CC BY
71
Раздел II
КЛИНИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
УДК 616.521
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭКЗЕМОЙ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АФОБАЗОЛА
А.Н. ТИМОФЕЕВА, И.И. БОБЫНЦЕВ, Л.В СИЛИНА*
Анксиолитик афобазол использовали при хронической экземе в стадии прогрессирования курсовой дозой 360-450 мг в течение 1215 дней. Суточная доза препарата составляла 30 мг сутки. Для оценки психофизиологических показателей больных использовали тест акцентуаций свойств темперамента. Установлено, что комплексная терапия с афобазолом в сравнении со стандартным лечением повышала акцентуации темперамента в виде социальной активности и энергичности на фоне уменьшения проявлений робости и ригидности в сравнении. Эффекты препарата имели гендерные различия и были более выражены у женщин.
Ключевые слова: экзема, лечение, анксиолитики, афобазол, темперамент.
Современные проблемы лечения хронической экземы обусловлены высокой распространенностью заболевания и увеличением удельного веса больных с тяжелым рецидивирующим течением дерматоза. На его долю приходится от 30 до 40% случаев в структуре кожной патологии и до 36% от всех трудопотерь при дерматозах [5]. В настоящее время накоплены убедительные данные о важной роли эмоционального стресса в патогенезе экземы. Стресс не только является толчком для начала заболевания, но и постоянно поддерживает его развитие, укорачивает время ремиссии даже после успешного проведенного лечения. Имеет значение как экзогенно вызванный стресс, так и стрессирующее воздействие самого заболевания. В 19-63% случаев развитие и обострение экземы обусловлены действием психоэмоциональных факторов. Помимо временной зависимости между воздействием эмоционального стресса и проявлениями кожной патологии, нередко отмечается четкий параллелизм между тяжестью, распространенностью, активностью течения, длительностью заболевания и интенсивностью психоэмоциональных расстройств [13]. У пациентов с данной патологией доминирующими акцентуациями личности являются повышенная лабильность, тревожная мнительность и чрезмерная ранимость, а обострённо-болезненное восприятие изъяна внешности сочетается с негативной самооценкой и сенситивными идеями отношения [3]. В связи с этим в последние годы отмечается возрастающий интерес к исследованиям, направленных изучению влияния психоэмоциональных факторов на течение хронических форм дерматозов, а также на разработку методов психотерапевтической и фармакологической коррекции этих нарушений [11,16,17].
Появление в клинической практике принципиально нового отечественного транквилизатора афобазола, который относится к производным меркаптобензимидазола и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов, существенно расширяет возможности терапии психодерматологических расстройств тревожного спектра. Препарат обладает сочетанием отчетливого ан-ксиолитического, вегетостабилизирующего и умеренно выраженного активирующего свойств. При его применении не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены [2]. В предыдущем исследовании нами была установлено повышение эффективности стандартной терапии больных экземой после включения в нее афобазола [12].
Цель исследования - изучение влияния афобазола на психофизиологические показатели и дерматологический статус больных хронической экземой.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено с участием 40 больных, которые соответствовали сле-
* Курский государственный медицинский университет, кафедра патофизиологии, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3
дующим критериям: наличие хронической формы идиопатиче-ской экземы в стадии обострения, возраст пациентов от 18 до 60 лет, наличие не менее 1-2 рецидивов в год, отсутствие сопутствующих заболеваний в фазе обострения, требующих постоянной медикаментозной терапии.
Все пациенты были разделены на две обследуемые группы, стандартизованные по полу, возрасту, течению заболевания, психоэмоциональным характеристикам, наличию сопутствующей патологии. В первой группе (21 человек) проводили стандартное лечение, включающее в себя антигистаминные, десенсибилизирующие и витаминные препараты, глюкокортикоиды (местно). Вторая группа (19 человек) наряду со стандартной терапией получала афобазол (Фармстандарт-Лексредства) в суточной дозе 30 мг, разделенной на три приема после еды по 10 мг. Начальную суточную дозу (от 5 до 10 мг) выбирали в зависимости от тяжести психических расстройств. Продолжительность терапии составляла 12-15 дней. В обеих группах все исследования проводили до начала лечения и по его окончании.
