CC BY
63
УДК: 616.89-008.441.42:618.76-07-053.7
Л.М. Лев3, В.О. Андреева1, В.Г. Заика2, А.С. Андреев3, Н.В. Ткаченко3, К.Э. Хошаби1
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ТИПИЧНОЙ И АТИПИЧНОЙ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
С ОЛИГО-АМЕНОРЕЕЙ
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии. Россия, 344013, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43.
2Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра психиатрии Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29. 3«Психоневрологический диспансер» Россия, 344013, г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43. E-mail: [email protected]
Цель: разработать оптимальную тактику лечения девочек-подростков с НА и олиго-аменореей в зависимости от клинических особенностей (типичная и атипичная НА), а также тяжести психопатологических нарушений.
Материалы и методы: I группа - 22 пациентки с типичной НА, II группа - 18 пациенток с атипичной НА. Возраст обеих групп 16 (18; 14) лет. Индекс массы тела I группы - 15,6 (17,5; 11,6), II - 14,55 (17,34; 10,2). Группа контроля - 20 девочек-подростков. Проводилось клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое исследование, психометрическое шкалирование.
Результаты: выявлены различия в терапии типичной и атипичной НА, более высокая эффективность лечения выявлена у пациенток с типичной НА.
Выводы: полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения влияния медикаментозных способов терапии для разработки оптимальной тактики лечения девочек-подростков с НА и олиго-аменореей.
Ключевые слова: атипичная нервная анорексия, олиго-аменорея, сверхценная дисморфоманическая идея, обсессив-но-компульсивные расстройства, аффективные расстройства.
L.M. Lev 3, V.O. Andreeva1, V.G. Zaika2, A.S. Andreev 3, N.V. Tkachenko3, K.E. Khoshabi1
PHARMACOTHERAPY OF TYPICAL AND ATYPICAL ANOREXIA NERVOSA IN ADOLESCENT GIRLS WITH
OLIGO-AMENORRHEA
1Rostov Scientific-Research Institute of Obstetrics and Pediatrics 43 Mechnikova st., Rostov-on-Don, Russia, 344012.
2Rostov State Medical University, Department of Psychiatry 29 Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, 344022, Russia.
3Rostov branch «Mental hospital» Rostov region 43 Mechnikova st., Rostov-on-Don, Russia, 344012.
Purpose: develop optimal treatment of adolescent girls with AN and oligo-amenorrhea depending on the clinical features (typical and atypical HA), as well as the severity of psychopathology.
Materials and Мethods: I group - 22 patients with typical AN, II group - 18 patients with a diagnosis of atypical AN. The age of both groups 16 (18; 14) years. The body mass index I of group - 15,6 (17,5; 11,6), II - 14,55 (17,34; 10,2). Control group -20 teenage girls. Conducted clinical-psychopathological, experimental psychological research, psychometric scaling.
Results: revealed differences in the treatment of typical and atypical AN, higher efficiency of treatment was found in patients with typical AN.
Summary: the results suggest the need to further study the effects of pharmacological therapies for the development of optimal treatment strategy of adolescent girls with AN and oligo-amenorrhea.
Keywords: atypical anorexia nervosa, oligo-amenorrhea, dismorphomanical idea, obsessive-compulsive disorder, affective disorder.
Нервная анорексия (НА), согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Лечение девочек-подростков с НА до сих пор является актуальной и сложной задачей. Особенностью терапии НА молодого возраста является часто встречающаяся отрицательная фармакорезистентность с развитием побочных эффектов от приема психотропных препаратов [1]. Нонкомплайенс (несогласованность) между врачом и пациентом, отсутствие критики к болезни ведут к нарушению регулярного приема препаратов и ухудшению эффективности терапии, а тесная взаимосвязь психопатологических и нейроэндокринных расстройств усугубляет течение и исход НА. Низкая курабельность и несвоевременная диагностика, в связи с учащением появления атипичных форм НА приводят к неблагоприятному репродуктивному и витальному прогнозу [2], что делает необходимым поиск более эффективной стратегии терапии. В связи с этим актуальным является изучение медикаментозного лечения при НА, с учетом клинических особенностей ее вариантов (типичная и атипичная НА).
