CC BY
42© Д.В. Самылкин, А.А. Ткаченко, 2015 УДК 616.895.8-008
Для корреспонденции
Самылкин Денис Викторович - заведующий отделением ГБУ «Психоневрологический интернат № 12» Департамента социальной защиты населения г. Москвы Адрес: 105215, г. Москва, ул. 9-я Парковая, д. 53 Телефон: (495) 164-90-03 E-mail: [email protected]
Д.В. Самылкин, А.А. Ткаченко
Клинико-психопатологическая дифференциация расстройств шизофренического спектра у обвиняемых
Clinical-psychopathological differentiation of schizophrenia spectrum disorders in the accused
D.V. Samylkin, A.A. Tkachenko
The paper discusses the issue of differentiation with respect to the clinical picture of schizophrenia consistent with forensic-psychiatric objectives in evaluating the capacity of the accused in criminal proceedings. It is demonstrated that the optimal framework for such evaluation is differentiated analysis based as it is on identifying the key syndrome and assessing dimensionally the clinical presentation. Psychopathological and clinico-dynamic features are defined depending on the form of disease and its duration that allow one to assess the intact and impaired legally significant abilities. Keywords: schizophrenia, schizotypal disorder, leading syndrome, dimensional diagnosis, criminal-procedural legal capacity
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье представлена дифференциация клинической картины шизофрении в соответствии с судебно-психиатрическими задачами по оценке уголовно-процессуальной дееспособности обвиняемых. Показано, что оптимальной основой для такой оценки является дифференцированный анализ, основанный на выявлении ведущего синдрома и дименсиональной оценке клинической картины. Выделены психопатологические и клинико-динамические характеристики в зависимости от формы заболевания и его длительности, позволяющие оценить сохранные и нарушенные юридически значимые способности.
Ключевые слова: шизофрения, шизотипическое расстройство,
ведущий синдром, дименсиональная диагностика, уголовно-процессуальная дееспособность
Доказательность и воспроизводимость диагноза психического расстройства до настоящего времени остаются одной из наиболее актуальных проблем психиатрии. Особое значение данная проблема приобретает при производстве судебно-психиатрической экспертизы, так как требование научной обоснованности экспертных выводов, основой которых является максимально четкая психопатологическая квалификация, зафиксировано законодательно.
Это касается и такого относительно нового вида судебно-пси-хиатрической экспертизы, как определение уголовно-процессуальной дееспособности обвиняемого. Актуальность данного вида экспертизы определяют недавние изменения в законодательстве, а именно принятие 29.11.2010 Федерального закона № 323-ФЗ «О внесении изменений в Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации», который закрепил права лиц, в отношении которых ведется судебное производство о применении принудительной меры медицинского характера. Такому лицу должно быть предоставлено право лично осуществлять принадлежащие ему и предус-
Ф
15
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
мотренные ст. 46 и 47 Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ процессуальные права, если это позволяет ему его психическое состояние. При этом учитывается заключение экспертов, участвовавших в производстве судебно-психиатрической экспертизы [5].
Основной смысл внесенных изменений заключается в необходимости дифференцированного регулирования прав лиц с психическими расстройствами, о чем прямо указывается в Постановлении Конституционного суда РФ от 20.11.2007 № 13-П, предшествовавшем указанным изменениям [4]. Отсюда понятна и потребность в дифференцированной экспертной оценке уголовно-процессуальной дееспособности с выявлением сохранных и нарушенных юридически релевантных способностей, что в свою очередь подразумевает дифференцированную оценку клинической картины в соответствии с данными экспертными задачами [2].
При этом особый круг частных задач связан с расстройствами шизофренического спектра в силу полиморфизма при них клинических проявлений, включая как психопатологические, так и клинико-динамические закономерности.
Одним из возможных путей клинической дифференциации является разграничение групп больных шизофренией в зависимости от длительности течения болезненного процесса. В настоящее время большое внимание уделяется исследованию инициального этапа шизофрении. Пациенты с первыми психотическими приступами интактны в отношении предшествующей терапии, так как еще не подвергались лечению психотропными средствами. Кроме того, они не обнаруживают изменений, связанных с закрепившимися патологическими нейробиоло-гическими механизмами, которые обусловлены длительным течением болезни [11, 24]. В ряде исследований было показано прогностическое значение первых 5 лет болезни с момента начала психотических расстройств, когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы обнаруживают максимальную пластичность [8, 9, 20, 23]. По мнению некоторых авторов, в первые 2-5 лет шизофрении происходит стабилизация («плато-эффект») процесса и формируются его последствия [7, 13, 26].
Другой путь дифференциации связан с использованием дименсиональной модели диагностики, согласно которой на основании математической обработки результатов оценочных шкал в клинической картине заболевания выделяются относительно независимые друг от друга группы признаков [6]. Данный подход связан с развитием биологических методов исследования, актуальных прежде всего для исследования этиологии и патогенеза шизофрении и предъявляющих высокие требования
к клинической однородности изучаемых выборок. В клинической картине шизофрении различные авторы с помощью математического анализа выделяют от 3 [19] до 6 [21] так называемых ди-менсий. Совмещение операциональной (вариантом которой является дименсиональный подход) и категориальной диагностических моделей диагностики в ходе производства судебно-психиат-рических экспертиз является одним из основных путей повышения доказательности экспертного вывода [3].