Психофизиологический статус больных исследовали с помощью теста акцентуаций свойств темперамента - тест акцентуаций свойств темперамента (ТАСТ) (ООО «ИМАТОН», Санкт-Петербург) [9]. Опросник теста включает вопросы для оценки следующих акцентуаций свойств темперамента: гипертимность (жизнерадостность, оптимистичность); социальная активность (потребность в социальных контактах); энергичность (интенсивность субъект-объектного взаимодействия); нейротизм (переживание физического неблагополучия); робость (застенчивость в социальных взаимодействиях); агрессивность (вспыльчивость, раздражительность, гневливость, вербальная конфликтность); ригидность (консерватизм, когнитивная косность); эмоциональная лабильность (колебания фона настроения, вегето-соматическая нестабильность); сенситив-ность (впечатлительность, ранимость). После заполнения бланка ответов на вопросы опросника результаты обрабатывались по специальному ключу, с помощью которого набранные баллы суммировались, и выводилась итоговая оценка, отражающая степень выраженности той или иной шкалы ТАСТ у каждого испытуемого. Для того, чтобы сделать возможным сопоставление тестовых оценок по шкалам и устранить различия в размерности между шкалами, было проведено нормирование тестовых оценок путем перевода их в 10-балльную равноинтервальную шкалу стэнов. Значение измеряемого свойства 8 стэнов расценивалось как его умеренное усиление, при 9 стэнах - свойство выраженное, а при 10 стэнах -выражено очень сильно. При 8, 9 и 10 стэнах свойство квалифицировалось как акцентуированное. Значения в 3 стэна расценивались как умеренный дефицит измеряемого свойства, 2 стэна - выраженный дефицит, 1 стэн - очень выраженный дефицит свойства.
Оценку клинических проявлений хронической экземы проводили по выявлению основных симптомов заболевания: объективных (эритема, серопапулы/пузырьки-микровезикулы, мокнутие, экскориации, лихенификация) и субъективных (зуд кожи, нарушение сна). На основании выявленной симптоматики рассчитывали индекс распространенности и тяжести экземы (EASI -Eczema Area Severity Index), который является сочетанной оценкой основных симптомов экземы (гиперемии, инфильтрации, лихенификации, экскориаций) и площади поражения. Каждый признак при этом оценивается от 0 до 3 баллов (выраженность признака: 0-отсутствует, 1-слабо, 2-умеренно, 3-сильно), площадь поражения в баллах от 0 ( отсутствие поражения) до 6 (100% поражение всего кожного покрова). EASI выражается суммарно в баллах от 0 до 12 [14].
Остроту процесса оценивали по дерматологическому индексу шкалы симптомов (ДИШС), который рассчитывается как сумма рассчитанной в баллах выраженности следующих симптомов заболевания: эритема, отек, экскориации, лихенификация,
папулы, сухость, шелушение, трещины, зуд. Степень выраженности симптомов в баллах: 0 - отсутствие; 1 - незначительная выраженность; 2 - слабо выражены; 3 - сильно выражены.
Наряду с данными индексами определяли дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), который является субъективным индексом оценки степени негативного влияния хронической экземы на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом качество его жизни. Подсчет ДИКЖ производится простым суммированием баллов. Максимальное значение индекса - 30 баллов, минимальное - 0. Чем больше баллов, тем большее влияние оказывает заболевание на качество жизни [1].
Достоверность различий исследованных показателей определяли с использованием парного и непарного 1-критерия Стью-дента [10].