Цель исследования - разработать оптимальную тактику лечения девочек-подростков с НА и олиго-аменореей в зависимости от клинических особенностей (типичная и атипичная НА), а также тяжести психопатологических нарушений.
Материалы и методы
Обследованы 40 девочек-подростков в возрасте 16 (18; 14) лет с диагнозом НА и с нарушением менструального цикла по типу вторичной олиго-аменореи. В исследование включались пациентки с синдромом типичной и атипичной НА в рамках невротического расстройства. Критериями исключения являлись наличие эндогенного психического заболевания и расстройств личности. Основную группу (I группа) составили 22 человека с типичными проявлениями НА в соответствии с критериями МКБ-10 (Б50.0), со средним значением индекса массы тела (ИМТ) 15,6 (17,5; 11,6). В группу сравнения (II группа) включены 18 человек с атипичной НА, для данной категории пациенток основными критериями, согласно МКБ-10, служили отсутствие одного или более из ключевых признаков НА, таких как аменорея или значительная потеря веса, а также для тех случаев, в которых отмечались все ключевые симптомы, но только в легкой форме (Б50.1). ИМТ девочек при первичном обращении в среднем составлял 14,55 (17,34; 10,2). Все пациентки обратились к гинекологу по поводу аменореи и олигоаменореи, наступившей после преднамеренного снижения массы тела.
В группу контроля вошли 20 здоровых девочек-подростков с нормальным ИМТ и регулярным менструальным циклом.
Пациенткам обеих групп в течение 3-х месяцев проводилось комплексное лечение, направленное на коррекцию метаболических расстройств и нормализацию массы тела, а также медикаментозную терапию психотропными препаратами. Психофармакотерапию нейролептиками получали пациентки обеих групп с НА. Основанием для назначения нейролептиков явилось наличие стойкой сверхценной дисморфоманической идеи, как ведущего
психопатологического симптома. Выбор препарата обуславливался возрастом, ИМТ пациенток, сопутствующей соматической патологией, а также наименьшим спектром побочных действий. Всю терапию пациентки применяли перорально. Из группы нейролептиков применялся тиоридазин в дозе 10-30мг\сут, оланзапин 5-10мг\сут и галоперидол в виде 0,2% раствора (капли) в дозе 2-5мг\ сут в монотерапии. Смена препарата проводилась при недостаточной эффективности или появлении побочных действий. При выраженных аффективных колебаниях и обсессивно-компульсивных расстройствах (ОКР) применялся антиконвульсант карбамазепин в дозе 200-400мг\ сут. При стойких нарушениях сна и высоком уровне тревоги в схему терапии добавлялся антиконвульсант кло-назепам, обладающий выраженным снотворным и анк-сиолитическим действием, в дозе 2-3мг\сут. Обе группы были обследованы при первичном обращении - на ано-ректическом этапе и через 3 месяца от начала лечения -на этапе редукции НА. Подтверждением начала обратного развития основного психопатологического синдрома явилась установленная дезактуализация сверхценной дисморфоманической идеи, что проявлялось появлением формальной критики к своему состоянию и возникновением возможности успешного внешнего контроля за пищевым поведением девочек.
