CC BY
44АКУШЕРСТВО • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ^^ЗМКЛД
УДК 618.2-089.163
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОК
С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Д. З. Аллахяров, Ю. А. Петров, Н. В. Палиева
Аннотация. Метаболический синдром - актуальная проблема современной медицины, которая затрагивает врачей многих специальностей, в том числе акушеров-гинекологов. Отмечена важность проведения прегравидарной подготовки у женщин с метаболическим синдромом. Ожирение и инсу-линорезистентность как ключевые компоненты в патогенезе метаболического синдрома служат причиной развития стойкой ановуляции и бесплодия. Доказано, что стрессовый компонент при метаболическом синдроме является причиной ги-перпролактинемии, а избыток эстрогенов, вырабатываемых
жировой тканью, увеличивает риск развития гиперпластических процессов в эндометрии. Подчеркнут высокий риск развития акушерских осложнений у беременных с метаболическим синдромом. Сделан акцент на необходимости комплексного индивидуального подхода в прегравидарной подготовке женщин с упором на первостепенную роль коррекции массы тела. Определены направления прегравидарной подготовки женщин данной категории.
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, метаболический синдром, ожирение, беременность, роды.
MODERN ASPECTS OF PREGRAVIDAR PREPARATION OF PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
D. Z. Allakhyarov, Yu. A. Petrov, N. V. Palieva
Annotation. Metabolic syndrome is an urgent problem of modern medicine, which affects physicians of many specialties, including obstetricians and gynecologists. The importance of preconception preparation in women with metabolic syndrome was noted. Obesity and insulin resistance as key components in the pathogenesis of metabolic syndrome are the cause of persistent anovulation and infertility. It has been proven that the stress component in metabolic syndrome is the cause of hyperprolactinemia and excess of estrogen
produced by adipose tissue increases the risk of developing of endometrial hyperplastic processes. The high risk of obstetric complications in pregnant women with metabolic syndrome is emphasized. Emphasis is placed on the need for a comprehensive individual approach in the preconception preparation of women focusing onthe primary role of body weightcorrection. Maindirections of pre-gravidar preparation of women this category have been determined.
Keywords: pregravidar preparation, metabolic syndrome, obesity, pregnancy, childbirth.
Актуальность. Метаболический синдром (МС) — одна из широко обсуждаемых проблем современной медицины. Нет единого мнения о том, считать ли МС заболеванием или нет. Метаболический синдром имеет критерии для постановки диагноза, но при этом отсутствует в Международной классификации болезней (МКБ). Однако те метаболические изменения, которые характеризуют синдром, представляют серьезную проблему для современного здравоохранения. МС занимаются врачи различных специальностей — эндокринологи, кардиологи, гастроэнтерологи, исключением не стали и акушеры-гинекологи.
Встречаемость метаболического синдрома в мире растет с каждым годом. Крупное исследование, проведенное американскими учеными, продемонстрировало, что МС страдают более чем 47 млн граждан США. Согласно статистике, в Российской Федерации он зарегистрирован у 18 % мужчин и 7,5 % женщин в возрасте до 40 лет. В возрасте от 40 до 55 лет этот показатель увеличивается соответственно до 44 %% у мужчин и 22 %% у женщин. Основной компонент метаболического синдрома — ожирение. Избыточная масса тела и ожирение отмечают у 52 %% совершеннолетнего населения Российской Федерации.
Во время беременности метаболический синдром сопряжен с такими осложнениями гестации, как геста-ционный сахарный диабет, преэклампсия, эклампсия, недостаточный рост плода, незрелость плода при доношенном сроке, макросомия, преждевременные роды и др. [1, 2, 3].
Цель работы — систематизация и анализ современных научных данных о прегравидарной подготовке женщин с метаболическим синдромом.
Метаболический синдром - системное заболевание с определенной клинической симптоматикой, характеризуемое комплексными патологическими изменениями в эндокринной и сердечно-сосудистой системах. В основе его патогенеза лежат инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Согласно российским клиническим рекомендациям, для постановки диагноза необходимо наличие у пациента одного основного и двух дополнительных критериев. Основной критерий — центральный (абдоминальный) тип ожирения (окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин). Дополнительные критерии: уровень АД >140/90 мм рт. ст., содержание в крови триглицеридов >1,7 ммоль/л, содержание ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин, содержание ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л, признаки нарушения толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак [4].