Результаты и их обсуждение. Как видно из табл. 1, показатели шкал акцентуаций свойств темперамента в исследуемых группах больных до начала терапии существенно не различались, что свидетельствует об одинаковых исходных условиях в группах и адекватном их формировании. Большинство показателей имели средние значения, что указывало на отсутствие как выраженных акцентуаций свойств темперамента, так и на их дефицит. При этом можно отметить лишь умеренный дефицит гипертимности и относительно более высокие значения нейротизма. Выраженных гендерных различий свойств темперамента также не наблюдалось.
Сравнение исследованных показателей у больных после проведенного лечения (табл. 2) позволило установить целый ряд достоверных различий. Так, в общей группе пациентов, получавших стандартное лечение с афобазолом, показатели социальной активности и энергичности были выше соответственно на 42% и 33% (p<0,05), чем в группе, получавшей только стандартное лечение. При этом на фоне применения афобазола уровни робости и ригидности были ниже соответственно на 32% и 38% (p<0,01). Наряду с этими фактами были установлены и некоторые гендерные различия эффектов препарата. В частности, у женщин более значительно повышались уровни социальной активности (на 43%, p<0,05) и энергичности (на 88%, p<0,001), тогда как у мужчин их увеличение составило соответственно 28% и 9% и имело недостоверный характер. Абсолютные значения показателя энер-
гичности у женщин были на 44% (p<0,05) выше, чем у мужчин. Снижение же уровней робости и ригидности на фоне применения афобазола не зависели от пола и имели равнозначный характер: соответственно на 38% (p<0,05) и 54% (p<0,01) у женщин и на 39% (p<0,05) и 41% (p<0,05) у мужчин. Характер выявленных сдвигов свойств темперамента свидетельствуют о более значительном ослаблении эмоционально-нестабильных черт на фоне повышения проявлений эмоциональной стабильности у больных, получавших комплексную терапию с афобазолом.
Таблица З
Изменение индексов ДИКЖ, ДИШС и EASI при стандартном лечении и использовании афобазола (M±m)
Показатель ДИКЖ ДИШС HASI
Группа До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Стандартное лечение 13,35+1,12 8,61+0,99* 17,00+0,94 9,14+0,64* 17,93+1,9 9,68+1,06*
Лечение с афобазолом 13,93+1,62 5,36+0,65*'1 18,64+0,48 6,93+0,44*'1 15,51+2,66 5,42 +1,68*'1
Примечание: * - р < 0,05-0,001 в сравнении с показателями до лечения; 1 - р < 0,05-0,01 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение.
Таблица 1 Сравнение иссле-
дованных показателей психофизиологического статуса до и после проведенного лечения показало, что у больных, получавших как стандартное лечение, так и стандартное лечение с афобазолом, отмечалось достоверное снижение уровней нейротизма (соответственно на 23% и 20%), сенситивности (на 33% и 48%), робости (на 21% и 53%), агрессивности (на 27% и 43%) и эмоциональной лабильности (на 32% и 50%). При этом обращает внимание большая степень снижения показателей сенситивно-сти, робости, агрессивности и эмоциональной лабильности на фоне применения препарата, что и
могло проявиться в более выраженных изменениях свойств темперамента в данной группе, отмеченное ранее. Также следует отметить тот факт, что что выраженное снижение на фоне применения афоба-зола шкал сенситивности, робости и эмоциональной лабильности привели к умеренному дефициту этих свойств темперамента. Однако усиления противоположных биполярных свойств темперамента в психофизиологическом статусе не наблюдалось и поэтому их акцентуации в данном случае не наблюдались.
Положительные эффекты препарата в отношении психофизиологических характеристик больных сочетались с изменениями у них клинической картины. Так, с началом применения афоба-зола пациенты отмечали значительное уменьшение зуда, улучшение сна, настроения, снижения беспокойства, тревожности, эмоциональной неустойчивости.
