CC BY
206
УДК 616.89-008.441.42:618.176-053.7
Л.М. Лев3, В.О. Андреева1, В.Г. Заика2, А.С. Андреев3, Н.В.Ткаченко3
АТИПИЧНАЯ НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ:
КОРРЕЛЯЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ И НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ
ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, 2Ростовский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии, 3ГБУ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, Россия.
Цель: Установить взаимосвязь между выраженностью психопатологических симптомов и нейроэндокринных нарушений на разных этапах типичной и атипичной нервной анорексии (НА).
Материалы и методы: I группа - 42 пациентки с типичной НА, II группа - 28 с атипичной НА. Возраст всех групп -15 (17; 13) лет. Индекс массы тела (ИМТ) I группы -15,7 (16,5; 14,7), II -18,5 (19,7; 18). Группа контроля - 20 девочек-подростков, ИМТ 18 (20; 17,8). Проводилось клинико-психопатологическое, лабораторное исследование, психометрическое шкалирование.
Результаты: выявлены корреляции между уровнем мелатонина, норадреналина и дисморфоманическими и депрессивными расстройствами в обеих группах с НА. Обнаружены корреляции между NPY и поведенческими нарушениями на аноректическом этапе типичной НА.
Выводы: Полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения корреляций нейроэндо-кринных и психических нарушений для диагностики и разработки тактики лечения девушек-подростков с НА и олиго-аменореей.
Ключевые слова: атипичная нервная анорексия, олиго-аменорея, мелатонин, катехоламины, нейропептид Y, дисморфо-маническая идея, обсессивно-компульсивные, аффективные расстройства.
L.M. Lev3, V.O. Andreeva1, V.G. Zaika2, A.S. Andreev3, . N.V. Tkachenko3
RELATIONSHIP NEUROENDOCRINE DISORDERS WITH PSYCHOPATHOLOGICAL SYMPTOMS OF ANOREXIA NERVOSA IN ADOLESCENT GIRLS WITH OLIGO-AMENORRHEA
'Federal State Institution «Rostov Scientific-Research Institute of Obstetrics and Pediatrics» of Russian
Ministry of Public Health, 2Rostov State Medical University, Department of Psychiatry, 3Rostov branch «mental hospital» Rostov region, Rostov-on-Don, Russia.
Objective: Establish the relationship between the severity of symptoms and pathopsychological neuroendocrine disorders at different stages of typical and atypical anorexia nervosa (AN).
Materials and methods: I group - 42 patients with typical AN, II group - 28 of atypical AN. The age of all groups 15 (17; 13) years. The body mass index I of group (BMI) - 15,7 (16,5; 14,7), II -18,5 (19,7; 18). Control group - 20 teenage girls, BMI 18 (20; 17,8). Conducted clinical-psychopathological, laboratory research, psychometric scaling.
Results: Revealed a correlation between the level of melatonin, norepinephrine and dismorphomanical and depressive disorders in both groups AN. Found a correlation between neuropeptide Y and behavioral disorders in the anorectic stage typical AN.
Summary: The results suggest the need for further study of correlations neuroendocrine disorders and mental disorders in the diagnosis and the development of treatment strategy teenage girls with AN and oligo-amenorrhea.
Keywords: atypical anorexia nervosa, oligo-amenorrhea, melatonin, catecholamines, neuropeptide Y, dismorphomanical idea, obsessive-compulsive, affective disorder.
Нервная анорексия (НА) представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом (МКБ-10, 1999). Синдром НА в подростковом возрасте привлекает внимание исследователей своей высокой распространенностью, летальностью и смещением пика заболеваемости на более ранний возраст [1]. Клиническая картина НА, состоящая из психических и соматоэндокринных нарушений, зачастую, приводит пациенток к врачам различного профиля. В свою очередь, несвоевременность поставленного диагноза ведет к неблагоприятному репродуктивному, социальному и витальному прогнозу [2]. В последнее время учащаются случаи атипичной НА, критериями которой являются отсутствие одного или более ключевых признаков - аменореи, значительной потери веса или основные симптомы представлены в легкой форме (МКБ-10, 1999). Большой проблемой является дифференциальная диагностики НА с другими заболеваниями, связанными с дефицитом массы тела и нарушением менструального цикла [3]. Патогенетически НА представляет собой сложную взаимосвязь нейроэндокринных, биохимических, психических и метаболических нарушений. В настоящее время подробно изучается участие мелатонина, катехоламинергической, серотонинергической и пептидергической систем в патогенезе НА. Повышенная активность катехоламинов при НА связана с нарушением норадренергической регуляции и может рассматриваться как основной фактор в этиопатогензе данного расстройства [4]. До сих пор до конца остается неясным причастность мелатонина к патогенезу НА. Согласно данным В.О. Андреевой (2011), повышенная выработка мелатонина при НА не является специфическим признаком данного расстройства [5]. Нейропептид У (МРУ) участвует в модуляции пищевого поведения путем усиления аппетита, непосредственно воздействуя на соответствующие гипоталамические центры. Кроме того, МРУ обусловливает появление специфических поведенческих особенностей личности, в частности, возникновение страха, раздражения, волнения, сопровождающих чувство голода [6]. В последние годы проводится исследование ингибиторов дипептидилпептидазы IV (ОР-1У) и БР-1У-подобных ферментов. Введение их в организм приводит к поддержанию или потенциированию эндогенных неврологических и нейропсихологических эффектов систем МРУ, что может найти соответствующее применение при различного рода зависимостях, тревожных депрессиях, расстройствах сна [7]. Лечение девочек-подростков с НА до сих пор является актуальной и сложной задачей. Проводятся многочисленные исследования препаратов различных фармакологических групп (нейролептики, антидепрессанты, противоэпилептические средства и нормотимики) с учетом особенностей клиники НА. Однако, относительно слабая эффективность психотропной терапии, быстрое формирование соматоэндокрин-ных расстройств и негативный настрой пациенток на лечение делает необходимым поиск более эффективной стратегии терапии [8]. В связи с вышеперечисленными данными, нами представляется актуальным изучение взаимосвязи нейроэндокринных и психопатологиче-
ских нарушений при НА для диагностики и разработки оптимальной терапевтической тактики.