Основными методами исследования для оценки динамики состояния и эффективности терапии были: клинико-психопатологический с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием; антропометрический; расчет ИМТ при поступлении, еженедельно в динамике лечения и при выписке. Так же применялись экспериментально-психологический, катамнестический методы и психометрическое шкалирование: шкала депрессии Монтгомери-Асберга (МАОВЗ), госпитальная шкала тревоги и депрессии (ИАБ8), обсессивно-ком-пульсивная шкала Йеля-Брауна (У-БОС8), измерение динамики среднего суммарного балла (ССБ) по данным психометрических шкал депрессии и тревоги и обсес-сивно-компульсивной шкалы на аноректическом этапе и этапе редукции. Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациенток проводилось с использованием и-критерия Манна-Уитни при максимальном допустимом уровне вероятности ошибки первого рода р=0,05. Расчеты проводились в среде пакета прикладных программ 81аЙ8Йса 6.0.
Результаты и их обсуждение
Терапия обеих исследуемых групп основывалась на комплексном междисциплинарном подходе с участием гинеколога и эндокринолога, а также, при необходимости - врачами-интернистами. Лечение проводилось стационарно, после установления диагноза НА и типирования в соответствии с клиническими особенностями (типичная, атипичная НА). На начальном этапе терапии особое внимание придавалось соматическому статусу больных. Исходя из показателей ИМТ, пациентам назначались режим питания и диета, с расчетом калорийности суточного рациона не ниже 2200-2500 ккал (9200-10500 кДж). Терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, проводилась инфузионно. Из группы нейролептиков применялся тиоридазин, который получали 15 (68,3%) девочек из группы с типичной НА и 11 (61,1%) девочек в группе с атипичной НА, в дозе 10-30мг\сут.
Одна (4,5%) пациентка в группе с типичной НА и две (11,1%) девочки из группы с атипичной НА были переведены на галоперидол в связи со слабой эффективность тиоридазина и оланзапина. Остальная часть группы с типичной НА - 6 (27%) пациенток и 5 (28%) с атипичной НА принимали оланзапин в дозе 5-10 мг\сут. в связи с побочными эффектами тиоридазина, развившихся на дозе 5-10 мг\сут. (сонливостью, психомоторной заторможенностью). Титрование дозы проводилось, в среднем, 1 раз в 4 дня, более быстрое титрование дозы - 1 раз в 2 дня проводилось пациенткам с ОКР.
У пациенток с выраженными аффективными колебаниями, ОКР и сформированным синдромом психофизической зависимости в комбинацию к нейролептику добавлялись препараты, обладающие нормотимическим эффектом - карбамазепин, который применяли 7 пациенток с типичной НА (32%) и 13 девочек (72,2%) с атипичной НА. Средняя суточная доза препарата составляла 200-400мг\сут.
Клоназепам применялся в средней суточной дозе 0,5-2мг\сут. Данный препарат получали 8 девочек из группы типичной НА (36,4%) и 9 девочек из группы с атипичной НА (50%).
При динамическом наблюдении было выявлено, что при монотерапии тиоридазином более быстрый положительный эффект (в среднем, через 10 дней от начала приема) наступал у девочек с отсутствием в психическом статусе ОКР, булимических эпизодов, выраженной дис-
симуляции - у 9 пациенток с типичной НА (41%) и у 5 девочек с атипичной НА (27,8%). Также немаловажным являлся факт комплайенса между врачом, пациентом и его родными, так, при доверительных отношениях между членами такой цепи и тщательном следовании врачебных рекомендаций отмечалась быстрая и стабильно положительная динамика в состоянии. Контроль эффективности терапии проводился каждые две недели.
В первую очередь, в среднем, через 10 дней от начала принимаемой терапии (13 девочек с типичной НА (32,5%) и 7 девочек с атипичной НА (39%)), пациентки отмечали общее снижение психо-эмоционального напряжения, тревоги, снижение интенсивности ОКР, послабление аффективных колебаний. Через 4 недели происходила постепенная дезактуализация сверхценной дисморфома-нической идеи - у 16 (72,7%) девочек с типичной НА и 9 (50%) девочек с атипичной НА. Обсессивно-фобические симптомы купировались, в среднем, через 4 недели терапии и совпадали с дезактуализацией сверхценной идеи -у 6 (27,2%) девочек с типичной НА и 6 (33,3%) девочек с атипичной НА. Купирование ОКР происходило в среднем через 7 недель терапии - у 6 (27,2%) пациенток с типичной НА и у 4-х (22,2%) девочек с атипичной НА. У пациенток с атипичной НА лучший результат лечения - 13 (72,2%) пациенток - отмечался при комбинации нейролептика с карбамазепином, что, по нашему мнению, связано с клиническими особенностями атипичной НА и превалированием ОКР.
