CC BY
96КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко, 2013 УДК 340.63
Для корреспонденции
Корзун Дмитрий Николаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндогенных психозов ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-35-55 E-mail: dnk-k@yandex.ru
Д.Н. Корзун, А.А. Ткаченко
Психопатологические механизмы принятия юридически значимых решений
Psychopathological mechanisms of making legally valid decisions
D.N. Korzun, A.A. Tkachenko
Reviewed is the concept o f criticality and the value of its certain types in expert forensic evaluation. A line is drawn between the regulatory and psychopathological mechanisms of making legally valid decisions. Identified are meaningful variants of psychopathological mechanisms of making decisions. Ascertaining the psychopathological mechanism involved in making legally valid decisions when performing a psychiatric forensic evaluation is considered as an intermediate stage in rationalizing the psychological criterion of the legal norm which implies taking account of the mental state of the participant in the legal process.
Key words: psychopathological mechanisms, theory of decision-making, criticality, civil process, legal capacity, bargaining power
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Рассматриваются понятие критичности и значение определенных ее видов в экспертной оценке. Разграничиваются нормативный и психопатологический механизмы принятия юридически значимых решений. Выделяются значимые варианты психопатологических механизмов принятия решений. Выявление психопатологического механизма принятия юридически значимых решений в ходе производства судебно-психиатрической экспертизы рассматривается как промежуточный этап обоснования психологического критерия правовой нормы, подразумевающей учет психического состояния участника судопроизводства. Ключевые слова: психопатологические механизмы, теория
принятия решений, критичность, гражданский процесс, дееспособность, сделкоспособность
Требования законодательства к заключению судебно-психиатри-ческого эксперта состоят не только в необходимости вынесения верного экспертного решения, но и в его убедительном обосновании. Как справедливо отмечают М.М. Мальцева, В.П. Котов [15], обобщающих выводов о том, что обнаруженные расстройства достигают (или не достигают) степени, лишающей подэкспертного способности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими, следует по возможности избегать, с учетом того что заключения такого рода носят «характер временного компромисса, разрешение которого является одной из научных задач судебной психиатрии». Однако до настоящего времени нередки экспертные заключения, в которых обоснование экспертного вывода исчерпывается лишь доказыванием диагноза психического расстройства. Во многом сложившаяся ситуация обусловлена недостаточностью научных исследований, раскрывающих содержание юридического (психологического) критерия
той или иной правовой нормы, подразумевающей учет психического состояния участника судопроизводства.
Одним из аргументов, обеспечивающих доказательность экспертного вывода, является установление психопатологических механизмов юридически значимого поведения лица, которые играют роль промежуточного вывода при доказывании психологического критерия. Сам термин «психопатологический механизм» был предложен Д.Р. Лунцем (1972) применительно к общественно опасным деяниям (ООД) психически больных. Автор вкладывал в данное понятие как определенные клинические характеристики состояния больного, так и обусловленные ими достаточно специфичные особенности противоправного деяния [13]. В дальнейшем понятие «психопатологический механизм» рассматривалось преимущественно в аспекте профилактики ООД психически больных и в меньшей степени -в отношении оценки вменяемости-невменяемости. М.М. Мальцевой [14] выделены негативно-личностные (связанные с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности) и продуктивно-психотические (обусловленные патологической продукцией и другими психотическими переживаниями) механизмы совершения ООД. Среди негативно-личностных механизмов рассматриваются эмоциональная бесконтрольность, интеллектуальная несостоятельность, повышенная внушаемость и подчиняемость, расторможенные влечения, морально-этическое снижение, обусловленное утратой высших эмоций, либо псевдосоциальная гиперактивность. К продуктивно-психотическим механизмам ООД отнесены деяния, связанные с бредовой мотивацией (прямой либо косвенной), а также вызванные психотическими переживаниями небредового характера (императивные галлюцинации и автоматизмы, аффектогенная переоценка своих возможностей, дисфорическая агрессивность, импульсивные действия, дезорганизация поведения в результате помрачения сознания) [14]. По мнению М.М. Мальцевой, В.П. Котова [15], применение понятия психопатологического механизма к каждому совершенному ООД помогает эксперту в решении вопроса о вменяемости или невменяемости, ибо позволяет проанализировать имеющиеся у подэкспертного конкретные психопатологические расстройства и установить характер и актуальность отношений между ними и самим деянием. Если связь между указанными явлениями не устанавливается или не является существенной, то оснований для признания лица невменяемым нет. Несмотря на единство психики, при различных заболеваниях на первый план выступает преимущественное расстройство тех или иных психических функций. На этом основано выделение различных симптомов, синдромов и их вариантов. То же относится и к психопатологическим механизмам ООД,
в реализации которых решающую роль могут играть только некоторые из имеющихся расстройств.
