CC BY
283
Медицинские науки
УДК 616.379-008.64;61
ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА И СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)
Д. Гавраилова Медицинский университет София, e-mail: [email protected]
Резюме: Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является широко распространенным состоянием, которое характеризуется избытком андрогенов, нарушением менструального цикла и нарушением репродуктивной функции. У многих больных с СПКЯ выявляются признаки метаболического синдрома, в том числе резистентность к инсулину, ожирение и дислипидемия, а риск развития сахарного диабета 2-го типа в 5-10 раз выше. Сочетание с СПКЯ с указанными нарушениями может привести к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний. Связующим звеном между СПКЯ, ожирением и диабетом является резистентность к инсулину. В связи с увеличением распространенности ожирения и связанных с ним заболеваний важно учитывать взаимосвязь между ними, что позволит медицинским работникам осуществлять раннюю диагностику и своевременное лечение нарушений.
Ключевые слова: сахарный диабет, ожирение, синдром резистентности к инсулину, поликистоза яичников
Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) является одной из наиболее распространенных эндокринопатий, затрагивающей 5-10% женщин в репродуктивном возрасте. В первоначальном описании СПКЯ определяется как комбинация гирсутизма, олигоменореи, ожирения и гистологических признаков кистозных яичников. Сегодня известно, что только около трети женщин с СПКЯ имеют классические критерии, а остальные попадают в ту или другую область широкого спектра клинических проявлений. СПКЯ не является однородным заболеванием и для этого диагноза необходимы точно определенные критерии. К настоящему моменту существуют три набора критериев. Первый набор диагностических критериев (1990 NIH) требует присутствия биохимической и/или клинической гиперандрогении и нарушения менструального цикла (хроническая ановуляция), без ссылки на морфологию яичников. [1]. Наиболее часто используются, так называе-
мые, Роттердамские критерии Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHR) и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) в соответствие с которыми диагноз СПКЯ ставится в присутствии двух из следующих трех признаков: 1) олиго- или ановуляция; 2) клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении или 3) по-ликистозная морфология яичников при исследованиях ультразвуком. [2] В 2009 году Androgen Excess Society /AES/ опубликовало диагностические критерии для СПКЯ, включающие гиперандрогению (гирсутизм или hiperandrogenemiya), дисфункцию яичников (олиго- ановуляцию и/или по-ликистоз яичников), исключая другие причины [3].
По современным представлениям, избыток андрогенов является основным дефектом при СПКЯ [4]. В половых железах пациента с синдромом поликистозных яичников наблюдается повышенная стероидная активность, что приводит к повышению уровня андрогенов в яичниках и вносит свой вклад в задержку созревания фолликулов и, соответственно, в развитие ановуляции [5]. Было обнаружено, что яичниковые Тека клетки, полученные от женщин с СПЯ, поддерживают повышенную стероидную активность «ин витро» по сравнению с контрольными и секретируют большее количество андрогенов даже после размножения в культуре несколько раз. Увеличение секреции андрогенов сопровождается увеличением ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, и 3р-гидроксистероиддегидрогеназы, CYP17 и CYP11A [6].
СПКЯ - резистентность к инсулину - ожирение
В 1997 г. «ин витро» исследования показали, что инсулин действует синергически с лютеинизирующим гормоном (LH) для стимулирования синтеза тестостерона из яичниковых Тека клеток. Этот эффект инсулина включает связывание инсулина в инсулины, IGF-I и гибридные рецепторы в яичниках, уменьшение IGF-связывающего белка-1 и активации системы IGF-I. [7] Таким образом, инсулин имеет ко-гонадотропное воздействие на яичник, увеличивая LH - индуцированный синтез и секрецию андрогенов в яичниках [7, 8]. Кроме того, гиперинсулинемия может стимулировать развитие антрального фолликула, повышать чувствительность в зернистых клетках фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тем самым увеличивает количество и рост фолликул, кист и объема яичника. [9] Другие участвующие механизмы включают тормозящее действие инсулина на яичниковый фолликулогенез [10] и на синтез секс-гормон-связывающего глобулина в печени (SHBG) [11].
