CC BY
77
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ УДК 616.89-008.441.42:618.176-053.7
Л.М. Лев, В.О. Андреева, В.Г. Заика, А.С. Андреев, Н.В.Ткаченко
ПРЕДИСПОЗИЦИЯ И ПРЕМОРБИД У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ И НАРУШЕНИЕМ
МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии, Ростовский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии
Цель: Выявить особенности преморбида и предиспозиции нервной анорексии (НА) у девочек-подростков для оптимизации ведения данной категории больных.
Материалы и методы: I группа - 22 пациентки с диагнозом НА, индекс массы тела (ИМТ) 15,6 (11,6; 17,5) кг/м2. II группа - 18 пациенток с атипичной НА, ИМТ 18,7 (17,9; 20,5) кг/м2. Возраст обеих групп 16 (17; 15,5) лет. Группа контроля - 20 девочек-подростков. Проводилось клинико-психопатологическое, экспериментально-психологическое исследование, психометрическое шкалирование.
Результаты: Выявлено накопление психической и соматической патологии в предиспозиции при НА. Обнаружены различия в преморбиде типичной и атипичной НА. Более высокую эффективность лечения выявлена у пациенток с типичной формой НА.
Выводы: Необходимо дальнейшее изучение предиспозиции, особенностей личности пациенток с НА для своевременной диагностики данного расстройства, оптимизации тактики лечения, прогноза заболевания.
Ключевые слова: нервная анорексия, атипичная нервная анорексия, аменорея, предиспозиция, премор-бид.
L.M. Lev, V.O. Andreeva, V.G. Zaika, A.S. Andreev, N.V. Tkachenko
PREMORBID AND PREDISPOSITION AMONG ADOLESCENT GIRLS WITH ANOREXIA NERVOSA AND MENSTRUAL
IRREGULARITIES
Rostov Scientific-Research Institute of Obstetrics and Pediatrics Rostov State Medical University
Purpose: Identify features and premorbid predisposition anorexia nervosa (AN) adolescent girls to optimize reference in this category of patients.
Materials and Methods: I group - 22 patients with a diagnosis of AN, body mass index (BMI) 15.6 (11.6, 17.5). II group - 18 patients with atypical AN, BMI 18,7 (17,9; 20,5). The age of 16 in both groups (17, 15.5) years. Control group - 20 teenage girls. Held clinical-psychopathological, experimental psychological research, psychometric scaling.
Results: Revealed accumulation of mental and physical illness in the predisposition in AN. Differences in premorbid typical and atypical AN. Higher efficiency of treatment was found in patients with the typical form of AN.
Summary: Further study is needed predisposition, personality characteristics of patients with AN for timely diagnosis of this disorder, optimize treatment strategies, prognosis.
Keywords: anorexia nervosa, atypical anorexia nervosa, amenorrhea, predisposition, premorbid.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Журнал фундаментальной медицины и биологии Введение массы
Проблема нервной анорексии (НА) у девочек-подростков занимает передовые позиции как в современной медицине, так и в обществе, и вносит большой резонанс в социальные круги населения. НА представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим пациентом. Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой\сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес. Вес тела сохраняется как минимум на 15% ниже ожидаемого, индекс массы тела составляет 17,5 или ниже. Обязательным является общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталямус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей. Актуальность НА обусловлена не только высокой распространенностью - от 0,5 до 1 % [1], но и быстрым развитием нарушений менструальной функции, приводящим к бесплодию в репродуктивном периоде [2]. Кроме того, низкая курабельность и несвоевременная диагностика в связи с учащением атипичных форм НА приводят к неблагоприятному витальному прогнозу [3]. Критериями атипичной НА являются отсутствие одного или более из ключевых признаков НА, таких как аменорея, значительная потеря веса, или отмечаются все ключевые симптомы в легкой форме. Многочисленные попытки идентификации факторов риска развития НА, основывались, в том числе, и на изучении пре-диспозиции. По современным данным, накопление патологических предиспонирующих факторов имеет прямую связь с особенностями клиники и типом течения НА [4], а расстройства личности выявляются у 32-97% больных НА [5]. В настоящее время исследователями предпринимаются попытки выявить «сверхранние» предикторы НА для разработки комплексных мероприятий превентивной диагностики и профилактики данного расстройства [6]. Таким образом, выявление особенностей пре-диспозиции и преморбидных личностных качеств при НА, позволило бы на ранних этапах диагностировать заболевание, начать своевременное лечение, а также прогнозировать эффективность терапии и возможный исход заболевания.
Цель исследования - выявить особенности пре-морбида и предиспозиции НА у девочек-подростков для оптимизации ведения данной категории больных.
