CC BY
185
Психологическая коррекция состояний
Психологические реакции работников милиции в чрезвычайных обстоятельствах и постстрессовые состояния: предупреждение и психологическая коррекция
Канд. психолог, наук И.О.Котенёв Академия МВД России
История изучения психологических последствий воздействия на человека различных чрезвычайных обстоятельств насчитывает не одно десятилетие. Этой темы так или иначе касались известные психологи и психиатры У.Джемс, П.Жане, З.фрейд, В.франкл. Ранние исследования последствий экстремальных стрессовых ситуаций включали в себя изучение воздействия на людей таких событий, как войны, землетрясения, концентрационные лагеря. Особенность начального этапа исследований постстрессовых расстройств заключается в недостаточно дифференцированном подходе к оценке уровней индивидуального стресса, невозможности выделения наиболее значимых аспектов психотравмирующего события или опыта. Эти исследования выполнялись в основном с клинико-психиатричес-ких, а не психологических позиций. В то же время они позволили выделить и впервые сформулировать диагностические критерии специфических нарушений психики (среди лиц, переживших различные- драматические психотравмирующие события), получивших название «посттравматические стрессовые расстройства» (ПТСР).
Как отдельная диагностическая категория они были включены сначала в официальное американское психиатрическое руководство ББМ-З (1980), ОБМ-З^) (1987) и Б8М-4 (1994), а затем вошли в Международную классификацию болезней МКБ-10. К моменту издания переработанного варианта ОЗМ-З(Я) был накоплен и обобщен значительный объем эмпирических данных, характеризующих в основном отдаленные последствия различных экстремальных стрессовых ситуаций. В то же время продолжались дискуссии
о целесообразности выделения особой группы
постстрессовых состояний, возникающих непосредственно в период травматизации или спустя короткий период времени — острых стрессовых расстройств (ОСР). Накопление данных о психологических реакциях людей, сталкивающихся в своей профессиональной деятельности с воздействием экстремальных стрессоров, — спасателей, пожарных, полицейских, а также военных (американских, израильских и др.), участвовавших в различных вооруженных конфликтах последнего десятилетия, позволило выделить ОСР в отдельную диагностическую единицу Э8М-4.
Общим обязательным критерием для диагностики постстрессовых расстройств является факт переживания индивидом события, выходящего за пределы обычного человеческого опыта, способного травмировать психику практически любого здорового человека, например, серьезную угрозу жизни и здоровью, как своему, так и близких или друзей; внезапное разрушение жилья или общественного здания и т.п. К стрессорам, вызывающим эти расстройства, относят стихийные бедствия, техногенные (антропогенные) катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности: диверсии, террористические акты, «ситуации заложника», пытки, массовое насилие, боевые действия, лагеря смерти и пр. Необходимым условием является также то, что пережитое событие сопровождалось интенсивными эмоциями страха, ужаса или ощущением беспомощности индивида перед лицом драматических обстоятельств, что, собственно, и составляет основной этиологический фактор в развитии постстрессовых состояний.
Структура расстройства психической деятельности включает в себя две взаимосвязанные подгруппы нарушений, описанных впервые А.Кардинером (1941), а позднее получивших современную интерпретацию в работах М.Горовица (1976; 1987). Это симптомы упорного вторжения в сознание образов, воспоминаний и эмоций, связанных с содержанием психотравмирующих обстоятельств, вызывающего всякий раз сильный психологический дистресс у индивида, и
«симптомы избегания», проявляющиеся в стремлении и попытках настойчиво избегать мыслей, чувств, разговоров, лиц, мест и деятельности, вызывающих воспоминания о травме. При этом отмечаются такие явления, как сужение спектра и уменьшение силы эмоционального реагирования, заметное снижение интереса и участия в ранее значимых видах деятельности, чувства зависимости или отчужденности от людей, сокращения или отсутствия будущего и др. Другой общей для обеих категорий постстрессовых нарушений подгруппой симптомов являются устойчивые симптомы физиологической (гипер-) активации (не присутствовавшие до травмы). Она включает в себя нарушения сна (трудности засыпания, бессонницу); раздражительность, вспышки внезапного гнева; трудности сосредоточения, концентрации внимания; повышенную (не соответствующую ординарным обстоятельствам) бдительность; готовность к оборонительной реакции «бей или беги». В структуру ОСР, кроме этих общих признаков, входит подгруппа так называемых «диссоциативных» симптомов (термин «диссоциация» впервые использовал в своих работах П.Жа-не), наблюдавшихся либо в период травмы, либо впоследствии: субъективное ощущение эмоциональной зависимости, «притупления» или отсутствия эмоционального реагирования; сужение сознания об окружающем мире («спутанность»); дереализация; деперсонализация; диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить какой-либо важный аспект психотравмирующего события).