Многие исследования показали положительную корреляцию между инсулином натощак и уровнем андрогенов плазмы, предполагая, что резистентность к инсулину является общим (от 50 до 90%) у пациентов с СПКЯ [7,12]. Логически возникает вопрос, ведет ли гиперандрогенизм к резистентности к инсулину и гиперинсулинемии или гиперинсулинемия отвечает за гиперандрогенизм. Клинические данные показывают, что повышенные уровни инсулина вызывают гиперандрогенизм с уменьшением циркулирующей концентрации инсулина путем введения инсулина сенсибилизирующих агентов [13] или препаратов, которые ингибируют секрецию инсулина (например, диазоксида), или аналогов соматостатина [14], что приводит к снижению сывороточного уровня андрогенов. И наоборот, уменьшение уровня андрогенов в сыворотке крови даже крайними мерами (например, двусторонним удалением яичников) или введение агонистов ГнРГ [15] не выявляют никакого значительного влияния на циркулирующие уровни инсулина. Тем не менее, избыток андрогенов в период внутриутробного развития, младенчества и отрочества может способствовать, в основном, абдоминальному и висцеральному отложению жира, а в более позднем возрасте - инсулинорезистентности и гиперинсулинемии [16], что замкнет порочный круг резистентности к инсулину - гиперинсулинизм - гиперандро-гения - СПКЯ.
Ожирение является основным фактором в развитии СПКЯ. С одной стороны, от 30 до 70% женщин с СПКЯ имеют избыточный вес, а с другой СПКЯ часто возникает после увеличения веса [17]. Резистентность к инсулину, однако, несоразмерна ожирению. Тучные женщины с поликистозом яичников имеют более выраженную инсулинорезистентность по сравнению с контрольными лицами с тем же весом или худыми женщинами с СПКЯ. Это связано с различиями в распределении жира. Даже у пациенток с СПКЯ наблюдается высокое соотношение талии и бедер и более высокая доля висцерального ожирения, по сравнению с пациентами без СПКЯ [18,19]. Ожирение обостряет и другие метаболические нарушения в СПКЯ. По сравнению с худыми женщинами с СПКЯ, женщины с ожирением и СПКЯ имеют более высокий уровень тестостерона и более низкий уровень лютеинизирующего гормона [20].
Исследования Escobar-Morreale HF показывают распространенность СПКЯ у женщин с патологическим ожирением - таковое имеется у 17 из 36 женщин до менопаузы с высокой степенью ожирения. Авторы обнаружили, что характеристики СПКЯ (гирсутизм, уровень тестостерона, инсули-норезистентность, менструальный цикл и овуляция) могут иметь значи-
тельное улучшение, а часто и исчезновение после значительной потери веса [21]. Тем не менее, есть данные, что многие женщины с поликистозом яичников без избыточного веса, не являются инсулинорезистентными [22].
СПКЯ и сахарный диабет 2-го типа (СД-2)
Инсулиновая резистентность встречается с частотой от 10% до 25% общей численности населения. Два общих расстройства часто связаны с резистентностью к инсулину: СПКЯ, поражающий от 4% до 6% женщин репродуктивного возраста и сахарный диабет 2 типа (СД-2), который встречается приблизительно у 2% - 6% женщин того же возраста. Как правило, от 50% до 70% женщин с СПКЯ и от 80% до 100% пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют различную степень устойчивости к инсулину. Согласно Овалье Ф., риск развития диабета 2 типа у пациентов с СПКЯ - в 5-10 раз выше, с другой стороны, риск СПКЯ в фертильном возрасте у пациенток с сахарным диабетом 2 типа аналогично увеличивается [23].
Другими словами, соотношение между СПКЯ и СД-2 является результатом асоциации каждого из этих заболеваний с ожирением и резистентностью к инсулину. СД-2 развивается на фоне инсулинорезистентно-сти в сочетании с дисфункцией р-клеток, дефицитом инсулина и гипергликемией [24]. С другой стороны, СПКЯ развивается при инсулинорезистент-ности и компенсаторной гиперинсулинемии, особенно у полных женщин. [25] Поскольку резистентность к инсулину является общей чертой между СПКЯ и ожирением, это означает, что два заболевания имеют синергиче-ский эффект на степень инсулинового нарушения. Это приводит к увеличению секреции инсулина из бета-клеток и компенсаторной гиперинсули-немии. Если компенсаторная реакция бета-клеток уменьшается, развивается относительный или абсолютный дефицит инсулина, что может привести к нарушению толерантности к глюкозе и сахарныму диабету 2 типа. По мнению некоторых авторов, основное различие между СД-2 и СПКЯ связано с функцией р-кпеток, которая, как и ряд других аспектов синдрома, указывает на гетерогенность среди женщин с этим заболеванием. [26].
