Психодиагностика постсуицида Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© И.А. Кудрявцев, Н.М. Иванникова, 2010 УДК 616.89-008.441-07(045)

Для корреспонденции

Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории психологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-50-77 E-mail: joeabkudr@yandex.ru

И.А. Кудрявцев1, Н.М. Иванникова2

Психодиагностика постсуицида

1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

2 Московская психиатрическая больница № 1 им. Н.А. Алексеева

1 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

2 Moscow Alekseev Psychiatric Hospital N 1

Psychodiagnosis of post-suicide

I.A. Kudryavtsev1, N.M. Ivannikova2

A review of the outcomes of psychodiagnostic investigation of 20 persons in the early post-suicide period of the crisis state with a history of attempted suicide helped to identify and rank the psychological markers of the risk of repeat suicide attempts, evaluate the most dangerous combinations thereof (personality symptom clusters), and reveal the associated significant mechanisms of suicide genesis. The data obtained enable to outline potential «targets», general principles and specific methods (methodological tools) of psychological personality correction for prevention of repeated suicide attempts both in the immediate post suicide period and in the longer term during monitoring of the dynamics of prognostic indicators.

Key words: psychodiagnosis, post-suicide, personality symptom clusters, mechanism of suicidal behaviour

Результаты анализа данных психодиагностического исследования 20 лиц с попытками самоубийства, находящихся в раннем постсуицидальном периоде кризисного состояния, позволили выделить и ранжировать психологические маркеры риска повторных суицидов, оценить наиболее опасные их сочетания (личностные симптомокомплексы), раскрыть связанные с ними значимые механизмы суицидогенеза. Полученные данные дают возможность наметить предметные «мишени», общие принципы и конкретные способы (методические инструменты) психологической личностной коррекции для профилактики повторных попыток самоубийства как в раннем постсуицидном периоде, так и на отдаленных его этапах -при осуществлении мониторинга динамики прогностических показателей.

Ключевые слова: психодиагностика, постсуицид, личностные симптомокомплексы, механизм суицидального поведения

Прогнозирование и предупреждение суицидального поведения имеют важнейшее социальное значение. Реальный суицидальный риск входит в число обязательных обстоятельств, которые определяют повышенную общественную опасность лиц с психическими расстройствами и требуют неотложной недобровольной госпитализации [4] или назначения принудительного лечения (ст. 97. ч. 2 УК РФ).

Своевременное выявление и правильная оценка потенциальных и актуальных тенденций личности к самоубийству являются главными условиями эффективности его первичной и вторичной профилактики. Наибольшую важность имеет выяснение свойств и образований личности, которые входят в механизм суицидального поведения, детерминируют и/или реализуют его. При этом значимо раскрытие (установление) мотивационных и смысловых составляющих, не только

11

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

способствующих, но и препятствующих осуществлению суицидальных намерений. Учет их структурно-содержательных и динамических особенностей в системе регуляции суицидального поведения имеет прогностическую ценность. Он позволяет наметить адекватные меры психологической коррекции и лечения, разработать критерии эффективного личностного мониторинга и психического состояния. Приоритетное значение при этом имеет оценка внутренних смысловых факторов суицидального риска, которая до настоящего времени разрабатывалась преимущественно в клинико-психологичес-ком, сугубо поведенческом аспекте [1, 2].

Вместе с тем установлено, что лица, совершившие попытку самоубийства, склонны повторять ее в будущем [6]. Особенно угрожаемым является период ближайшего года [6], вследствие чего такие лица отнесены к группе наиболее высокого риска, требующей профессионального наблюдения и направленной профилактики суицидальных рецидивов. Для этой цели используется специально разработанная типология состояний после незавершенных самоубийств, ориентированная на прогноз кризисного эпизода. Информация для такого предсказания опирается преимущественно на данные клинико-психо-логической беседы и извлекается посредством раскрытия отношения субъекта к совершенной им суицидальной попытке.

Сведения, получаемые таким путем, доступны намеренным искажениям, диссимуляции суицидальных замыслов, вследствие чего недостаточно надежны. В связи с этим особую практическую важность приобретают дополнительные методы исследования постсуицидального периода, позволяющие верифицировать индивидуальный прогноз. Среди них у лиц с незавершенным суицидом наиболее перспективной представляется экспериментально-психологическая объективация внутриличностных факторов, приведших к суицидальному поведению и сохраняющих свою актуальность в период наблюдения. В период стационарного и амбулаторного наблюдения психодиагностический мониторинг их актуального состояния и личности позволяет не только содержательно и надежно оценить у них динамику степени риска повторения суицида, но и уточнить выбор зон, методов и приемов необходимых коррекционных вмешательств.