Исходя из этого целью исследования было выделение клинико-психопатологических и динамических особенностей психических расстройств у обвиняемых, страдающих шизофренией, в зависимости от формы и давности заболевания.
Материал и методы
Были изучены 92 подэкспертных, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им. В.П. Сербского с 2008 по 2013 г. Все они были обвиняемыми по уголовным делам, у всех была диагностирована шизофрения либо шизотипическое расстройство в соответствии с критериями рубрик F20 и F21 МКБ-10. Помимо нозологической квалификации осуществлялся анализ клинической картины с выделением ведущего синдрома на момент обследования в соответствии с Глоссарием психопатологических синдромов и состояний [1]. Проводилось сравнение 3 групп подэкспертных. В 1-ю группу были включены подэкспертные с давностью заболевания менее 5 лет (36 человек), во 2-ю - с давностью заболевания более 5 лет (30 человек), в 3-ю были выделены больные с шизотипическим расстройством и непсихотическими формами шизофрении (26 человек). У большинства подэкспертных 3-й группы (73%) давность заболевания превышала 5 лет.
Основным методом исследования был клинико-психопатологический, дополнявшийся результатами экспериментально-психологического обследования. Статистическая обработка включала определение частотности изучаемых признаков (выявление их абсолютных значений, удельного веса показателей), анализ таблиц сопряженности с помощью х2-критерия, различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05.
Результаты и обсуждение
Большинству подэкспертных первых 2 групп был установлен диагноз параноидной шизофрении (91 и 80%). В 3-й группе преобладал диагноз шизо-типического личностного расстройства (42%), в 15% случаев было диагностировано шизотипическое
16
расстройство без дополнительных уточнений, также устанавливались диагнозы неврозоподобной (12%), психопатоподобной (19%) и бедной симптомами (8%) шизофрении. У одного подэкспертного (4%) был диагностирован простой тип шизофрении.
У больных первых 2 групп преобладали непрерывный (42% - 1-я группа и 53% - 2-я) и при-ступообразно-прогредиентный (44% - 1-я группа и 40% - 2-я) типы течения; у большинства под-экспертных заболевание носило среднепрогре-диентный характер (72% - 1-я группа и 63% -2-я группа). Высокопрогредиентный темп заболевания был у 20% подэкспертных 1-й группы и у 10% - 2-й. 3-я группа значимо отличалась от первых 2 за счет преобладания подэкспертных с малопрогредиентным темпом течения заболевания (х2=13,69, р<0,0002; х2=4,71, р<0,03).
По результатам проведенной судебно-психиат-рической экспертизы большинство подэксперт-ных всех групп были признаны невменяемыми (87%). Однако по экспертному решению группы были неоднородными (%2=13,7, ЬТ=2, р<0,001). В 3-й группе 31% составили подэкспертные, признанные ограниченно вменяемыми, тогда как в 1-й группе таких подэкспертных не было совсем, а во 2-й их было 10%.
У 69% подэкспертных 1-й группы ведущими в период деликта были психопродуктивные (галлюцинаторный, бредовой) синдромы, чему соответствовали и механизмы совершения общественно опасных деяний (ООД) (бредовая месть - 11%, императивные галлюцинации, автоматизмы - 20%, бредовая защита - 14%, бредовая демонстрация -3%, реализация бредовых проектов - 3%, косвенная бредовая мотивация - 9%). У больных 2-й группы продуктивные психопатологические синдромы на момент деликта отмечались значительно реже, лишь в 29% случаев (х2=15,3, р<0,0001). Преобладали у них дефицитарные синдромы (71%), и правонарушения они чаще совершали по негативно-личностным механизмам (расторможенность и извращенность влечений - 30%, импульсивные действия - 15%, дефицит высших эмоций - 15%, аф-фектогенная бесконтрольность - 7%, повышенные внушаемость и подчиняемость - 4%). В 3-й группе у всех обследованных отмечались дефицитарные синдромы, а правонарушения такие больные чаще всего совершали вследствие расторможенности и извращенности влечений (89%).
В период судебно-следственной ситуации больные 1-й и 3-й групп достоверно чаще попадали в поле зрения психиатров (психиатрических больниц следственных изоляторов), чем больные 2-й группы [1-я группа - 67% (х2=6,89, р<0,009), 2-я группа - 17%, 3-я группа - 54% (х2=4,23, р<0,04)].
Таким образом, психическое состояние подэкс-пертных 2-й группы на протяжении судебно-следст-
венной ситуации было относительно стабильным, в отличие от больных 1-й группы, которые чаще совершали ООД в психотическом состоянии, в дальнейшем подвергавшемся редукции. К моменту судебно-психиатрической экспертизы психотическая симптоматика у них уже была полностью либо частично редуцированной: бредовые переживания теряли актуальность и эмоциональную окраску, а на первый план выходили дефицитарные синдромы, что клинически сближало их с больными
2-й группы. Психическое состояние подэкспертных
3-й группы в период следственной ситуации также было нестабильным, однако обращения к психиатру были связаны не с психотической симптоматикой, а с психогенной декомпенсацией неврозоподобных и психопатоподобных нарушений.