Цель исследования. Установить взаимосвязь между выраженностью психопатологических симптомов и нейроэндокринных нарушений на разных этапах типичной и атипичной нервной анорексии.
Материалы и методы
Обследованы 70 девочек-подростков в возрасте 15 (17; 13) лет с диагнозом НА и с нарушением менструального цикла по типу вторичной олиго-аменореи. В исследование включались пациентки с синдромом типичной и атипичной НА в рамках невротического расстройства. Критериями исключения являлись наличие эндогенного психического заболевания и расстройств личности. Основную группу (I группа) составили 42 пациентки с типичными проявлениями НА в соответствии с критериями МКБ-10 (F50.0), со средним значением индекса массы тела (ИМТ) 15,7 (16,5; 14,7) кг/м2. В группу сравнения (II группа) включены 28 девочек-подростков с атипичной НА в соответствии с критериями МКБ-10 (F50.1) и ИМТ при первичном обращении 18,5 (19,7; 18) кг/м2. Все пациентки обратились к гинекологу по поводу вторичной аменореи (N91.1 по МКБ-10) (I группа) и вторичной олигоменореи (N91.4 по МКБ-10) (II группа), наступившей после преднамеренного снижения массы тела. В группу контроля вошли 20 здоровых девочек-подростков с нормальным ИМТ 18 (20; 17,8) кг/м2 и регулярным менструальным циклом.
Обе группы были обследованы при первичном обращении - на аноректическом этапе и через 3 месяца от начала лечения - на фоне редукции аноректиче-ской симптоматики. Пациенткам обеих групп в течение 3-х месяцев проводилось комплексное лечение, направленное на коррекцию метаболических расстройств и нормализацию массы тела, а также медикаментозную терапию психотропными препаратами - нейролептиками (тиоридазин, оланзапин) и противоэпилептиче-скими средствами (карбамазепин, клоназепам). Подтверждением начала обратного развития основного психопатологического синдрома являлась установленная дезактуализация сверхценной дисморфоманиче-ской идеи, что характеризовалось появлением формальной критики к своему состоянию и возможностью успешного внешнего контроля за пищевым поведением девочек.
Было проведено исследование концентрации уровня мелатонин сульфата в моче, катехоламинов (норадрена-лина, дофамина) и NPY в крови методом иммунофер-ментного анализа с использованием иммунофермент-ных тест-систем: ELISA (США) - мелатонин сульфат; Delfia (Wallac Oy, Turku, Финляндия) - катехоламины; Penisula laboratories (Канада) - NPY. Проведено психометрическое шкалирование на разных этапах НА. Для выявления взаимосвязи между уровнем нейроэндо-кринных показателей и выраженностью психопатологических нарушений нами была проведена оценка тесноты установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Основными методами исследования для оценки динамики состояния и эффективности терапии были: кли-нико-психопатологический с соматическим, неврологическим обследованием; антропометрический; расчет ИМТ при поступлении, еженедельно в динамике лечения и при выписке. Применялись экспериментально-психологический, катамнестический методы. Для оценки
выраженности и динамики психических расстройств нами были использованы следующие психометрические шкалы:
1. Шкала оценки пищевого поведения (ШОПП) - применялась для диагностики нарушений пищевого поведения и состояла из семи подшкал. Использовалась для оценки характерных признаков, присущих НА.
Таблица №1.
Характеристика субшкал ШОПП и средний суммарный балл (ССБ), характерный для здоровых девочек-подростков
Субшкалы Характеристика ССБ (норма)
I. Стремление к худобе чрезмерное беспокойство о весе и систематические попытки похудеть 3
П.Булимия побуждение к наличию эпизодов переедания и очищения 2
III. Неудовлетворенность телом определенные части тела (бедра, грудь и ягодицы) воспринимаются как чрезмерно толстые 4,7
IV. Неэффективность снижение самооценки, ощущение общей неадекватности (имеется в виду чувство одиночества, отсутствие ощущения безопасности), неспособность контролировать собственную жизнь 2,6
V. Перфекционизм неадекватно завышенные ожидания в отношении высоких достижений; неспособность прощать себе недостатки. 5,3
VI. Недоверие в межличностных отношениях чувство отстраненности от контактов с окружающими 2,8
VII. Интероцептивная некомпетентность дефицит уверенности в отношении распознавания чувства голода и насыщения 2,6
2. Шкала депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) - для оценки динамики депрессии; от 0 до 6 баллов. Тяжесть депрессии прямо пропорциональна количеству баллов.
3. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) - применялась для оценки тяжести аффективных нарушений и состояла из субшкал тревоги и депрессии, уровень выраженности которых оценивался следующим образом:
- 0-7 баллов — норма (отсутствие клинически выраженных симптомов тревоги\депрессии);
- 8-10 баллов — субклинически выраженная тре-вога\депрессия;
- 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога\депрессия
В каждом периоде исследований проводилось измерение динамики среднего суммарного балла (ССБ) по данным психометрических шкал. ССБ — среднее значение суммы результатов тестирования пациенток исследуемых групп. Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациенток проводилось с использованием и-критерия Манна-Уитни при максимальном допустимом уровне вероятности ошибки первого рода р=0,05. Расчеты проводились в среде пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
По мнению Е.А. Гафаровой и Л.И. Мальцевой
(2007) нарушение продукции мелатонина является пусковым моментом, приводящим к десинхрони-зации циркадной периодичности функциональной активности шишковидной железы и прогрессивному снижению ночных пиков мелатонина. Данные изменения связывают с развитием менопаузы, а также, возможным возникновением органической патологии [9]. В исследовании К.А. Halmi (2003) было выявлено увеличение дневной секреции мелатонина у пациенток с НА и нарушением менструального цикла, что, по мнению автора, является составной частью патогенеза аменореи, вследствие ингибирующего влияния пинеального гормона на репродуктивную функцию [10]. Нарушение регуляции мелатонина при депрессивных расстройствах не только ведет к изменению цикла «сон-бодрствование», но и постепенному усугублению симптомов депрессии. В связи с этим, достаточно успешным в лечении ряда депрессий стало применение антидепрессантов-агонистов мелатонинергических МТ1- и МТ2-рецепторов [11].
В подтверждение работ К.А. Halmi (2003) на аноректическом этапе НА нами было выявлено повышение уровня мелатонина в моче в обеих исследуемых группах [10]. В I группе данный показатель превышал средние контрольные значения в 3 раза (р<0,05), во II группе — в 2,6 раза (р<0,05) (Таб.2).
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
Таблица 2.
Концентрация нейроэндокринных показателей и ИМТ в исследуемых группах1
Группы 1 группа Типичная НА 2 группа Атипичная НА Контроль
Лабораторные показатели Аноректи-ческий этап (п=42) Этап редукции (п=42) Аноректи-ческий этап (п=28) Этап редукции (п=28) (п=20)
Мелатонин нг/мл 51,6 (64,5; 23) • 40 (56,1; 34) • 43 (43; 41) • 38,7 (38,8; 21,7) 16,8 (28,3; 13,7)
Дофамин мкг/сут 395 (1821,25; 62,2) 55,3 (220,75; 39,75) •/* 50,5 (65; 47) • /* 59,6 (265,6; 45,7) • 398 (2074; 50,3)
Норадреналин мкг/сут 604 (1578,75; 265,5) 308 (705; 200) * 444 (502; 315) 402,5 (566,5; 220,75) 407 (1001,5; 271,5)
ОТУ мкед/мл/ моль/л 0,03 (0,04; 0,01) 0,06 (0,12; 0,01) */• 0,04 (0,1; 0,02) 0,02 (0,06; 0,01) 0,02 (0,02; 0,01)
ИМТ кг/м2 15,6 (16,45; 15) • 18,3 (19;18) * 18,7 (20,03; 18,0) * 19,07 (20,21; 18) 17,45 (18; 17) *
'Данные в исследуемых группах даны в формате: Ме (Ку 75%, Ку 25%)
Условное обозначение статистически обоснованных различий:
* с показателями аноректического этапа типичной НА
• с показателями контрольной группы девочек-подростков
♦ с показателями аноректического этапа атипичной НА
Таблица 3.
