CC BY
15УДК 618.17;616-06;616-43;159.99
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Ю. А. Петров, Н. В. Палиева, А. Ю. Тарасова, А. А. Волосникова
Аннотация. Психологический профиль влияет практически на все стороны здоровья женщины, доказана его роль в генезе неинфекционных заболеваний различной этиологии. Установлена связь депрессии, тревоги и психологического дистресса с хроническими метаболическими заболеваниями, такими как нейроэндокринные заболевания репродуктивной оси, бесплодие, пролиферативные заболевания половых органов, рак, сахарный диабет, резистентность к инсулину, дис-липидемия и многие другие. Но существуют и противоречия, например, больше изучается ожирение и психологические особенности женщин с ним, чем предтеча всего — метаболический синдром. Метаболический синдром представляет собой комбинацию метаболических факторов риска, таких как нарушение уровня глюкозы, дислипидемия, гипертония и центральное ожирение, которые предрасполагают людей к сердечно-сосудистой смертности и другой заболеваемости.
Если знать психологический и клинический профиль женщины, которая имеет метаболический синдром, можно вовремя предотвратить развитие гинекологической патологи и эндокринных осложнений, например, сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников, которые в будущем будут влиять на наступление беременности и на ее репродуктивный исход. В целом, метаболический синдром можно «остановить», если вовремя распознать и комплексно подойти к ведению этой группы пациентов, с привлечением специалистов по профилю выявленных нарушений, с обязательным включением в комплекс лечебных мероприятий психологических методик, что позволит не допустить его прогрессии и перехода в стадию морфологических проявлений.
Ключевые слова: метаболический синдром, репродуктивные нарушения, психологический профиль, инсулино-резистентность, гиперинсулинизм.
PSYCHOLOGICAL AND CLINICAL PROFILE OF WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE SUFFERING
FROM METABOLIC SYNDROME
Yu. A. Petrov, N. V. Palieva, A. Yu. Tarasova, A. A. Volosnikova
Annotation. The psychological profile affects almost all aspects of a woman's health, with a proven role in the genesis of non-communicable diseases with an almost unknown origin. Depression, anxiety, and psychological distress have been linked to chronic metabolic diseases such as neuroendocrine diseases of the reproductive axis, infertility, proliferative diseases of the genital organs, cancer, diabetes mellitus, insulin resistance, dyslipidemia, and many others. But there are also contradictions, for example, they study obesity and the psychological characteristics of women with it more than the forerunner of everything — the metabolic syndrome. Metabolic syndrome is a combination of metabolic risk factors such as impaired glucose levels, dyslipidemia, hypertension, and central obesity
that predispose people to cardiovascular mortality and other morbidity. If you know the psychological and clinical profile of a woman who has a metabolic syndrome, it is possible to prevent the development of gynecological pathology and endocrine complications, such as diabetes mellitus and polycystic ovary syndrome, which in the future will affect the reproductive outcome of pregnancy and its onset. In general, the metabolic syndrome can be "stopped" if this group of patients is recognized and comprehensively managed in time, with the involvement of specialists in the profile of the identified disorders with the mandatory inclusion of psychological techniques in the complex of therapeutic measures, which will prevent its progression and transition to the stage of morphological manifestations.
Keywords: metabolic syndrome, reproductive disorders, psychological profile, insulin resistance, hyperinsulinism.
Метаболический синдром (МС) представляет собой совокупность по крайней мере трех из следующих симптомов: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень липопротеинов высокой плотности в сыворотке. С МС ассоциируют еще такие состояния, как микроальбуминурия, ночное апноэ, гиперурикемия, коагулопатия, синдром поликистозных яичников, жировая дистрофия печени и др. Этот синдром повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета 2 типа [1]. Распространенность МС во всем мире резко возросла. Среди взрослого населения планеты его уровень достигает 26%, и эта доля увеличивается с возрастом, а также зависит от расовой
принадлежности. Наибольшие эпидемиологические цифры регистрируются в США [2, 3].