Результаты психодиагностических исследований такого рода в отечественной литературе практически отсутствуют. Попытка восполнить этот пробел предпринята в настоящем сообщении.

Цели исследования - определение и оценка внутриличностных факторов суицидального поведения по данным психодиагностических исследований. Для достижения этой цели ставились следующие задачи: 1) практическая апробация и отбор наиболее эффективных стандартизированных и нестан-

дартизированных методов психодиагностики, раскрывающих возможные механизмы суицидального поведения молодых мужчин посредством выявления особенностей их эмоциональной, коммуникативной, потребностно-мотивационной сферы; 2) раскрытие прогностического значения результатов тестирования, выделение критериев повышенного суицидального риска и механизмов его реализации у исследованных лиц.

Материал и методы

Исследование проведено на 20 лицах мужского пола в возрасте 20-30 лет, находящихся в состоянии постсуицида и не страдающих психическим заболеванием, направленных на недобровольное лечение в психиатрический стационар после незавершенной попытки самоубийства. По данным экспериментально-психологического исследования (ЭПИ), нарушения мнестико-интеллекту-альной сферы у них отсутствовали. Большинство имели высшее или незаконченное высшее образование. Трудоспособность была полностью сохранена. К моменту суицидальной попытки все работали.

По форме суицидального поведения преобладало вскрытие вен (60%), реже встречались падение под движущееся транспортное средство и отравление (40%).

В качестве причин суицидального поведения в подавляющем большинстве случаев (71%) назывались ссора с сексуальным партнером (девушкой, женой). Проблемы в профессиональной деятельности отмечались в 14% случаев; столь же часто имело место сочетание обеих травмирующих причин.

Методы психологической диагностики были направлены на получение данных об особенностях эмоциональной, мотивационно-потребностной, коммуникативной сфер личности, наличие которых могло иметь значение для формирования суицидального поведения респондентов.

Были использованы методики «Клинико-психо-логическая структурированная беседа», «Шкала суицидальных мыслей Л. Бека», «Тест Люшера», «Опросник Шмишека», «Методика многостороннего исследования личности» в модификации Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова.

Результаты

Обобщение результатов психодиагностических исследований лиц после совершения попытки самоубийства показало, что относительно большей предсказательной ценностью обладают «Шкала суицидальных мыслей Л. Бека», «Цветовой тест Люшера», «Методика многостороннего исследования личности» (ММИЛ).

12

И.А. Кудрявцев, Н.М. Иванникова

Использование «Шкалы суицидальных мыслей Л. Бека»

При использовании «Шкалы суицидальных мыслей Л. Бека» [3] наиболее информативным было обсуждение темы «Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения, возможность инвалидиза-ции в случае безуспешной попытки, необратимость поступка и др.)», дескрипторы которой раскрывают уровень контроля над суицидальными тенденциями. При ее обсуждении значимые высказывания большинства исследованных лиц с попытками самоубийства были оценены как свидетельствующие об их сниженном контроле над суицидальным поведением.

Маркером суицидального риска выступало отсутствие указаний на личностные ценности, которые могли бы удержать от суицида. Назывались лишь актуально блокированные (фрустрируемые) смыслы, ответственные за предпринятую попытку самоубийства или сформировавшие серьезные суицидальные намерения.

Некоторые сдерживающие факторы оценивались как особенности, формально свойственные другим людям, но не существенные для респондентов. Все это означает, что смысловые барьеры для реализации суицида не присутствовали в сознании исследуемых лиц

Следует признать, что применение шкалы Бека особенно показано при отрицании суицидальных мыслей в период стационарного обследования. Ее результаты позволяют установить отсутствие или смысловую недостаточность сдерживающих самоубийство личностных факторов, т.е. дают возможность объективировать латентную угрозу рецидива суицидальной активности.