Установление психопатологического механизма следует рассматривать как одну из основных предпосылок экспертного вывода о нарушении юридически значимой способности. Вместе с тем выявление психопатологического механизма не может подменять собой экспертную оценку, суть которой заключается в установлении способности лица к осознанию и регуляции юридически значимого поведения.
В научных исследованиях, посвященных судеб-но-психиатрической экспертизе в гражданском процессе, роли психопатологических механизмов принятия решений уделяется недостаточно внимания. Преимущественно говорится о «структурно-динамических особенностях психических расстройств», «выраженности психических нарушений», «нарушении критических способностей», «фактической социальной адаптации» [20]. Между тем в Постановлении Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 № 4-П указано, что «...заключение эксперта не имеет для судьи заранее установленной силы и подлежит оценке в совокупности с другими доказательствами, в том числе объяснениями самого гражданина, - на основе внутреннего убеждения судьи в том, что отсутствуют основания для сомнений в достоверности, подлинности, профессиональном уровне и полноте заключения экспертов о характере и тяжести заболевания, о возможных последствиях болезни гражданина для его социальной жизни, здоровья, имущественных интересов, о том, какого рода действия он не может понимать и контролировать и т.д.» [16]. Поэтому сама по себе диагностика даже выраженных форм психической патологии еще не означает для суда нарушения способности гражданина к осознанию и регуляции юридически значимого поведения. Указаний на структуру, выраженность и динамику психических расстройств явно недостаточно для обоснования экспертного вывода о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.
Точно так же уровень социальной адаптации позволяет судить о способности лица к осознанию и регуляции своего юридически значимого поведения лишь косвенно и зачастую недостаточно достоверно. Во-первых, нарушение социальной адаптации вторично по отношению к психическим расстройствам. Во-вторых, уровень социальной адаптации больного определяется не только нарушением психических функций, но и целым рядом других факторов: микросоциальным окружением, возможностью трудоустройства, наличием сопутствующих соматических заболеваний и пр.
Отдельного рассмотрения заслуживают понятия «критика», «критические способности», которые используются при обосновании экспертных выводов. На сегодняшний день единого определения
критичности не существует. Его наполнение зависит от области научного знания (психиатрия, судебная психиатрия, психология). Так, в общей психиатрии в понятие критичности, как правило, вкладывается критика к бреду, галлюцинациям, болезненному состоянию в целом. В практике судебной психиатрии наряду с понятием «критика к болезни» используется недостаточно дифференцированное понятие «критика к юридически значимой ситуации».
В психологических работах критичность рассматривается как сознательный контроль за выполнением интеллектуальной деятельности, проявляющийся в способности осознавать и исправлять ошибки. Критичность понимается и как «вершинное образование личности», как показатель сохранности личностно-мотивационной сферы, т.е. связывается с саморегуляцией, самосознанием и самооценкой [4]. М.Б. Симоненкова [17] разделяет понятия «критики», «критичности», «критических способностей». Под критикой ею понимается сложный оценочный процесс, складывающийся из предварительного определения личностного смысла и общественного значения своего действия, поступка, поведения в конкретной ситуации и последующего сопоставления и упорядочивания сделанных оценок в соответствии с иерархией устойчивых смыслов личности. Критичность рассматривается как конечный обобщенный результат этого процесса, как важнейший показатель возможности опосредования и саморегуляции поведения человека, а критические способности - как базовые психологические предпосылки (в широком смысле - когнитивные и личностные), определяющие возможность осуществления критических оценок, качество и глубину процесса критики. Вместе с тем зачастую термины «критика», «критичность» и «критические способности» используются как синонимы.
Основываясь на положении о системном строении психики и уровневой организации деятельности, И.А. Кудрявцев [11] выделяет три уровня организации критичности. Высший уровень - моти-вационный. На этом уровне оценка конкретной деятельности производится по субъективному критерию (соответствия ситуационного актуального мотива деятельности высшим устойчивым моти-вационным образованиям, главным смыслам и ценностям личности) и по объективному критерию (соответствия ситуационного мотива принятым социальным нормам поведения, нравственным правилам). На следующем - целевом - уровне оценка дается по критерию соответствия цели ситуационному мотиву (личностный смысл) и содержательной логике самого предмета действия (значение). Последний уровень - операционального контроля, на котором оценка выполняется по критерию соответствия операционального состава деятельности целям действий и объективным условиям его реализации.