Как уже было отмечено, основной компонент метаболического синдрома — именно абдоминальное ожирение. Оно обуславливает развитие многих осложнений во время гестации, значительно повышает риск развития патологии репродуктивной системы (табл. 1) [5].
Важность прегравидарной подготовки женщины обусловлена спектром тех заболеваний и нарушений, которые возникают у нее на фоне метаболического синдрома. Жировая ткань служит одним из основных источников эстрогенов. Избыток жировой ткани приводит к целому каскаду отклонений с исходом в бесплодие, а в случае наступления беременности осложняет ее течение [5].
Абсолютная или относительная гиперэстрогения, формирующаяся на фоне избытка жировой ткани при МС, способствует лютеинизации преовуляторного
www.akvarel2002.ru
ШВ1ЫШ
»VI
АКУШЕРСТВО • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Таблица 1
Риск развития репродуктивных нарушений у женщин с избыточной массой тела и ожирением
Индекс массы тела, кг/м2 Характеристика массы тела Риск для репродуктивного здоровья
25-29,9 Избыточная масса тела Увеличенный риск
30-34,9 Ожирение I степени Высокий риск
35-39,9 Ожирение II степени Очень высокий риск
Более 40 Ожирение III степени Чрезвычайно высокий риск
фолликула, что лежит в основе патогенеза синдрома поликистозных яичников, и как результат этого могут развиться ановуляция и бесплодие. К другим возможным механизмам поликистозной трансформации яичников при МС относят инсулинорезистентность и гипе-ринсулинемию. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1, связываясь с рецепторами яичников, приводит к активации клеток теки фолликула и усиленной выработке андрогенов. Помимо этого, избыток инсулина через каскад взаимодействий приводит к увеличению продукции лютеинизирующего гормона и преобладанию последнего над синтезом фолликулостимулирую-щего гормона. Лютеинизирующий гормон в избыточном количестве еще больше стимулирует клетки теки, что приводит к еще более выраженной гиперандрогенемии. Гиперандрогенемия и является тем механизмом, который приводит к поликистозной трансформации яичников на фоне МС [6-8].
Гиперинсулинемия и гиперэстрогенемия при метаболическом синдроме способствуют также развитию гиперпластического процесса в тканях молочных желез и эндометрии. Гиперплазия эндометрия приводит к появлению аномальных маточных кровотечений и хронической постгеморрагической анемии, которые тоже могут стать триггерами бесплодия и акушерских осложнений в случае наступления беременности. При этом нередко в комплекс лечебно-диагностических мероприятий по поводу гиперплазии эндометрия входит выскабливание полости матки, после которого у женщины с высокой вероятностью может развиться хронический эндометрит. А, как известно, хронический эндометрит — один из факторов риска инфертильности, а при беременности увеличивает риск ее невынашивания [9, 10].
Отдельного внимания в патогенезе бесплодия при метаболическом синдроме заслуживает гиперпролакти-немия. Гиперпролактинемия при МС имеет психогенное происхождение. Ожирение, возможный сахарный диабет, артериальная гипертензия и прочие соматические заболевания, сопровождающие метаболический синдром, способствуют развитию стрессовых ситуаций и депрессивных расстройств. Данные состояния служат пусковым механизмом в патогенезе гиперпролактинемии. Пролактин в избыточном количестве приводит к образованию и выделению опиоидных пептидов (энкефалинов и эндорфинов), которые, взаимодействуя с рецепторами гипоталамуса, способствуют повышенному образованию гонадотропин-рилизинг-гормона. Гонадолиберин воздействует на аденогипофиз, тем самым активируя усиленный синтез лютеинизирующего и фолликулостимулирую-щего гормонов и нарушая их соотношение. Преобладание лютеинизирующего гормона над фолликулостимулирую-
щим лежит в основе нарушенного фолликулогенеза, что влечет за собой ановуляцию и бесплодие [11, 12].
Исследования показали, что женщины с метаболическим синдромом и ожирением I степени (средний ИМТ 32,1) страдают такими заболеваниями, как первичное (22,9 %) и вторичное (11,49 %) бесплодие, синдром поликистозных яичников (24,14), миома матки (11,49 0%) и гиперпластические процессы эндометрия (3,45 0%). Анализ соматической заболеваемости установил повышенную частоту встречаемости сахарного диабета I и II типов, артериальной гипертензии, а также значительную склонность к стрессам и депрессивным расстройствам [13].