Резистентность к инсулину, метаболический синдром и преддиабет имеют общие причины и взаимосвязаны между собой. Считается, что МС вызван основным нарушением использования и хранения энергии. Центральное или висцеральное ожирение является ключевым признаком МС и характеризуется накоплением в основном бурой жировой ткани, преимущественно в брюшной полости и вокруг туловища. Все остальные признаки МС относятся к группе дополнительных [2, 4].
Существует несколько теорий патогенеза МС. Наиболее ранней из всех теорий рассматривают глюко-центрическую теорию, предполагающую, что в основе — инсулиноре-
зистентность (ИР) периферических тканей, способствующая гиперинсу-линемии (ГИ). Патологическая цепочка сопровождается гипергликемией с гликированием белков и соответствующими дизрегуляторными и ан-гиопатическими изменениями. Снижается захват и окисление глюкозы мышцами на фоне недостаточного торможения глюконеогенеза в печени. Это способствует развитию ожирения, гиперлептинемии (лептин — пептидный гормон, регулирующий энергетический обмен) и прогрессии на этом фоне других проявлений МС [5]. В конце 80-х годов XX века выдвинута липоцентическая теория, где центральная роль отводится абдоминально-висцеральной жировой ткани. При этом андроидный тип ожирения рассматривается как один из основных компонентов синдрома
№4 (90) 2023
www.akvarel2002.ru
[5, 6]. Между тем, основной механизм развития МС заключается в развитии гиперчувствительности гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Реакция организма на хронический стресс, который присутствует у больных с МС, проявляется острой активацией этой оси. Увеличивается синтез кортизола, обеспечивающего снижение чувствительности мышечных волокон и печеночных тканей к инсулину, тем самым способствуя формированию резистентности к инсулину. Помимо увеличения секреции кортизола и адренокортикотропного гормона, у женщин увеличивается синтез тестостерона и андростендиона из-за снижения уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что приводит к развитию гиперандрогении [7, 8]. Избыток андрогенов еще больше усугубляет резистентность к инсулину в организме женщин с МС. Также высокий уровень кортизола и инсулина в сочетании с низким содержанием гормона роста предрасполагает к чрезмерному отложению жировой ткани, преимущественно в области живота, что объяснимо высокой плотностью рецепторов к стероидным гормонам в адипоцитах висцерального жира [9].
ГИ и ИР, активируя симпатоадре-наловую систему, вызывают системную вазоконстрикцию, задержку натрия и приводят к повышению артериального давления. Хроническая стимуляция бета-адренорецеп-торов, вызывающая липолиз, в основном, в висцеральной жировой ткани, повышает уровень свободных жирных кислот, которые, в свою очередь, увеличивают резистентность к инсулину и компенсаторную ГИ. Избыток инсулина, обладающего анаболическим и антилиполити-ческим эффектами, способствует пролиферации и миграции гладко-мышечных клеток сосудистой стенки и прогрессированию ожирения. Создаются условия для развития раннего атеросклероза [10, 11]. Иначе говоря, формируется замкнутый круг.
При МС углеводный обмен проходит через три фазы — от нормогли-кемии с ИР через фазу нарушения толерантности к глюкозе до сахарного диабета 2 типа. Патогенез сахарного диабета 2 типа, помимо резистентности к инсулину, также предполагает наличие дефекта се-
креторного инсулина. Есть мнение, что высокий уровень липидов в бета-клетках поджелудочной железы нарушает секрецию инсулина.
Еще одним из проявлений/осложнений ИР рассматривается ги-перурикемия. Увеличение уровня мочевой кислоты в плазме крови связано с повышением канальце-вой реабсорбции натрия и повышением активности симпатической нервной системы, индуцированной инсулином [12]. Если рассматривать МС с позиций репродуктивного потенциала женщин, то ИР через ряд дисгормональных биохимических цепочек приводит к бесплодию, нарушению функции яичников (таким как синдром поликистозных яичников), пролиферативным процессам в матке (гиперплазия) и молочных железах (дисплазии), вплоть до канцерогенеза, а также невынашиванию и другой грозной акушерской и перинатальной заболеваемости, проецирующейся на здоровье будущего поколения этих матерей [1315].