Юридически значимое решение
с'-:.................>
Ситуационный мотив
Цель
.....................
Средства достижения
Личностные Социальные
ценности нормы
Социальное значение
Внешние
условия
Рис. 1. Содержание критичности при принятии юридически значимых решений (разнонаправленными стрелками обозначены функции сознания по соотнесению значимых представлений)
В целом критичность рассматривается как проблема внутреннего соотнесения, раскрытия иерархических отношений и увязывания между собой личностных смыслов и общественно выработанных социальных значений [17]. Таким образом, в основе критичности лежит функция сознания, заключающаяся в соотнесении представлений, обеспечивающих регуляцию социально значимого поведения. Трехуровневая модель критичности представлена на рис. 1.
Существуют и другие подходы к определению понятия критичности. С.Ю. Циркин [21] рассматривает критические способности как вынесение суждений, которые адекватны интеллектуальному уровню, информированности индивидуума и его интеллектуальным способностям. Некритичность заключается в игнорировании (обычно неосознанном) или грубом недоучете информации, которой располагает индивидуум, или в неиспользовании в полной мере своих интеллектуальных способностей. Автор выделяет категории псевдонекритичнос-ти и истинной некритичности.
При псевдонекритичности сохраняются адекватные суждения при нерациональном или социально неодобряемом поведении. Последствия поведения предвидятся в достаточной мере, шансы на благополучный исход дела оцениваются адекватно, а возможность ошибочного решения в неоднозначных обстоятельствах принимается с самого начала. Базисные ценности индивидуума во многом определяются эмоциональными предпочтениями, выполнение той или иной деятельности, линии поведения определяются не гарантированностью успеха, а эмоциональным удовлетворением от процесса деятельности или от нравственной правомерности занятой позиции. Примером служит увлечение азартной игрой, которое определяется не убежденностью в особой благосклонности судьбы, а желанием пережить радостное возбуждение вопреки пониманию маловероятности выигрыша. В судебной психиатрии категория псевдонекритичности имеет немаловажное значение. Она демонстрирует,
что судить о критике, основываясь лишь на характере принятого юридически значимого решения (например, о совершении сделки в ущерб себе), нельзя. Мотивация принятого лицом юридически значимого решения может основываться не на ожидании извлечения выгоды, а на стремлении получить эмоциональное удовлетворение от результатов своих действий. Внешне такие решения могут выглядеть даже как противоречащие здравому смыслу, тем не менее механизм их принятия и осуществления является нормативным.
Истинная некритичность разделена на аффективную (эмоциональную) и когнитивную. Под аффективной некритичностью понимаются ошибочные суждения, которые эмоционально мотивированы, производны от сильных эмоций или эмоциональной недостаточности. При когнитивной некритичности выявляются противоречивые позиции, которых придерживается больной, напрямую их не сопоставляя. В целом данный подход представляет собой попытку подразделения некритичности в зависимости от механизмов, лежащих в ее основе. Однако деление критичности на аффективную и когнитивную не учитывает традиционных подходов, когда нарушение критики констатируется при расстройствах сознания, грубых интеллектуально-мнестичес-ких нарушениях.
Ключевым звеном в нарушении критичности при синдромах нарушенного сознания становится собственно расстроенное сознание, которое не позволяет больному сопоставить между собой различные представления. Устоявшимися являются и представления о некритичности больных с деменцией, выраженными формами умственной отсталости. В этих случаях некритичность обусловлена не нарушением способности к сопоставлению представлений, обеспечивающих регуляцию социально значимого поведения, а неспособностью к формированию самих представлений.
При понимании некритичности как неспособности к соотнесению различных представлений нечувствительность к противоречиям больных шизофренией, в том числе и при бредообразовании, следует искать не только в неправильном отображении действительности, но и в нарушении функции сознания по сопоставлению представлений.
При депрессивных, маниакальных синдромах аффективно заряженные представления вытесняют все иные, в результате чего представления, лишенные эмоционального насыщения, теряют свою значимость либо вовсе оказываются вне поля сознания, а потому не учитываются при формировании суждений. Сходные механизмы нарушения критичности наблюдаются и у больных с кататимными бредовыми и сверхценными идеями.