Помимо развития нарушений в репродуктивной системе у женщин с метаболическим синдромом повышен риск появления осложнений во время беременности [14]. Группа ученых из Гомеля провела сравнительное когорт-ное исследование, в котором участвовали 156 беременных женщин. Его целью было определение влияния метаболического синдрома на беременность и роды. Получены данные, подтверждающие, что у беременных с МС риск развития осложнений беременности был значительно выше, чем у беременных без метаболических нарушений. Так, риск угрожающего выкидыша был выше в 1,5 раза, раннего токсикоза — в 2,2 раза, хронической фето-плацентарной недостаточности и, соответственно, маловодия и задержки роста плода — в 2,5 раза. Кроме того, в группе женщин с МС было зарегистрировано значительное увеличение случаев гестационного сахарного диабета (в 16 раз). Во время родов у пациенток с МС чаще развивалась слабость родовой деятельности и декомпенсация плацентарной недостаточности [15].
Полученные данные определяют важность проведения прегравидарной подготовки у этой группы женщин. Первостепенная задача при проведении преконцепцион-ной профилактики — снижение массы тела и нормализация метаболических процессов. Чем раньше начнется лечение, тем выше шансы на успешное зачатие и вынашивание здорового плода. Важно успеть начать лечение до присоединения к метаболическому синдрому синдрома поликистозных яичников [16].
На первом приеме врач — акушер-гинеколог должен тщательно собрать анамнез, уточняя, как долго наблюдается избыточная масса тела, предпринимались ли попытки ее снизить, какова была их эффективность, и определить степень заинтересованности женщины в лечении. Эффективность лечения во многом зависит от ответственности пациента. Если пациент действительно мотивирован, то он лучше будет соблюдать рекомендации врача. Для выбора правильной тактики необходимо также уточнить тип нарушения пищевого поведения по Савчикову [17-19]:
www.akvarel2002.ru
АКУШЕРСТВО • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Ш1Н11111
mesa
• Экстернальное пищевое поведение — появление чувства голода не по причине развитияестественных внутренних стимулов (снижения уровня глюкозы крови), а вследствие внешних раздражителей. Например, картинки с изображением еды, запаха еды, разговора о еде или вида жующего человека. Предположительно, развитию данного типа пищевого поведения способствуют культурно обусловленные, заложенные с детства привычки. Человек в этом случае относится к еде как к средству коммуникации и поощрения.
• Эмоциогенное пищевое поведение имеет своей отличительной особенностью связь со страхами и переживаниями. Классическая реакция при активации симпатико-адреналовой системы во время гнева, страха и переживания — потеря аппетита и отказ от еды. Но в данном случае всё работает строго наоборот. При этом отдельно выделяют компульсив-ные реакции, при которых человек, испытывая страх и переживания, начинает неконтролируемо есть, а в процессе поглощения пищи к уже имеющимся переживаниям присоединяются чувство вины и страх перед невозможностью себя контролировать, и порочный круг замыкается.
• Ограничительный тип пищевого поведения характеризуется целенаправленным и упорным приложением усилий для снижения веса. Такая зацикленность приводит к тому, что человек начинает всячески игнорировать чувство не только голода, но и жажды. Невзирая на свои желания, он идет к цели, но это неоднозначно сказывается на результате. Длительное изнурение себя диетами приводит к эмоциональной нестабильности и выгоранию, развивается так называемый «синдром диетической депрессии». В конечном итоге на фоне эмоциональной нестабильности человек срывается и прекращает соблюдать диету, что сопровождается усиленным перееданием и набором веса, который часто превышает исходный. Лечение, направленное на снижение массы тела,
должно складываться одновременно из диетотерапии, модификации образа жизни, физических нагрузок и обязательной работы с психологом [20].
Прежде всего для рационального снижения массы тела необходимо соблюдать принципы рационального питания. Питание должно быть дробным и включать 3 основных и 2 промежуточных приема пищи (с индивидуальным расчетом суточной калорийности на каждый прием пищи). Следует исключить поздний ужин; последний прием пищи должен состояться не позднее 19 часов. При соблюдении этих рекомендаций постепенное снижение массы тела составляет в среднем 1 кг в неделю [21].
