CC BY
28
формирования.
Методы и формы проведения учебно-развивающих занятий:
- собеседование в микрогруппах и индивидуально о назначении и содержании занятий, лич-ностно-деловое ориентирование, формирование позитивного отношения к предстоящей работе;
- групповая дискуссия в различных формах (тематический "круглый стол", консилиум, симпозиум) по выработке комплексного подхода к обследованию и лечению больных;
- ролевая игра по типу "Do it wrong" ("Сделай это неправильно") и имитационная игра по поиску путей профессионального сотрудничества;
- издание информационных буклетов с рекомендациями по организации сотрудничества специалистов (по материалам занятий).
Результаты реализации программы:
- сформированы единые принципы работы специалистов, отраженные в информационных материалах (буклет, информационный стенд);
- начало налаженной системы партнерского взаимодействия в поликлинике по типу консилиума.
Таким образом, социальное партнерство помогает накапливать и передавать жизненно-профессиональный опыт учреждения и партнеров для формирования у коллектива способности долговременного выживания на рынке медицинских услуг; позволяет действовать эффективно и успешно, имея в виду приоритетную перспективу, общую для всех партнеров; устойчиво координировать совместную развивающую деятельность с ясным пониманием ответственности каждого. Такая деятельность позволяет оказывать наиболее результативно и экономно помощь нуждающимся членам сообществ, участвующим в партнерстве, добиваться того, чтобы, оставаясь непохожими на других, признавать право на различия человека и организаций.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ПЕРВИЧНОЙ ФИБРОМИАЛГИИ
Г. П. Сулейманова, Р. А. Грехов, В. В. Деларю, С. А. Харченко
ГУ НИИ клинической и экспериментальной
ревматологии РАМН, г. Волгоград;
кафедра общей и клинической психологии ВолГМУ
Синдром первичной фибромиалгии (СПФ) представляет собой функциональное внесустав-ное ревматическое заболевание, характеризующееся хронической разлитой костно-мышечной болью, утомляемостью скелетной мускулатуры и наличием специфических болезненных точек, определяемых при пальпации [4]. СПФ встречается у 2-4 % населения развитых стран. Удельный вес этой патологии среди прочих ревматических заболеваний составляет около 15 %. Суще-
4-20071
ственным моментом является то, что, поражая преимущественно женщин социально активного возраста (от 30 до 50 лет), СПФ приводит к значительному снижению качества жизни и профессиональной трудоспособности больных [Там же].
На сегодняшний день не существует единого мнения относительно причин и механизмов развития СПФ. Рассматривается участие нейротранс-миттерных механизмов головного мозга в формировании соответствующего симптомокомплекса [3]. Вместе с тем есть очевидные причины рассматривать СПФ в рамках психосоматической медицины, учитывая высокую степень сопряженности ее с рядом психических феноменов (депрессия, астения, тревога). Следует также отметить, что применяемые в настоящее время в лечении больных СПФ физиотерапевтические и фармакологические средства (антидепрессанты, миорелак-санты, группа НПВС) эффективны не более чем у половины больных и не дают стойкого улучшения или ремиссии [2]. В связи с этим изучение психосоматических соотношений при фиброми-алгии может быть весьма актуальным в том плане, что его результаты позволят улучшить терапевтическую и реабилитационную тактику за счет своевременного подключения психологически ориентированных методов лечения.
Обследуемая группа составила 100 больных СПФ. Все пациенты были женщинами в возрасте от 24 до 51 года, средний возраст - 43,9±0,8 лет. Продолжительность заболевания - от 1 до 20 лет, в среднем 7,2±0,5 лет. Диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Американской ревматологической ассоциации (1990 г). Среднее количество специфических диагностических точек составило 14,3±0,3. Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и выражалась в баллах (от 0 до 10).
Для исследования психоэмоционального статуса использовались методика формализованной оценки невротических проявлений "УНП", "Тип отношения к болезни"; опросник уровня субъективного контроля - УСК; опросник LSI ("Life style index" - "Индекс Жизненного Стиля" - "ИЖС").
По интенсивности болевого синдрома больные СПФ были разделены на две группы: в I группу вошли больные с умеренной, периодически возникающей мышечной болью - 3-7 баллов по ВАШ (средний балл - 4,97±0,31); II группу составили пациенты с сильной, почти постоянной мышечной болью - 8-10 баллов по ВАШ (средний балл -8,84±0,27).
Изучение невротических черт у больных СПФ показало достоверное клиническое повышение регистрируемых значений по шкалам депрессии, астении и тревоги (табл. 1). При этом в I группе наибольшие значения были получены по шкалам тревоги и астении, во II группе - по шкалам депрессии и астении (р<0,05).