Традиционным является разделение критики на «полную», «частичную», «формальную», а также по ее направленности: «критика к болезни», «кри-
тика к ситуации», «критика к собственным возможностям». С.Ю. Циркин [21] выделяет нарушение критичности в отношении собственной интуиции, отводя ей ведущее место в бредообразовании.
При обосновании экспертных выводов судебно-психиатрические эксперты справедливо выделяют из нарушений критичности способность к прогнозированию, которое заключается в построении умственной модели с ее проекцией на будущее. В основе прогнозирования лежит способность к сопоставлению прошлого опыта, актуальной ситуации и модели будущего, т.е. создание и сопоставление представлений о том, что лежит в основе критичности. Поэтому способность к прогнозированию следует рассматривать как частный случай критичности.
Как показал проведенный анализ заключений 236 повторных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам об определении дее-и недееспособности гражданина (92 наблюдения) и признании сделки недействительной (144 наблюдения), в подавляющем большинстве заключений судебно-психиатрических экспертиз понятие критичности используется недостаточно дифференцированно. Как правило, в психическом статусе дается квалификация лишь критики к болезни (88,04%), реже - к ситуации обследования (56,52%). При обосновании же экспертного вывода нарушение критики к болезненным переживаниям, ситуации обследования в 61,11% наблюдений заменяется на понятие «критические функции», которое является более общим по отношению к исходно выявленным.
Между тем не все нарушения критики являются значимыми для экспертной оценки той или иной юридически значимой способности. Значительная часть принимаемых больным решений может быть никак не связана с имеющимися психопатологическими расстройствами и осуществляется только за счет интактных (незатронутых болезнью) сторон психики. Поэтому само по себе нарушение критики к болезни не может быть положено в основу экспертного вывода о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими. Установление данного вида нарушения критики следует рассматривать как промежуточный результат экспертного исследования. Нарушение критики к ситуации экспертного исследования также является лишь маркером, который не может приравниваться к нарушениям других видов критики. При оценке способности лица понимать значение своих действий и руководить ими в гражданском процессе (при определении дееспособности, сделкоспо-собности) значимыми становятся лишь те виды нарушения критики, которые позволяют увязать психическое расстройство и значимые параметры юридически значимой ситуации на каждом из этапов принятия юридически значимых решений.
Психопатологические механизмы, обусловленные Этапы принятия решения
представление о задаче оценка последствий оценка рисков выбор из альтернатив реализация решения
Расстройствами сознания
Интеллектуально-мнестическими нарушениями
Дезинтеграцией психической деятельности
Продуктивными психопатологическими переживаниями
Расстройством волевой регуляции
Рис. 2. Роль психопатологических механизмов на различных этапах принятия решения
Установление психопатологического механизма принятия решений является одним из основных этапов доказывания экспертного вывода. В принципе основной подход, заключающийся в разделении психопатологических механизмов на обусловленные негативными и продуктивными психическими расстройствами, сохраняет свое значение при судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе. Вместе с тем, по мнению Д.Р. Лунца [12], клинические показания к установлению дееспособности являются более широкими, чем при решении вопроса о вменяемости. Роль некоторых психопатологических механизмов (морально-этическое снижение, псевдосоциальная гиперактивность), значимых для оценки общественной опасности, в гражданском процессе оказывается значительно меньшей. Подобные нарушения значимы при определении способности лица к исполнению своих обязательств, например, при решении вопроса о возможности исполнения родительских обязанностей.
В предыдущем сообщении [7] рассматривалась сама концепция механизмов принятия решения. В целях уточнения роли психических расстройств при совершении различных гражданских актов, а также с учетом положений психологической теории принятия решений [5, 8] выделены следующие этапы принятия решения:
1. Создание субъективного представления о юридически значимой задаче.
2. Субъективная оценка последствий выбора альтернатив.
3. Субъективная оценка вероятности наступления последствий альтернатив (оценка рисков).
4. Собственно принятие решения - выбор из альтернатив.
5. Реализация решения.
Для судебно-психиатрической экспертной оценки способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при совершении различных гражданских актов ключевое значение приобретает разграничение нормативного и психопатологического механизмов принятия решений. В основе такого разграничения лежит нарушение некоторых видов критичности либо/и произвольности поведения.