В 2013 году на базе НИИ питания РАМН было проведено исследование и доказана эффективность оптимизированной диетотерапии. В исследовании приняли участие 60 человек с ожирением, которых разделили на 2 сопоставимые по возрасту группы по 30 человек в каждой. Все пациенты получали стандартную диету с содержанием 1 500 ккал/сут. Пациенты первой группы на ужин получали по 200 мл специализированного модифицированного продукта для энтерального питания, содержащего повышенное количество белка, витаминов С, Е, группы В, каротиноидов и таких микроэлементов, как хром, селен, медь. Данный продукт также имел в своем
составе полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-6 и омега-3 в соотношении 4:1. Пациенты второй группы получали на ужин обычное диетическое меню.
Результаты исследования показали, что и в первой, и во второй группе у пациентов значительно снизились индекс массы тела, объем талии и бедер; статистически значимых отличий в этих показателях между группами не было. Однако в первой группе снижение массы тела произошло преимущественно за счет жировой ткани, а во второй — за счет активной клеточной и тощей массы. Вероятно, это связанно с особенностью химического состава модифицированного продукта. Повышенное содержание белка и оптимальное соотношение оме-га-6 и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот способствовало сохранению активной клеточной и тощей массы [22].
Медикаментозная терапия ожирения при метаболическом синдроме также имеет право на существование. Достаточно широкое распространение получило использование препарата сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина). Препарат пролонгирует чувство насыщения, тем самым способствует увеличению энергозатрат организма, сжиганию углеводов и жиров из депо. (В исследовании 2014 года [23, 24] эффективность препарата на основе сибутрамина с микрокристаллической целлюлозой была продемонстрирована в прегравидарной подготовке у женщин с метаболическим синдромом.) Другой распространенный препарат для терапии ожирения — орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз). Его применение способствует снижению всасывания жиров в кишечнике до 30 %.
В патогенезе метаболического синдрома ключевое место занимает инсулинорезистентность, особенно при сочетании с синдромом поликистозных яичников. Для снижения инсулинорезистентности используют препарат метформин. Метформин увеличивает чувствительность тканей к инсулину. Он не только улучшает метаболический профиль, но и снижает гиперандрогенемию, способствует восстановлению менструальной функции [25].
К новым препаратам комплексной терапии инсули-норезистентности относят препараты инозитола, которые включают его доступные изоформы — миоинозитол и 0-хиро-инозитол. Оптимальное соотношение в препарате данных изоформ 40:1. Доказано, что препараты с таким соотношением изоформ достоверно благоприятно влияют на течение синдрома поликистозных яичников, восстанавливают овуляцию и менструальную функцию [26].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, целесообразность и важность пре-гравидарной подготовки женщин с метаболическим синдромом доказаны. Преконцепционная профилактика не только увеличивает шансы на зачатие, но одновременно снижает риски развития осложнений во время беременности. Учитывая клиническое разнообразие, частое отсутствие у женщин приверженности к лечению, необходимо всегда использовать индивидуальный подход. Прегравидарная подготовка должна быть комплексной и начинаться как можно раньше. Принимая во внимание, что ожирение является ключевым компонентом в патогенезе метаболического синдрома, первостепенная терапия должна быть направлена именно на коррекцию массы тела.
тч" АКУШЕРСТВО • ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Гриценко О.В. и др. Метаболический синдром: сложные и нерешенные проблемы // Российский кардиологический журнал. 2014. №3. С. 63-71.
2. ВОЗ. Ожирение и избыточный вес. 2021. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (дата обращения: 11.09.2022).
3. Хромылев А.В. Метаболический синдром и беременность // Ожирение и метаболизм. 2014. №2. С. 3-7.
4. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю. и др. Метаболический синдром: история развития, основные критерии диагностики // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. №14 (5). С. 757-764.
5. Петров Ю.А., Палиева Н.В., Аллахяров Д.З. Патогенетические аспекты нарушения репродуктивного здоровья у женщин с ожирением // Современные проблемы науки и образования. 2022. №1. С. 102.
6. Горбатенко Н.В., Беженарь В.Ф., Фишман М.Б. Влияние ожирения на развитие нарушения репродуктивной функции у женщин // Ожирение и метаболизм. 2017. №14 (1). С. 3-8.
7. Catteau-Jonard S. Pathophysiology of polycystic ovary syndrome: the role of hyperandrogenism // Front Horm Res. 2013; 40: 22-27.
8. Dumesic D.A. Ontogeny of the ovary in polycystic ovary syndrome // FertilSteril. 2013; 100: 23-38.
9. Качайло И.А., Гузь И.А., Максютина И.А. Гиперплазия эндометрия у женщин с метаболическим синдромом. В кн.: Достижения науки. Сб. статей международной научной конференции (Карловы Вары, 22.02.2019). - Карловы Вары: Стеклянный мост. Киев: МЦНИП, 2019. С. 51-54.
