CC BY
42
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.8-008.615: 612.67
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ
С.А. Царегородцева, А.Л. Азии, А.Л. Арьев
Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн, г. Йошкар-Ола; Казанский государственный медицинский университет, г. Казань; СПб МАЛО, Санкт-Петербург
Показано, что посттравматические стрессовые расстройства относятся к факторам, резко увеличивающим биологический возраст и темпы геронтогенеза в организме. Полученные данные являются обоснованием для разработки рекомендаций медико-психологической реабилитации лиц, страдающих посттравматическим стрессовым синдромом, с целью профилактики преждевременного старения.
Ключевые слова: посттравматические стрессовые расстройства, ускоренное старение, психоэмоциональные расстройства, психовегетативный синдром, вариабельность сердечного ритма, психосоматические нарушения, пожилой и старческий возраст
Key words: post-traumatic stress disorders, accelerated ageing, psycho emotional disorders, psycho vegetative syndrome, cardiac rate variability, psychosomatic disorders, gerontology, aged
С каждым годом все более актуальной становится профилактика старения организма человека [1,2,3,4,5,7,8,11,12,13,14,22,23,24,26]. Глобальные экономические, политические и социальные изменения, происшедшие в нашей стране, обострили эту проблему. Жизненный опыт и приобретенные реакции оказываются недостаточными, чтобы понять и психологически переработать текущие события. Находясь в экстремальных ситуациях, у значительной части людей развивается посттравматическое стрессовое расстройство [16], сопровождающееся вы-
раженными психовегетативными нарушениями [9,17,20,21,25,28,29,30]. К сожалению, роль их в преждевременном старении недостаточно изучена.
Цель исследования: оценить особенности состояния и провести сравнительное исследование психоэмоционального статуса, вегетативной нервной системы и показателей биологического возраста у пациентов, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами, для разработки в последующем методов диагностики и профилактики геронтогенеза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в Центре медико-психологической и социальной реабилитации ветеранов боевых и контртеррористических действий Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн на материале 106 пациентов (мужчин) в возрасте от 21 до 41 года (средний возраст 31,21 ± 0,72 года), перенесших психическую травму и страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами (основная группа испытуемых). Срок службы в условиях боевых операций у обследуемого контингента составил от 4 до 15 мес. У всех обследованных в анамнезе присутствовал факт перенесенного боевого стресса (плен, боевые действия, психические атаки боевиков, опознание и захоронение трупов сослуживцев, негативный настрой местных жителей, зачистки). Состояние психического здоровья до боевой психотравмы расценивалось как удовлетворительное.
Для сравнения использован материал 46 пациентов (мужчин) пожилого и старческого возраста (средний возраст 77,32 ± 0,87 лет), не страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами (геронтологическая группа). Общий объем клини-ко-физиологического материала — 152 человека.
Основная группа в ходе исследования была поделена на 2 подгруппы в зависимости от давности психотравмирующего события. Таким образом, для решения поставленных задач все пациенты были распределены на 3 группы.
1-я группа (n = 49) — пациенты, страдающие ПТСР, пережившие период боевого стрессового воздействия менее 5 лет назад к моменту обращения в Центр госпиталя (в возрасте 21—29 лет, средний возраст — 24,91 ± 0,31 лет).
2-я группа (n = 57) — пациенты, страдающие посттравматическими стрессовыми расстройствами и перенесшие боевую психотравму более 5 лет назад к моменту обращения (в возрасте 29—41 год, средний возраст — 33,19 ± 0,48 года).
3-я группа (n = 46) — пациенты пожилого и старческого возраста, (в возрасте 66—88 лет, средний возраст — 77,32 ± 0,87 года), не имевшие в анамнезе инфаркта миокарда, инсульта, клинически выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, признаков посттравматического стрессового расстройства и психических нарушений.
Для решения поставленных задач в работе применялись 4 методических подхода, позволяющие последовательно и комплексно оценить функциональное состояние организма: его психического статуса и вегетативных механизмов регуляции физиологических функций в геронтологическом аспекте:
1) клинико-психопатологический;
2) экспериментально-психологические (патопсихологические);
3) спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС);
4) определение показателей биологического возраста (БВ).
В работе использованы критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10 (Р 43.1) [19]. Клинико-психопатологичес-кий метод основан на непосредственном наблюдении за больным, анализе его высказываний и поступков, получении анамнестических сведений с помощью тщательного и целенаправленного расспроса, занимающего главное место в данном методе. Методика сочетает в себе беседу и наблюдение.