Показатели ССБ психометрических шкал в исследуемых группах
Группы 1 группа Типичная НА 2 группа Атипичная НА Контроль
Шкалы Аноректический этап (п=42) Этап редукции (п=42) Аноректический этап (п=28) Этап редукции (п=28) (п=20)
ШОПП1 11 (12;10) **/ ♦/• 2 (3;1) • 8 (9;7) ♦/• 3 (5;1) • 0 (1;0)
ШОПП2 21 (23;20) **/♦/• 5 (5;4) • 15 (16,5;13) ♦/• 5 (11;4) • 3 (3;2)
ШОПП3 6 (7; 4,5) **/• 2 (3;1) •/♦ 15 (18;14,25) */♦/• 4 (4,75;2,25) • --
ШОПП4 4 (5,75;3) • 4 (6;3) • 12 (16;9)*/♦ /• 7 (11;4)**/ • 2 (2;0)
ШОПП5 8 (8; 7,5) **/• -- 8 (9; 7)4/ -- --
ШОПП6 6 (9;4) **/ • 2 (4;1) 11 (16;7) */♦/• 5,5 (8,75; 3,25) **/• 1 (2;0)
MADRS 21 (22;19) **/• 8,5 (12;8) • 21,5 (23;20) •/♦ 14 (15,5;12,5) **/• 1 (1;0)
HADS♦ 8 (9;7) **/ • 6 (7;3,25) • 9 (10;8) •/♦ 7 (8;6) • 1,5 (3; 0,75)
HADS* 11 (11;8) **/• 6 (6;4,25) 10,5 (11;9) •/♦ 6 (9;6) • 1,5 (3; 0,75)
'ШОПП субшкала - стремление к худобе 2 ШОПП субшкала - неудовлетворенность телом 3ШОПП субшкала - неэффективность
4ШОПП субшкала - недоверие в межличностных отношениях 5ШОПП - булимия
6ШОПП субшкала - интероцептивная некомпетентность МЛЭЯЗ - шкала депрессии
♦ НЛЭ8 - субшкала депрессии *НЛЭ8 - субшкала тревоги
Условное обозначение статистически обоснованных различий:
* с показателями аноректического этапа типичной НА **с показателями этапа редукции типичной НА
• с показателями контрольной группы девочек-подростков
♦ с показателями аноректического этапа атипичной НА ° с показателями этапа редукции атипичной НА
Повышенный уровень экскрециии мелатонина на фоне выраженной сверхценной дисморфома-нической идеи и депрессивных симптомов на ано-ректическом этапе НА указывал на значительную эмоциональную составляющую, сопутствующую пищевому поведению (стремлению к худобе). В подтверждение этому нами выявлялась корреляционная взаимосвязь показателей мелатонина со ССБ субшкалы ШОПП1 и MADRS (р=0,93 при р<0,05) и (р=0,86 при р<0,05) на аноректическом этапе типичной НА; а также ССБ субшкалы ШОПП1 атипичной НА (р=0,88 при р<0,05) (Таб.4). На аноректическом этапе выраженность дисморфома-нической идеи вкупе с активными попытками к похудению подтверждалась значительным повышением ССБ субшкалы ШОПП «стремление к худобе» в обеих исследуемых группах. Так, в I группе ССБ был в 11 раз выше показателей группы контроля (р<0,05), а во II - превышал его в 8 раз (р<0,05). После проведенного лечения, на этапе редукции НА, ССБ в обеих группах существенно снизился — в 5,5 раз при типичной НА (82%) (р<0,05) и в 2,7 раза при атипичной НА (62,5%) (р<0,05), что указывает на более высокую эффективность терапии в I группе.
Аффективные проявления аноректического этапа типичной НА были представлены эмоциональной лабильностью, тревогой и подавленностью, которые, по большей мере, связаны с постоянными дисморфоманическими переживаниями, чувством собственной неудовлетворенности и нарушением контактов с окружающими. При невозможности реализовать пищевые ритуалы, во время запретов родными на ограничение в питании или использование других методов похудения, часто возникало угрюмо-раздражительное настроение. В клинической картине атипичной НА, в силу личностных особенностей девочек-подростков, а именно, преобладания сензитивно-шизоидного радикала, определялись стертые аффективные колебания,
чаще выражающиеся тревогой и раздражительностью. Такая выраженность аффективных нарушений на аноректическом этапе НА отражалась значительным повышением ССБ шкал MАDRS и HADS в обеих исследуемых группах (Таб.3). Так, ССБ MADRS превышал значения контрольной группы: в 21 раз в I группе (р<0,05) и в 21,5 раза во II (р<0,05). При дезактуализации дисморфома-нических переживаний аффективное напряжение снижалось и интенсивность эмоциональных реакций блекла, в связи с чем на этапе редукции НА выявлялось снижение ССБ в обеих группах, при типичной НА — в 2,5 раза (р<0,05), во II группе — в 1,5 раза (р<0,05) (Таб.3). Таким образом, эффективность терапии аффективных расстройств по данным шакалы MADRS была выше в I группе — 59%, по сравнению со II группой — 35%.
При изучении субшкалы тревоги HADS было выявлено значительное повышение уровня ССБ в обеих группах - в 7 раз больше показателей группы контроля (р<0,05), с последующим снижением на этапе редукции в 1,8 раз (р<0,05) (Таб.3). Эффективность терапии (по данным ССБ субшкалы тревоги HADS) была практически равнозначной и составила 45,5% в I и 43% во II группах. Эмоциональное напряжение и тревожность у девочек-подростков с атипичной НА сохранялись даже на фоне дезактуализации дисморфоманической идеи (этап редукции), что подтверждалось корреляционной взаимосвязью между повышенным уровнем мелатонина и ССБ субшкалы HADS (р=0,88 при р<0,05). Наличие данной корреляции указывало на причастность мелатонина к патогенезу НА, в частности, проявлению симптомов тревоги (Таб.4). По нашему мнению, более низкий эффект от терапии при атипичной НА, в большей степени, связан с особенностями личности девочек-подростков данной группы, их сензитивно-шизоидным радикалом, склонностью к диссимуляции своего состояния и негативным настроем на лечение.