Материалы и методы
Обследованы 40 девочек-подростков, первично обратившихся к гинекологу по поводу аменореи, наступившей после преднамеренного снижения массы тела. Все пациентки для выявления расстройства пищевого поведения направлялись к психиатру и им был установлен диагноз: Нервная анорексия ^50.0). В зависимости от формы НА были сформированы 2 группы. В I группу включены 22 пациентки с типичной формой НА. Индекс
тела (ИМТ) девочек при первичном обращении в среднем составлял 15,6 (11,6; 17,5) кг/м2.
Во II группу вошли 18 пациенток с атипичными проявлениями НА. ИМТ девочек при первичном обращении в среднем составлял 18,7 (17,9; 20,5) кг/м2. В данную группу были включены пациентки со значениями ИМТ выше 17,5 кг/м2 и слабовы-раженностью психопатологической симптоматики согласно критериям МКБ-10.
Группы были сопоставимы по возрасту, который в среднем составлял - 16 (17; 15,5) лет.
Обе группы были обследованы при первичном обращении на аноректическом этапе и через 3 месяца от начала лечения на этапе редукции НА. Пациенткам обеих групп в течение 3-х месяцев проводилось комплексное лечение, направленное на коррекцию метаболических расстройств и нормализацию массы тела, а также включавшее психофармакотерапию тиоридазином, вальпроевой кислотой, клоназепамом. Подтверждением начала обратного развития основного психопатологического синдрома явилась дезактуализация сверхценной дисморфоманической идеи, что проявлялось появлением формальной критики к своему состоянию и возможностью контроля за пищевым поведением девочек.
В группу контроля вошли 20 девочек-подростков с нормальным ИМТ, без нарушений пищевого поведения и менструального цикла, не имевших отклонений в состоянии здоровья.
Основными методами исследования были кли-нико-психопатологический с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием; антропометрический; расчет ИМТ при поступлении, еженедельно в динамике лечения и при выписке. Также применялись экспериментально-психологический, катамнестический методы и психометрическое шкалирование: шкала депрессии Монтгоме-ри-Асберга (MADRS), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна (Y-BOCS). Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациенток проводилось с использованием и-критерия Манна-Уитни при максимальном допустимом уровне вероятности ошибки первого рода р=0,05. Расчеты проводились в среде пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
В результате анализа психопатологической наследственности вывялено, что у пациенток с типичной НА отягощение психическими заболеваниями в роду отмечалось у 7-х (32%) пациенток. Накопление эндогенных расстройств (рекуррентное депрессивное расстройство, шизофрения) выявлялось у 3-х (13,6%) больных, у 4-х (18,2%) -отягощение хроническим алкоголизмом, у 2-х (9,09%) — отягощение суицидом и в 1 (4,6%) случае эпилепсией (Табл. 1).
Из общего числа больных с атипичной НА, 13 (72,2%) пациенток имеют отягощенную психопатологическую наследственность. Из них 7 (39%) приходится на долю эндогенных расстройств,
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
6 пациенток (33,33%) с отягощением хронического алкоголизма, в 5 случаях (28%) - умственной отсталостью, в 4 случаях (22,2%) — суицида и в 2 случаях (11,11%) — эпилепсии (Табл.1).
В контрольной группе накопление психопатологической наследственности наблюдалось в 1 случае (4,5%) с отягощенностью хронического алкоголизма в роду.
Таблица 1
Структура наследственной предиспозиции синдрома НА
Заболевания Типичная НА Группа №1 (п=22) п, % от общего числа пациенток Атипичная НА Группа №2 (п=18) п, % от общего числа пациенток Контрольная группа (п=20) п, % от общего числа пациенток
Психические расстройства 7 (32%) 13 (72,2%) 1 (4,5%)
Эндогенные заболевания -Шизофрения -Рекуррентная депрессия 3 (13,6 %) 1 (33,3%) 2 (66,7%) 7 (39%) 4 (57,1%) 3 (43%)
Хронический алкоголизм 4 (18,2%) 6 (33,3%) 1 (4,5%)
Умственная отсталость - 5 (28%) -
Эпилепсия 1 (4,6%) 2 (11,11%) -
Суицид 2 (9,01%) 4 (22,2%) -
Соматическая патология 9 (41%) 13 (72,2%) 4 (20%)
Патология эндокринной системы 7 (32%) 12 (67%) 1 (25%)
Сахарный диабет 4 (57%%) 7 (58,3%) 1 (100%)
Гипотиреоз 3 (43%) 5 (42%)
Патология сердечно-сосудистой системы 8 (36,4%) 4 (22,2%) 2 (10%)
Артериальная гипертензия 5 (62,5%) 3 (75%) 2 (100%)
Пороки сердца 3 (37,5%) 1 (25%) -
Онкозаболевания 2 (9,1%) 9 (50%) 1 (25%)
Рак груди - 2 (22,2%) -
Рак легкого 1 (50%) 4 (44,4%) -
Рак желудка 1 (50%) 3 (33,3%) 1 (100%)
Патология ЖКТ Хронический гастрит - - 3 (100%)
Таким образом, можно сделать вывод, что при обоих вариантах НА отмечался высокий удельный вес психопатологического отягощения, причем в обеих подгруппах превалируют эндогенные расстройства (шизофрения, униполярное депрессивное расстройство) и хронический алкоголизм. При атипичной НА частота накопления психопатологи-
ческих нарушений выше в 1,9 раз, чем при типичной НА (р<0,05) и в 13 раз выше, чем в контрольной группе (р<0,05) (Табл. 1).