Регрессирование симптоматики подтверждалось и положительной динамикой дерматологических индексов (табл. 2). К
Показатели у больных экземой по шкалам ТАСТ до лечения (в стенах, M±m)
Показатели Шкалы ТАСТ
Гипертимность Социальная активность Энергичность Нейротизм Сенситивность Робость Агрессивность Эмоциональная лабильность Ригидность
Общая группа
Стандартное лечение 2,85±0,39 3,37±0,33 3,96±0,37 7,33±0,58 4,59±0,61 5,33±0,44 5,11±0,43 5,70±0,55 5,07±0,56
Лечение с афобазолом 3,54±0,66 4,31±0,58 4,92±0,46 7,46±0,79 5,46±0,80 6,08±0,67 6,08±0,71 6,00±0,71 4,46±0,83
Женщины
тандартное лечение 2,33±0,56 4,17±0,70 4,33±0,76 9,17±0,48 5,17±0,95 6,33±0,67 6,17±0,65 6,83±0,75 6,17±1,38
Лечение с афобазолом 3,20±0,73 4,40±0,73 5,2±0,58 7,2±1,32 6,20±1,36 6,8±0,8 6,4±0,68 6,60±1,17 4,60±1,21
Мужчины
Стандартное лечение 3,00±0,49 3,14±0,36 3,86±0,43 6,81±0,69 4,43±0,74 5,05±0,53 4,81±0,51 5,38±0,67 4,76±0,61
Лечение с афобазолом 3,75±1,0 4,25±0,75 4,75±0,67 7,63±1,05 5,0±1,02 5,63±0,98 5,88±1,11 5,63±1,16 4,38±1,18
Таблица 2
Показатели у больных экземой по шкалам ТАСТ после лечения (в стенах, М±т)
Показатели Шкалы ТАСТ
Гипертимность Социальная активность Энергичность Нейротизм Сенситивность Робость Агрессивность Эмоциональная лабильность Ригидность
Общая группа
Стандартное лечение 3,37±0,46 3,52±0,35 4,41±0,42 5,67±0,52 3,07±0,4 4,19±0,39 3,74±0,31 3,85±0,49 5,3±0,54
Лечение с афобазолом 3,38±0,63 5,0±0,84* 5,85±0,59* 6,0±0,71 2,85±0,41 2,85±0,27* 3,46±0,33 3,08±0,33 3,31±0,46*
Женщины
Стандартное лечение 3,0±0,89 3,17±0,4 3,83±0,54 5,5±0,81 3,17±0,75 4,17±0,6 4,17±0,4 2,84±0,95 7,83±0,7
Лечение с афобазолом 2,60±0,75 5,6±0,87* 7,2±0,37*'1 6,6±0,93 2,60±0,51 2,6±0,24* 3,8±0,37 3,0±0,55 3,6±0,98*
Мужчины
Стандартное лечение 3,48±0,54 3,62±0,43 4,57±0,51 5,71±0,64 3,05±0,48 4,33±0,45 3,62±0,38 4,14±0,57 4,86±0,56
Лечение с афобазолом 3,88±0,9 4,63±1,28 5,0±0,8 5,63±1,02 3,0±0,6 2,63±0,38* 3,25±0,49 3,13±0,44 2,88±0,48*
Примечание: * - р<0,05-0,001 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение, 1 - р<0,05 в сравнении с показателями мужчин.
концу курса терапии значение ДИКЖ в группе больных, получавших афобазол, уменьшилось на 61% (p<0,001) в сравнении с его значениями до начала лечения, тогда как на фоне стандартного лечения его снижение внутри группы составило только 36% (p<0,05). Аналогичная динамика наблюдалась и в изменении индексов ДИШС и EASI. Так, на фоне применения афобазола значения ДИШС снижались на 63% (p<0,001), индекса EASI - на 65% (p<0,001), тогда как при стандартном лечении их значения уменьшались соответственно на 46% (p<0,001) и 45% (p<0,001). Сравнение данных показателей между группами после лечения показало, что у больных, получавших афобазол, значения всех исследованных индексов были достоверно ниже, чем после только стандартного лечения: ДИКЖ - на 38%, ДИШС - на 24%, EASI - на 44%.