К моменту экспертного исследования во всех группах преобладали дефицитарные ведущие синдромы различной структуры (1-я и 2-я группы -по 78% наблюдений, 3-я группа - во всех случаях). 1-я и 2-я группы значимо между собой не различались, в них в основном были представлены дефицитарные синдромы с преобладанием нарушений в эмоционально-волевой сфере - дефект с преобладанием внушаемости, волевой неустойчивости, беспечности (по 13%), аутизация с эмоциональным обеднением (17 и 23%). У таких больных на первый план в клинической картине выступали эмоциональная нивелировка со снижением интенсивности эмоциональных переживаний, утратой высших эмоций, таких, как сочувствие, жалость, сострадание. Отмечалось этическое и эстетическое притупление с потерей чувства стыда, виновности, приличий. Они, как правило, обнаженно, безэмоционально сообщали о совершенном правонарушении, не испытывали раскаяния и не выказывали сожаления по поводу случившегося. У больных с преобладанием внушаемости, волевой неустойчивости, беспечности эмоциональный дефицит усугублялся глубоким дефектом волевых побуждений. У них отмечались выраженное снижение активности и инициативы, утрата серьезных стремлений, незаинтересованность в собственном будущем.
У 10% подэкспертных 1-й и у 11% 2-й группы клиническая симптоматика была представлена легкими постпсихотическими изменениями склада личности без типологической дифференциации. Эти больные совершали правонарушения в острых психотических состояниях различной структуры и к моменту проводимой экспертизы обнаруживали практически полную редукцию психопатологической симптоматики. У них выявлялись лишь легкие изменения в личностной сфере с нарастанием либо появлением несвойственной им ранее тревожности, сенситивности, неуверенности в себе, которые, впрочем, не достигали патохарактерологического уровня. Указанные изменения в большей степени
Ф
17
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
касались субъективных ощущений, больные чувствовали свою «измененность», говорили, что они «не такие, как раньше». Критическое отношение к перенесенному психозу у таких больных было неполным. Некоторые из них неохотно описывали свои переживания в тот период и отрицали содеянное, другие пытались объяснить произошедшее рациональными, психологически понятными мотивами и категорически отрицали какие-либо психопатологические переживания. Неполная критика к перенесенному психотическому состоянию, возможно, была связана с непродолжительным промежутком времени, прошедшим с момента редукции психотической симптоматики.
Из продуктивных синдромов чаще встречался синдром психического автоматизма (11 и 13% наблюдений в 1-й и 2-й группах соответственно). У таких больных на первый план выходили вербальный псевдогаллюциноз чаще комментирующего содержания, идеаторные автоматизмы и тесно связанный с этим вторичный бред воздействия, иногда преследования.
У 3 подэкспертных на первый план в клинической картине выступала парафренная симптоматика по типу галлюцинаторной парафрении. Эти больные были охвачены бредовыми идеями собственного величия, особых способностей ме-галоманического характера, слуховыми и зрительными псевдогаллюцинациями с кататоническими включениями.
3-я группа значимо отличалась от 1-й и 2-й за счет преобладания в ней подэкспертных с псих-астеноподобным (1-я группа - 17%, 2-я группа -13%, 3-я группа - 42%, х2=4,6, p<0,04; х2=5,2, p<0,026) и ригидно-стеническим (1-я группа - 8%, 2-я группа - 7%, 3-я группа - 42%, х2=6,1, p<0,01; Х2=6,19, p<0,013) дефектом. Общим для данных синдромов являлось преимущественное поражение личностной сферы. При психастеноподобном дефекте в дисгармоничном сочетании патохаракте-рологических черт ведущими были психастенические. Такие больные были мнительны, не уверены в себе, тревожны, избегали новых, незнакомых ситуаций. Больные с ригидно-стеническим дефектом, наоборот, отличались чрезмерной уверенностью в себе, повышенной активностью, которая, однако, носила однобокий узконаправленный характер.
У 3 обследованных [двое (5%) из 1-й группы и один (4%) из 3-й] был диагностирован дефект типа фершробен. Эти больные отличались манерностью, эксцентричностью. Их деятельность, так же как деятельность больных с ригидно-стеническим дефектом, была однобокой, но отличалась вычурностью, оторванностью от реальной жизни, носила патологический аутистический характер. Вектор деятельности непредсказуемо менялся на протяжении жизни больных. Так, один из них долгое время
занимался изготовлением «фальшивых пятирублевых монет», потом разрабатывал «установку, позволяющую получать порох из помета голубей».
У 4% обследованных (по одному из 1-й и 2-й группы, двое - из 3-й) был диагностирован астеноанер-гический дефект.
Грубая дефицитарная симптоматика псевдоорганического характера была отмечена лишь у 3% обследованных (один из 1-й группы, двое -из 2-й). У этих больных отмечался регресс склада личности, проявлявшийся обеднением, оскудением психической деятельности, замедлением всех психических процессов, утратой индивидуальных личностных черт. Такие больные до привлечения к уголовной ответственности были социально грубо дезадаптированы - нигде не работали, не имели постоянного места жительства, бродяжничали. Они совершали правонарушения по негативно-личностным механизмам вследствие растор-моженности и извращенности влечений (1-я группа) либо повышенной внушаемости и подчиняемости (2-я группа).
Для детального описания клинической картины на момент обследования мы ориентировались на предложенную R. Tandon и соавт. [25] 6-факторную модель шизофрении. В клинической картине заболевания были выделены 6 кластеров: продуктивных расстройств, негативных расстройств, дезорганизации, психомоторных нарушений, когнитивных нарушений и аффективных расстройств.
К кластеру продуктивных расстройств были отнесены симптомы I ранга (по К. Шнайдеру), бред, галлюцинации, сенестопатии, искажения восприятия и психические автоматизмы.