Таблица 1
Психопатологические симптомы на аноректическом этапе и эффективность купирования симптомов
на этапе редукции типичной и атипичной НА
Группы Сверхценная дисморфо-маническая идея п, % Аффективные расстройства п,% ОКР п,%
1группа аноректический этап типичная НА (п=22) 19 (86,3%) 10 (45,5%) 8 (36,4%)
I группа этап редукции типичная НА (п=22) 2 (9,09%) 1 (4,54%) 2 (9,09%)
Пгруппа аноректический этап атипичная НА (п = 18) 4 (22,2%) 6 (33,3%) 16 (88,8%)
Пгруппа этап редукции атипичная НА (п=18) - (0%) 1 (5,55%) 10 (55,5%)
Таблица 2
Динамика среднего суммарного балла (ССБ) по данным психометрических шкал депрессии и тревоги
и обсессивно-компульсивной шкалы.
Группы/ССБ ЫАОЯ8 ИАБ8 тревога/депрессия У-БОС8
I группа аноректический этап типичная НА (п=22) 20,3 9,58/8,48 11,67
I группа этап редукции типичная НА (п=22) 10,07 5,35/5,35 2,27
Уменьшение ССБ (%) при типичной НА 50,4% 44,2%/36,9% 80,5%
II группа аноректический этап (п=18) атипичная НА 21,36 10,27/9,1 11,46
II группа этап редукции (п=18) атипичная НА 13,7 7,53/7,2 7,8
Уменьшение ССБ (%) при атипичной НА 35,9% 26,7%/20,9% 32%
При катамнестическом исследовании было выявлено, что в первой группе у 4 (18,2%) пациенток произошли рецидивы заболевания в течение 6 месяцев. Из 18 пациенток второй группы у 5 (27,7%) пациенток в течение 6
месяцев после получаемой терапии произошли рецидивы заболевания, у 3 (16,6%) повторная госпитализация наступила менее чем через год после окончания настоящего стационарного лечения. По данным катамнеза выявлено,
что у 75% пациентов первой и 55% второй групп проводимое лечение была эффективным и привело к нормализации пищевого поведения, аффективного статуса и соматического состояния.
Согласно проведенным исследованиям, возникновение НА в молодом возрасте и стационарное лечение показывало лучший результат, по сравнению с амбулаторными вариантами терапии, особенно с сопутствующей соматической патологией, аменореей [3]. По нашему мнению, необходимость стационирования данной категории пациенток напрямую коррелирует с последующей эффективностью терапии, что связано с клиническими особенностями данного расстройства - отсутствием критики к состоянию и патологическим влечением. Большинством авторов признается комплексный подход к лечению НА [4] и предполагается, что для достижения положительного результата при НА необходимо применение дифференцированных многоэтапных медикаментозных и психотерапевтических программ с учетом этиопатогенетических факторов и сложности клинической картины [5]. С учетом тесной связи психопатологических и соматоэндо-кринных расстройств комплексный подход является на сегодняшний день основополагающим в достижении качественной помощи при НА. Несмотря на сложности, встречающиеся при применении психотропных препаратов, по-прежнему их прием является самым распространенным в терапии НА [1]. В настоящее время доказана эффективность лишь узкого круга препаратов при лечении НА - оланзапина, хлорпромазина и арипепразола, с точки зрения влияния на сверхценную идею, повышение ИМТ и воздействия на дофаминовую и серотониновую системы [6]. Несоблюдение приема лекарств, дефицит питательных веществ, неправильный выбор целей, зачастую, ведет к не эффективности медикаментозного лечения [7]. На наш взгляд, в подтверждение вышесказанного, сложности при исследовании эффективности различных препаратов, в том числе и нейролептиков, возникают, в основном, в связи с несогласованностью между звеньями цепи врач-пациент-родные и невозможности методического контроля за приемом препаратов в амбулаторных условиях. В нашем исследовании выявляется