Присутствие указанных нарушений является необходимым, но недостаточным условием постановки диагноза ПТСР или ОСР. Еще один критерий, дополняющий картину постстрессового состояния, заключается в том, что расстройства обусловливают клинически значимый дистресс или нарушают социальную, профессиональную или иную значимую деятельность. Этот критерий можно назвать функциональным: он связан с нарушением психологической адаптации, нарушением (или снижением) профессиональной работоспособности, ухудшением качества жизнедеятельности в целом в результате перенесенной психической травмы. Наконец, последний, временной, критерий позволяет дифференцировать ПТСР и ОСР. Точкой отсчета является само по себе травмирующее событие или таковые обстоятельства. Острое стрессовое расстройство возникает в течение
1 месяца с момента травмы и продолжается
от 2 до 4 недель, посттравматическое — спустя не менее 1 месяца после травмы и имеет продолжительность не менее 4 недель.
Типы психологических реакций на чрезвычайные обстоятельства
Основания классификации
Психические состояния, развивающиеся при воздействии на человека чрезвычайных обстоятельств, изучаются в отечественной науке в рамках экстремальной психологии и отрасли психиатрии, занимающейся проблемой психогений. Представители этих разных направлений, несмотря на заметную разницу в методах, подходах и критериях оценки состояний, согласны между собой в том, что экстремальные ситуации способны вызвать у человека нарушения психической деятельности, находящиеся на грани психической нормы, которые нельзя отнести к строго очер-ченным нозологическим формам расстройств. При определенных условиях (значительная сила психотравмы, длительное пребывание в психотравмирующих обстоятельствах, отсутствие своевременной коррекции и пр.) эти нарушения могут приобретать болезненные формы, значительно нарушать психическую адаптацию индивида. Даже «предболезненные» нарушения в результате воздействия факторов риска (опасность, дефицит или неопределенность информации, изоляция, угроза для жизни и др.) способны отрицательно повлиять на качество и устойчивость деятельности, ее продуктивность, привести к снижению адаптивности поведения.
Опыт обследования 550 сотрудников ОВД в различных экстремальных (стихийные бедствия, межнациональные конфликты) ситуациях показал важность оценки уровня работоспособности как дополнительного — функционального — критерия в диагностике стрессовых расстройств. Оценка работоспособности подразумевает характеристику возможностей человека выполнять целесообразную деятельность с заданной эффективностью. По отношению к решаемым задачам ее квалифицируют как максимальную, оптимальную или сниженную. При классификации вариантов психологических реакций было бы недостаточно исходить только из выраженности и характера расстройств психической деятельности. Необходимо также учитывать наличие изменений работоспособности.
Следуя этим суждениям, при диагностике постстрессовых состояний необходимо получить ответы на следующие вопросы:
1.. Имеются ли и какова степень выраженности нарушений психической деятельности, прежде всего функций, обусловленных биологическими механизмами саморегуляции: эмоциональная сфера, сон, утомление, поведенческие расстройства (алкого-лизация^ частое курение, конфликтность, агрессивность) ?
2. При наличии тех или иных нарушений имеет ли место психическая дезадаптация, затруднено ли исполнение профессиональных обязанностей, снижена ли работоспособность?
3. Какие факторы вызвали а) нарушения психической деятельности, процессов саморегуляции; б) дезадаптацию и снижение эффективности деятельности? (Имеет ли место психическая травматизация, личностная предрасположенность, психическая дезадаптация в прошлом, утомление (переутомление), отрицательная мотивация, слабая информированность или неправильное понимание решаемых задач и своих функций, тревога за близких, эмоциональная вовлеченность в события конфликта (катастрофы), степень осознания собственного психического состояния как фактор вторичной травматизации, и пр.?).