В исследовании, проведенном Gambineri с соавт., показана достаточно высокая распространенность (15,7%) нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) у женщин с синдромом поликистозных яичников [27]. В 2010 г. Моран и др. опубликовали мета-анализ, который включал 35 исследований, и показали увеличение случаев НТГ и СД-2 среди женщин с СПКЯ по сравнению с контрольной группой женщин [28]. По LEGRO RS и соавт., у
женщин с избыточным весом и СПКЯ, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) встречается в 30% случаев, а диабет - в 7,5%, а среди женщин с СПКЯ с нормальным весом, частота нарушений соответственно: НГТ -10,3%, СД-2 - 1,5% [29].
Как и при СД-2, при СПКЯ распространенным заболеванием является метаболический синдром - по мнению некоторых авторов, распространенность составляет от 34% до 46% [30,31]. Частой является и дисли-пидемия - главный фактор риска метаболического синдрома. По LEGRO RS и соавт., у 70% женщин с СПКЯ встречается хотя бы один из аномальных уровней липидов [32]. Pirwany IR и др. находят характерную для метаболического синдрома констелацию повышенного VLDL и небольших, плотных частиц LDL холестерола даже у пациентов с СПКЯ и нормальным уровнем LDL по сравнению с контрольной группой [33]. В ретроспективном исследовании у женщин, получавших лечение в течение 20-30 лет от СПКЯ, встречается и другая характеристика метаболического синдрома -увеличение случаев артериальной гипертензии, по сравнению с контрольной группой женщин аналогичного веса [34].
Модели, основанные на объединенных факторах риска метаболического синдрома при СПКЯ, таких как ожирение, диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, предсказывают семикратное увеличение риска инфаркта миокарда у женщин с СПКЯ по сравнению с их ровесницами из контрольной группы. [35] Согласно LEGRO RS, однако, не все женщины с поликистозом яичников имеют метаболический синдром и прогнозные данные все еще не соответствуют большему числу сердечно-сосудистых заболеваний у всех женщин с СПКЯ [36].
Терапевтическое поведение
Поскольку резистентность к инсулину лежит в основе СД-2 и СПКЯ, все меры, которые улучшают чувствительность к инсулину, должны быть включены в стратегию лечения.
Самой безопасной и малозатратной терапией, которая подходит как для СД-2, так и при СПКЯ, является уменьшение веса путем изменения образа жизни. Несколько исследований показали, что даже при скромной потере веса на 10-20%, улучшаются все симптомы СПКЯ у пациентов с ожирением: акне, гирсутизм и нарушение менструального цикла [37, 38].
При СД-2 и метаболическом синдроме потеря веса также приводит к улучшению метаболических параметров - глюкозы, гиперлипидемии, включая артериальную гипертензию [39]. Положительные перемены явля-
ются результатом сокращения уровня инсулина и резистентности к инсулину. Сокращение массы тела достигается с помощью гипокалорийной диеты - от 1.000 до 1.200 ккал/день в течение 8 недель. Важным аспектом при разработке диетического режима является ограничение быстро доступных углеводов в пище, что приводит к улучшению инсулинового ответа при глюкозной нагрузке, благоприятно влияет на дислипидемию (повышение уровня холестерина HDL и снижение триглицеридов) и понижает диа-столическое артериальное давление [40, 41].
Благоприятное влияние оказывает и добавление клетчатки в ежедневный рацион. Пищевые волокна замедляют всасывание питательных веществ после еды, что приводит к снижению секреции инсулина. Было показано, что увеличение количества клетчатки (33-35 г/1000 ккал) улучшает устойчивость к инсулину как у здоровых взрослых людей [42], так и у больных сахарным диабетом [43, 44]. Хотя эффект такой диеты не был оценен у пациентов с синдромом поликистозных яичников, считается, что она аналогично положительно влияет и на них путем уменьшения гиперин-сулинемии и инсулинорезистентности.
Медикаментозные средства, такие как Orlistat (блокирующий абсорбцию жира в кишечнике) и Sibutramine (подавляющий аппетит), могут быть рекомендованы людям с ИМТ > 30 кг/м2, или если есть сопутствующие заболевания, такие как СД-2. Кроме снижения массы тела, эти препараты имеют независимое благоприятное влияние на гиперинсулинемию, инсулинорезистентность, дислипидемию и андрогены, хотя прием сибутрамина связан с повышением артериального давления и требует осторожного применения [45, 46]. Ни один из этих препаратов, однако, до сих пор не изучен при СПКЯ без других сопутствующих заболеваний, хотя улучшение инсулинорезистентности предполагает, что они будут полезны для тучных женщин с СПКЯ.