Использование цветового теста Люшера

При анализе данных цветового выбора в тесте Люшера [5] информативное значение имело присутствие на безразлично-индифферентной позиции выбора таких основных цветов, как синий, желтый, зеленый. Это указывает на неспособность удовлетворить потребность в эмоционально близких взаимоотношениях (синий цвет), состояние разочарованности (желтый цвет) и невозможность или неспособность реализовывать потребность в самоутверждении.

Частота выбора в качестве дополнительного цвета фиолетового свидетельствовала об эмоциональной незрелости и неустойчивости личности суициден-тов. Выдвижение на позицию предпочтения черного цвета выявляло компенсирующее поведение экстремального типа, указывало на протест против существующего положения вещей, на готовность действовать опрометчиво и безрассудно.

Наиболее общими, типичными результатами применения теста Люшера у лиц, помещенных в стационар в связи с попытками самоубийства, следует считать две особенности:

1) снижение способности к реализации потребностей в самоутверждении и гармоничном удовлет-

воряющем личностном взаимодействии с окружающими людьми;

2) повышение вероятности опрометчивого, импульсивного поведения, что определяет неконструктивные способы выхода из проблемных ситуаций.

Использование методики многостороннего исследования личности (ММИЛ)

О повышенном суицидальном риске с необходимостью оказания психолого-психиатрической помощи в виде направленной медико-психологической коррекции в условиях стационара, по данным теста ММИЛ, свидетельствовали сочетания ведущих пиков на 4-й и 9-й шкалах. Таким лицам были свойственны склонность к переоценке собственных возможностей и недоучет требований ситуации; бурное эмоциональное реагирование на препятствия и поспешность, непродуманность поступков в проблемных ситуациях, недостаточная способность правильно оценивать реакции окружающих и поддерживать длительные отношения.

Сопутствующее повышение баллов по 7-й шкале указывает на легко возникающее чувство вины и сожаления в связи с уже реализованными импульсивными поступками, что, однако, не изменяет поведения в будущем.

Высокие показатели 5-й шкалы позволяют говорить о повышенной чувствительности, ранимости, наличии потребности в эмоциональной привязанности и защищенности.

Типичным психодиагностическим паттерном, маркирующим повышенный суицидальный риск в постсуицидальный период, следует считать эмоционально-неустойчивое поведение, признаки эмоциональной незрелости, недостаточно развитой способности к оценке и контролю ситуаций, реакций других людей, собственных возможностей и поведения в сочетании с повышенной сенситивнос-тью, потребности в эмоциональной привязанности, эмоциональной зависимости от значимого другого.

Повторные исследования с помощью методики ММИЛ позволяют оценить динамику психического состояния суицидентов в процессе коррекции. У большинства лиц, обследованных вторично, общий профиль личности снижался и стремился к нормализации.

Установленный дезадаптивный личностный сим-птомокомплекс хорошо соотносится с данными анализа завершенных суицидов [7], в связи с чем должен учитываться в практике как критерий повышенного суицидального риска и ориентир для психотерапевтической коррекции с целью профилактики попыток самоубийства у таких лиц.

Обсуждение

Ранжирование предсказательной ценности полученных психодиагностических данных позво-

13

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

ляет заключить, что наиболее существенным личностным фактором повышенного суицидального риска у лиц, помещенных в психиатрический стационар в связи с попытками самоубийства, являются блокированные (фрустрированные) потребности в гармоничных удовлетворяющих взаимоотношениях со значимыми другими (брачными и любовными партнерами) и в профессиональном самоутверждении.

Неудовлетворенность близкими отношениями и эмоциональная депривация со стороны значимых лиц являются более существенными факторами. Подавляющее большинство исследованных лиц причиной собственного суицидального поведения назвали ссору (расставание) с женой или любимой девушкой. У остальных данная проблема, хотя и в меньшей степени, но также присутствовала.

Создание и сохранение эмоционально близких отношений с лицами противоположного пола являлись доминирующей ценностью не только в пре-суициде, но и в постсуицидальном состоянии. Для мониторинга этого качества следует ориентироваться на динамику показателей «Шкалы Бека», согласно которым данная потребность имела ведущее значение и была столь напряжена, что другие жизненные ценности утрачивали свою актуальность и не могли выполнять компенсирующую и переключающую функцию защитных смысловых барьеров.