Классификация типов психологических реакций
Обследование личного состава в чрезвычайных обстоятельствах показало прежде всего, что воздействие экстремальных стресс-факторов не носит фатального характера и не приводит к сплошной психической травматизации. Уместно поэтому начать перечень психических состояний с выделения группы оптимальных состояний, отмеченных примерно у 48% наблюдавшихся сотрудников (включая военнослужащих внутренних войск). В эту группу вошли лица, сохраняющие психическое равновесие и обычный уровень работоспособности в эсктремальных условиях деятельности. У них не наблюдалось значительных изменений в эмоциональной сфере, выраженных нарушений сна и усталости. Они успешно адаптируются в сложных условиях несения службы и сохраняют способность к эффективной профессиональной деятельности. Условия несения службы в районах чрезвычайных обстоятельств они чаще расценивают как «обычные», не переоценивая степени тяжести и напряженности деятельности и величины угроз, которым они при этом подвергаются. Эту группу характеризуют позитивные стратегии преодоления последствий нервно-психического и физического напряжения, эффективные способы восстановления:
поддержание хорошей физической формы, разумный отдых, психологическая разрядка с помощью шутки, анекдота, познавательная активность, позитивное общение с местными жителями и коллегами.
Вторая группа психологических реакций включает дезадаптивные дистрессовые состояния, которые составляют, по нашим данным, около 22% выборки. Здесь преобладают состояния повышенной эмоциональной напряженности, тревоги, подавленности, сопровождающиеся выраженными расстройствами сна, быстрой утомляемостью, чувством накопившейся усталости, раздражительностью. По-видимому, сюда могут быть отнесены состояния, квалифицируемые в 08М-4 как «острые стрессовые расстройства». Представители этой группы чаще негативно относятся к факту своего командирования в районы чрезвычайных обстоятельств, высказывают недовольство бытовыми условиями, их работоспособность, как правило, заметно снижена. К данной группе принадлежат сотрудники, испытавшие реальную угрозу своей безопасности или безопасности своих близких, эмоционально остро воспринимающие события и обстоятельства, столкнувшиеся с проявлениями насилия и его последствиями, участвовавшие в специальных операциях, расследовании тяжких преступлений, потерявшие кого-либо из родственников или ставшие очевидцами гибели других сотрудников. Весьма характерно для рассматриваемой группы острое ощущение присутствия опасности, физической угрозы и особенно угрозы жизни. Свою деятельность в чрезвычайных обстоятельствах они чаще оценивали как крайне тяжелую и напряженную, для них характерна низкая удовлетворенность социально-бытовыми условиями службы, ожидание неблагоприятного развития обстановки. Тревожное ожидание опасности, повышенная активация физиологических систем организма проявлялись в высоком уровне ситуативной тревоги, специфических расстройствах сна, раздражительности. У части личного состава может наблюдаться обострение таких хронических соматических заболеваний, как сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, кожные, что также значительно снижает не только физическое, но и психическое самочувствие и адаптационные возможности. При клиническом обследовании этой группы высока вероятность выявления различных психопатологических синдромов — депрессивного, астенического, истерического и их сочетаний в рамках невро-
тического уровня расстройств. Отдельные психопатологические реакции могут переходить в пограничные формы невротических состояний, посттравматические стрессовые расстройства.
Следует отметить, что эти нарушения, несмотря на их значительную выраженность, являются психологически понятными как «нормальные реакции на экстремальную ситуацию», и вовсе не обязательно должны расцениваться как болезненные. В некоторых случаях они возникают на определенной личностной почве (трудный характер, акцентуация, психопатизация). В то же время, оставаясь на чисто психологическом уровне, они оказывают негативное воздействие как на самочувствие человека, так и на качество и эффективность его деятельности. Поэтому существенным критерием для отнесения сотрудника к данной группе является снижение работоспособности, проявляющееся в самоотчете или в ухудшении реального функционирования. На поведенческом уровне дезадап-тивные состояния выражаются в растерянности, пассивности, избегании трудных профессиональных ситуаций, нарушениях общения (по типу «ухода в себя», конфликтности), в повышенной раздражительности, вспыльчивости, агрессивности. Нередко такие сотрудники подвергаются различным дисциплинарным взысканиям, окружающие, в том числе руководители, считают, что от них «мало толку» и часто перестают их замечать. Итак, к данной группе дезадаптивных реакций относятся случаи выраженных стрессовых и невротических состояний, которые сопровождаются заметным снижением работоспособности.