При исследовании соматической наследственности более высокие значения отмечались при атипичной НА: в 1,4 раза выше, чем при типичной НА (р<0,05) и выше в сравнении с группой контроля в
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
3,25 раз (р<0,05). При типичной НА превалировали заболевания сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия) и эндокринной систем (сахарный диабет, гипотиреоз), а при атипичной НА более высокая частота накопления соматической патологии относилась к заболеваниям эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз) и онкозаболеваниям (рак легкого, рак желудка) (Табл.1 ).
При атипичной НА частота накопления эндокринологических расстройств была в 1,7 раз выше типичной НА (р<0,05) и в 12 раз выше группы контроля (р<0,05). Сердечно-сосудистая патология чаще выявлялась в группе пациенток с типичной НА и была в 2 раза выше группы с атипичной НА (р<0,05) и в 4 раза выше группы контроля (р<0,05) (Табл.1).
Значительный вес накопления онкопатологии пришелся на группу атипичной НА: в 4,5 раза выше, чем у пациенток группы типичной НА (р<0,05) и в 9 раз выше группы контроля (р<0,05) (Табл. 1).
В группе с типичной НА средний возраст матерей составил 25,27 лет. В возрасте от 18 до 27 лет данная беременность наступила у 16 женщин (72,72% от общего числа матерей пробандов второй группы), старше 28 лет - у 6 женщин (27,27%).
Средний возраст матерей пациенток с атипичной НА составил 26,61 лет. В возрасте от 18 до 27 лет данная беременность наступила у 13 женщин (72,22% от общего числа матерей пробандов первой группы), старше 28 лет - у 5 женщин (27,77%).
В контрольной группе средний возраст матерей составил 25,43 (27,5; 22) лет. В возрасте от 18 до 27 лет забеременели 12 женщин (60%), старше 28 лет - 8 (40%).
Существенных статистических отличий между значениями в контрольной группе и в обеих группах не отмечалось (р<0,05). Процентное соотношение наступления беременности в возрасте ранее 28 лет совпадает во всех группах.
В первой группе от первой беременности родились 9 пациенток (40,91%), во второй - 7 пациенток (38,89%).
В группе с типичной НА первая половина беременности была осложнена гестозом у 5 человек - в 22,73% случаев. Во второй половине беременности гестоз был выявлен у 3 беременных — 13,6%. В данной группе течение родов было осложнено в 3 случаях — 13,63% дородовым излитием околоплодных вод и 4 случаях - слабостью родовой деятельности — 18,18%.
В группе с атипичной НА первая половина беременности была осложнена гестозом у 7 человек -в 38,89% случаев. Во второй половине беременности гестоз был выявлен у 2 беременных — 11,11%. Течение родов у матерей пациенток данной группы было осложнено дородовым излитием околоплодных вод в 2 случаях — 11,11%, слабостью родовых сил — в 3 случаях — 16,67%.
Следовательно, суммарная патология беременности и родов была выявлена у 36,33% матерей пациенток 1 группы и у 50% 2 группы, что было существенно выше, чем в контрольной группе (5%).
При исследовании преморбидных особенностей личности при НА выявлено, что пациентки с ти-
пичной НА в большинстве своем (16 пациенток -72,7%) отличались общительностью, активностью, целеустремленностью, стеничными чертами характера, отчетливым «перфекционизмом» и ответственностью во всем, что касалось реализации жизненных целей, были мало подвержены влиянию микросоциальной группы, в данной группе превалировал эпилептоидный радикал личности. У меньшей части этой группы - 4 пациенток (18,2%) - выявлялись тревожно-мнительные черты характера, девочки были обязательными, исполнительными и ответственными, стремились к общению. Оставшаяся часть группы - 2 девочки (9,09%) -имела равномерно распределенные различные личностные радикалы (истерический, астенический).
При атипичной НА характерологическими особенностями пациенток в большинстве случаев (12 пациенток - 66,6%) — являлась замкнутость, повышенная сензитивность, склонность к рефлексии, повышенная ответственность, мнительность, обидчивость. У меньшей части — 4 девочек (22,2%) -отмечалось стремление к общению, повышенная чувствительность, тревожность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, отходчивость. Также имелись черты педантичности, брезгливости. У оставшейся части группы - 2 девочек (11,1%) -наблюдались психастенические черты характера. Следует отметить, что личностные особенности всех девочек не превышали, как правило, уровень акцентуации и не мешали адаптации пациенток в социуме.