Деструктивное влияние этой причины усугубляется недостаточно развитой у исследованных лиц способностью к установлению гармоничных отношений, несформированностью навыков оптимального интимно-эмоционального контакта. Удовлетворяющие личность взаимодействия с другими людьми предполагают наличие не только объективных обстоятельств, но и способности понимать другого человека, правильно определять его настроение и потребности, адекватно реагировать на его поведение. Наиболее полную информацию о степени дефицита этого качества можно получить посредством ММР1 и теста Люшера.

Маркерами ущербности коммуникативных способностей, по данным ММР1, является сочетание пиков на 4-й и 9-й шкалах, указывающие на недостаточность способности к критической оценке реакций других людей и собственного поведения. Данные теста Люшера (выдвижение на позицию предпочтения черного цвета) свидетельствуют об отсутствии включенности таких резервов личности, как умение понимать другого человека, сочувствовать ему, проявлять истинную эмпатию [5].

Специальное внимание следует уделять такой черте суицидентов, как высокая потребность в эмоциональной привязанности, определяемая 5-й шкалой ММР1, поскольку конфликт зависимых отношений, следующий за эмоциональной фиксацией на объекте зависимости, является суицидоопас-ным. Маркером такого риска является высокая 5-я

шкала ММР1, выражающая повышенную потребность в эмоциональной привязанности, склонность устанавливать зависимые отношения.

Существенным внутриличностным фактором повышенного суицидального риска, по данным психодиагностического исследования, следует считать неспособность к конструктивному выходу из проблемных ситуаций. Тенденция к выдвижению на первые позиции в тесте Люшера черного цвета свидетельствует о готовности действовать опрометчиво и импульсивно. Сочетание подъемов по 4-й и 9-й шкалам в ММР1 говорит о высокой вероятности бурного эмоционального реагирования на препятствия и поспешность, непродуманность поступков в конфликтных ситуациях. Сочетание этих психодиагностических показателей позволяет с большой надежностью установить недостаточную способность исследованных лиц к совладающему поведению в проблемно-конфликтных ситуациях.

Следует принять во внимание тот факт, что на ущербность совладающего поведения как один из внутриличностных факторов суицидального риска указывают также результаты экспертного анализа посмертных КСППЭ [7]. Такое совпадение свидетельствует о содержательной валидности и надежности выявленных психодиагностических прогностических критериев.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что среди них наиболее информативным маркером повышенного суицидального риска являются результаты обсуждения темы «Сдерживающие факторы...» в методике Бека. Преимущество данной методики состоит в возможности работать непосредственно со смысловым ценностным наполнением внутри-личностных факторов, снижающих риск самоубийства. Содержание утверждений исследованных лиц достаточно определенно указывает, что в раннем постсуицидальном периоде антисуицидальные барьеры у них отсутствуют или слабо выражены, не актуализированны в их сознании, что сочетается с незавершенностью самоопределения вследствие общей личностной незрелости.

Таким образом, результаты анализа данных психодиагностического исследования лиц с попытками самоубийства позволяют выделить и ранжировать психологические маркеры риска повторных суицидов, оценить наиболее опасные их сочетания (личностные симптомокомплексы), раскрыть связанные с ними значимые механизмы суицидогенеза. Полученные данные дают возможность наметить предметные «мишени», общие принципы и конкретные способы (методические инструменты) психологической личностной коррекции для профилактики самоубийств как в раннем постсуицидном периоде течения кризисного состояния, так и на отдаленных его этапах - при осуществлении мониторинга прогностических показателей.

14

И.А. Кудрявцев, Н.М. Иванникова

Сведения об авторах

Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории психологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) Е-таП: joeabkudr@yandex.ru

Иванникова Надежда Михайловна - психолог 8-го клинического отделения Московской психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева Телефон: (495) 952-85-55

Литература

1. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.Г. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения: Метод. рекомендации. - М., 1991.

2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные вопросы суицидологии. - М., 1978. - С. 6-28.

3. Бек А. и др. Когнитивная терапия депрессии. - СПб.: Питер, 2003.

4. Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (в ред. Федеральных зако-

нов от 22.08.2004 № 122-ФЗ). Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке

СобчикЛ.Н. Метод цветовых выборов. Модифицированный цветовой тест Люшера: Метод. руководство. - М., 1990. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М.: Когито-Центр, 2005. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза: Науч.-практ. руководство. -М.: Изд-во МГУ, 1999.

15