Третья группа психологических реакций представлена «простым» утомлением (переутомлением), которое обычно не сопровождается выраженными психоэмоциональными нарушениями, а лишь снижением работоспособности (примерно 6%). К этой группе могут быть отнесены также случаи, когда при наличии отдельных функциональных нарушений (астенизация, неглубокие нарушения сна, колебания настроения) временно сохраняется оптимальный уровень работоспособности. Эти случаи расцениваются как избыточная мобилизация, способная со временем привести к развитию переутомления и снижению работоспособности. Хотя состояния утомления не всегда сопровождаются субъективным ухудшением работоспособности, они оказывают отрицательное воздействие на психоло-
гическое самочувствие тех, кто длительное время находился в опасной командировке, чья служба была сопряжена с повышенными физическими нагрузками, нарушением привычного ритма «бодрствование — сон», фактором повышенной ответственности.
Отдельная группа реакций на стрессовую ситуацию — это реакции ажитации (перевозбуждения). Они характеризуются значительным нарушением психической адаптации и повышением активации при заметно повышенной работоспособности (на субъективном уровне). Крайними вариантами таких реакций выступают состояния эйфории и психомоторного возбуждения, отмечающиеся обычно по завершении выполнения сложной и опасной задачи, после разрешения стрессовых или конфликтных ситуаций, а также у части впервые сталкивающихся с чрезвычайными обстоятельствами сотрудников. Этот тип реакций на поведенческом уровне характеризуется повышенной речевой активностью, суетливостью, непоседливостью, стремлением браться за множество дел, не доводя до конца ни одного, разбросанностью, переживанием особой важности своей роли, собственной значимости или героизма. При этом продуктивность деятельности, несмотря на внешний эффект, остается крайне низкой. Состояние перевозбуждения проявляется часто и в своеобразном «всплеске» творческой активности, содержанием которой становятся обстоятельства межнационального конфликта. Иногда эта активность далеко выходит за рамки исполнения прямых профессиональных обязанностей илй даже вступает в противоречие с ними. По нашим наблюдениям, этот тип реакций среди личного состава в некоторых чрезвычайных ситуациях составляет 5-6% случаев.
Наконец, крайне значимой группой психологических реакций, которые следует отличать от предыдущих, являются реакции по типу эустрессовых, описанных Г.Селье. Как показали наши исследования, они довольно значительны — около 18%. Эти реакции можно охарактеризовать как высокую мобилизованность на решение задач, возникающих при чрезвычайных обстоятельствах. Стрессовые состояния у данной группы личного состава, как правило, умеренно выражены, являются психологически понятными для самих людей, при этом они, часто с удивлением для себя, обнаруживают повышение (порой значительное) работоспособности. Происходит необычайная мобилизация волевых и нравственных качеств, повышается требовательность к себе,
целеустремленность, самоотдача, стимулируются интеллектуальные возможности (повышается ясность и четкость мышления, скорость подготовки и принятия решений, точность суждений и действий). Очевидно, что только настоящий профессионал способен проявлять высочайшую собранность и устойчивость именно в стрессовой ситуации, действовать максимально целесообразно в соответствии с обстановкой и брать на себя ответственность. Подготовка зрелых профессионалов для ОВД, в том числе и психологическая, должна опираться на профессиональный и личностный опыт людей, достигших «высот» в своей деятельности, имеющих реальный опыт деятельности в экстремальных ситуациях.
Если говорить о данном типе психологического реагирования и его отграничении от ажитированных реакций, то в качестве критериев следует использовать отсутствие психопатологических проявлений, наличие слабой или умеренной степени выраженности психологического стресса, повышение работоспособности, результативности деятельности.
Распространенность различных форм психологического реагирования среди личного состава может варьировать как в зависимости от индивидуального спектра психотравмирующего опыта, так и от уровня стрессо-генности конкретных обстоятельств несения службы. Применявшаяся оригинальная методика оценки уровня психологического дистресса среди сотрудников в разных чрезвычайных обстоятельствах позволила получить
данные о сравнительной стрессогенности этих обстоятельств (рис.).