положительная динамика как при приеме «малых» нейролептиков (тиоридазин), так и «больших» нейролептиков в малых дозах (галоперидол), а также атипичных нейролептиков в монотерапии. Кроме того комбинации нейролептиков с антиконвульсантами, обладающими нормотимически-ми и анксиолитическими свойствами дают устойчивый положительный эффект при ОКР и аффективных нарушениях, что связывается нами именно с жестким контролем за приемом препаратов, стационарным лечением и достижением комплаенса с пациентами. На этапе редукции НА признаками положительного эффекта терапии
явилось восстановление менструального цикла и повышение ИМТ. Согласно ранее проведенным исследованиям [8], пациентки, перенесшие НА, после восстановления менструальной функции являются группой риска по возобновлению как расстройств менструального цикла, так и специфических расстройств пищевого поведения. По ряду данных, быстрота восстановления менструального цикла напрямую связана с улучшением психического состояния пациенток и отсутствием рецидивов болезни: чем дольше ремиссия, тем быстрее восстанавливается менструальный цикл [9]. Таким образом, набор и стабилизация заданного веса, восстановление менструального цикла являются лишь формальными признаками наступления выздоровления, в силу того, что сохраняются как нейроэндокринно-метаболические нарушения регуляции репродуктивной системы, так и ведущий обязательный психопатологический симптом НА - сверхценная идея, которая на этапе редукции НА дезактуализирована. Все это позволяет оценивать этап редукции как формирование ремиссии, требующей дальнейшего наблюдения у психиатра, гинеколога, и эндокринолога [8]. Мы считаем целесообразным продолжение психофармакотерапии на этапе редукции как типичной, так и атипичной НА несмотря на восстановление менструального цикла и набор массы тела.
Таким образом, ключевыми моментами для достижения положительного результата терапии при разных формах НА, служит комплексный подход к лечению, обязательное стационирование пациентов, достижение комплаенса. В первую очередь, внимание должно быть обращено на соматическое состояние пациентки и восстановление ИМТ путем проведения терапии, направленной на метаболические нарушения, а также диетотерапию. При типичной НА применение нейролептиков в малых дозах (тиоридазин, галоперидол, оланазапин) в монотерапии представляется нами более целесообразным. При атипичной НА более эффективным являлось применение комбинации нейролептика с карбамазепи-ном, что, по всей видимости, связано с превалированием в клинической картине ОКР. Прогностически менее благоприятным в плане эффективности терапии являются атипичные проявления НА, с учетом как клинических особенностей, так и более трудным достижением комплаенса в связи с сензитивным радикалом личности пациенток, их склонностью к интрапунитивному реагированию, что в свою очередь, приводит к более поздней диагностике НА. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения влияния медикаментозных способов терапии для разработки оптимальной тактики лечения девочек-подростков с НА и олиго-аменореей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Psychotropic medication use in anorexia nervosa between 1997 and 2009 / P. Fazeli, G. Calder, K. Miller et al. // Int. J. Eat. Disord. -2012. - Vol.46, №8. P. 970-976.
2. Самочатова, Н.В. Аменорея у больных нервной анорексией / Н.В. Самочатова, А.А. Осипова // Проблемы репродукции. -2009. - №1. - С.46-51.
3. Ekbom, А. Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa / A. Ekbom, L. Brandt, L. Ekselius // Br. J. Psychiatry - 2009. - Vol.194, №1. - P. 10-17.