Проведенный катамнез пациенток через 6 месяцев после начала терапии выявил, что у 75% пациентов с типичной НА и 55% атипичной НА проводимое лечение было эффективным и привело к нормализации пищевого поведения, аффективного статуса и соматического состояния.
По литературным данным преморбидными особенностями больных НА [5] является чрезмерная аккуратность, пунктуальность, ригидность, эмоциональную незрелость с повышенной зависимостью от родителей, склонность к навязчивым сомнениям, стремление к самоутверждению в сочетании с неспособностью к принятию самостоятельных решений, а также склонность к уединенному приему пищи и практикуемые в семье установки на ограничение ее объема. В нашем исследовании, при атипичной НА, в отличие от преморбида при типичной НА, где удельный вес в исследовании пришелся на эпилептоидный и истерический радикалы, в большей степени превалировал сензитивный радикал личности в сочетании с повышенной обидчивостью, склонностью к интрапунитивному реагированию. Данное сочетание во многом определяло клиническую картину болезни, диссимулятивное поведение и, соответственно, ухудшение эффективности терапии и неблагоприятный прогноз заболевания. В настоящее время для ранней диагностики нарушений пищевого поведения исследуются предикторы нарушений пищевого поведения, проводится оценка психологических факторов риска инициации пищевых расстройств, а также оценивается распространенность, так называемой, анорек-тической готовности среди молодых женщин [6].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Авторами проведены работы, где была выявлена связь между накоплением патологических преди-спонирующих факторов и течением заболевания, особенностями клинической картины [4]. В нашем исследовании выявляется отчетливое отягощение в наследственности у пациенток, страдающих НА, что подтверждает данную гипотезу. Проведенный в последние годы генетический и нейровизуали-зационный анализ выявляет фенотипические особенности и нейропсихологические характеристики, которые предшествуют проявлениям симптомов у детей с повышенным риском НА [7]. На наш взгляд вышеприведенные исследования, а также выявление факторов предиспозиции и факторов риска могло бы способствовать ранней диагностике типичной и атипичной НА и профилактике осложнений, связанных с данным заболеванием.
Таким образом, у пациенток с типичной формой НА в преморбиде превалировали эпилептоидные и истерические черты личности, а среди факторов предиспозиции выявлялось отчетливое отягощение психическими расстройствами эндогенного круга (шизофрения, рекуррентная депрессия) и хроническим алкоголизм, а также соматической патологией - сахарным диабетом и артериальной
гипертензинй. При атипичной НА в преморбиде, в большинстве случаев, выявлялся сензитивный радикал личности, в предиспозиции отмечалось отягощение психическими расстройствами — шизофренией, умственной отсталостью, хроническим алкоголизмом, а также соматической патологией — гипотиреозом, сахарным диабетом, раком легкого.
Заключение
На основании результатов исследования можно сделать вывод, что прогностически менее благоприятным в плане эффективности терапии является сензитивный радикал личности с интрапунитив-ным реагированием. Более высокая эффективность лечения по результатам исследования была достигнута у пациенток с типичной формой НА, что, возможно, обусловлено более ранней диагностикой, в связи с преморбидными особенностями в виде эпи-лептоидного радикала личности. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения предиспозиции, особенностей личности для своевременной диагностики данного расстройства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазаева Н.А., Осипова А.А. Нервная анорексия проблема далекая от разрешения // Журнал неврологии и психиатрии. -2007. - Том. 107, № 10. - С. 85-94.
2. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю., Зинкина Е.В., Андреева А.А., Ермоленко Е.Н. Роль нейропептида Y в патогенезе репродуктивных расстройств у пациенток с нервной анорексией // Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Том 8, № 3. - С. 20-24.
3. Самочатова Н.В., Осипова А.А. Аменорея у больных нервной анорексией // Проблемы репродукции. - 2009. - № 1. - С. 4651.
4. Шутова А.Т., Черникова Е.Д. Патологическая физиология развивающего организма Л.: Медицина, 1974. - 151с.
5. Осипова А.А., Самочатова Н.В. Репродуктивные возможности женщин, болеющих нервной анорексией // Проблемы репродукции. - 2007. - № 5 - С. 63-67.
6. М.В. Балаи, А.Г. Жиляев Диагностика сверхранних признаков расстройств пищевого поведения у женщин // Вестник РГГУ - 2012. - Том. 95, №15. - С. 233-239.
7. Desocio J.E. The neurobiology of risk and pre-emptive interventions for anorexia nervosa // Child and Adolescent Psychiatric Nurses. 2013. Vol. 1. № 26. Р. 16-22.