Материал исследования составили массивы данных психодиагностических обследований и анкетных опросов личного состава ОВД и частично военнослужащих внутренних войск в следующих ситуациях:
— при несении службы в условиях чрезвычайного положения в связи с конфликтом вокруг Нагорного Карабаха (НКАО и прилегающие районы Азербайджанской ССР, май 1990 г.);
— при несении службы в условиях чрезвычайного положения в связи с грузино-осе-тинским конфликтом вокруг статуса Южной Осетии и при ликвидации последствий крупного землетрясения (г. Цхинвали и Джавский район Юго-Осетинской АО, апрель 1991 г.);
— при несении службы в условиях чрезвычайного положения в связи с осетино-ингушским конфликтом (Северная Осетия и Ингушетия, ноябрь-декабрь 1991 г. (1); июнь 1994 г. (2);
— при охране общественного порядка в сопредельном с регионами межнациональных конфликтов Краснодарском крае, июнь 1994 г.;
— при выполнении задач, связанных с восстановлением конституционного порядка в Чеченской Республике, январь-февраль 1995 г.
По мере возрастания масштабности, вооруженности противостояния сотрудникам ОВД, степени личного риска, ответственности стрессогенное воздействие обстоятельств и условий несения службы на личный состав закономерно увеличивается (см. рис.).
Уровни психологического дистресса среди сотрудников ОВД в различных обстоятельствах
Нагорный Северная Красндарский Северная Цхинвали Чеченская
Карабах Осеткя 1 «рай Осетия 2 Республика
Регионы командировок
Уровень
дистресса
Для предупреждения отрицательных последствий психической травматизации необходимо квалифицированное вмешательство специалистов в области психопрофилактики, психологической коррекции, проведение активных реабилитационных мероприятий на возможно более ранних стадиях формирования посттравматического стрессового синдрома. Вопрос о психологической реабилитации сотрудников ОВД стоит чрезвычайно остро, особенно в связи с обострившейся криминогенной обстановкой в стране, участием личного состава, прежде всего специальных подразделений (ОМОН, СОБР), в урегулировании конфликтов в Чеченской Республике.
Немалую роль в предупреждении пост-стрессового синдрома играет наличие социальной поддержки, мер социальной защиты, программ психологической диагностики, коррекции и реабилитации. В настоящее время предпринимаются определенные шаги к разработке и реализации в органах внутренних дел подобных программ.
Меры предупреждения и способы-психологической коррекции постстрессовых состояний
Долгое время считалось, что лица, занятые в опасных профессиях, отличаются повышенной психологической устойчивостью к любым психотравмирующим обстоятельствам, так как, во-первых, обычно проходят специальный отбор, во-вторых, специальную психологическую подготовку, в том числе «закалку» в процессе самой деятельности. Кроме того, в ряде случаев эти профессии непосредственно связаны с помощью людям, оказавшимся в чрезвычайных обстоятельствах: «тот, кто помогает другим, сам не нуждается в помощи».
Однако проведенные исследования и опыт психологической работы с персоналом спасательных служб, полицейскими, пожарными, работниками скорой медицинской помощи, участвовавшими в ликвидации последствий разного рода чрезвычайных обстоятельств, показали наличие у них широкого спектра психологических реакций, которые можно отнести к ПТСР или ОСР. Эти отрицательные психологические последствия по своей тяжести часто сопоставимы с теми, которые отмечаются у лиц, непосредственно пострадавших при этих событиях. Как считает авторитетный в данной области специалист
Ч.фигли, работа в очагах катастроф по своему психологическому воздействию на личность сопоставима с боевым стрессом и со-
провождается аналогичными психологическими реакциями.
Например, полицейское подразделение, принимавшее участие в инциденте, сопровождавшемся массовыми жертвами и большим количеством обгоревших или изувеченных трупов, может в последующие 3-5 лет потерять до 20% своей численности за счет увольнения лиц с нарушениями психической адаптации. По данным Дж.Вона, из числа полицейских, применивших оружие на поражение, примерно 70% увольняются из полиции в течение 5 лет, так или иначе связывая это с негативными психологическими последствиями подобных инцидентов. Обследование этой категории лиц выявило значительную распространенность у них стрессовых расстройств. По одним данным, свыше 60% обследованных отметили значительное воздействие инцидентов на их психическое состояние и последующую жизнь, и лишь 35% не испытали каких-либо отрицательных психологических последствий.