Таким образом, на основании полученных данных можно заключить, что у больных экземой, получавших лечение с афоба-золом, в отличие от больных, получавших только стандартное лечение, наблюдалось достоверно более выраженное изменение отдельных свойств темперамента в виде снижения эмоциональнонестабильных черт темперамента на фоне усиления эмоционально-стабильных. При этом эффекты препарата зависели от пола больных экземой. В целом после лечения с афобазолом у больных сильнее снижались такие черты, как застенчивость в социальных взаимодействиях, консерватизм, когнитивная косность на фоне повышения потребности в социальных контактах и интенсивности субъект-субъектного взаимодествия. Данные факты свидетельствуют о благоприятном воздействии препарата на исследованные психофизиологические показатели больных, которое сочеталось с повышением эффективности комплексной терапии хронической экземы и в более выраженном регрессировании симптоматики болезни, снижении ее остроты и повышении качества жизни больных. В основе установленных эффектов препарата может находиться его воздействие на важные звенья патогенеза заболевания, в частности, на психоэмоциональное состояние больных. Известно, что клиническое течение истинной экземы во многом определяется не только характером стрессорного воздействия окружающей среды и самой болезни [13], но и типологическими особенностями нервной системы и вегетативного тонуса [8], которые могут иметь как этиологическое, так и патогенетическое значение. Поэтому применение у больных хронической экземой анксиолитика афобазола представляется достаточно патогенетически обоснованным и целесообразным. Важным результатом применения афобазола является улучшение у пациентов индекса качества жизни, который оценивает те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека, степень его комфортности как внутри себя, так и в рамках своего общества [6,7]. Качество жизни в настоящее время рассматривается как один из важнейших показателей состояния больных хроническими дерматозами [4,7,15]. Полученные данные также являются очередным подтверждением важной роли в патогенезе хронической экземы психоэмоциональных стрессорных расстройств и о целесообразности использованной терапевтической тактики.
Литература
1. Адаскевич, В.П. Диагностические индексы в дерматологии / В.П. Адаскевич.- М.: Медицинская книга, 2004.- 165 с.
2. Рус. мед. Журн. / А.С. Аведисова.- 2006.- Т. 14, № 22.-С. 1-3.
3. Белоусова, Т.А. Рос. журн. кожных и венерических болезней / Т. А. Белоусова.- 2003.- № 5.- С.45-48.
4. Довжанский, С.И. Вестник дерматологии и венерологии / С.И. Довжанский.- 2001.- № 3.- С.12-13.
5. Клиническая дерматовенерология: рук-во в 2-х т. / Под ред. Скрипкина Ю.К., Бутова Ю.С.- «Гэотар-Медиа», 2009.1648 с.
6. Кошевенко, Ю.Н. Вестник дерматологии и венерологии / Ю.Н. Кошевенко.- 1991.- № 12.- С.47-50.
7. Кочергин, Н.Г. Рос. журн. кожных и венерических болезней / Н.Г. Кочергин, Л.М. Смирнова.- 2006.- № 4.- С. 11-15.
8. Вестник дерматологии и венерологии / М.Э. Краковский [и др.].- 1991.- № 3.- С. 30-33.
9. Тест акцентуаций свойств темперамента (TACT) / В.В. Плотников [и др.].- СПб: ИМАТОН, 2006.- 80 с.
10. Плохинский, Н.А. Биометрия / Н.А. Плохинский.- М.: Изд-во МГУ, 1970.- 367 с.
11. Журн. неврологии и психиатрии / А. Б. Смулевич [и др.].- 2004.- Т.104, № 11.- С. 4-13.