Таблица 4.
Корреляционная взаимосвязь (р) между нейроэндокринными показателями и психометрическими
шкалами в исследуемых группах (р<0,05)
Группы 1 группа Типичная НА 2 группа Атипичная НА Контроль
Корреляции Аноректи-ческий этап (п=42) Этап редукции (п=42) Аноректи-ческий этап (п=28) Этап редукции (п=28) (п=20)
1 2 3 4 5 6
мелатонин/ШОПП1 0,93 -- 0,88 -- --
мелатонин/MADRS* 0,86 -- -- -- --
мелатонин/ HADS* -- -- -- 0,88 --
мелатонин/ШОПП2 -- -- -- -- -0,65
норадреналин/ШОПП2 -- 0,83 -- -- --
норадреналин/ШОПП5 -- -- -- 0,92 --
норадреналин/ HADS* -- -- -- -- -0,53
1 2 3 4 5 6
дофамин/ШОПП3 -- -0,79 -- -- --
NPY/ШОПП4 -- 0,73 -- -- --
NPY/ШОПП6 -- -- 0,56 -- --
NPY/ HADS° 0,57 -- -- -- --
'ШОПП субшкала - стремление к худобе 2ШОПП субшкала - неудовлетворенность телом 3 ШОПП субшкала - неэффективность
4ШОПП субшкала - недоверие в межличностных отношениях 5ШОПП - булимия
6ШОПП субшкала - интероцептивная некомпетентность ♦ МАБЯЗ - шкала депрессии ■ ЫАЭ8 субшкала депрессии *ЫАП8 субшкала тревоги
По данным В.В. Ананиковой (2013) в психофизиологической структуре нормального пубертата имеются дисморфофобические переживания. Этому способствует повышенная чувствительность и уязвимость на фоне физического развития, усиливающаяся критичность к самому себе. У ряда подростков (как мальчиков, так и девочек) при некотором отставании в физическом развитии от сверстников возникает страх, впоследствии приводящий к комплексу «неполноценности» [12]. Помимо этого, при формировании раннего пубертата происходит снижение чувствительности гипотала-мических центров к действию половых стероидов, а уровень мелатонина, обладающего блокирующим эффектом на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему, снижается при ее активации [13]. ССБ субшкалы ШОПП «неудовлетворенность телом» наиболее верно отражал недовольство девочек-подростков определенными частями своего тела и не выходил за пределы установленных нормативов — 3 (3;2) балла (при норме 4,7 баллов). Именно с данной шкалой в группе контроля нами была установлена корреляционная взаимосвязь с уровнем мелатонина (р=-0,65 при р<0,05), что согласовывалось с данными В.В. Ананиковой (2013) [12] (Таб.4).
По данным Hart М. et al. (2013), тревожные расстройства при НА связаны с повышенной активностью катехоламинов, особенно норадреналина [14]. В исследовании K. Nunna et al. (2012) указывается на тесную связь норадреналина с уровнем тревожности, а также пищевым поведением [15]. В работе U.F. Bailer et al. (2013) указано, что серотонинер-гическая активность у пациентов с низкой массой тела при НА понижается, а повышение уровня дофамина и норадреналина в крови у некоторых больных НА сохраняется даже после длительного периода восстановления, что связано с повышенным уровнем тревоги и указывает на обратную связь дофаминовых D2/D3 и серотониновых 5-НТ рецепторов [16].
В подтверждение результатов цитируемых работ, нами было обнаружено увеличение концентрации норадреналина на аноректическом этапе типичной НА - в 1,4 раза выше данного показателя при атипичной НА (р<0,05) и в 1,8 раз выше
его уровня в группе контроля (р<0,05). В динамике лечения показатели норадреналина в I группе снизились в 1,5 раза от исходного уровня (р<0,05) (Таб.2). При этом, уровень норадреналина во II группе на всех этапах оставался в пределах установленных нормативов (104-548 мкг/л), статистически не имея различий с группой контроля (р>0,05). Такие противоречивые результаты указывают на то, что при атипичной НА могут иметь место другие патогенетические механизмы, что и обусловливает отличную от типичной НА клиническую картину и требует дальнейшего изучения.
Нами был установлен низкий уровень дофамина на аноректическом этапе II группы — в 8 раз ниже группы контроля (р<0,05). В I группе показатели дофамина оставались в пределах возрастной нормы (65-500 мкг/сут). Такие различия показателей, возможно, связаны с менее выраженными аффективными нарушениями, в частности, тревожности, во II группе. На фоне лечения (этап редукции) при типичной НА показатели дофамина снизились по сравнению с аноректическим этапом - в 7 раз (р<0,05) и были в 7,2 раза ниже уровня группы контроля (р<0,05). При атипичной НА уровень дофамина оставался сниженным, не имея статистических различий с аноректическим этапом и был в 6,7 раз ниже показателей группы контроля (р<0,05) (Таб.2). Столь низкие значения дофамина на этапе редукции в обеих исследуемых группах, возможно, связаны с приемом пациентками препаратов из группы нейролептиков, обладающих дофамино-блокирующей активностью, что, на фоне редукции симптомов, может приводить к снижению уровня дофамина в крови.