Как изменение образа жизни, так и физические упражнения помогают поддерживать темп уменьшения массы тела, тем более, что польза от этого не зависит от потери веса. Результаты клинических исследований показали, что физическая активность у женщин с синдромом поликистоз-ных яичников ниже, что также является одной из причин ожирения. Данные исследований Nurses' Health Study показывают, что увеличение физической активности связано с уменьшением риска ановуляторного бесплодия. Регулярные физические упражнения являются важным компонентом для эффективного долгосрочного поддержания низкой массы тела. Физическая активность увеличивает поглощение глюкозы и мышечную чувствитель-
ность к инсулину, и даже при отсутствии сопровождающей потери веса (< 5% потери веса) наблюдается, например, повышение чувствительности к инсулину и улучшение свободного индекса тестостерона и индукции овуляции у 9 из 18 тучных пациенток с поликистозом яичников [47]. Иследова-ния van Hooff MH и др. показывают, что у женщин с поликистозом яичников, которые приблизительно 8 часов в неделю занимаются спортом, наблюдается улучшение акне и уменьшение нарушений менструального цикла [48]. Ясно, что разумные тренировки в сочетании с гепокалорийной диетой подходят для пациенток с СПКЯ.
Поскольку инсулиновая резистентность и компенсаторная гиперин-сулинемия являются общими при СПКЯ, они обычно сопровождают и СД-2, часто приходиться прибегать к использованию инсулиночувствительные лекарства. Кроме того, они улучшают чувствительность к инсулину, уменьшают гиперандрогенемию и улучшают фертилитет. [49] Этого можно достичь косвенным путем, снижая уровень инсулина или непосредственно путем ингибирования определенных ферментов стероидогенов. Американская ассоциация клинических эндокринологов рекомендует включать мет-формин в качестве первоначального вмешательства у больных с синдромом поликистозных яичников, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением [50]. Некоторые авторы описывают дозозависимое влияние метформина, так как маркеры резистентности к инсулину не меняются после введения 500 мг три раза в день, но улучшаются, когда доза увеличивается до трех раз по 850 мг [51]. В настоящее время существует много данных о воздействии дозы метформина 1500-2500 мг/сутки у женщин с синдромом поликистозных яичников. Большинство из них демонстрируют влияние на гиперинсулинемию, инсулинорезистентность и сыворотку ан-дрогенов в сочетании с уменьшением LH и SHBG [49]. Главным преимуществом для пациентов с сахарным диабетом и СПКЯ является то, что мет-формин не приводит к увеличению веса.
При анализе результатов семи рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (шесть из которых двойные-слепые) мет-формина при СПКЯ, Harborne соавт. описаны улучшение метаболических параметров, в том числе, потери веса (4%) и снижения уровня инсулина (27%), а в некоторых исследованиях - улучшение дислипидемии с повышением HDL- и сокращением LDL-холестерина. Кроме того, были обнаружены уменьшение уровня андрогенов (21%), улучшение менструального цикла (50%) и сокращение акне [52]. Метформин улучшает резистентность
к инсулину и гиперандрогенизм у худых женщин с СПКЯ без изменений BMI [53].
Тиазолидиндионы представляют собой группу пероральных антидиабетических препаратов, которые действуют на уровень пероксисма пролиферации - активатора гамма рецепторов и непосредственно улучшают действие инсулина. Эти препараты снижают резистентность к инсулину и гиперинсулинемию и улучшают дислипидемию и кровяное давление у пациенток с сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе [54].
Наибольшее рандомизированное, контролируемое исследование глитазонов при СПКЯ выполнено Triglitazon-ом у 410 женщин в течение 44 недель. Оно демонстрирует улучшение овуляции, менструального цикла, частоты беременности, степени гирсутизма, уровня андрогенов и резистентности к инсулину по сравнению с плацебо [55]. Троглитазон может непосредственно ингибировать стероидогенез в яичниках и улучшать эн-дотельную функцию [56]. Для применения Rosiglitazone и Pioglitazone у больных с СПКЯ проведены менее подробные исследования. Rosiglitazone улучшает овуляцию и резистентность к инсулину в сочетании с уменьшением уровня андрогенов [57,58]. Аналогичные результаты были получены для Pioglitazone [59]. Ограничения к применению тиазолидиндионов у больных с синдромом поликистозных яичников, однако, содержат недостаточно данных, касающихся эффективности, а также по отношению к долгосрочной безопасности и побочным эффектам, в том числе, увеличению веса.