Экспериментально-психологические методы исследования включали в себя: 1) опросник травматического стресса (ОТС) И.О. Котенева [15]; 2) опросник Спилбергера для оценки уровня тревожности; 3) тест Люшера для оценки эмоциональной лабильности; 4) шкалу астенического состояния (ШАС) для определения уровня астенизации; 5) шкалу сниженного настроения — субдепрессии (ШСНС) для выявления уровня депрессивности [6].
Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы проводилось путем изучения вариабельности ритма сердца при помощи программного анализа «ПолиСпектр» на аппарате «РеоСпектр 3» фирмы НейроСофт (Россия). В работе оценивались следующие спектральные показатели:
ТР (мс2/Гц) — общая мощность спектра ритма сердца в диапазоне от 0,003 до 0,4 Гц, отражает суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм;
УЬР (мс2/Гц) — мощность спектра в очень низком диапазоне — частота менее 0,04 Гц (меньше 2,4 колебаний в минуту), характеризует гуморальные влияния на ритм сердца;
ЬР (мс2/Гц) — мощность в диапазоне низких частот спектра, отражает колебания частоты сердечных сокращений при частоте 0,04—0,15 Гц (2,4—9 колебаний в минуту), имеет смешанное происхождение и связана преимущественно с колебаниями активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;
НР (мс2/Гц) — колебания частоты сердечных сокращений при высоких частотах 0,15—0,4 Гц (9—24 колебаний в минуту), отражают активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
ЬР/НР — соотношение мощностей спектра кар-диоритма в области низких и высоких частот, значение свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний (В.М. Михайлов, 2000; 2002).
Полученные в каждом исследовании показатели сравнивались с должными величинами, приведенными в Международном стандарте [18].
Исследование биологического возраста проводилось по «амбулаторной» методике, предложенной Институтом геронтологии АМН СССР, г. Киев [10]. Расчет осуществляли по формуле: БВ = 26,985 + + 0,215САД - 0,1493ДВ - 0,151СБЛ + 0,72ЭСОЗ, где
БВ — биологический возраст;
САД - систолическое артериальное давление, измеряется в мм рт. ст., по общепринятой методике с помощью аппарата Рива-Роччи на правой руке, в положении сидя, трижды, с интервалом 5 мин. Учитываются результаты того измерения, при котором артериальное давление имело наименьшую величину;
ЗДВ — задержка дыхания на выдохе — продолжительность задержки дыхания после глубокого вдоха и глубокого выдоха, измеряется трижды, в секундах, с интервалом 5 мин с помощью секундомера. Учитывается наибольшая величина;
СБЛ — длительность статической балансировки на левой ноге, определяется в секундах, при стоянии испытуемого на левой ноге, без обуви, глаза закрыты, руки опущены вдоль туловища (без предварительной тренировки). Продолжительность измеряется с помощью секундомера трижды с интервалом 5 мин. Учитывается наилучший результат;
СОЗ — субъективная оценка здоровья в условных единицах (число неблагоприятных ответов опросника).
Для того чтобы оценить, в какой мере степень старения соответствует календарному возрасту обследованного, следует сопоставить индивидуальную величину биологического возраста с должным биологическим возрастом (ДБВ), который отражает популяционный стандарт темпа старения человека. Последний вычисляется по формуле: ДБВ = 18,56 + 0,629КВ.
На основании разницы между определенными биологическим и должным биологическим возрастом (индекс БВ-ДБВ), можно судить, насколько биологический возраст обследованного больше или меньше среднепопуляционного биологического возраста его сверстников.
Для унификации оценки и интерпретации разницы биологического и должного биологического возраста применялась общепринятая шкала функциональных классов биологического возраста.