Не преуменьшая значения целенаправленной психологической подготовки, ряд зарубежных психологов, включая представителей полицейской психологии, приходят к выводу, что ни качество, ни объем специальной подготовки не могут исключить постстрессовых нарушений у работников этой и других опасных профессий.
Среди рассматриваемых в отечественной литературе мер по повышению психологической устойчивости, предупреждению развития состояний психической дезадаптации при работе в экстремальных условиях основное внимание уделяется также вопросам психологического отбора и специальной подготовки. Между тем многие чрезвычайные обстоятельства возникают столь стремительно и неожиданно, что несмотря на определенную устойчивость к профессиональным стрессорам, мощное психотравмирующее воздействие нетипичных, эктраординарных обстоятельств делает даже хорошо подготовленных людей уязвимыми и подвергает их высокому риску возникновения стрессовых расстройств.
В частности, поэтому акцент делается не столько на их предупреждении, сколько на уменьшении неблагоприятных последствий. Программы по уменьшению последствий стресса в рамках специальной подготовки включают предоставление информации о природе синдромов постстрессовых реакций, их причинах, воздействии на человека; рассмотрение конкретных примеров и наблюдений,
другого фактического материала о стрессе критических инцидентов, его отличиях от стрессов повседневной жизни; информирование о типичных признаках и симптомах острых и хронических постстрессовых состояний, эффективных стратегиях их преодоления.
Непосредственно перед выездом подразделения на место событий необходимо создать у людей реалистические ожидания того, с чем придется столкнуться, предупредить о потенциальных стрессорах. Желательно также предоставить краткие памятки, посвященные постстрессовым состояниям, в которых указать источники получения психологической помощи.
Присутствие специалиста-психолога желательно на всех этапах подготовки и несения службы, в особенности на реабилитационном этапе. Он должен быть хорошо подготовлен в таких областях, как стресс, посттрав-матические стрессовые расстройства, психотравма, стратегии кризисного вмешательства; знать особенности несения службы и функциональные задачи подразделения; пользоваться доверием у персонала. Опыт показывает, что неправильная или несвоевременная помощь, предоставляемая плохим профессионалом, при неподходящих обстоятельствах может принести больше вреда, нежели просто ее отсутствие.
Профилактика и коррекция стрессовых состояний в экстремальных условиях могут рассматриваться как один из ключевых способов сохранения бое- и работоспособности личного состава, повышения его психологической устойчивости и поддержания психоэмоционального равновесия. Условно возможные профилактические и реабилитационные меры можно разделить на организационные (например, предоставление краткосрочного отпуска, уменьшение нагрузки, соблюдение графика сменяемости личного состава), социальные (страхование, материальное стимулирование, моральная поддержка со стороны ближайшего социального окружения), медицинские (профилактические осмотры, медикаментозная коррекция, психотерапия) и психологические (индивидуальное консультирование, психологическая коррекция, групповая психотерапия). Очевидно, что две последние группы мер требуют обязательного присутствия на месте событий подготовленных специалистов, врачей-психи-атров и психологов-практиков.
Существует достаточно обширный как зарубежный, так и отечественный опыт деятельности специалистов в области психического здоровья в различных чрезвычайных обстоятельствах. Выработанные применительно к условиям войн принципы и методы оказания психологической помощи находят успешное применение и в ситуациях, не связанных с боевыми действиями.
Основными принципами оказания помощи лицам, перенесшим психическую травму в результате тех или иных критических инцидентов в процессе профессиональной деятельности, являются следующие пять положений: безотлагательность, приближенность к месту событий, ожидаемость восстановления нормального состояния, единство и простота терапевтического (психологического)воздействия.
Безотлагательность означает, что помощь пострадавшему должна быть оказана как можно скорее: чем больше времени пройдет со времени травматизации, тем выше вероятность хронификации расстройств, наступления патологических изменений в организме и поведенческих расстройств (алкоголизации, злоупотребления наркотическими средствами и пр.). Наиболее эффективна помощь, оказываемая по «горячим следам».
Приближенность: помощь следует оказывать как можно ближе к месту событий. В военных условиях это означает, что следует по возможности избегать госпитализации пострадавшего с боевой психической травмой и его эвакуации в глубокий тыл. Смысл этого принципа состоит в оказании помощи без смены обстоятельств и социального окружения, а также в минимизации отрицательных явлений «госпитализма», рентного отношения к «болезни».