В связи с тем, что при МС первично происходит нарушение ней-роэндокринной регуляции гипоталамуса, как уже отмечалось ранее, у женщин наблюдается различная диэнцефальная симптоматика (нарушение сна и аппетита, жажда, головокружения, головные боли, ги-пертензия и др.), подтверждающая центральный (гипоталамический) генез данной патологии. В ответ на воздействие различных этиологических стресс-факторов в экс-трагипоталамических структурах мозга происходит нарушение обмена нейромедиаторов, в частности, увеличение синтеза р-эндорфина и снижение продукции дофамина. По ходу возникшего нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса отмечается повышение секреции гонадотропных гормонов гипофизом, следуя чему, реализуются нарушения обмена веществ в форме не только ожирения, артериальной гипертензии, ИР, сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта и прочих проявлений, но и затрагивается психоэмоциональный компонент здоровья, что связано также с ЦНС, а именно с лимбической системой [16, 17, 18].
Современные исследования показывают приоритетное значение
^ www.akvarel2002.ru
психологических факторов в генезе ожирения как психосоматической проблемы. Определены личностные особенности больных, обеспечивающие снижение социальной адаптации пациентов и усиливающие их гиперфагические реакции как защитный механизм на стрессовую ситуацию [1, 14, 16]. В случае личност-но-реактивных изменений может формироваться особый стиль поведения, своего рода психологическая агнозия или реакция гиперкомпенсации на собственное соматическое состояние, приводящий к изменению социального функционирования путем создания своей субкультуры со стереотипным набором поведенческих предпочтений. Кроме того, личностная реактивность у пациентов с МС может стать основой формирования депрессивно-невротических нарушений с тягостными переживаниями своего физического профиля, достигая в ряде ситуаций стадии невротической депрессии [19, 20].
Нередко истоки личностных тревожных расстройств пациентов с ожирением начинаются с детского возраста и в дальнейшем усиливаются, что очень трудно поддается коррекции проведением только лишь диетического и медикаментозного лечения. Тревожные расстройства считаются одним из наиболее распространенных психических расстройств, которое обычно начинается в детстве [21]. Распространенность тревожных расстройств в течение жизни составляет 5-25%, а распространенность МС среди людей с тревогой колеблется от 30 до 40%, и эти значения примерно на 10% выше по сравнению с теми, у кого МС нет. Однако связь между МС и тревогой по-прежнему противоречива из-за различий в диагностических критериях тревоги и МС, размеров выборок и дизайна проводимых исследований в этой области [22-24].
Многие эксперты указывают, что как МС опосредует тревожные расстройства, так и следствием тревоги может стать МС. Если тревога возникает раньше МС, то цепочка эндогенных событий складывается следующим образом. Во-первых, тревога коррелирует с возбуждением симпатической нервной системы, что приводит к системному спазму артериол и гипертензии [25].
Во-вторых, тревога повышает возбудимость ГГНС и увеличивает секрецию кортизола, высокие концентрации которого подавляют прогликемическую функцию поглощения инсулина и вызывают гипергликемию. Кроме того, он оказывает сильное агрегирующее действие на жировую ткань, вызывая отложение висцерального жира и приводя к ожирению и дислипидемии [26]. В-третьих, тревога обеспечивает провоспалительный цитоки-новый ответ, а такие факторы, как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-а являются триггерами ИР, тем самым способствуя усугублению МС [27].