12. Человек и его здоровье / А.Н. Тимофеева [и др.].-2010.- № 2.- С. 138-141
13. Brown, D.G. J. of psychosomatic Research / D.G. Brown-1972.- Vol.16.- P. 321-327.
14. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. / R. Cherill [et al.].-1998.- Vol. 11(suppl 2).- P. 48.
15. Clin. Exp. Dermatol / A.Y. Finlay [et al.].- 1994.-Vol. 19.- P. 210-216.
16. Arch Dermatol / M.A. Gupta [et al.].- 1997.- Vol.31, N 1.- P. 99-121.
17. Medansky, R.S. Y. Amer. Acad. Derm / R.S. Medansky, R.M. Handecc.- 1999.- Vol. 5, N 2.- P. 125-136.
PSYCHOPHYSIOLOGICAL FEATURES OF PATIENTS WITH CHRONIC ECZEMA AGAINST THE BACKGROUND OF COMPLEX THERAPY WITH APPLYING AFOBAZOL
A.N. TIMOFEEVA, I.I. BOBYNTSEV, L.V. SILINA Kursk State Medical University, Chair of Pathophysiology
Anxiolytic afobazole was applied at chronic eczema in the stage of progressing by the course dose of 360-450 mg within 12-15 days. The daily dose of the preparation was 30 mg per 24 hours. For assessing patients' psycho-physiological indices of used the Temperament Accentuation Test was applied. It is established that the complex therapy with applying afobazole in comparison with the standard treatment raised temperament accentuation in the form of social activeness and energy against the background of reduction of shyness and rigidity manifestations in comparison. The medicine's effects of had gender distinctions being more expressed at women.
Key words: eczema, treatment, anxiolytics, afobazole, temperament.
УДК 614.2
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛОГИСТИКЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УСЛУГ
Н.А.МАРТЫНОВА*, Е.И ДЖЕДЖЕЛАВА*, В.А.ОДИНЦОВ**,
А.Г. КУЗЬМИН***, В.Г.ЧЕРНОЗЕМОВ****, С.В. Красильников*****
В статье сформулированы особенности логистического подхода к процессу оказания медицинских услуг с использованием телемедицинских технологий. Приведены существующие алгоритмы диагностики щитовидной железы с указанием затрат всех участников процесса - бюджеты разных уровней, средства ОМС, личные средства граждан. Предложен альтернативный и более экономичный алгоритм исследования пациентов из отдалённых районов при задействовании медицинских сестёр в диагностическом процессе. Ключевые слова: логистика, логистический подход, телемедицина, трансферты, бюджетные средства, себестоимость услуг
В настоящее время информационные технологии используются повсеместно. В последние годы функционирование государственных органов, промышленных предприятий, малого бизнеса, кредитных организаций осуществляется в онлайн-режиме при использовании коммуникационных услуг связи. К сожалению, в здравоохранении не отработаны чёткие механизмы передачи информации о пациентах, способствующие существенно ускорить диагностический и лечебный процесс как внутри лечебного учреждения, так и между больницами (поликлиниками). В результате отвлекаются денежные и временные ресурсы, связанные с транспортировкой документации между различными медицинскими службами, перемещением пациентов по лечебным учреждениям для постановки диагноза и лечения.
В тоже время, в системе здравоохранения имеются серьёзные наработки механизмов обмена различной информацией посредством телемедицинских средств связи, необходимо лишь использовать этот опыт повсеместно, находя новые решения для получения быстрого результата в интересах пациента.
В предпринимательской деятельности для обеспечения
* Северный (арктический) федеральный университет, 163002, г. Архангельск, Набережная Северной Двины, 17
Северный государственный медицинский университет, 163000,
г.Архангельск, пр-т Троицкий, 51
*** Областная больница, 160013, Вологда, Пошехонское ш., 23
**** Поморский государственный университет имени М.В. Ломоносова,
163002, Архангельск, пр. Ломоносова, 4
ГКБ №1, г. Архангельск, ул. Суворова, 1