Также в обеих группах больных СПФ были изучены преобладающие типы отношения к болезни (ТОБ) (табл. 2).
Таблица 1
Показатели уровня невротических черт у больных СПФ
Группа больных Невротические черты
Депрессия Астения Тревога Ипохондрия
Средние значения 6,46± ±0,15 6,72± ±0,17 6,80± ±0,98 5,53± ±0,18
I (п=57) 6,17± ±0,16* 6,37± ±0,21* 8,16± ±0,69* 5,11± ±0,21*
II (п=43) 7,30± ±0,20* 7,29± ±0,20* 7,38± ±0,28 6,16± ±0,30*
Таблица 2
Основное отношение к заболеванию
у больных СПФ в зависимости от выраженности болевого синдрома
Группа больных ТОБ
Эргопати-ческий Неврастенический Сенситивный Эгоцентрический
I (п=57) Кс=0,395* (п=20) Кс=0,122 (п=5) Кс=0,127 (п=17) Кс=0,163 (п=2)
II (п=43) Кс=0,037 (п=13) Кс=0,309* (п=7) Кс=0,265* (п=34) Кс=0,211* (п=5)
Как видно из табл. 2, во II группе больных СПФ отмечена сопряженность с дезадаптивными неврастеническим, сенситивным и эгоцентрическим ТОБ (р<0,05). У больных I группы наблюдалась сопряженность с наиболее адаптивным эр-гопатическим ТОБ, характеризующимся компенсаторными тенденциями "ухода от болезни в работу". Таким образом, можно предположить, что с усилением болевой симптоматики патологический спектр реакций на болезнь у больных СПФ проявляется по типу "раздражительной слабости", непереносимостью болевых ощущений, нетерпеливостью, опасениями о том, что у окружающих может сложиться неблагоприятное впечатление об их болезни или "уходом в болезнь". Такое отношение к болезни менее активно на уровне поведенческих проявлений и более эмоционально насыщено, что может, в свою очередь, способствовать дополнительной невротизации личности [1].
Изучение психологической защиты у больных СПФ (табл. 3) показало, что присутствие болевых ощущений в диапазоне 8-10 баллов по ВАШ было сопряжено с напряженностью механизмов "Вытеснение", "Регрессия" и снижением использования защиты "Интеллектуализация" (р<0,05).
Полученные данные позволяют предположить, что психологическая дезактуализация болевых ощущений у больных с СПФ происходит не за счет использования наиболее зрелых, интел-
лектуальных способов разрешения конфликтной ситуации, а следует по примитивному и упрощенному пути: или "вытесняя" тревожащие акценты болезни в более глубокие и бессознательные структуры психики и "забывая" их там, или стремится совладать с психотравмирующими реакциями на болевые ощущения методом использования наиболее инфантильных и успешных в прошлом поведенческих стереотипов.
Одной из значимых характеристик личности является способность достигать поставленной цели, мера независимости и самостоятельности в преодолении возникающих трудностей или уровень субъективного контроля (УСК). Наблюдают два типа УСК: интернальный (склонность видеть источник управления своей жизнью преимущественно в самом себе) и экстернальный (склонность приписывать ответственность за результаты своей деятельности внешним силам).
Таблица 3
Напряженность психологических защит у больных СПФ
Типы психологической защиты I группа (п=57) II группа (п=43)
Отрицание 60,14±3,62 55,95±5,09
Вытеснение 50,08±3,71* 72,23±4,34*
Регрессия 56,61±3,55* 78,23±3,08*
Компенсация 38,54±3,44 41,52±4,34
Проекция 78,54±3,37 53,80±4,11
Замещение 43,10±3,08 53,80±4,11
Интеллектуализация 78,57±2,97* 55,90±3,89*
Реактивные образо-
вания 87,85±1,59 86,04±2,55
При сравнении показателей УСК у больных СПФ во II группе имело место достоверное снижение средних значений УСК по шкалам достижений (Ид), неудач (Ин), межличностных взаимоотношений (Им), здоровья и болезни (Из) (р<0,05), что свидетельствует о наличии выраженной экс-тернальности в отношении этих сфер реагирования (табл. 4).
Таблица 4
Средние показатели шкал теста УСК у больных СПФ
Показатель
Группа больных
I (п=57) II (п=43)
Ио 3,76±0,26 2,03±0,19
Ид 4,25±0,37 1,95±0,29*
Ин 4,37±0,35 2,71±0,18*
Ис 5,17±0,34 3,95±0,43
Ип 4,25±0,26 3,67±0,33
Им 4,50±0,38 2,58±0,21*
Из 3,94±0,29 1,83±0,27*
Полученные данные позволяют предположить, что с усилением болевой симптоматики пациенты СПФ теряют веру в свои силы, не считают себя способными контролировать свои действия и происходящие с ними события, переносят всю ответственность на других людей (в том числе и врачей), занимают наиболее пассивные позиции в борьбе со своим заболеванием. Однако в связи с проблемами социализации, возникающими из-за заболевания, пациенты вынуждены брать на себя ответственность за коррекцию этой ситуации, создавая тем самым предпосылки для формирования внутриличностного конфликта.