Если же МС возникает до тревоги, патофизиологические механизмы могут быть связаны с резистентностью к инсулину. Инсулин, как ключевой гормон в регулировании углеводного обмена, не только способствует поглощению и окислению глюкозы, но также необходим для поддержания нормальной функции мозга. Определено, что общий церебральный кровоток на 15% ниже у пациентов с МС. Помимо этого, периферическая резистентность к инсулину способствует подавлению активности рецепторов инсулина в ткани головного мозга и снижению уровня инсулина, поступающего в ткань головного мозга, что может привести к функциональным аномалиям различных областей мозга. Поражение лобной доли, отвечающей за регуляцию эмоций, что отмечается довольно часто при МС, в конечном итоге приведет к возникновению тревоги. Повреждения в гиппокампе приводят к гиперфункции оси ГГН. Гиперфункция ГГНС нарушает ритм секреции кортизола, дисбаланс солей и глюкокортикои-дов в головном мозге, что приводит к аномальному уровню 5-гидрок-ситриптамина (5-НТ). Дисфункция системы 5-НТ также способствует возникновению тревоги. Ну и, наконец, резистентность к инсулину и нарушение толерантности к глюкозе связаны с сомнипатией, одной из причин беспокойства. Связь между тревогой и метаболическим синдромом также может быть связана с эмоциональным питанием — эмоциональная реакция, вызванная негативными раздражителями, такими как чувство стресса или тревоги, при которой высокие уровни корти-
зола влияют на пищевое поведение и способствуют перееданию [26, 28].
Исходя из известных фактов о реализации МС и психосоциальной дезадаптации, оптимально, если подход к ведению этих пациенток приводит к снижению веса на основе здорового питания и регулярной физической активности, с включением сочетания аэробных нагрузок и силовых тренировок, подкрепленных поведенческой терапией. Несомненно, в помощь должно быть медикаментозное сопровождение. Потеря веса на 7% достаточна для обращения синдрома вспять. Важно управлять всеми имеющимися проявлениями нарушенного метаболизма [1, 2, 19].
Эмоции являются неотъемлемой частью динамической системы человеческой личности. Исследования показывают, что оптимизм и положительные эмоции связаны со снижением метаболических факторов риска. Доказано, что оптимизм у пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне МС значительно ниже, чем у пациентов без него. Вместе с тем, оптимизм, пессимизм, положительные и отрицательные эмоции, которые определяются как когнитивные и эмоциональные компоненты психологического благополучия, влияют на иммунный статус. Высокая положительная эмоция у человека приводит к снижению воспалительной активности и дальнейшему здоровью, а негативные — напротив. Указывается, что оптимизм благоприятно влияет на уровень и активность нейротранс-миттеров [29, 30].
Большинство работ подтверждает связь МС с долгосрочными депрессивными симптомами, но есть и те, где сообщалось об ее отсутствии. Сообщается о существовании созависимости между повседневными стрессорами и МС. С другой стороны, более низкое физическое благополучие и социальная функция, как показатели качества жизни, отмечаются у пациентов с МС, но именно при сочетании с ожирением. Люди с МС, испытывающие более выраженные негативные эмоции, могут иметь зависимости (никотиновую, наркотическую, пищевую, алкогольную и пр.), ошибочно воспринимаемые ими как вариант помощи для облегчения психосоциального или физи-
www.akvarel2002.ru а
ческого дискомфорта. Между тем, пациенты, у которых более хорошее самочувствие и положительные психологические факторы, принимают оптимальное поведение в отношении здоровья, которое играет важную роль в снижении прогрессии метаболического синдрома [4, 17, 30].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста — сложный многофакторный нейроэндокринный патологический процесс, в основе которого лежит дистресс в гипоталамо-гипофизар-но-яичниково-надпочечниковой оси, определяющий мультисистем-ные нарушения. МС рассматривается как промежуточное состояние, которое часто приводит к клиническим проявлениям сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний репродуктивной системы женщины. И проблема этого синдрома заключается в том, что обычно он не диагностируется в клинических условиях, так как не рассматривается как заболевание. Однако результаты современных исследований указывают на тесную связь между депрессивно-тревожными расстройствами, МС и его осложнениями, что требует раннего распознавания признаков формирующихся нарушений, до того, как будут установлены заболевания дезадаптации. В связи с этим у пациентов с депрессией следует тщательно контролировать кардиометаболические факторы риска и метаболический статус, а у женщин с МС, в свою очередь, не пропускать признаки нарушений психоэмоционального здоровья. Следует рекомендовать правильное лечение и изменение образа жизни, если пациенты подвержены более высокому риску диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, для людей с метаболическим синдромом, которые уже предрасположены к диабету и сердечно-сосудистым заболеваниям, раннее выявление депрессии может дать информацию о соответствующих профилактических стратегиях.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ • ГИНЕКОЛОГИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Борисов И. В. Метаболический синдром: определение, патогенез и реабилитация // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2020. №4. С. 114.