Характерным для аноректического этапа НА является снижение/отсутствие контроля за пищевым поведением. Это приводит к тяжелым эпизодам булимии, неадекватному ограничению пищевого рациона и повышенным физическим нагрузкам, что подтверждалось в нашем исследовании высокими показателями ССБ субшкал ШОПП «неудовлетворенность телом» и «неэффективность» в обеих исследуемых группах (Таб.3). Так, в I группе ССБ субшкалы «неудовлетворенность телом» превышал ССБ группы контроля в 7 раз (р<0,05), а во II группе — в 5 раз (р<0,05). ССБ субшкалы «неэф-
фективность» был выше значений группы контроля в I группе в 6 раз (р<0,05), а во II группе — в 15 раз (р<0,05) (Таб.3). На фоне проведенной терапии и редукции симптомов НА, у пациенток появлялась критика к своему состоянию и контроль за пищевым поведением восстанавливался, что отражалось понижением ССБ данных субшкал. При этом, параллельно уменьшался уровень норадреналина и дофамина, что подтверждалось наличием корреляционной взаимосвязи норадреналина и ССБ субшкалы ШОПП2 (р=0,83 при р<0,05) и дофамина со ССБ субшкалы ШОПП3 (р=-0,79 при р<0,05) в I группе (Таб.4). Эффективность терапии по ССБ субшкалы «неудовлетворенность телом» составила 76% в I группе и 66,7% во II группе; а по данным ССБ субшкалы «неэффективность» - 66,7% в I группе и 73% - во II группе. Учитывая полученные результаты, можно высказать предположение, что снижение уровня норадреналина на этапе редукции является положительным прогностическим признаком и свидетельствует об эффективности терапии пациенток с НА.
Булимические эпизоды на аноректическом этапе обеих вариантах НА, носили характер компуль-сивного влечения, сопровождающегося эмоциональным напряжением, описывались пациентками как «невозможность сдержать чувство голода» и были обусловлены желанием снизить психоэмоциональный дискомфорт. Интенсивность данных переживаний подтверждалась значительным повышением ССБ субшкалы ШОПП «булимия» в обеих исследуемых группах - в 8 раз выше ССБ группы контроля (р<0,05) (Таб.3). При этом, только при атипичной НА аналогичного этапа была обнаружена корреляционная взаимосвязь между уровнем норадреналина и ССБ одноименной субшкалы (р =0,91 при р<0,05) (Таб.4). Такое отличие между группами (несмотря на одинаковый уровень ССБ), возможно, связано с клинически более выраженными эпизодами булимии при атипичной НА, сопровождающейся большим напряжением и ком-пульсией по сравнению с типичной НА. На этапе редукции уровень ССБ значительно снизился — в 8 раз, статистически достоверно не различаясь с показателями ССБ группы контроля (р<0,05), что свидетельствует об одинаковой эффективности терапии в обеих группах в отношении симптомов булимии (Таб.3).
По данным Е.И. Плеховой (2013), участие ка-техоламинов в физиологическом течении периода полового созревания заключается в активации норадренергической системы, характерной для начала пубертата, а также стимулировании выброса лютеинизирующего рилизинг-гормона и активации продукции гонадотропных гормонов [13]. При нормальном течении пубертатного периода девочки-подростки, особенно с сензитивными и тревожными чертами характера, имеют склонность к снижению самооценки, чувству одиночества, испытывают сложности во взаимопонимании с окружающими [1]. ССБ субшкалы HADS «тревога», в целом, отражает интенсивность данных переживаний, которые при НА значительно усугубляются. Несмотря на то, что в группе контроля уровень
ССБ данной субшкалы не выходил за пределы нормальных значений (0-7баллов) (Таб.1), нами была выявлена корреляционная взаимосвязь со ССБ данной субшкалы и уровнем норадреналина (р=-0,53 при р<0,05), подтверждающая участие кате-холаминов в физиологическом пубертате (Таб.3,4).
За счет стимуляции периферических адипо-цитарных У2-рецепторов NPY способствует ли-погенезу, накоплению нейтрального жира, диф-ференцировке адипоцитов [17]. У больных НА выявляется повышение уровня NPY. Предполагается, что копродукция NPY и лептина является одним из потенциальных механизмов формирования резистентности к лептину при НА [18]. NPY модулирует пищевое поведение путем усиления чувства голода, непосредственно воздействуя на соответствующие гипоталамические центры [6]. Согласно данным В.О. Андреевой (2008), постоянный уровень экспрессии NPY в центре голода гипоталамуса, не реагирующий как на абсолютную гиполептинемию аноректического этапа НА, так и на относительную гиперлептинемию на этапе редукции НА, свидетельствует о невозможности гипоталамусом воспринимать лептиновый сигнал и косвенно указывает на его функциональное поражение [19]. В работе Н. Higuchi (2012) указывается тесная связь NPY с возникновением аффективных поведенческих реакций (страха, раздражения, волнения), сопровождающих чувство голода, а также компульсивных расстройств [20].