Исследование группы сравнения (геронтологи-ческой) проводилось в тех же условиях психиатрического кабинета Центра реабилитации. Результаты обследования пациентов обработаны математически с использованием методов статистической досто-
верности различий (С. Гланц, 1999). Для статистических операций обработки результатов применялись: табличный редактор «Microsoft Exel 7.0» для операционной системы «Windows® XP», пакеты прикладных программ для статистического анализа «Statistica 6,0» и «Winstat 5.11» с применением описательных статистик (descriptive statistics), t-теста (t-test for Independent Samples). Операции проведены на персональном компьютере с процессором типа «80486 DX-4». Сравнение признаков в группах проводилось с использованием t-критерия Стьюден-та. Вероятность справедливости нулевой гипотезы оценивали для уровня значимости 5%, т.е. различия считались достоверными при уровне значимости p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование психоэмоционального статуса клинико-психопатологическим методом пациентов показало, что в клинической картине посттравматического стрессового расстройства преобладали следующие варианты невротического уровня (в зависимости от ведущего клинического симптома):
в 1-й группе обследованных — дисфорический вариант (эксплозивный) встречался в 34,7% случаев, тревожно-фобический — в 28,3%, тревожно-депрессивный — в 21,6%, истероипо-хондрический — в 8,6%, астенодепрессивный — в 6,8% случаев;
во 2-й группе обследованных преобладал ас-тено-депрессивный вариант психопатологических изменений — в 38,6% случаев; тревожно-депрессивный вариант встретился в 29,7%; дисфорический — в 19,8%; истероипохондричес-кий — в 11,9% случаев. В этой группе достоверно преобладали (68% случаев) астенодепрес-сивные и тревожно-депрессивные расстройства, что, несмотря на молодой возраст, отражает сходство психопатологических изменений с ге-ронтологической группой, в которой также в большем проценте случаев (65%) встречается астено-депрессивный и тревожно-депрессивный симптомокомплексы;
в 3-й геронтологической группе обследованных по ведущему симптомокомплексу выделились следующие варианты неврозоподобных нарушений: астенодепрессивный — в 36,7% случаев; тревожно-депрессивный — в 28,8%; истероипохондрический — в 23,8%; дисфорический — в 10,7% случаев.
60 -I
50 40 30 20 10 0
"1-Г
с
Критерии
Рис. 1. Профили выраженности симптомов (средних значений) посттравматических стрессовых расстройств (* — р < 0,05).
Анализ результатов теста И.О. Котенева в исследуемых группах показал следующие показатели выраженности симптомов посттравматического расстройства. В 1-й группе обследованных травмирующие события были актуальны (24,91 ± 0,27 балла по А-критерию при норме 7,91 ± 3,12 балла), наблюдаются симптомы «гиперактивации» (56,73 ± 6,78 балла по Б-критерию при норме 30,57 ± 7,79 балла), а симптомы избегания (49,28 ± 3,57 балла по С-критерию при норме 25,02 ± 5,73 балла) еще только формируются, симптомы дистресса и дезадаптации (26,93 ± 2,72 балла по Р-кри-терию при норме 12,71 ± 3,60 балла) слабо выражены.
Во 2-й группе травмирующие события (22,24 ± 1,66 балла по А-критерию) постепенно дезактуализируются, резко уменьшаются проявления гиперреактивности (43,84 ± ±3,13 баллов по шкале Б). В то же время, у них значительно выраженными становятся диссоциативные проявления в виде симптомов избегания и депрессии (54,15 ± 5,94 баллов по шкале С) и признаки дезадаптивного поведения (47,71 ± 2,78 баллов по шкале Р). Профили выраженности психопатологических расстройств представлены на рис. 1.
В комплексе психоэмоциональных показателей с помощью экспериментально-психологических методов исследования нами выявлено (рис. 2), что в 1-й группе пациентов высокий уровень (более 45 баллов по Спилбергеру) си-
туативной тревожности встречается в 57%, а личностной тревожности лишь в 36% случаев, высокой эмоциональной лабильности (по МЦВ) — в 57% случаев, значительное снижение настроения (по ШСНС более 60 баллов) — в 49% и преимущественно слабый уровень астенизации (по ШАС 51—75 баллов) — в 47% случаев.
Таким образом, в большинстве случаев (57%) в данной группе встречаются признаки психоэмоциональной гиперактивации (по признакам эмоциональной лабильности, ситуативной тревожности и ОТС).
Из статистически обработанных данных видно, что у пациентов 2-й группы с посттравматическими стрессовыми расстройствами более 5 лет после психотравмы в большинстве случаев (53%) наблюдается угасание признаков психоэмоциональной гиперактивации и появляются признаки истощения и депрессии психических функций. Несмотря на молодой возраст пациентов 2-й группы, у них появляются признаки, характерные для испытуемых 3-й группы — пациентов пожилого и старческого возраста. Так, по частоте высокого уровня личностной тревожности (более 45 баллов по Спилбергеру) пациенты 2-й группы (67% случаев) мало отличаются от представителей геронтологической группы (65% случаев) и статистически значи-
Г 70 60 50 40 30 20
10 0
□ 1-я группа
1-я группа □ 1-я группа
Рис. 2. Сравнительная характеристика максимальной выраженности психоэмоциональных признаков в исследуемых группах (%) (* — р< 0,05).