2. Радзинский В. Е., Боташева Т. Л., Котайш О. В., Волкова Н. И., Палиева Н. В. и др. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и кон-траверсии. Клинические практики. Перспективы. М: ГОЭТАР-Медиа, 2020. 528 с.
3. Hirode G., Wong R. Trends in the prevalence of metabolic syndrome in the United States, 2011-2016 // JAMA. 2020. V. 323. P. 2526-2528.
4. Аганезова Н. В., Аганезов С. С. Ожирение и репродуктивное здоровье женщины // Акушерство и гинекология. 2016. №6. С. 18.
5. Соусова Я. В., Успенский Ю. П., Фоминых Ю. А. Нарушение пищевого поведения у пациентов с метаболическим синдромом // Медицина: теория и практика. 2018. Т. 3. №1. С. 91-92.
6. Манунова Э. А., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Ожирение и репродуктивное здоровье // Главный врач Юга России. 2021. №4 (79). С. 29-32.
7. Фоминых Ю. А. Психологический статус и качество жизни пациентов с метаболическим синдромом // Медицинский алфавит. 2019. Т. 3. №20. С. 46.
8. Гуреева И. Л. Клинико-психологические характеристики пациентов с метаболическим синдромом // Тенденции развития науки и образования. 2019. №55-8. С. 36.
9. Палиева Н. В., Боташева Т. Л., Пелипенко И. Г., Авруцкая В. В. и др. Изменения метаболического гомеостаза у женщин репродуктивного возраста в современных условиях. Проблема metobesity / Материалы Международной научной конференции «Биосфера и человек». Майкоп: Электронные издательские технологии, 2019. С. 285-286.
10. Бабенко А. Ю., Матвеев Г. А., Алексеенко Т. И., Деревицкий И. В. и др. Взаимосвязи компонентов метаболического синдрома с уровнем гормонов, вовлеченных в регуляцию метаболизма жировой ткани // Артериальная гипертензия. 2019. Т. 25 (6). С. 639-652.
11. Палиева Н. В., Боташева Т. Л., Петров Ю. А., Заводнов О. П. и др. Метаболический синдром - пусковой механизм расстройств психоэмоционального и акушерского «гомеостаза» / Здоровая мать - здоровое потомство: сборник материалов внутривузовской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2020. С. 324-334.
12. Lee M., Han K., Kim M., Koh E. et al. Combinations of metabolic syndrome components and the risk of type 2 diabetes mellitus: a nationwide cohort study // Diabetes Res. Clin. Pract. 2020. V. 165. P. 108237.
13. Петров Ю. А., Палиева Н. В., Аллахяров Д. З. Патогенетические аспекты нарушения репродуктивного здоровья у женщин с ожирением // Современные проблемы науки и образования. 2022. №1. С. 102.
14. Ганчар Е. П., Кажина М. В., Кузнецов О. Е. Психологический и клинико-лабораторный профиль женщин репродуктивного возраста, страдающих метаболическим синдромом // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2013. №4. С. 64.