Под психопатологическим механизмом принятия юридически значимого решения следует понимать такое отношение психических расстройств и юридически значимой ситуации, при котором психические расстройства нарушают способность к сопоставлению выбора определенной альтернативы с представлением о последующем варианте развития событий либо когда в принятии решения задействованы те стороны психической деятельности, к которым нарушена критика, либо при утрате произвольности в выборе альтернатив и реализации решения.
Проведенный анализ 236 повторных судебно-психиатрических экспертиз показал, что в 59,32% наблюдений выявлялись психопатологические механизмы принятия юридически значимых решений. Основные варианты психопатологических механизмов принятия решений выстроены в иерархический ряд в зависимости от удаленности от нормативного механизма (рис. 2).
На первом этапе создания представления о решаемой задаче значимыми оказались 2 психопатологических механизма принятия решения, обусловленные расстроенным сознанием и интел-лектуально-мнестическими нарушениями.
Психопатологический механизм, обусловленный расстроенным сознанием в форме оглушения (2,86% от числа наблюдений с выявленными психопатологическими механизмами принятия решений), наблюдался у лиц в терминальных стадиях онкологического заболевания и оценивался при проведении судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам о признании сделки недействительной. Свойственные расстроенному сознанию отрешенность от внешнего мира, окружающей обстановки с затруднением или полной невозможностью воспринимать реальную действительность, дезориентировка в окружающем исключают способность больного к формированию представлений о решаемой юридически значимой задаче, например, завещательного распоряжения. Нарушения критики к юридически значимой ситуации обусловлены в первую очередь расстроенным сознанием, что исключает возможность сопоставления представлений, а также нарушением способности к формированию представления о юри-
дически значимой задаче. В тех случаях, когда в состоянии расстроенного сознания больной способен высказать ранее сформированное решение, механизм его реализации оказывается психопатологическим, поскольку расстроенное сознание не позволяет сформировать представление о динамике ситуации и соотнести с ним ранее принятое решение.
Психопатологический механизм, обусловленный недостаточностью интеллектуально-мнестичес-ких функций (12,86%), значим для больных с выраженными психическими нарушениями (деменцией, органическим амнестическим синдромом, умеренной умственной отсталостью) при проведении судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам о признании сделки недействительной и определении дееспособности гражданина. Интеллектуальная недостаточность может обусловить невозможность понимания условий заключаемой сделки - отличий различных видов сделки (таких как дарение, купля-продажа, рента, завещание), что требует владения несложными абстрактными понятиями. Безусловно, формирование представлений о решаемой задаче возможно лишь при сохранной способности обращения к материалу памяти (прошлому опыту) и удержания в памяти ее условий, т.е. сохранности долговременной и кратковременной памяти. Грубые расстройства памяти исключают способность к формированию представлений об условиях решаемой юридически значимой задаче. Расстройство критики обусловлено неспособностью создания представлений о решаемой задаче вследствие сугубой конкретности мышления, грубого нарушения долговременной и/или краткосрочной памяти.
В том случае, если представление о решаемой задаче не формируется, первый этап принятия решения оказывается заблокированным, что исключает принципиальную возможность принятия решения на последующих этапах, т.е. прогнозирования, выбора из альтернатив и реализации решения.
На этапах оценки последствий, оценки рисков и выбора из альтернатив значимыми являются психопатологические механизмы, обусловленные недостаточностью интеллектуально-мнестических функций и дезинтеграцией психической деятельности.
Если интеллектуально-мнестические расстройства не столь глубоки и позволяют лицу сформировать представление о решаемой задаче (21,43%), следующим этапом становится создание субъективного представления о последствиях выбора из альтернатив и оценке рисков, т.е. прогнозирования. Неспособность понимания последствий заключаемой сделки (например, потери права распоряжаться жилой площадью, изменения жилищных условий и пр.) в силу интеллектуально-мнестичес-кого снижения позволяют рассматривать меха-
низм принятия решения как психопатологический. Оценка подэкспертным рисков должна сводиться к возможности формирования у него представлений о том, что ситуация, в которой он осуществляет свои права, может существенным образом меняться, в частности, могут меняться условия проживания, размер пенсии, уровень материального достатка и пр. Исходя из сопоставления с нормативным механизмом принятия решений [22], минимальные требования, достаточные для принятия решения, должны быть на уровне удержания в памяти 3-4 альтернатив. Некритичность, обусловленная неспособностью в силу интеллектуальной недостаточности к соотнесению выбора определенной альтернативы с представлением о последующем варианте развития событий, позволяет расценивать механизм принятия решения как психопатологический.