У подэкспертных первых 2 групп симптомы I ранга встречались примерно с одинаковой частотой - вкладывание (отнятие) (22 и 23%), эхо (8 и 7%), трансляция (11 и 3%) мыслей. Сенестопатии также встречались в первых 2 группах примерно с одинаковой частотой (28 и 17%). Чаще всего сенестопатии носили парагаллюцинаторный характер (11 и 10%).
У подэкспертных 1-й группы достоверно чаще выявлялось бредовое восприятие (в 31%, во 2-й группе - 13%, %2=4,71 p<0,04). Галлюцинации встречались у подэкспертных 1-й и 2-й групп примерно с одинаковой частотой (1-я группа - 47%, 2-я группа - 50%). У всех без исключения подэкспертных они носили псевдогаллюцинаторный характер. Чаще всего это были слуховые обманы восприятия, носящие комментирующий (28 и 30%), реже - императивный (14 и 10%) характер.
Бред чаще встречался у подэкспертных 1-й группы (в 64%, во 2-й группе - 57%), однако данное отличие не является достоверным. В обеих группах бред чаще был вторичным, т.е возникал на фоне галлюцинаций, психических автоматизмов, помраченного сознания либо измененного аффекта.
18
Однако к моменту обследования у ряда больных указанные явления редуцировались, и тесная связь бредовых идей с галлюцинаторными расстройствами выявлялась лишь у 11 (31%) больных 1-й группы и у 11 (37%) - 2-й группы.
Практически во всех случаях бред носил хронический характер, лишь у одного подэкспертного 1-й группы (3%) он был квалифицирован как острый.
По содержанию чаще всего встречался бред воздействия (42 и 33%), вторым по частоте встречаемости был бред преследования (22 и 20%). Реже всего встречались бред реформаторства (по 3% в каждой группе) и самоуничижения (3% в 1-й группе). В целом по данному показателю отличий между группами не выявлено.
Бред чаще всего носил обыденный характер, был тесно связан с биографией больного, окружающей действительностью (31 и 20%), а в 39 и 30% случаев соответственно, он был направлен на конкретных лиц из окружения больного. В 28 и 33% случаев соответственно бред носил фантастический и в 11 и 7% случаев - религиозный характер. По данным показателям достоверных отличий между группами не выявлено.
Большинство в обеих группах составили подэкс-пертные с частично дезактуализированным бредом (42 и 40%). Они проявляли сравнительно небольшую озабоченность бредовыми переживаниями, дистанцированность от них. 19 и 17% подэкспертных были охвачены бредовыми переживаниями, они оказывали активное сопротивление мнимому воздействию, преследованию. 39 и 40% были откровенны в изложении своих переживаний, тогда как больных, недоступных в их переживаниях, было меньше (25 и 17%).
По структурным особенностям бреда группы достоверно отличались. У подэкспертных 2-й группы бред чаще носил масштабный (35%, в 1-й группе -12%) и систематизированный (40%, в 1-й группе -15%) характер. Фрагментарность и рудиментар-ность бредовых идей оказалась в равной степени свойственна подэкспертным 1-й и 2-й групп (25 и 17%).
Психические автоматизмы встречались у подэк-спертных первых 2 групп примерно с одинаковой частотой, чаще всего они носили идеаторный характер (25 и 30%). Моторные автоматизмы отмечались у 8 и 7% подэкспертных, а сенестопатические -у 6% подэкспертных 1-й группы.
Таким образом, по наличию продуктивной симптоматики группы больных с психотическими формами шизофрении различной давности практически не отличались одна от другой. Галлюцинации, сенестопатии выявлялись лишь у незначительной части подэкспертных, а бред, несмотря на то что он отмечался более чем у половины подэкспер-тных, в основном носил хронический, дезактуа-лизированный характер. Единственное отличие
касалось особенностей бредовой симптоматики. У больных с большей давностью заболевания он чаще носил масштабный и систематизированный характер.
В кластер негативных расстройств нами были включены нарушения в эмоциональной сфере, волевые нарушения, а также негативно-личностные изменения.
Снижение интенсивности эмоций в той или иной степени выявлялось у подэкспертных всех групп и проявлялось бедностью экспрессивных действий, снижением эмоциональных реакций, обеднением мимики, снижением спонтанных движений, бедностью зрительного контакта, недостаточностью речевых интонаций. Отличие подэкспертных с параноидной шизофренией (первые 2 группы) от подэкспертных с непсихотическими формами шизофрении (3-я группа) наиболее ярко проявилось в преобладании у первых таких грубых нарушений эмоциональной сферы, как ангедония и дефицит высших эмоций. В 3-й группе такие нарушения отмечались достоверно реже (8 и 27%). В целом нарушения эмоциональной сферы оказались наиболее свойственны подэкспертным 2-й группы, у них чаще отмечались неадекватность аффективных проявлений (57%), амбивалентность эмоций (43%), ангедония (50%), дефицит высших эмоций (70%).