Ожидаемость: с лицом, перенесшим стрессовую ситуацию, следует обращаться не как с пациентом, а как с нормальным индивидом, чье состояние психологически понятно и объяснимо пережитым событием («нормальная реакция на экстремальную ситуацию»). Необходимо поддерживать уверенность в скором возвращении нормального состояния, в способности вновь выполнять свою работу в полном объеме. В случае боевой психической травмы усилия терапевтического персонала направляются на скорейшее «возвращение в строй».
Единство терапевтического (психологического) воздействия подразумевает, во-первых, что его источником должно быть
либо одно лицо, либо унифицированная процедура обращения с пострадавшим и его психологической коррекции. Этот принцип учитывает особенности психического состояния лиц, подвергшихся травматизации, например
— суженность сознания («тоннельное видение»), заторможенность и т.п., приводящие к неспособности воспринимать разнонаправленные воздействия, запоминать многие лица или последовательность прохождения процедур.
Простота терапевтического (психологического) воздействия тесно связана с предыдущим принципом. Она означает, что воздействие носит характер первой помощи и направлено прежде всего на снятие тревоги, самоизоляции путем побуждения пострадавшего к «проговариванию» своих переживаний, обсуждению пережитой травмы и актуального состояния. Очень часто помощь выражается в том, чтобы отвести пострадавшего от источника травматизации, предоставить теплое питье, пищу, отдых, психологически безопасное окружение и возможность быть выслушанным.
Социальная поддержка является ключевым фактором в преодолении последствий стрессовых ситуаций как на уровне индивида, так и на уровне социальных, в частности, профессиональных групп. Человек, переживший травмирующее событие, испытывает обостренную потребность выразить свой опыт и осмыслить его в процессе общения так же, как оказавшаяся в беде группа людей или население региона бедствия (конфликта) всегда надеется на помощь извне (на сочувствие своим страданиям и понимание своих требований). Отсутствие социальной поддержки часто порождает агрессивность, злобу, демонстративные реакции, другие проявления социальной и личностной деформации, которые обычно рассматриваются лишь в контексте перенесенной психической травмы. Между тем правильнее рассматривать эти негативные психологические последствия травматизации также и с точки зрения предоставленных мер социально-психологической поддержки пострадавшим, их своевременности, адекватности и полноты.
Психологическая помощь в этой связи может рассматриваться как один из специализированных видов социальной поддержки, которому «адресована» потребность пострадавших в выражении и понимании своих чувств, снятии напряжения, обретении чувства безопасности и т.д. В свою очередь, другие
источники и виды социальной поддержки (семья, товарищи по работе, друзья, командир или начальник) также могут служить целям психологической помощи, предоставляемой как «стихийно», так и «направляемой» психологом или другим профессионалом, получившим соответствующую подготовку в области предупреждения и коррекции стресса.
Мероприятия по психологической поддержке осуществляются как непосредственно на местах службы или поблизости от источника угрожающих обстоятельств, так и после возвращения (окончания периода действия таких обстоятельств) — немедленно или в течение ближайших недель и месяцев. Эти меры могут включать в себя психодиагностику (или иную оценку состояния), индивидуальное консультирование, психологические дибрифинги, рекомендации, программы взаимной поддержки, включая семейную, семейные дибрифинги, консультирование руководителей (командиров).
При выявлении нуждающихся в коррекции следует обращать внимание на наиболее очевидные признаки дистресса, такие, как эмоциональная лабильность, вспышки гнева, самоизоляция, нарушения психомоторики, психогенный шок, спутанность, диссоциативные расстройства. Обычно в острой фазе пост-стрессовых нарушений групповые стратегии не используются, так как пострадавшие находятся на разных стадиях стресса, часто просто не готовы обсуждать свои чувства в труппе.
Групповые методики показаны в случаях, когда люди подверглись совместной (коллективной) травме, например, в составе группы, наряда или целого подразделения. Поблизости от места событий могут быть проведены сеансы декомпрессии и разрядки, направленные на снятие психологического напряжения, вызванного травмой. Эти сеансы представляют собой укороченные дибрифинги (см. ниже), включают в себя краткое введение, обсуждение фактов, предоставление информации. Их задача — исключить необходимость в дальнейшем «полном» дибрифинге или, наоборот, стимулировать участие в таковом в случае, если такая потребность возникнет.