В основе психопатологического механизма, обусловленного дезинтеграцией психической деятельности (24,29%), лежат представления о нарушении интенциональности (направленности сознания на объект), своеобразном расщеплении сознания как основного расстройства при шизофрении [18], расщеплении сознания действительности и самосознания личности [2]. Нарушения мышления, волевой сферы, эмоциональности рассматриваются как явления вторичные.
Одной из нерешенных проблем судебно-психи-атрической экспертизы в гражданском процессе остается оценка негативных психопатологических синдромов при шизофрении. Сама по себе констатация нарушений мышления в виде непоследовательности, резонерства, паралогичности и пр., эмоциональной (неадекватность, парадоксальность эмоциональных реакций) и волевой (недостаточность волевых побуждений) сфер не позволяет подойти к экспертной оценке психического состояния. Традиционные подходы, основывающиеся на выделении различных типов дефекта [1, 3], в условиях повышения требований к доказательности экспертных выводов также не дают удовлетворительных результатов. Это определяет необходимость поиска новых подходов к оценке юридически значимых способностей у больных шизофренией с негативными психическими расстройствами.
Попытка обоснования экспертных выводов о невменяемости больных шизофренией через расстройства самосознания была предпринята Ф.В. Кондратьевым [6]. По его мнению, расстройство «Я» проявляется в социальном поведении, в том числе противоправном. Определение проекции этой специфической для шизофрении психопатологии на конкретные деяния в конечном счете предопределяет решение экспертных вопросов. Расстройства «Я» рассматриваются как основное расстройство, которое обусловливает нарушение
адекватности восприятия объективной ситуации действия, в результате чего больной лишается возможности свободного личностного регулирования своего поведения в соответствии с реальной ситуацией. Расстройства сознания применительно к способности лиц, страдающих шизофренией, понимать значение своих действий и руководить ими при осуществлении своих гражданских прав и обязанностей в теории судебно-психиатрической экспертизы практически не рассматривались. Во многом это определяет и одностороннюю направленность исследования психического состояния в ходе экспертизы, при котором расстройства самосознания и предметного сознания далеко не всегда являются мишенью экспертного исследования.
По замечанию С.Ю. Циркина, сведения о больном собираются целенаправленно, исходя из сложившегося понимания психопатологии [21]. По-видимому, это является одной из причин относительно невысокой выявляемости расстройств самосознания и предметного сознания в ходе проведения экспертного исследования в рамках судебно-пси-хиатрических экспертиз по гражданским делам. Среди обследованных больных шизофренией расстройства самосознания в виде деперсонализации были выявлены лишь в 4 наблюдениях (5,97% от числа обследованных больных шизофренией). В остальных случаях о наличии расстройств самосознания и предметного сознания можно судить лишь косвенно по особенностям негативной психопатологической симптоматики. Вместе с тем нельзя не учитывать и замечание А. Кронфельда [10] о том, что «психопатологический метод оказывается плодотворным, когда он применяется в начальных фазах болезни, где благодаря сохранности личности возможно отделение личностного от процессуального». Нельзя исключить, что в значительном числе наблюдений судить о расщеплении сознания можно лишь по косвенным признакам.
Больные шизофренией преимущественно с негативными психическими расстройствами способны к формированию представлений о решаемой юридически значимой задаче. Однако у них наблюдается нарушение актуализации прошлого опыта. Это нарушение, в свою очередь, объясняется расстройством вероятностного прогнозирования, использования вероятностно организованного прошлого опыта, который является одним из звеньев, необходимых для осуществления ориентировочной реакции. Больной действует так, будто его прошлый опыт в той или иной степени дезорганизован (срабатывает тенденция к уравниванию вероятностей), хотя формально сохранен [19]. Данный механизм проявляется на этапах субъективной оценки последствий и рисков выбора альтернатив. Соотнесение с ущербно организованным прошлым опытом приводит к неверным прогнозам относительно возможных
вариантов развития событий. Вероятностное прогнозирование, в свою очередь, может строиться с опорой как на значимые, так и на второстепенные параметры юридически значимой ситуации, включая субъективное уравнивание либо искажение эмоционально значимых признаков. Некритичность, обусловленная нарушением способности соотносить прошлый опыт, представления о решаемой юридически значимой задаче и представления о последствиях выбора альтернатив, является основанием для оценки данного механизма принятия решений как психопатологического.