10. Аллахяров Д.З., Петров Ю.А., Палиева Н.В. Роль инфекционного фактора в невынашивании беременности // Пульс. 2021. №23 (12). С. 85-91.
11. Сайгина М.О. Пролактин. Стресс. Гиперпролактинемия, вызванная стрессом: патофизиология и клинический подход // Форум молодых ученых. 2020. №6. С. 596-606.
12. Петров Ю.А., Палиева Н.В., Аллахяров Д.З. Синдром гиперпролактинемии у женщин: патогенез развития репродуктивных нарушений и особенности течения беременности // Современные проблемы науки и образования. 2021. №6. С. 184.
13. Ганчар Е.П., Кажина М.В., Кузнецов О.Е. Психологический и клинико-лабораторный профиль женщин репродуктивного возраста, страдающих метаболическим синдромом // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2013. №4. С. 64-73.
14. Палиева Н.В., Боташева Т.Л., ЛиндеВ.А. и др. Особенности некоторых вазоактивных гормонов и сосудистых факторов у женщин с метаболическим синдромом и их влияние на формирование акушерских осложнений // Акушерство и гинекология. 2017. №6. С. 48-54. D0I:10.18565/aig.2017.6.48-54.
15. Захарко А.Ю., Митьковская Н.П., Доронина О.К. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с метаболическим синдромом. В кн.: БГМУ в авангарде медицинской науки и практики. Сб. рецензируемых научных работ под ред. А.В Сикорского, О.К. Дорониной. - Минск: БГМУ, 2017. С. 86-90.
16. Аганезова Н.В., Аганезов С.С. Ожирение и репродуктивное здоровье женщины // Акушерство и гинекология. 2016. №6. С. 18-25.
17. Гинзбург M.M. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. - М.: Медпрофилактика, 2002. С. 23-25.
18. Леонова Е.Н. Социально-психологические типы пищевого поведения // Вестник Удмуртского университета. Серия «Философия. Психология. Педагогика». 2017. №27 (2). С. 174-181.
19. Матусевич М.С. Особенности формирования пищевых нарушений у подростков // Молодой ученый. 2013. №12. С. 814-817.
20. Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С., Шереметьева Е.В. Ожирение и репродуктивная функция у женщин: эпигенетические и сомато-психологические особенности // Ожирение и метаболизм. 2019. №16 (2). С. 9-15.
21. Тишковский С.В., Никонова Л.В., Дорошкевич И.П. Современные подходы к лечению ожирения // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2015. №2. С. 134-139.
22. Юдочкин А.В. Клинико-генетическая диагностика и диетотерапия метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста. - М., 2013. С. 59-68.
23. Савельева И.В., Баринов С.В. Прегравидарная подготовка и ее влияние на гестационные исходы у беременных с метаболическим синдромом // Мать и дитя. 2014. №19. С. 1412-1415.
24. Вербовой А.Ф., Долгих Ю.А. Новые возможности медикаментозной терапии ожирения // Эндокринология. 2018. №2. С. 46-50.
25. Moghetti P. Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term clinical evaluation // J Clin Endocrinol Metabol. 2000; 85 (1): 139-146.
26. Nordio M. The 40: 1 myo-inositol/D-chiro-inositol plasma ratio is able to restore ovulation in PCOS patients: comparison with other ratios // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019; 23 (12): 5512-5521.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии № 2. Ростов-на-Дону Аллахяров Денис Замирович — ординатор кафедры; e-mail: den_all97@mail.ru; ORcID:0000-0003-0539-8911.
Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2348-8809.
Палиева Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры; e-mail: nat-palieva@yandex.ru; 0RCID:0000-0003-2278-5198.
Oh-W «ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЮГА РОССИИ»
""""" = Рецензируемый научно-практический журнал, включен в перечень ВАК по специальностям:
3.1.4. Акушерство и гинекология 3.1.7. Стоматология
3.1.19. Эндокринология 3.1.9. Хирургия
3.1.6. Онкология, лучевая терапия
Принимаются к печати статьи медицинской направленности.
Приглашаем экспертов по данным специальностям к сотрудничеству в качестве рецензентов научных статей. Для рецензентов предлагаются льготные условия публикования.
Подробные условия публикаций и рецензирования статей — на нашем сайте www.akvarel2002.ru.
Справки по тел.: +7 (991) 366-00-67.