В подтверждение вышеприведенных данных, нами было выявлено повышение концентрации NPY в обеих исследуемых группах, более выраженное при атипичной НА — в 2,2 раза выше группы контроля (р<0,05). Повышенный уровень NPY сохранялся и на этапе редукции типичной НА -в 3 раза выше показателей контроля (р<0,05), что согласуется с данными В.О. Андреевой (2008) и E.J. Lin (2012) об отсутствии снижения экскреции NPY в ответ на повышение уровня лептина в крови пациенток с НА [6,19] (Таб.2).
Связь повышенного уровня NPY с депрессивными и поведенческими реакциями при типичной НА (социальной отгороженности, избегания разговоров на пищевые темы с близкими, вплоть до ухода из дома, конфликтности и даже суицидальных попыток), подтверждалась корреляционной взаимосвязью между уровнем NPY и ССБ субшкал ШОПП4 (р=0,73 при р<0,05) и HADS° (р=0,57 при р<0,05). Данные Н. Higuchi (2012) о связи повышенного уровня NPY с распознаванием чувства насыщения и голода и, как следствие, возникающими эпизодами булимии, подтверждались наличием корреляции между уровнем NPY и ССБ субшкалы ШОПП6 (р=0,5б при р<0,05) на аноректическом этапе атипичной НА (Таб.4) [20]. Выявленные корреляционные взаимосвязи между повышенным уровнем NPY c субшкалами ШОПП, отражающих выраженность поведенческих нарушений (социальной отгороженности, ограничения контактов с окружающими, наличия чувства отстраненности, недоверчивости и скрытности) подтверждает данные авторов об участии NPY в контроле пищевого поведения, и указывает на использование его в комплексной терапии НА [18;20].
Высокий уровень социальной дезадаптации девочек-подростков и нарушение распознавания чувства насыщения и голода на аноректичском этапе НА подтверждалось повышенными значениями ССБ субшкал ШОПП «недоверие в межличностных отношениях» и «интероцептивная некомпетентность» в обеих группах (Таб.3). По мере редукции психопатологической симптоматики отмечалось снижение ССБ обеих субшкал, хотя их значения оставались, по-прежнему, повышенными (Таб.3). Эффективность терапии по данным ССБ данных субшкал составила 66,7% в I группе, 50% во II группе. Таким образом, можно сделать вывод, что на этапе редукции в обеих группах сохранялись повышенные значения ССБ обеих субшкал, что свидетельствует о наличии социальной дезадаптации девочек-подростков и их внутреннего психологического дискомфорта даже при улучшении состояния здоровья и требует, помимо медикаментозного лечения, психотерапевтического вмешательства на данном этапе.
Психоэмоциональное состояние пациенток с НА, при анализе динамики ССБ аффективных шкал также было неоднозначным. Так, на ано-ректическом этапе, ССБ субшкалы «депрессия» HADS был повышенным в обеих группах, что свидетельствовало о высоком уровне эмоциональной вовлеченности (тревоги, страха, подавленности). В I группе ССБ превышал уровень группы контроля в 5,3 раза (р<0,05), а во II группе — в 6 раз (р<0,05). На этапе редукции отмечалось снижение ССБ, однако, его значения оставались повышенными (в 4 раза при типичной НА (р<0,05) и в 4,7 раз при атипичной НА (р<0,05) по сравнению со ССБ контрольной группы). Таким образом, эффективность терапии составила 25% в I группе и 22% во II группе (Таб.3). Относительно низкая эффективность терапии в отношении аффективных
нарушений и поведенческих расстройств в обеих исследуемых группах свидетельствует о выраженной личностной реакции девочек-подростков как на аноректическом этапе, так и на этапе редукции. Возможно, это обусловлено такими психогенными факторами, как необходимость лечения, установленный диагноз, давление на пациентку со стороны родных. Также, нельзя исключить факт отсутствия в схеме лечения антидепрессантов, в частности, с мелатонинергической направленностью, что могло существенно повысить эффект терапии в отношении аффективных нарушений.
Выводы
1. Относительно низкая эффективность терапии аффективных нарушений при НА, а также установленная корреляционная взаимосвязь между повышенным уровнем мелатонина и сверхценной дис-морфоманической идеей и симптомами депрессии, дает основание предположить эффективность применения антидепрессантов c мелатонинергической направленностью в отношении аффективных симптомов при НА;
2. Повышение концентрации норадреналина на аноректическом этапе НА и снижение его на этапе редукции в обеих исследуемых группах позволяет использовать данный показатель в качестве предиктора положительного эффекта терапии как типичной, так и атипичной НА;
3. Повышенная экскреция NPY при НА и его корреляционная взаимосвязь с выраженностью поведенческих нарушений и булимических симптомов на аноректическом этапе НА в обеих группах, подтверждает его участие в контроле пищевого поведения и дает основание предположить эффективность синтетических аналогов NPY в лечении НА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Habitual starvation and provocative behaviors: two potential routes to extreme suicidal behavior in anorexia nervosa / E.A. Selby, A.R. Smith, C.M. Bulik et al. // Behaviour research and therapy. - 2010. - Vol. 48, №7. - P. 634-645.