На этапе выбора из альтернатив значимы три психопатологических механизма принятия решений.
При психопатологическом механизме, обусловленном дезинтеграцией психической деятельности,
выбор одной из альтернатив может осуществляться с опорой на второстепенные признаки, которые могут приобретать больший вес, чем значимые. Сам процесс выбора из альтернатив оказывается ущербным вследствие патологии решающей системы - нарушения самосознания. Следует признать, что нюансы реализации психопатологического механизма дезинтеграции психической деятельности на каждом этапе принятия решения столь многообразны, что их описание выходит далеко за рамки данного сообщения. Основой дезинтеграции являются расстройства самосознания и предметного сознания, на которые должно быть нацелено экспертное исследование. Данные расстройства могут быть выявлены непосредственно, либо о них можно судить по совокупности других нарушений: мышления, эмоциональности. Переориентация экспертного исследования на иные промежуточные мишени позволит на качественно новом уровне подойти к решению экспертных вопросов о способности либо неспособности больных шизофренией понимать значение своих действий и руководить ими.
У обследованных больных наблюдались следующие продуктивные психопатологические механизмы принятия решений:
• под влиянием бредовых переживаний (22,86%);
• под влиянием аффективных расстройств (7,86%).
Следует сделать оговорку, что выделение продуктивных психопатологических механизмов принятия решений у больных шизофренией является условным, поскольку бредовые расстройства выводимы из расщепления сознания, а потому могут быть отнесены к механизмам, обусловленным дезинтеграцией психической деятельности. Однако с точки зрения доказательности выделение продуктивных психопатологических механизмов является устоявшимся и оправданным.
Бредовые и аффективные расстройства влияют на процесс принятия решения преимущественно на этапе выбора альтернатив. Выявляется прямая
либо косвенная психопатологическая мотивация. При наличии прямой психопатологической мотивации бредовые либо аффективные расстройства непосредственно обусловливают выбор альтернативы. При наличии косвенной психопатологической мотивации альтернатива, связанная с фабулой бредовых переживаний либо аффективными расстройствами, заведомо исключается больным.
При этом далеко не всякое продуктивное расстройство, оказавшее влияние на выбор альтернатив, позволяет расценивать механизм принятия решения как психопатологический. Достаточно надежной, хотя и не абсолютной при этом становится традиционная для отечественной психиатрической школы дифференциация: бредовый/сверхценный, психотический/невротический. Вместе с тем дихотомический подход не решает ряда проблем, возникающих, например, при оценке сверхценных идей, сопровождающихся нарушением критики, либо при экспертной оценке умеренного депрессивного эпизода.
Невротическая депрессия, безусловно, оказывает влияние на выбор альтернатив, однако при невротической депрессии альтернативы, не связанные с кругом болезненных переживаний, из анализа не исключаются, а значимость альтернативы, обусловленной депрессивными расстройствами, сопоставима со значимостью других альтернатив. Таким образом, для отнесения механизма принятия решения к патологическому необходимы два условия: прямое либо косвенное влияние продуктивных психопатологических переживаний на выбор альтернативы и нарушение к ним критики.
Психопатологический механизм, обусловленный расстройством волевой регуляции юридически значимого поведения (7,86%), наблюдавшийся у лиц, страдающих синдромом зависимости от алкоголя и органическим расстройством личности, значим на двух последних этапах принятия решения: выбора из альтернатив и реализации решения. Психопатологическим следует считать механизм, при котором утрачивается произвольность в выборе альтернатив. Недостаточность
волевой регуляции выявляется при взаимодействии психопатологических и ситуационных факторов. Психопатологический механизм запускается под влиянием внешних условий: в определенной ситуации под влиянием заинтересованных лиц, что приводит к неоправданному повышению значимости одной из альтернатив. На этапе реализации решения неспособность к регуляции поведения определяется невозможностью осуществления контроля за исполнением решения.
У части обследованных больных (16,1% от общего числа наблюдений) психические изменения таковы, что исключают возможность принятия решения по нормативным механизмам (состояние расстроенного сознания, синдром деменции, органический амнестический синдромом, политематичный бред, депрессия психотического уровня, мания). Это означает нарушение потенциальной способности принятия решения.