Нарушения волевой сферы считаются довольно специфичными для расстройств шизофренического спектра. Однако структура этих нарушений была неоднородна в исследуемых группах. Так, у больных параноидной шизофренией достоверно чаще выявлялось снижение волевых побуждений, проявляющееся физической анергией, внешней неопрятностью, недостаточностью навыков самообслуживания. Также волевое снижение у больных параноидной шизофренией проявлялось нарушением вербального общения в виде общего обеднения речи, задержки ответов вследствие трудности формулировки, бедности содержания речевой продукции. Нарушение социальной коммуникации в виде уклонения от различных видов повседневной и социальной активности оказалось в равной степени свойственно всем обследованным подэкспертным вне зависимости от клинической формы и давности заболевания (64, 60, 58%), что согласуется с данными литературы о том, что социальные когнитивные функции нарушаются у больных шизофренией еще до начала заболевания и лишь в незначительной степени нарастают по мере его течения [17].
Помимо волевого снижения у обследованных выявлялось искажение волевой регуляции поведения. Больным с непсихотическими формами шизофрении в большей степени оказались свойственны различные расстройства сексуальных предпочтений (42%, 1-я группа - 11%, 2-я группа - 20% х2=5,6, р<0,024; х2=4,9, р<0,042). У больных параноидной шизофренией с давностью заболевания более
Ф
19
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
5 лет достоверно чаще выявлялось такое грубое нарушение волевой регуляции, как импульсивность (47%, 1-я группа - 28%, 3-я группа - 27%, х2=5,1, p<0,032; х2=4,4, p<0,028).
Из негативно-личностных изменений у всех обследованных чаще всего отмечались шизоидные патохарактерологические черты, однако в наибольшей степени они оказались свойственны под-экспертным 3-й группы. У них чаще выявлялись склонность к фантазированию (62%; в 1-й группе -28%, во 2-й группе - 23%, х2=7, p<0,008; х2=8,4, p<0,004) и рефлексии (77%; в 1-й группе - 39%, во 2-й группе - 30%, х2=5,3, p<0,0; х2=6,1, p<0,016), а также вычурность, необычность и неестественность поведения (50%; 1-я группа - 17%, 2-я группа -13%, х2=7,9, p<0,005; х2=8,9, p<0,003). Подэксперт-ным 2-й группы оказались наиболее свойственны эксплозивные черты, такие, как эмоциональная напряженность (60%, 1-я группа - 25%, 3-я группа -31%, х2=8,3, p<0,004; х2=4,8, p<0,029), раздражительность (57%, 1-я группа - 28%, 3-я группа - 30%, Х2=5,6, p<0,018; х2=5, p<0,02), склонность к гневным и злобным реакциям (46%; 1-я группа - 12%, 3-я группа - 15%, х2=6,6, p<0,024; х2=5,4, p<0,02). Психастенические черты были более свойственны подэкспертным 3-й группы (62%, 1-я группа - 25%, 2-я группа - 15% х2=6,8, p<0,01; х2=8,4, p<0,004), так же как и паранойяльно-стенические (45%,
1-я группа - 8%, 2-я группа - 15%, х2=9, p<0,004; Х2=7, p<0,012). Реже всего у подэкспертных выявлялись эпилептоидные черты (полярность аффекта, злопамятность, мстительность) - 1-я группа - 6%,
2-я группа - 3%, 3-я группа - 3%.
Таким образом, снижение интенсивности эмоций выявлялось в равной степени у всех обследованных вне зависимости от длительности и формы заболевания. При этом у больных параноидной шизофренией дефицит эмоционально-волевой сферы более выражен, а по мере течения заболевания отмечается его нарастание с возникновением импульсивности, амбивалентности, неадекватности эмоциональных проявлений в сочетании с эксплозивными характерологическими чертами.
У больных 3-й группы дефицитарная симптоматика отмечается прежде всего в личностной сфере, при этом, как правило, преобладает один из радикалов: паранойяльно-стенический или шизоидный -либо - наблюдается их дисгармоничное сочетание.
К кластеру дезорганизации нами были отнесены нарушения мышления.
Нарушения операциональной стороны мышления в целом чаще выявлялись у больных параноидной шизофренией, причем вне зависимости от срока давности заболевания. К таким нарушениям относятся паралогичность (64, 80 и 35%, %2=5,8, p<0,018; х2=7,6, p<0,006) и тангенциальность (35, 56 и 15%, х2=5,3, p<0,02; х2=6,6, p<0,016) мышления. Данная закономерность относится
и к нарушению понимания условных смыслов (58, 72, 38%, х2=4,9 p<0,042; х2=6,6, p<0,022), а также крайней степени такого нарушения - патологическому полисемантизму (1-я группа - 28%, 2-я группа -35%, 3-я группа - 12%, х2=4,6, p<0,05; х2=5,2 p<0,038).
При соотнесении выявленных нарушений с син-дромальной оценкой оказалось, что операциональные нарушения мышления выявлялись у всех больных с психотическими ведущими синдромами (психического автоматизма, галлюцинаторной па-рафрении), а также у большинства больных с аути-зацией с эмоциональным обеднением (паралогичность - 93%, тангенциальность мышления - 57%, нарушение понимания условных смыслов - 71%, патологический полисемантизм - 29%). Данные нарушения выявлялись и при других ведущих синдромах, но гораздо реже.
Нарушения мотивационного компонента мышления обнаруживались у большинства подэкспертных. Разноплановость отмечалась у 56, 63 и 35% пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно; неравномерность - у 86, 90, 65% пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп. У больных параноидной шизофренией давностью более 5 лет разноплановость и неравномерность мышления выявлялись достоверно чаще, чем у больных с непсихотическими формами шизофрении (%2=4,6, p<0,032; х2=5, p<0,025). Отличия между 1-й и 3-й группами были недостоверными. Такие нарушения, как субъективизм (83, 87, 92%), актуализация латентных признаков (50, 60, 54%), своеобразие мышления (25, 27, 31%) оказались в равной степени свойственны всем обследуемым. У всех подэкспертных мотивационные нарушения мышления выявлялись вне зависимости от ведущего синдрома.