2. Брюхин, А. Злоупотребление диуретиками у больных с нарушениями пищевого поведения / А. Брюхин, А. Ушкалова, Р. Маковеев // Врач. - 2012. - № 6. - С. 16-19.
3. Роль нейропептида Y в патогенезе репродуктивных расстройств у пациенток с нервной анорексией / В.О. Андреева, Л.Ю. Шабанова, Е.В. Зинкина, А.А. Андреева // Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Том. 8, № 3. - С. 20-24.
4. Tyrosine supplementation as an adjunct treatment in anorexia nervosa - a noradrenergic repletion hypothesis // M. Hart, B. Wilcken, T. Lauren et al. // Advances in Eating Disorders: Theory, Research and Practice. - 2013 - Vol. 1, №2. - P.161-168.
5. Андреева, В.О. Роль серотонина и мелатонина в патогенезе репродуктивных расстройств при нервной анорексии / В.О. Андреева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2011. - № 2. - С. 55-62.
6. Lin, E.J. Neuropeptides as therapeutic targets in anxiety disorders / E.J. Lin. // Curr. Pharm. Des. - 2012. -Vol. 18, № 35. -P. 57095727.
7. Effects of psychological stress on serum prolylendopeptidase and dipeptidylpeptidase IV activity in humans: higher serum prolylendopeptidase activity is related to stress-induced anxiety / M. Maes, F. Goossens, A. Lin A et al. // Psychoneuroendocrinology. - 1998. - Vol. 23. - Р. 485-495.
8. Attia, E. Anorexia nervosa: current status and future directions / E. Attia // Annual Review of Medicine - 2010 - Vol. 61, №1. -P. 425-35.
9. Гафарова, Е.А. Роль мелатонина в развитии климактерического синдрома у женщин и возможности применения ме-латонина в лечении симптомов патологического климакса / Е.А. Гафарова, Л.И. Мальцева // Рус. Мед. журнал. -2007. -Т. 15., № 4. - С. 42-46.
10. Halmi, R.A. Eating disorders: anorexia nervosa, bulimia nervosa and obesity / R.A. Halmi. - Washington: American Psychiatric Publishing, 2003. - P.1001-1021.
11. Pathophysiology ofdepression: Role ofsleep and the melatonergic system / V. Srinivasan, S.R. Pandi-Perumal, I. Trakht et al. // Psychiatry Research. - 2009 - Vol. 165, № 3. - P. 201-214.
12. Ананикова, В.В. Специфика личностных характеристик самосознания девочек-подростков с химической аддикцией / В.В. Ананикова // Известия Южного федерального университета. Педагогические науки. -2013.- №2. - С. 85-90.
13. Плехова, Е.И. К вопросу о механизмах, контролирующих и обеспечивающих половое созревание / Е.И. Плехова // Украинский журнал детской эндокринологии. - 2013. -№2. -С. 63-64.
14. Tyrosine supplementation as an adjunct treatment in anorexia nervosa - a noradrenergic repletion hypothesis // M. Hart, B. Wilcken, T. Lauren et al. // Advances in Eating Disorders: Theory, Research and Practice. - 2013 - Vol. 1, №2. - P.161-168.
15. Nunna, K. Anorexia nervosa - a noradrenergic dysregulation hypothesis / K. Nunna, I. Frampton, B. Lask // Medical Hypotheses. - 2012. - Vol. 78, №5. - P. 580-584.
16. Interaction between serotonin transporter and dopamine D2/D3 receptor radioligand measures is associated with harm avoidant symptoms in anorexia and bulimia nervosa / U.F. Bailer, G.K. Frank, J.C. Price et al. // Psychiatry Res. - 2013. - Vol. 211, № 2. -P.160-168.
17. Halmi, R.A. Eating disorders: anorexia nervosa, bulimia nervosa and obesity / R.A. Halmi. - Washington: American Psychiatric Publishing, 2003. - P.1001-1021.
18. Peroxisome proliferation-associated control of reactive oxygen species sets melanocortin tone and feeding in diet-induced obesity / S. Diano, Z.W. Liu, J.K. Jeong et al. // Nat. Med. - 2011. -Vol. 17, № 9. - P. 1121-1127.
19. Андреева, В.О. Оценка эффективности лечения и прогностические критерии восстановления менструальной функции у девочек-подростков с аменореей при синдроме нервной анорексии / В.О. Андреева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8., №2. - С. 37-40.
20. Higuchi, H. Molecular analysis of central feeding regulation by neuropeptide Y (NPY) neurons with NPY receptor small interfering RNAs (siRNAs) / H. Higuchi // Neurochem. Int. -2012. - Vol. 61, № 6. - P. 936-941.