У другой части больных (43,22% наблюдений) психопатологические и нормативные психологические механизмы принятия решений сосуществуют. Например, лицу, страдающему умеренной умственной отсталостью, может оказаться недоступным понимание условий сложной задачи и доступным решение относительно простой. Еще в большей степени эти отличия выступают у больных с дезинтеграцией психической деятельности либо у больных с бредовыми расстройствами, для которых ключевым становится не сложность уровня задачи, а психопатологические механизмы выбора альтернатив. В этих случаях потенциальная способность принятия решений оказывается сохранной, а актуальная может быть нарушенной. При оценке уже принятого юридически значимого решения одной из промежуточных целей экспертного исследования становится дифференциация психопатологического и психологического механизмов принятия решения. При определении же дееспособности решающее значение приобретает вероятность принятия решения по нормативным или же психопатологическим механизмам относительно целого ряда социальных функций, которые включает категория дееспособности.
Сведения об авторах
Корзун Дмитрий Николаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндогенных психозов ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: dnk-k@yandex.ru
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: tkatchenko_gnc@mail.ru
Литература
1. Василевский В.Г. Судебно-психиатрическая оценка больных приступообразно-прогредиентной шизофренией в гражданском процессе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1978. - 19 с.
2. Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении // Современные проблемы шизофрении. - М.-Л., 1933. -С. 19-28.
3. Горинов В.В. Судебно-психиатрическая экспертиза больных вялотекущей шизофренией в гражданском процессе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1979. - 17 с.
4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: Изд-во Московского университета, 1976. - 287 с.
5. Козелецкий Ю. Психологическая теория решений: Пер. с пол. Г.Е. Минца, В.Н. Поруса / Под ред. Б.В. Бирюковой. -М.: Прогресс, 1979. - 600 с.
6. Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении, шизотипическом расстройстве и хронических бредовых психозах // Руководство по судебной психиатрии / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. - М., 2004. - С. 165-192.
7. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Судебно-психиатрическая оценка принятия юридически значимых решений // Рос. психиатр. журн. - 2013. - № 1. - С. 11-17.
8. Корнилова Т.В. Психология риска и принятия решений. -М.: Аспект-Пресс, 2003. - 286 с.
9. Котов В.П, Мальцева М.М. Особенности реабилитации больных с различными механизмами общественно опасных действий // Вопросы реабилитации психически больных, совершивших общественно опасные действия (сб. науч. тр.) / Под ред. Г.В. Морозова. - М., 1989. -С. 12-25.
10. Кронфельд А. (1940) Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Становление синдромологии и концепция шизофрении. - М., 2006. - С. 37-221.
11. Кудрявцев И.А. Комплексная судебно-психиатрическая экспертиза. - М., 1999. - С. 65-66.
12. Лунц Д.Р. Вопросы дееспособности больных шизофренией // Материалы науч. практ. конф. по вопро-
сам реадаптации психически больных. - М., 1969. -С. 21-22.
13. Лунц Д.Р. Профилактика общественно опасных действий, совершаемых психически больными. - М., 1972. -С. 5-9.
14. Мальцева М.М. Общественно опасные действия психически больных и принципы их профилактики (клинико-статистическое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1987.
15. Мальцева М.М,, Котов В.П. Психопатологические механизмы общественно опасных действий и проблема невменяемости // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1991. - № 2. - С. 106-110.
16. Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 27.02.2009 г. № 4-П [электронный ресурс]: Официальный сайт Конституционного суда Российской Федерации. - 2008. - URL: http://www.ksrf.ru/Decision/ Pages/default.aspx (дата обращения: 30.07.2012).
17. Симоненкова М.Б. Некоторые механизмы нарушения критичности у психопатических личностей: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. - Л., 1986 - 24 с.
18. Ткаченко А.А. Психопатологическое исследование. -М., 2012. - 234 с.
19. Фейгенберг И.М. Отражение (осознаваемое и неосознаваемое) вероятностной структуры окружающей среды и некоторые следствия его нарушения (на примере шизофрении) // Проблемы сознания. - М., 1966. -С. 326-335.
20. Харитонова Н.К., Королева Е.В. Принципы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе при различных психических расстройствах // Руководство по судебной психиатрии / Под ред. А.А. Ткаченко. -М.: Юрайт, 2012. - С. 528-565.
21. Циркин С.Ю. Расстройства критики // Независимый психиатр. журн. - 2006. - № IV. - С. 21-24.
22. Elstein A.S., Kogan N., Shulman L.S., Milliard J. Methods and theory in the study of medical inquiry // J. Med. Education. -1972. - Vol. 47. - P. 85-92.