*
*
*
*
мых различий не выявлено, в отличие от пациентов 1-й группы, в которой высокий уровень личностной тревожности составил всего 36% случаев, а достоверно преобладают признаки ситуативной тревоги (57% случаев).
Далее, при обследовании пациентов 2-й группы по методике МЦВ обнаружено сходство выраженности клинических признаков истощения с геронтологической группой и по уровню эмоциональной лабильности, где также не выявлено значимых различий (р > 0,05). В данных группах преобладает низкий уровень эмоциональной лабильности (37 и 32% случаев соответственно), в отличие от представителей 1-й группы, в которой данный признак обнаружен в 10% случаев (преобладает высокая эмоциональная лабильность — 57%). Относительно низкий уровень эмоциональной лабильности у представителей 2-й группы следует интерпретировать как проявление эмоциональной притупленности. Низкий уровень эмоциональной лабильности у пожилых означает эмоциональное оскудение [27]. Следовательно, у пациентов 2-й группы развивается так называемый феномен эмоциональной анестезии, что, вероятно, ускоряет темпы возрастных изменений.
Результаты показали, что выраженное снижение настроения — депрессия (по ШСНС более 60 баллов) у представителей 2-й исследуемой группы является преобладающим — 68% случаев. Оно сопровождается снижением активности психической деятельности, психомоторики, снижением уровня социальной и коммуникативной активности человека, социальной отгороженностью и отчужденностью, ощущением внутренней опустошенности и враждебности со стороны окружающих.
Последующие психологические исследования, проведенные нами по шкале ШАС, выявили, что типичный депрессивный фон настроения у наших пациентов протекает на фоне общей астении. Анализ показал, что наибольшее количество случаев достоверно выраженной астении (по шкале ШАС — более 75 баллов) встречается во 2-й (65%) и 3-й группах (69%).
При сравнительном анализе изменений в вегетативной сфере при посттравматическом стрессовом расстройстве и естественном старении организма нами было установлено:
1. У пациентов 1-й группы наблюдаются достоверное превосходство симпатических влияний
на сердечный ритм (ЬР/НРфон = 3,73 ± 0,33 при норме 0,7—1,1) и снижение общей мощности спектра регуляции ритма сердца при проведении активной ортостатической пробы (ТРорт. = 1371 ± 107 мс2/Гц при норме — более 1700 мс2/Гц). У пациентов 1-й группы при проведении активной ортостатической пробы также отмечается и статистически значимое повышение показателя ЬР/НР = 5,29 ± 0,35, отражающего преобладание высокого тонуса симпатического контура регуляции. Показатель очень медленных низкочастотных УЬР-волн, отражающий активность местного (гуморального) контура регуляции ритма сердца, в данной группе пациентов оказался в пределах нормы (45,10 ± 1,61%). Эти данные позволяют полагать, что у молодых мужчин, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, гиперреактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы обусловливает повышение темпов деятельности сердечно-сосудистой системы. Можно полагать, что этот процесс, в свою очередь, способствует развитию начальных стадий атеросклероза и ускорению процессов старения организма.
2. У пациентов 2-й группы даже в состоянии покоя (исходный фон) наблюдается более выраженное и статистически значимое снижение общей спектральной мощности (ТРфон = 988 ± ± 95 мс /Гц). При проведении активной орто-статической пробы у пациентов 2-й группы наблюдается еще большее, по сравнению с 1-й группой, снижение общей спектральной мощности (ТРорт. = 531 ± 44мс /Гц). У них выявляется превосходство симпатических влияний на сердечный ритм (ЬР/НРфон = 3,76 ± 0,23) в условиях исходного фона. Однако при выполнении пробы соотношение ЬР/НР снижается (ЬР/НР = 2,61 ± 0,18), что указывает на низкий уровень вегетативного контроля функций сердца. У данной группы пациентов выявлено увеличение доли случаев с медленными низкочастотными УЬР-волнами (55,67 ± 2,19%), что отражает переход с вегетативного контура регуляции сердца на более медленный — гумораль-но-метаболический.