15. Аллахяров Д. З., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Современные аспекты прегравидарной подготовки пациенток с метаболическим синдромом // Главный врач Юга России. 2023. №1 (87). С. 29-32.
16. Моллаева Н. Р. Роль психосоциальных факторов в развитии метаболического синдрома / Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию Дагестанского государственного медицинского университета. 2017. С. 116.
17. Рустамова М. С., Мурадов А. М., Раджабова С. А., Рахмонова С. И. и др. Компоненты и проявления метаболического синдрома у женщин с бесплодием // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. 2014. Т. 57. №5. С. 425.
18. Радзинский В. Е., Палиева Н. В., Боташева Т. Л., Железнякова Е. В. Влияние эндотелий-опосредованных факторов на формирование акушерской патологии при метаболических нарушениях // Современные проблемы науки и образования. 2016. №5. С. 30.
19. Завражных Л. А., Смирнова Е. Н. Значение психологических характеристик пациента для эффективного лечения метаболического синдрома // Клиницист. 2011. №3. С. 49.
20. Алексеева Н. С. Влияние компонентов метаболического синдрома на качество жизни пациентов // Acta Biomedica Scientifica. 2014. №6 (100). С. 9.
21. Skogberg N., Castaneda A., Agyemang C., Lilja E. The association of depressive and anxiety symptoms with the metabolic syndrome and its components among Russian, Somali, and Kurdish origin adults in Finland: a population-based study // J. Psychosom. Res. 2022. V. 159. P. 110944.
22. Moreira F., Jansen K., Cardoso T., Mondin T. et al. Metabolic syndrome and psychiatric disorders: a population-based study // Rev. Bras. Psiquiatr. 2019. V. 41. P. 38-43.
23. Butnoriene J., Steibliene V., Saudargiene A., Bunevicius A. Does presence of metabolic syndrome impact anxiety and depressive disorder screening results in middle aged and elderly individuals? A population based study // BMC Psychiatry. 2018. V. 18. P. 5.
24. Москаленко О. Л. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с метаболическим синдромом // Russian Journal of Education and Psychology. 2021. Т. 12. №4. С. 118.
25. Kuo W., Bratzke L., Oakley L., Kuo F. et al. The association between psychological stress and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis // Obes. Rev. 2019. V. 20. P. 1651-1664.
26. Jacobson L. Hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis: neuropsychiatric aspects // Compr. Physiol. 2014. V. 4. P. 715-38.
27. Michopoulos V., Powers A., Gillespie C., Ressler K. et al. Inflammation in fear-and anxiety-based disorders: PTSD, GAD, and beyond // Neuropsychopharmacology. 2017. V. 42. P. 254-270.
28. Anacker C., Scholz J., O'Donnell K., Allemang-Grand R. et al. Neuroanatomic differences associated with stress susceptibility and resilience // Biol. Psychiatry. 2016. V. 79. P. 840-849.
29. Миронова В. Г., Тарасова А. Ю., Петров Ю. А., Палиева Н. В. Нюансы супружеских отношений и психологические особенности у женщин с гинекологическими заболеваниями / Научные основы создания и реализации современных технологий здоровьес-бережения: Материалы IX международной научно-практической конференции, РостГМУ; НИИММП. Часть 1. Волгоград: СФЕРА, 2022. С. 91-98.
30. Андреева Е. Н., Шереметьева Е. В., Фурсенко В. А. Ожирение - угроза репродуктивного потенциала России // Ожирение и метаболизм. 2019. Т. 16. №3. С. 20.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru; ORCID ID http://orcid.org/0000-0002-2348-8809.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры; e-mail: nat-palieva@yandex.ru; ORCID ID https://orcid.org/0000-0003-2278-5198. Волосникова Анастасия Алексеевна — соискатель кафедры. Медико-психологический центр «Люмос», г. Ростов-на-Дону.
Тарасова Анастасия Юрьевна — психолог центра, магистр психологических наук; e-mail: na.design91@gmail.com.