Наконец, благоразумный подход у пациентов с поликистозом яичников включает в себя изменение в образе жизни с помощью рационального питания и физической активности для того, чтобы уменьшить факторы риска. В подгруппе пациентов с СПКЯ и сахарным диабетом 2 типа, указаны препараты, направленные на сопутствующие метаболические расстройства, особенно резистентность к инсулину. Эти меры будут способствовать своевременной консультативной помощи медицинских работников, в случае необходимости, в том числе, лекарственной терапии, для профилактики риска развития метаболического синдрома и сердечнососудистых заболеваний на более позднем этапе.
Литература:
1. Zawadzki J, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. In: Polycystic Ovary Syndrome. Dunaif A,
Givens JR, Haseltine FP, Merriam GR (Eds). Blackwell Scientific, Boston, MA, USA; 1992. p.377-384.
2. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2004; 81(1):19— 25.
3. Azziz R, Carmina E, Dewailly D et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil. Steril. 2009; 91(2):456-488.
4. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, Janssen OE, Legro RS, Norman RJ, Taylor AE, Witchel SF. Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin En-docrinol Metab. 2006;91:4237-4245.
5. Franks S, Mason H, Willis D. Follicular dynamics in the polycystic ovary syndrome. Mol Cell Endocrinol.2000; 163:49-52.
6. Escobar-Morreale HF, Luque-Ramirez M, San Millan JL. The molecular-genetic basis of functional hyperandrogenism and the polycystic ovary syndrome. Endocr Rev. 2005;26:251-282.
7. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr. Rev. 1997;18(6):774-800.
8. Morin-Papunen LC, Vauhkonen I, Koivunen RM, Ruokonen A, Tap-anainen JS. Insulin sensitivity, insulin secretion, and metabolic and hormonal parameters in healthy women and women with polycystic ovarian syndrome. Hum. Reprod. 2000; 15(6):1266-1274.
9. Fulghesu AM, Villa P, Pavone V, Guido M, Apa R, Caruso A, Lanzone A, Rossodivita A, Mancuso S. The impact of insulin secretion on the ovarian response to exogenous gonadotropins in polycystic ovary syndrome. J Clin Endo-crinol Metab. 1997;82:644-648.
10. Willis DS, Watson H, Mason HD, Galea R, Brincat M, Franks S. Premature response to luteinizing hormone of granulosa cells from anovulatory women with polycystic ovary syndrome: relevance to mechanism of anovulation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998;83(11):3984-3991.
11. Nestler JE, Powers LP, Matt DW et al. A direct effect of hyperinsu-linemia on serum sex hormone-binding globulin levels in obese women with the polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991;72(1):83-89.
12. Venkatesan AM, Dunaif A, Corbould A. Insulin resistance in polycystic ovary syndrome: progress and paradoxes. Recent Prog. Horm. Res. 2001;56:295-308.
13. De Leo V, la Marca A, Petraglia F. Insulin-lowering agents in the management of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev.2003;24:633-667.
14. Gambineri A, Patton L, De lasio R, Cantelli B, Cognini GE, Filicori M, Barreca A, Diamanti-Kandarakis E, Pagotto U, Pasquali R. Efficacy of oc-treotide-LAR in dieting women with abdominal obesity and polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3854-3862.
15. Dunaif A, Green G, Futterweit W, Dobrjansky A. Suppression of hy-perandrogenism does not improve peripheral or hepatic insulin resistance in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70:699-704.
16. Xita N, Tsatsoulis A. Fetal programming of polycystic ovary syndrome by androgen excess: evidence from experimental, clinical, and genetic association studies. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1660-1666.
17. Vrbikova J, Hainer V. Obesity and polycystic ovary syndrome. Obes. Facts. 2009; 2(1):26-35
18. Vrbikova J, Bendlova B, Hill M, Vankova M, Vondra K, Starka L. Insulin sensitivity and beta-cell function in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care. 2002;25:1217-1222.