3. При обследовании пациентов 3-й группы нами получены результаты, сходные с результатами обследования 2-й группы. Так, было установлено резкое снижение общей спектральной мощности ТР до 686 ± 65 мс2/Гц и выраженное
преобладание УЬР-волн (58,52 ± 2,13 %). У пациентов геронтологической группы, как и во 2-й группе, снизилось соотношение ЬР/ИР при проведении ортостатической пробы до 2,27 ± ± 0,17. Наши исследования показали, что нарушение вегетативного равновесия часто (в 59% случаев) сопровождается недостаточным приростом частоты сердечных сокращений в ответ на ортостатическую пробу, что приводит к ухудшению адаптационных возможностей изучаемой системы.
Таким образом, на основании полученных результатов можно считать, что в отдаленном периоде развития посттравматического стрессового расстройства (во 2-й группе) у молодых мужчин параметры вегетативного контура регуляции сходны с аналогичными параметрами у лиц пожилого и старческого возраста.
Изучение темпов возрастных изменений у лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, и у людей пожилого и старческого возраста проводилось по амбулаторной
Таблица 1
Средние значения показателей биологического возраста в исследуемых группах (М ± т лет)
Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа
БВ 38,35 ± 0,65* 47,26 ± 0,73* 66,32 ± 0,36*
ДБВ 34,22 ± 0,20 39,44 ± 0,30 67,19 ± 0,54
БВ-ДБВ 4,13 ± 0,68* 7,83± 0,66* 0,86 ± 0,55*
ФК 3,84 ± 0,11 4,94 ± 0,10* 2,93 ± 0,09*
Примечание. БВ — биологический возраст, ДБВ — должный биологический возраст, ФК — функциональный класс. * р < 0,05.
Таблица 2
Распределение обследованнык по «функциональным классам» в зависимости от индекса БВ-ДБВ (число случаев в абсолютном и % выражении в группе)
Функциональ- 1-я группа 2-я группа 3-я группа
ный класс (49 человек) (57 человек) (46 человек)
I (от -15,0 0 0 0
до -9,0 лет)
II (от -8,9 3-6% 0 11-24%
до -3,0 лет)
III (от -2,9 18-37% 11-19% 27-59%
до +2,9 лет)
IV (от +3,0 22-45% 21-37% 8-17%
до +8,9 лет)
V (от +9,0 6-12% 25-44% 0
до +15,0 лет)
^ 70 '1 60
S 50
2
£ 40
СО
5 30
со
6 20 ш
£ 10
I 0
- * -2-я группа ■ - - - 3-я группа ф * .
♦ " » - *
д' / ж ^ \Х
♦ / * . \ / х \>
\ -1" Г »-1-1-1-д-
II III IV
Функциональный класс БВ
V ФК
Рис. 3. Распределение исследуемых групп по функциональному классу.
методике, предложенной Институтом геронтологии АМН СССР, г. Киев (В.П. Войтенко с со-авт., 1984).
На основании разницы между определенными биологическим и должным биологическим возрастом (индекс БВ-ДБВ) оценивался темп старения у каждого пациента. Статистически обработанные результаты данного исследования представлены в табл. 1.
Из результатов исследования видно, что биологический опережает должный биологический возраст в обеих группах пациентов, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами. Темп опережения должного биологического возраста особенно выражен во 2-й группе (более чем на 7 лет).
Для более наглядного отражения полученных результатов по изучению темпов постарения обследованных полученные результаты разнесены в ячейки шкалы функциональных классов биологического возраста и выражены как в абсолютном выражении числа случаев, так и в процентном выражении частоты их встречаемости (табл. 2).
При так называемом естественном старении (в «идеальном» варианте) большинство обследуемых должно относиться к III функциональному классу БВ, где разница между биологическим и должным биологическим возрастом близка к нулю. Однако, как показывают результаты, такой темп старения характерен, в основном, для представителей 3-й группы (59% случаев), что подтверждает соответствие их биологическому возрасту в группе сравнения (рис. 3).
Вместе с тем результаты показали, что в 1-й и 2-й группах (основных группах нашего исследования) установлено смещение показателей биологического возраста в сторону IV и У функционального класса (в 45 и 12% случаев у
представителей I-й группы и в 37 и 44% случаев у представителей 2-й группы).