Выраженные нарушения мышления, такие, как разорванность (8% - 1-я группа, 7% - 2-я группа), персеверации (14 и 13%), шперрунги (17 и 20%) отмечались лишь у больных параноидной шизофренией. Причем разорванность выявлялась лишь при синдроме психического автоматизма и аутизации с эмоциональным обеднением (по 50%), тогда как шперрунги и персеверации обнаруживались при различных синдромах: в равной степени как дефи-цитарных, так и продуктивных.
Из нарушений динамического компонента мышления наиболее часто выявлялась инертность мышления, причем достоверно чаще у больных параноидной шизофренией (1-я группа - 56%, 2-я группа -57%, 3-я группа - 20%, х2=4,9, p<0,042; х2=5,1, p<0,038) с дефицитарными ведущими синдромами (аутизация с эмоциональным обеднением - 64%, дефект с преобладанием внушаемости и волевой неустойчивости - 89%, регресс склада личности -100%, психастеноподобный дефект - 29%, ригидно-стенический дефект - 19%).
20
Лабильность мышления, напротив, выявлялась нечасто и вне зависимости от формы заболевания, срока давности и ведущего синдрома (1-я группа -8%, 2-я - 17%, 3-я - 12%).
Замедленный темп мышления чаще отмечался у больных параноидной шизофренией (1-я группа -36%, 2-я - 37%, 3-я - 12%, х2=4,9 p<0,046; х2=5,4, p<0,03). Наиболее характерен он оказался для больных с дефектом с преобладанием внушаемости и волевой неустойчивости (30%), хотя при остальных ведущих синдромах он также отмечался.
Гипердетализированное мышление было в большей степени присуще больным с непсихотическими формами шизофрении (65%, 1-я группа - 28%, Х2=6,2, p<0,028; 2-я группа - 27%, х2=5,7, p<0,032). У них оно выявлялось только при психастеноподоб-ном и ригидно-стеническом дефектах, а у больных параноидной шизофренией гипердетализированное мышление отмечалось как при этих видах дефекта, так и при синдроме психического автоматизма, аути-зации с эмоциональным обеднением, дефекте с преобладанием внушаемости, волевой неустойчивости. Обстоятельность мышления несколько чаще выявлялась у подэкспертных с непсихотическими формами шизофрении (19%) и у больных параноидной шизофренией давностью более 5 лет (20%), однако отличия от 1-й группы (6%) были недостоверными. Она была свойственна лишь больным с дефицитарными ведущими синдромами, несколько чаще - с ригидно-сте-ническим дефектом (31%).
В рамках кластера психомоторных нарушений нами рассматривались кататонические расстройства, которые выявлялись лишь у единичных подэкспертных 1-й группы в рамках галлюцинаторной па-рафрении, чаще это были стереотипии и эхолалии (11%). У подэкспертных 2-й и 3-й групп кататонические расстройства не выявлялись.
Когнитивным нарушениями при шизофрении в специальной литературе в последнее время уделяется большое внимание. Большинство исследователей полагают, что когнитивный дефицит формируется еще до манифеста психоза и остается относительно стабильным на протяжении всего заболевания [14, 15, 22, 27]. Подчеркивается, что значение имеет нарушение отдельных интел-лектуально-мнестических процессов, таких, как рабочая память, внимание, а не резкое снижение интеллекта [10, 12, 16, 18].
В кластере когнитивных нарушений нами оценивались нарушения внимания, долговременной и кратковременной памяти.
Нарушения устойчивости внимания несколько чаще отмечались у больных параноидной шизофренией с давностью заболевания более 5 лет (43%, 1-я группа - 36%, 3-я группа - 27%), однако это отличие носило недостоверный характер. Чаще всего это проявлялось собственно неустойчивостью внимания и лишь у двоих под-
экспертных (6%) 2-й группы и одного (4%) 3-й это проявлялось истощаемостью внимания. Нарушения устойчивости внимания выявлялись вне зависимости от ведущего синдрома: как при легких постпсихотических изменениях склада личности, так и при выраженных дефицитарных и продуктивных синдромах.
Другие нарушения внимания, такие, как недостаточная его концентрация, замедленная переключа-емость, сужение объема, чаще отмечались у больных с психотическими формами шизофрении вне зависимости от ведущего синдрома, причем только недостаточная концентрация достоверно чаще выявлялась у больных 2-й группы (73%, х2=5,7, p<0,032)
Нарушения памяти - как кратковременной (39, 47, 15%, х2=5,4, p<0,028; x2=4,9, p<0,042), так и долговременной (31, 33, 8%, х2=5, p<0,03; х2=4,6, p<0,04) - достоверно чаще выявлялись у больных с психотическими формами шизофрении практически со всеми ведущими синдромами, как дефи-цитарными, так и продуктивными.
Таким образом, когнитивные нарушения оказались более свойственны больным с психотическими формами шизофрении вне зависимости от ведущего синдрома, причем у давно болеющих подэкспертных чаще выявлялась только недостаточная концентрация внимания.
К кластеру аффективных нарушений нами были отнесены депрессивные и маниакальные расстройства.