19. Yildirim B, Sabir N, Kaleli B: Relation of intra-abdominal fat distribution to metabolic disorders in nonobese patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2003;79:1358-1364.
20. Holte J, Bergh T, Gennarelli G, Wide L. The independent effects of polycystic ovary syndrome and obesity on serum concentrations of gonadotro-phins and sex steroids in premenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf). 1994;41:473-481.
21. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero Jl, Alvarez-Blasco F, Sancho J, San Millan JL. The polycystic ovary syndrome associated with morbid obesity may resolve after weight loss induced by bariatric surgery. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90 (12): 6364-6369.
22. Vrbikova J, Cibula D, Dvorakova K et al. Insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89 (6): 29422945.
23. Ovalle F, Azziz R. Insulin resistance, polycystic ovary syndrome, and type 2 diabetes mellitus. Fertil Steril. 2002 Jun;77(6):1095-105.
24. Leahy JL, Hirsch IB, Peterson KA, Schneider D. Targeting beta-cell function early in the course of therapy for Type 2 diabetes mellitus. J. Clin. En-docrinol. Metab. 2010;95(9):4206-4216.
25. Barber TM, McCarthy MI, Wass JA, Franks S. Obesity and polycystic ovary syndrome. Clin. Endocrinol. (Oxford). 2006; 65(2):137-145.
26. Barber TM, Franks St. The Link Between Polycystic Ovary Syndrome and Both Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus Women's Health. 2012;8(2):147-154.
27. Gambineri A, Pelusi C, Manicardi E et al. Glucose intolerance in a large cohort of mediterranean women with polycystic ovary syndrome: pheno-type and associated factors. Diabetes. 2004;53(9): 2353-2358.
28. Moran LJ, Misso ML, Wild RA, Norman RJ. Impaired glucose tolerance, Type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update. 2010;16(4):347-363.
29. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:165-169.
30. Ehrmann DA, Liljenquist DR, Kasza K, Azziz R, Legro RS, Ghazzi MN. Prevalence and predictors of the metabolic syndrome in women with poly-cystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(1):48-53.
31. Dokras A, Bochner M, Hollinrake E, Markham S, Vanvoorhis B, Ja-gasia DH. Screening women with polycystic ovary syndrome for metabolic syndrome. Obstet. Gynecol. 2005; 106(1):131-137.
32. Legro RS, Kunselman AR, Dunaif A. Prevalence and predictors of dyslipidemia in women with polycystic ovary syndrome. Am J Med.2001; 111:607-613.
33. Pirwany IR, Fleming R, Greer IA, Packard CJ, Sattar N: Lipids and lipoprotein subfractions in women with PCOS: relationship to metabolic and endocrine parameters. Clin Endocrinol (Oxf).2001;54:447-453.
34. Wild S, Pierpoint T, Jacobs H, McKeigue P: Long-term consequences of polycystic ovary syndrome: results of a 31 year follow-up study. Hum Fertil (Camb). 2000; 3: 101-105.
35. Dahlgren E, Janson PO, Johansson S, Lapidus L, Oden A. Polycystic ovary syndrome and risk for myocardial infarction. Evaluated from a risk factor model based on a prospective population study of women. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992;71:599-604.
36. Legro RS. Polycystic ovary syndrome and cardiovascular disease: a premature association? Endocrine Rev. 2003;24:302-312.
37. Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril. 1994;61:598-604.
38. Holte J, Bergh T, Berne C, Wide L, Lithell H. Restored insulin sensitivity but persistently increased early insulin secretion after weight loss in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:2586-2593.
39. Case CC, Jones PH, Nelson K, O'Brian Smith E, Ballantyne CM. Impact of weight loss on the metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab. 2002;4:407-414.
40. Westman EC, Yancy WS, Edman JS, Tomlin KF, Perkins CE. Effect of 6-month adherence to a very low carbohydrate diet program. Am J Med. 2002;113:30-36.
41. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003;348:2082-2090.
42. Fukagawa NK, Anderson JW, Hageman G, Young VR, Minaker KL. High-carbohydrate, high-fiber diets increase peripheral insulin sensitivity in healthy young and old adults. Am J Clin Nutr. 1990;52:524-528.
43. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ: Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000;342:1392-1398.
44. Гавраилова, Д. Влияние на хипоенергийна диета, обогатена с влакнини върху някои показатели на въглехидратната и мастна обмени при болни със захарен диабет 11т. и затлъстяване. Проблеми на храненето, София, ЦНМИ, I, 1990,1,83-93.