По окончании периода участия проводится деэскалация или демобилизация: уменьшение дистресса, связанного с возвращением к повседневной жизни и деятельности. В рамках короткой, 10-15-минутной беседы обсуждаются симптомы постстрессовой реак-
ции, способы их уменьшения, даются соответствующие рекомендации. В конце беседы командир отдает распоряжение о порядке дальнейшей организации службы и прохождения реабилитационного периода, если таковой предусмотрен в данном случае. В за-. ключение дается необходимая информация о времени и месте проведения психодиагностического обследования и/или полного психологического дибрифинга.
Психологические дибрифинги как форма оказания помощи в кризисных ситуациях проводятся с группами людей, совместно испытавших стрессовые или трагические события. Это могут быть группы, образованные по признаку профессиональной принадлежности либо просто объединенные общностью пережитой ситуации. Подчеркивается, что дибрифинги не заменяют собой собственно лечения, которое бывает необходимо в некоторых случаях; их цель — минимизировать нежелательные психологические последствия и предупредить развитие синдрома посттравмати-ческих стрессовых расстройств. Эта цель достигается путем «вентиляции» впечатлений и эмоций; когнитивной организации опыта; уменьшения тревоги и напряженности; понимания универсального характера индивидуальных реакций, достигаемого в процессе интенсивного «обмена» чувствами; мобилизации ресурсов для социальной поддержки, усиления групповой солидарности и сплоченности; подготовки участников к правильному восприятию своего последующего состояния и использованию различных стратегий психологической помощи.
По данным зарубежных авторов, до 75% прошедших психологические дибрифинги отмечают их высокую эффективность и полезность. Достоинства метода заключаются в том, что он предоставляет возможность взаимного обучения людей тому, как лучше мобилизовать свои ресурсы для преодоления стресса; позволяет лучше понять природу травматического стресса, его проявления и способы преодоления с тем, чтобы использовать эти знания при возможных новых драматических инцидентах; предоставляет условия для самовыражения и обретения уверенности в себе в условиях взаимной поддержки и профессионального участия специалистов. Литература
1. Александровский Ю.А., Лобастое О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. — М.: Медицина, 1991. — 96 с.
2. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. — Шанс, 1992. — 94 с.
3. Колос И.В., Вахов В.П., Назаренко Ю.В. Психическое состояние сотрудников правоохранительных органов, переживших землетрясение //Воен.-мед. журнал. —1991. — № 1.
4. Котенёв И.О. Психологические последствия воздействия чрезвычайных обстоятельств на личный состав органов внутренних дел: Автореф. дис... канд. юрид. наук. — М.: Академия МВД России, 1994.
5. Методика социально-психологической диагностики уровня психической адаптации-дезадаптации: Учеб.-метод. материалы. — М.: Академия МВД России, 1994. — 11с.
6. Морально-психологическая подготовка личного состава к выполнению задач по защите конституционных прав граждан в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах. — М.: Академия МВД России, 1995. — 38 с.
7. Решетников М.М. и др. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятельности пострадавших в очаге стихийного бедствия //Психол. журнал. — 1989. — Т.Ю.— №4.-0.125-128.
8. Решетников М.М., Баранов Ю.А., Мухин А.П„ Чермянин С.В. Уфимская катастрофа: Особенности состояния, поведения и деятельности людей //Психол. журнал. —1990.
— Т.П. —№ 1. — С.95-101..
9. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: Современное состояние и проблемы // Психол. журнал. — 1992. — Т. 13. — № 2. —
C. 14-29.
10. Черепанова Е.М. Саморегуляция и самопомощь при работе в экстремальных условиях. — М., 1995. — 33 с.
И. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders //DSM-3 (R). — Washington,
D.C.: APA, 1987. — P.248-250.
12. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders //DSM-4. — Washington, D.C.: APA, 1994. — P.424-432.
13. Figley C.R. (Ed.) Stress Disorders Among Vietnam Veterans. — New York: Brunner/Masel, 1978. — 236 p.
14. Horovitz М., Wilner N., Alvarez W. Impact of Event Scale: A measure of subjective stress //Psychol. Med. — 1979. — V.41. — P.209-218.
\