Результаты настоящего исследования позволяют установить существование определенных взаимосвязей между выраженностью алгического синдрома больных СПФ и некоторыми психологическими характеристиками заболевания, составляющими неотъемлемую часть ее клинической картины и, возможно, играющими немаловажную роль в патогенезе заболевания. Наличие отмеченных психологических характеристик может не только создавать определенные трудности при объективизации тяжести состояния больных СПФ, но и существенно затруднять лечебно-реабилитационные мероприятия. Успешное лечение больных СПФ требует активного вовлечения пациентов в процесс терапии, изменения их установок и образа жизни. Эффективность терапии может быть существенно повышена, если больной и врач сформируют рабочее партнерство и пациент станет активным участником лечебного процесса, сможет приобрести опыт контролируемости ситуации, возьмет на себя ответственность за строгое выполнение лечебно-реабилитационного режима, для чего следует использовать определенные виды психотерапевтической коррекции, такие как групповая психотерапия, психотерапия с применением биологической обратной связи и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. - М.: Изд-во МГУ, 1987. - 168 с.
2. Табеева Г. Р., Короткова С. Б., Вейн А. М. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1998. - № 4. -С. 68-77.
3. Russell I. J. // Am. J. Med. Sci. - 1998. - № 315. -P. 377-384.
4. Wolf F., Ross K., Anderson J., et al. // Arthritis. Rheum. - 1995. - № 38. - P. 19-28.
СТРАХИ И ШКОЛЬНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ У ЗДОРОВЫХ ПОДРОСТКОВ И У ПОДРОСТКОВ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
А. Ю. Тихонова
Ярославская государственная медицинская академия
С помощью методик "Пирог страхов" (в которой ребенок не только описывает страхи и пред-
4-20071
ставляет их сумму в виде круга, пирога, но и дает каждому страху тот или иной процент важности, "разрезая пирог на части"), "Несуществующее животное", "Тест школьной тревожности Филлипса" и "Карта наблюдений Скотта" были сопоставлены страхи и переживаемая подростками школьная тревожность в группах здоровых подростков (30 человек) и подростков с соматическими заболеваниями (30 человек преимущественно с хронической гастроэнтерологической патологией).
Отсутствие значимых различий (по критерию Стьюдента) между выборками подростков с соматическим заболеванием и здоровыми подростками в "Тесте школьной тревожности Филлипса" было только по трем показателям ("Переживание социального стресса", "Страх ситуации проверки знаний" и "Проблемы и страхи в отношениях с учителями"). Вероятно, данная закономерность связана с особенностями подросткового возраста, в котором отношения в школе с учителями и одноклассниками занимают одно из первых мест.
В то же время даже совпавшие показатели коррелируют (статистическая обработка проводилась с использованием критерия Спирме-на) с разными шкалами. Так, у подростков с соматическими заболеваниями чем больше переживание социального стресса, тем больше показатель выраженности невротических симптомов. Важно отметить, у здоровых подростков шкала "Невротический симптом" вообще не фигурирует как значимая.
"Проблемы и страхи в отношениях с учителями" у подростков с соматическими заболеваниями отрицательно коррелируют с показателем "Конфликты с детьми": чем больше проблемы и страхи в отношениях с учителями, тем меньше конфликтов с детьми. Здесь стоит учесть такое понятие как "ведущая деятельность" - деятельность, под влиянием которой происходят главнейшие изменения в психике ребенка, подготавливающие его переход к новой, высшей ступени развития. В подростковом возрасте ребятам необходима поддержка, одобрение сверстников-одноклассников. Появляются референтные группы, на мнение которых подросток ориентируется, т. к. ведущей деятельностью этого возраста является общение со сверстниками. Часто мелкое хулиганство, пререкание с учителем вызывают одобрение в классе, эти "смельчаки", вступившие в противостояние со старшими, становятся героями, поэтому и конфликтов с одноклассниками у них нет.
Для сравнения страхов в этих группах надо учесть, что у подростков с соматическими заболеваниями интеркорреляций (также полученных с применением критерия Спирмена) значительно больше. Некоторые из них очевидны: например, чем больше страх ситуации проверки знаний, тем больше уход в себя и больше страх не соответствовать ожиданиям окружающих. Или чем больше фрустрация потребности к достижению успеха, тем больше недоверия к новым вещам, людям, ситуациям, тем больше тревожность за принятие взрослыми