4. Актуальные вопросы психотерапии зависимого пищевого поведения / Б.Ю. Приленский, А.В. Приленская, И.И. Федорова, Д.В. Култышев // Медицинская психология в России. -2009. - №1. - С. 162-168.
5. Приленская, А.В. Клиническая динамика пограничных нервно-психических нарушений при пищевом поведении. / А.В. Приленский // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - №3. - С. 61-63.
6. Brewerton, T.D. Antipsychotic agents in the treatment of anorexia
nervosa: neuropsychopharmacologic rationale and evidence from controlled trials / T.D. Brewerton // Curr. Psychiatry Rep. 2012. -№14(4). - P. 398-405. 7. What potential role is there for medication treatment in anorexia nervosa? / S.J. Crow, J.E. Mitchell, J.D. Roerig, K. Steffen K. // Int. J. Eat. Disord. - 2009. - Vol. 42, №1. - P. 1-8.
Роль нейропептида Y в патогенезе репродуктивных расстройств у пациенток с нервной анорексией / В.О. Андреева, Л.Ю. Шабанова, Е.В. Зинкина, А.А. Андреева // Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Том. 8, № 3. - С. 20-24. Outcome in anorexia nervosa adult patients: a 13-year follow-up in 484 patients. / D. Rigaud, H. Pennacchio, C. Bizeul, V. Reveillard et al. // Diabetes Metab. - 2011. - Vol. 37, №4. - P.305-11.
ПОСТУПИЛА 04.08.2014
УДК616.83-0.53.3-06:618.36-005.4
М.А. Левкович, В.А. Линде, Т.Г. Плахотя
ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ОТ МАТЕРЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Россия, 344012, Ростов-на-Дону, ул. Мечникова 43. E-mail: [email protected].
Цель: изучение цитокинового статуса у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС от матерей с плацентарной недостаточностью.
Материалы и методы: было обследовано 95 новорожденных от матерей с ХПН. Контрольная группа - новорожденные от матерей с физиологическим течением беременности и родов(п = 19). Определение в пуповинной крови новорожденных уровня IL-6, TNF-a, IFN-y, IL-1p, IL-4 проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов "Цитокин", Санкт-Петербург.
Результаты: для детей с ранней манифестацией перинатального поражения ЦНС от матерей с декомпенсированной ХПН характерно повышение в пуповинной крови уровней IL-6, IL-10, TNF-a , IFN-y. Для детей отсроченной манифестацией перинатального поражения ЦНС от матерей с декомпенсированной, ХПН характерно повышение уровня IL -6, TNF-a, IL -4, IFN-y. Для детей, с отсроченной манифестацией перинатального поражения ЦНС от матерей с компенсированной ХПН характерно повышение уровня IL -4, IFN-y, IL-6. Заключение: развитие перинатального поражения ЦНС у новорожденных от матерей с ХПН сопряжено с нарушением цитокинового баланса в пуповинной крови с тенденцией направленности по ТЫ-типу, что способствует формированию воспалительного режима иммунорегуляции.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность, перинатальное поражение ЦНС, новорожденные.
M.A. Levkovich, V.A. Lind^ ^G. Plakhotya
INDICATORS OF CYTOKINE STATUS IN INFANTS WITH PERINATAL CNS DAMAGE TO MOTHERS WITH CHRONIC PLACENTAL INSUFFICIENCY
Rostov research Institute of obstetrics and Pediatrics 43 Mechnikova st., Rostov-on-don, 344012, Russia. E-mail: [email protected]
Purpose: the study of cytokine status in infants with perinatal CNS damage from mothers with placental insufficiency. Materials and methods: were examined 95 newborns from mothers with chronic kidney disease. Control group - newborns from mothers with physiological pregnancy and childbirth(n = 19). The definition in the cord blood of newborns level of IL-6,