Несмотря на то что депрессивный аффект выявлялся у значительного числа подэкспертных всех групп (42, 44, 69%), несколько чаще он отмечался у подэкспертных с непсихотическими формами шизофрении, однако данное отличие было недостоверным. Структура и выраженность депрессивного аффекта оказались примерно одинаковыми во всех группах. Выявленная депрессивная симптоматика носила атипичный характер: не всегда сопровождалась моторной заторможенностью (1-я группа -53%, 2-я - 31%, 3-я - 56%), снижением аппетита (1-я группа - 40%, 2-я - 23%, 3-я - 11%) и суицидальными тенденциями (1-я группа - 33%, 2-я -31%, 3-я - 39%). Практически у всех подэкспертных отсутствовали суточные колебания фона настроения. Как правило, степень снижения настроения была невысокой, и у большинства подэкспертных ее можно было выявить только при направленном расспросе (1-я группа - 67%, 2-я - 62%, 3-я - 44%). Наиболее свойственным депрессивный аффект оказался больным с психастеноподобным дефектом (30%), кроме того, выраженное снижение фона настроения, выявляемое невербально (по позе, мимике и т.д.), отмечалось только у больных с пси-хастеноподобным дефектом. При остальных ведущих синдромах депрессивный аффект выявлялся с одинаковой частотой. Коморбидная депрессии тревога выявлялась у 41% подэкспертных 1-й груп-
Ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
пы, у 64% - 2-й и у 54% - 3-й. Чаще она была невыраженной и проявлялась лишь субъективным напряжением и раздражительностью. Наиболее свойственной тревога была больным с психасте-ноподобным дефектом (40%), хотя она выявлялась и у больных с другими ведущими синдромами.
Маниакальный аффект наблюдался гораздо реже, чем депрессивный. Он выявлялся у 8% подэкспертных 1-й группы, в 13% случаев - 2-й и 19% - 3-й. Выраженность его была невысокой, он, как правило, не нарушал процесс беседы и взаимодействие с больными. У всех подэкспертных он сопровождался увеличением моторной активности, а вот нарушений сна и агрессивности у таких подэкспертных не отмечалось. Чаще всего (75%) маниакальный аффект выявлялся в структуре ригидно-стенического дефекта.
Заключение
Анализ расстройств шизофренического спектра у обвиняемых показал, что, несмотря на преобладание у большинства обследованных дефицитар-ных ведущих синдромов, у них выявляется психопатологическое разнообразие клинической картины в зависимости от формы заболевания и его длительности, что должно учитываться при дифференцированных экспертных оценках состояния юридически значимых способностей. Так, у по-дэкспертных с непсихотическими формами шизофрении преобладала дефицитарная симптоматика в личностной сфере, что проявлялось грубым дисгармоничным сочетанием различных патоха-рактерологических черт с преобладанием психас-теноподобного либо ригидно-стенического радикалов. Дефицит в личностной сфере сочетается у них с негрубыми нарушениями мышления, такими, как гипердетализированность мышления, склонность к рассуждательству, субъективизм, реже -неравномерность, обстоятельность мышления. У больных параноидной шизофренией дефицитар-ная симптоматика чаще преобладала в эмоционально-волевой сфере, при этом сам по себе диагноз параноидной шизофрении не предопределяет выраженности и глубины дефекта. Так, у 10% подэкспертных 1-й и у 11% больных 2-й групп симптоматика была представлена лишь легкими постпсихотическими изменениями склада личности.
В целом у больных параноидной шизофренией чаще выявлялись нарушения операциональной стороны мышления (паралогичность, тангенциаль-ность мышления, нарушение понимания условных смыслов, вплоть до патологического полисемантизма) и его динамического компонента (инертность, лабильность), а также нарушения кратковременной и долговременной памяти.
Клиническая картина у больных параноидной шизофренией с различными сроками давности отличалась за счет особенностей продуктивной и выраженности негативной симптоматики. У больных 1-й группы чаще отмечалось бредовое восприятие, бред чаще носил малосистематизированный, отрывочный характер, тогда как у больных с большей давностью заболевания он был более систематизированным и масштабным. Негативная симптоматика у больных параноидной шизофренией с большим сроком давности, как правило, носит более выраженный характер с такими грубыми проявлениями, как импульсивность, амбивалентность, неадекватность эмоциональных проявлений, в сочетании с эксплозивными характерологическими чертами. Также у этих больных чаще выявлялась недостаточная концентрация внимания.
Кроме этого, исследование показало, что у многих больных клиническая картина во время совершения инкриминируемого деяния отличается от состояния в период проведения судебно-психи-атрической экспертизы, что обусловливает принципиальную невозможность единообразного обоснования вменяемости/невменяемости и уголовно-процессуальной дееспособности.
Оптимальной основой судебно-психиатричес-кой оценки сохранных и нарушенных психических процессов, определяющих состояние юридически значимых способностей, является дифференцированный анализ клинической картины заболевания с выделением ведущего синдрома на момент обследования, сочетающийся с дименсиональной оценкой клинической картины. Кроме этого, необходим анализ клинико-динамических характеристик психического расстройства, поскольку уголовно-процессуальная дееспособность реализуется на протяжении определенного промежутка времени и ее судебно-психиатрическая оценка осуществляется как в ретроспективном, так и в прогностическом планах.