В работе выявлена связь между увеличением индекса (БВ-ДБВ) и соответственно от II к V функциональному классу биологического возраста и выраженностью психовегетативных признаков истощения: астения, депрессия, личностная тревожность, снижение общей мощности спектра вариабельности ритма сердца, снижение рефлекторной вегетативной регуляции, увеличение доли случаев с медленными низкочастотными VLF-волнами. Таким образом, все вышеперечисленные признаки психовегетативной сферы можно отнести к факторам, истощающим физиологический ресурс и ускоряющим темпы возрастных изменений.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что во 2-й группе нет пациентов, отнесенных ко II функциональному классу, а в 3-й, — к V. При этом во 2-й группе преобладает количество пациентов, отнесенных к V, а в 3-й — к III функциональному классу. Уже это указывает на то, что во 2-й группе имеет место феномен ускоренного старения, а в 3-й — преимущественно старение физиологическое.
Таким образом, в работе установлено, что посттравматические стрессовые расстройства относятся к факторам, резко увеличивающим биологический возраст и темпы геронтогенеза в организме. Полученные данные являются обоснованием для разработки рекомендаций медико-психологической реабилитации лиц, страдающих посттравматическим стрессовым синдромом, с целью профилактики преждевременного старения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азии А.Л., Желонкина Е.Е., Смирнов A.B., Зелди И.П. Регуляция мозгового кровообращения в норме и патологии: Материалы симпозиума. Ростов-на-Дону: 1999.
2. Анисимов B.H, Соловьев М.В. Эволюция концепций в геронтологии. СПб.: Эскулап, 1999.
3. Анисимов B.H. Успехи геронтологии 2000; 4: 22-28.
4. Aнисимoв B.H. Русский биомедицинский журнал. 2003. 52-б2.
5. Aрьeв A^. Aктуaльныe проблемы геронтологии и гериатрии: Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. СПб.: 2006. 15-21.
6. Балин B^., Гайда B.K., Гербачевский B.K.. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии. СПб.: Питер, 2002.
7. Белозерова Л^. Успехи геронтологии 1999; 3: 143149.
8. Белозерова ЛМ. ^лин. геронтол. 2006; 12 (3): 50-56.
9. Beликaнoвa Л.П., Шевченко Ю.С. Социальная и клиническая психиатрия 2005; 15 (4): 79-91.
10. Boйтeнкo B.^, Токарь A.B., Полюхов A.M. Геронтология и гериатрия. Ежегодник. Биологический возраст. Haслeдствeннoсть и старение. ^ев: 1984.
11. Давыдовский И^. Геронтология. M.: Meдицинa, 1966.
12. Давыдовский И^. О здоровье, болезнях и долголетии. Ч. 2. M.: Знание, 1969.
13. Дильман B.M. Эндокринологическая онкология. Изд. 2-е. Л.: Meдицинa, 1983.
14. Дильман B.M. Четыре модели медицины. Л.: Meди-цина, 1987.
15. ^тенев И.О. Психологические реакции работников милиции в чрезвычайных обстоятельствах и постстрессовые состояния: предупреждение и психологическая коррекция: Психопедагогика в правоохранительных органах. 1996; 1: 76-84.
16. Maлкинa-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. M.: Эксмо, 2005.
17. Me^reira A. Психосоматика. M.: 2003.
18. Mихaйлoв B.M. Baриaбeльнoсть ритма сердца: опыт практического применения. Иваново: 2002. 288.
19. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) ^ласс V M^ - 10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией ^заковцева Б. A., Голланда B. Б. M.: Mинздрaв России, 1998.
20. Селье Г. Стресс и дистресс. Рига: Bнeдa, 1992.
21. Судаков K.B. Патол. физиол. и эксперим. терапия. 1995; 1: 3-8.
22. Фролькис B.B., Mурaдян X.K. Экспериментальные пути продления жизни. Haукa, 1988.
23. Чеботарев Д.Ф. Геронтология и гериатрия. M.: Знание, 1984.
24. Шабалин B.H. Руководство по геронтологии. M.: Цитадель-трейд, 2005.
25. Bjorklund K, Lind L., Vessby B. Circulation. 2002; 106 (1): 63-68.
26. Carnes B.A, Olshansky S.J., Grahn D. Biogerontology. 2003; 4 (1): 31-45.
27. Katon W., Lin E. Amer. J. Psychiatry. 1991; 148: 3440.
28. Kawachi I., Sparrow D., Vokonas P.S., Weiss S.T. Amer. J. Cardiol. 1995; 75: 882-885.
29. Krantz D.S., Contrada R.J., Lariccia P.J. Psychosom. Med. 1987; 49: 146-158.
30. Kubzansky L.D., Kawachi I., Spiri A. Circulation 1997; 95: 818-824.
Поступила 03.07.2006
