полипрофессиональная бригада в составе: врачи, медицинский психолог, специалист по социальной работе, медицинские сестры. Комплексная психофармакотерапия проводится в сочетании с психосоциальной терапией, реабилитационными мероприятиями, включающими занятия пациентов в коммуникативной, психообразовательных группах, тренинг социальных навыков, трудо-, библио-, арттерапию, инструментальную поддержку. Одной из центральных задач индивидуальной и групповой работы являлось постепенное уменьшение деструктивных и дефицитарных агрессивных проявлений поведения пациента. Длительное пребывание пациентов в стационаре делает особенно актуальной проблему формирования терапевтической среды и предполагает необходимость проведения различных досуговых мероприятий для поддержания повседневной активности пациентов. Для организации досуга в отделении имеются настольные игры, спортивный инвентарь, в том числе шведская стенка, теннисный стол; а также магнитофон, телевизор, DVD-плейер с караоке, гармонь, гитара, библиотека, видеотека и др. С реабилитационной целью пациенты имеют возможность пользоваться индивидуальными радиоприемниками, плейерами, электронными книгами без функции аудио-, видеозаписи; СМИ, а также возможность еженедельно звонить родственникам по разрешению и под контролем врача по отделенческим городскому и сотовому телефонам. На специальных стендах помещаются информационные материалы, поздравления, результаты турниров по шашкам, нардам. Кроме того, в трудовой терапии участвуют более 10 пациентов ежедневно в основном по самообслуживанию, на хозяйственных работах. В соответствии с правилами внутреннего распорядка дня для пациентов отделения принудительного лечения специализированного типа, утвержденными приказом главного врача больницы, прогулки пациентов проводятся ежедневно на специально оборудованной с целью предотвращения побегов, других общественно-опасных действий пациентов, прогулочной площадке отделения в сопровождения санитара и охранников более 50 пациентов ежедневно. Посещение пациентов родственниками и знакомыми в соответствии с внутренним распорядком дня разрешено в помещении отделения в присутствии дежурной медицинской сестры и охраны. Список посетителей оговаривается в информированном доб-

ровольном согласии на медицинское вмешательство. Приобретение личных вещей, предметов гигиены для пациентов, утративших социальные связи, по их письменному заявлению осуществляется специалистом по социальной работе отделения один раз в 2 недели на пенсионные деньги, которые получает она же по доверенности от пациентов ежемесячно. Пациенты имеют право получать от родственников на свидании газеты и журналы, читают их, передавая друг другу. Активно работает Совет самоуправления пациентов. В отделении большинство пациентов нуждается в инструментальной поддержке. Специалистом по социальной работе восстанавливаются утраченные документы, гражданство, оформляются пенсии. За отчетный период пациентам восстановлено 9 паспортов, 49 страховых полисов, зарегистрировано по месту временного пребывания 40 пациентов. Полипрофессиональной бригадой, а именно, медицинским психологом совместно с врачами, специалистом по социальной работе еженедельно проводятся групповые и индивидуальные психообразовательные и коммуникативные занятия с пациентами и их родственниками, в среднем ежегодно по 10 циклов. В 2015 году психологом проведено 287 ежедневных коммуникативных занятий, Врачами проведено в 2015 году 536 групповых психообразовательных занятия. Организовано обучение грамоте и счету неграмотных пациентов. С ноября 2012г. отделение регулярно посещает православный священник. Совершаются религиозные обряды по просьбе православных пациентов. Регулярно пациенты совместно с пациентками женских отделений участвуют в проведении праздничных, спортивных мероприятий, дискотек, в творческих конкурсах.

Объем проведенных исследований

Вся лечебно-диагностическая работа терапевта курирующего отделение осуществляется в тесном контакте с заведующей отделением и лечащим врачом-психиатром. При необходимости осуществляются консультации специалистами больницы: неврологом, хирургом, дерматовенерологом, урологом, лор-врачом, стоматологом, окулистом. К работе привлекается диагностическое отделение, которое существует в больнице: рентгенологическое, стоматологическое, ультразвукового исследования, клиническая, биохимическая и бактериологическая лаборатории, лаборатория высшей нервной деятельности и др. Широко используются возможности городского диагностического центра. Больные, трудные в диагностическом плане, осматриваются консилиумом в составе заместителя главного врача, заведующего отделением, старшего терапевта и невролога, клинического фармаколога, лечащего терапевта и психиатра.

Трудовая врачебная экспертиза

Одной из важнейших проблем в психиатрической практике является проблема инвалиди-зации вследствие психического заболевания. Психические расстройства после сердечнососудистых заболеваний занимают второе место по значимости финансового бремени для страны вследствие большого числа инвалидов по психическим заболеваниям. Среди находившихся в отделении в отчетном периоде преобладали пациенты с длительным, многолетним течением психического заболевания, поступавшие в стационар с группой инвалидности, либо получившие инвалидность первично за время пребывания на принудительном лечении.

Большинство пациентов, находившихся в отделении в 2013-2015 годах, имели II-III группу инвалидности, пенсионеров по возрасту по годам от 2 до 4. Пациенты, не имеющие инвалидности, находились в отделении до выхода из болезненного состояния. В течение 2015 года 3 пациентам без трудового стажа с многолетней алкоголизацией МСЭ по новому законодательству в инвалидности было отказано. Законность данного решения подтверждена вышестоящими инстанциями, куда пациенты обращались с письменными жалобами, хотя данный Федеральный Закон входит в противоречие с Законом «О психиатрической помощи...», в котором указано, что больные имеют право на получение пенсии по инвалидности на весь срок стационарного принудительного лечения.

Профилактика ООД

Опасность больного снижается или устраняется в двух случаях:

1. Когда течение болезни становится катастрофическим и признаки грубого дефекта психики не позволяют пациенту находиться вне условий психиатрического стационара, в тоже время его патологическая активность угасает и соответственно уменьшается его опасность. В этих случаях продолжение принудительного лечения в стационарах специализированного типа лишено смысла. Оно может быть перекрашено и пациент переведен в больницу общего типа по месту жительства.

2. Когда наступило улучшение состояний или практическое выздоровление. Естественно, что самый желательный вариант достигается путем адекватного лечения пациентов и соответствующих реабилитационных мероприятий.

Повторных правонарушений после прекращения принудительного лечения в течение года после выписки в 2013-2015гг в отделении не было. Полипрофессиональной бригаде отделения постоянно приходится решать вопросы где, с кем, на какие средства и в каких условиях после выписки будет проживать пациент, заниматься вопросами трудовой адаптации, сохранением семьи, защищать права пациентов.