45. Scheen AJ, Ernest P: New antiobesity agents in type 2 diabetes: overview of clinical trials with sibutramine and orlistat. Diabetes Metab. 2002;28:437-445.
46. Lucas CP, Boldrin MN, Reaven GM: Effect of orlistat added to diet (30% of calories from fat) on plasma lipids, glucose, and insulin in obese patients with hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2003;91:961-964.
47. Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1470-1474.
48. van Hooff MH, Voorhorst FJ, Kaptein MB, Hirasing RA, Koppenaal C, Schoemaker J. Polycystic ovaries in adolescents and the relationship with menstrual cycle patterns, luteinizing hormone, androgens, and insulin. Fertil Steril. 2000; 74:49-58.
49. Nestler JE, Stovall D, Akhter N, Iuorno MJ, Jakubowicz DJ. Strategies for the use of insulin-sensitizing drugs to treat infertility in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2002;77:209-215.
50. Polycystic Ovary Syndrome Writing Committee 2005 American Association of Clinical Endocrinologists position statements on metabolic and cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. En-docr.Pract.2005; 11:126-134.
51. Harborne L, Sattar N, Norman J, Fleming R. Metformin and weight loss in obese women with polycystic ovary syndrome: comparison of doses. J Clin Endocrinol Metab.2005;90:4593-4598.
52. Harborne L, Fleming R, Lyall H, Norman J, Sattar N. Descriptive review of the evidence for the use of metformin in polycystic ovary syndrome. Lancet. 2003;361:1894-1901.
53. Nestler JE, Jakubowicz DJ. Lean women with polycystic ovary syndrome respond to insulin reduction with decreases in ovarian P450c17 alpha activity and serum androgens. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:4075-4079.
54. Braunstein S. Cardiovascular disease and benefits of thiazolidinedi-ones. Postgrad Med Spec. 2003;No:45-52.
55. Azziz R, Ehrmann D, Legro RS, Whitcomb RW, Hanley R, Feresh-etian AG, O'Keefe M, Ghazzi MN: Troglitazone improves ovulation and hir-sutism in the polycystic ovary syndrome: a multicenter, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1626-1632.
56. Paradisi G., Steinberg H., Shepard M., Hook G., and Baron AD. Troglitazone therapy improves endothelial function to near normal levels in women with polycystic ovary syndrome. J.Clin.Endocrinol.Metab.2003;88: 576580.
57. Romualdi D, Guido M, Ciampelli M, Giuliani M, Leoni F, Perri C, Lanzone A. Selective effects of pioglitazone on insulin and androgen abnormalities in normo- and hyperinsulinaemic obese patients with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2003; 18:1210-1218.
58. Shobokshi A, Shaarawy M: Correction of insulin resistance and hy-perandrogenism in polycystic ovary syndrome by combined rosiglitazone and clomiphene citrate therapy. J Soc Gynecol Invest. 2003;10:99-104.
59. Brettenthaler N., De Geyter C., Huber PR, and Keller U. Evect of the
insulin sensitizer pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism, and ovulatory dysfunction in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3835-3840
Gavrailova D. Diabet 2-go tipa i sindrom polikistoznyh jaichnikov (SPKJa) / D. Gavrailova // Vestnik po pedagogike i psihologii Juzhnoj Sibiri. - № 3. - 2014. - S. 60-73.
© Д. Гавраилова, 2014.
© Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, 2014. — • —
СВЕДЕНИЯ О РЕЦЕНЗЕНТАХ
Элеонора Кузьминична Капитонова, доктор медицинских наук. Директор Центра оздоровительного питания (Минск, Беларусь).
Нина Витальевна Слюсаренко, профессор кафедры педагогики, психологии и образовательного менеджмента, доктор педагогических наук, профессор, Херсонский государственный университет (Херсон, Украина).
Ольга Георгиевна Япарова, кандидат психологических наук, доцент, ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет» им. Н.Ф. Катанова;
ИНПО, кафедра психолого-педагогического образования. Абакан (Россия).
— • —
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гавраилова, Даниела Михайлова - кандидат медицинских наук (д. м.), преподаватель. Медицинский университет-София, Факультет «Общественого здоровья». Кафедра «Здравный уход». (София, Болгария).
Данилова, Елена Ивановна - соискатель кафедры педагогики и психологии Коммунального высшего учебного заведения «Херсонская ака-