Сведения об авторах
Самылкин Денис Викторович - заведующий отделением ГБУ «Психоневрологический интернат № 12» Департамента социальной защиты населения г. Москвы E-mail: [email protected]
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
1. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний / Под ред. В.С. Ястребова, А.К. Ануфриева, М.А. Лисиной. -М.: ВНЦПЗ АМН СССР, 1990. - 105 с.
2. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Проблемы экспертной дифференциации юридически значимых способностей лиц с психическими расстройствами // Психическое здоровье. - 2012. - № 11. - С. 36-41.
3. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Модели диагностики психических расстройств в судебно-психиатрической клинике // Соц. и клин. психиатрия. - 2012. - Т. 22, № 4. - С. 83-90.
4. Постановление Конституционного суда Российской Федерации от 20 ноября 2007 г. № 13-П «По делу о проверке конституционности ряда положений статей 402, 433, 437, 438, 439, 441, 444 и 445 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобами граждан С.Г. Абламского, О.Б. Лобашовой и В.К. Матвеева» // СЗ РФ.
5. Федеральный закон от 29.11.2010 № 323-ФЗ «О внесении изменений в уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации» // СЗ РФ.
6. Шмуклер А.Б. Проблема шизофрении в современных исследованиях: достижения и дискуссионные вопросы. -М.: Медпрактика-М, 2011. - 84 с.
7. Birchwood M., McMillan J.F., Smith J. Early intervention // Innovations in the Psychological Management of Schizophrenia / Eds. M. Birchwood, N. Tarrier. - Chichester: Wiley,1992.
8. Birchwood M., Todd P., Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis // Br. J. Psychiatry. -1998. - Vol. 172, suppl. 33. - P. 53-59.
9. Carpenter W.T., Strauss J.S. The prediction of outcome in schizophrenia, IV: eleven-year follow-up of the Washington IPSS cohort // J. Nerv. Ment. Dis. - 1991. - Vol. 179. -P. 517-525.
10. Dickenson D., Ransey M.E., Gold J.M. Overlooking the obvious: a meta-analysis comparison of digit symbol coding tasks and other cognitive measures in schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. - 2007. - Vol. 64. - P. 532-542.
11. Farde L. Brain imaging of neurotransmission in schizophrenia // Schizophr. Rev. - 2000. - Vol. 7, N 1. - P. 7-8.
12. Gold J.M., Randolph C., Carpenter C.J. Forms of memory failure in schizophrenia // J. Abnorm. Psychol. - 1992. - Vol. 101. -P. 487-494.
13. Hafner H. Onset and course of the first schizophrenic episode // Kaohsiung J. Med. Sci. - 1998. - Vol. 14, N 7. -P. 413-431.
14. Heinrichs R.W., Zakzanis K.K. Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence // Neuropsychology. - 1998. - Vol. 12, N 3. - P. 426-445.
15. Hoff A.L., Svetina C., Shields G. et al. Ten year longitudinal study of neuropsychological functioning subsequent to a first episode of schizophrenia // Schizophr. Res. - 2005. - Vol. 78, N 1. - P. 27-34.
16. Kerns J.G., Nuechterlein K.H., Brave T.S., Barch D.M. Executive functioning component mechanisms and schizophrenia // Biol. Psychiatry. - 2008. - Vol. 64. - P. 26-33.
17. Kucharska-Pietrua K., David A., Masiak M., Phillips M. Perception of facial and vocal affectby people with schizophrenia in early and late stages of illness // Br. J. Psychiatry. - 2005. -Vol. 187. - P. 523-528.
18. Lee J., Park S. Working memory impairments in schizophrenia: a meta-analysis. // J. Abnorm. Psychol. - 2005. - Vol. 144. -P. 599-611.
19. Liddle P.F. Schizophrenic syndromes, cognitive performance, and neurological dysfunction // Psychol. Med. - 1987. -Vol. 17. - P. 49.
20. McGlashan Т.Н., Johannessen J.O. Early detection and intervention with schizophrenia: rationale // Schizophr. Bull. -1996. - Vol. 22. - P. 201-222.
21. Meltzer H.Y. Deconstructing schizophrenia and re-thinking its treatment // Int. J. Neuropsychopharmacol. - 2004. - Vol. 5.
22. Reichenberg A. et al. Static and dynamic cognitive deficits in childhood preceding adult schizophrenia: a 30-year study // Am. J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 167. - P. 160-169.
23. Schuepbach D., Keshavan M.S., Kmiec J.A., Sweeney J.A. Negative symptom resolution and improvements in specific cognitive deficits after acute treatment in first-episode schizophrenia // Schizophr. Res. - 2002. - Vol. 53. - P. 249-261.
24. Singh S.P., Croudace Т., Amin S. et al. Three-year outcome of first-episode psychoses in an established community psychiatric service // Br. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 176. - P. 210-216.
25. Tandon R., Nasrallah H.A., Keshavan M.S., Schizophrenia «Just the Facts». Pt 4. Clinical features and concept // Schizophr. Res. - 2009. - Vol. 110. - P. 1-23.
26. Wiersma D., Nienhuis F.J., Slooff C.J., Giel R. Natural course of schizophrenic disorders: a 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort // Schizophr. Bull. - 1998. - Vol. 24. - P. 75-85.
27. Woodberry K.A., Giuliano A.J., Seidman L.J. Premorbid IQ in schizophrenia: a meta-analytic review // Am. J. Psychiatry. -2008. - Vol. 165. - P. 579-587.
#
23
