CC BY
152#
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало УДК 616.89-008.441.44-071
2012
Для корреспонденции
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории психологии Отдела экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-50-77 E-mail: psylab.kja@serbsky.ru
И.А. Кудрявцев1, Е.Э. Декало2
Клинико-психологические маркеры суицидального риска
Clinical and psychological markers of suicide risk
I.A. Kudryavtsevi, E.E. Dekalo2
1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
2 ГБУЗ «Пензенская областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»
1 The Serbsky Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Penza Regional Psychiatric Hospital
В целях разработки и систематизации психологических маркеров -предикторов суицидального риска - были исследованы 76 пациентов кризисного стационара областной психиатрической больницы. Они были разделены на 3 группы: 1-я - совершившие суицидальные попытки (24 человека); 2-я - пациенты с суицидальными мыслями, намерениями и переживаниями антивитального характера (27 человек); 3-я - пациенты без суицидальных тенденций (25 человек). Были применены клинико-психопатологический анализ структуры и динамики психического состояния, вопросники определения уровня депрессии, тревоги, шкала безнадежности и шкала суицидальных мыслей A. Beck, шкала суицидального риска W. Patterson. Проведен сравнительный анализ полученных данных, определены прогностическое значение и надежность выявленных показателей риска суицида. Показано, что использованные шкалы суицидального риска обладают рядом конструктивных ограничений. Их применение дает ценную ориентацию в суицидальной проблеме, позволяет установить ее наличие и тяжесть, но не раскрывает ее суть, семантическое содержание. Результаты применения шкал становятся полностью валидными лишь при выявлении в процессе направленного мотивационного интервью и психотерапии смысловой основы суицидальных переживаний пациента, их содержательной динамики.
Ключевые слова: пресуицид, постсуицид, суицид, психодиагностика, шкалы А. Бека, шкала Паттерсона, метод Сонди, метод Люшера, проективные методы
76 patients of the crisis solutions facility of the regional psychiatric hospital were investigated with the aim of developing and systematizing psychological markers - predictors of suicide risk. The patients in the study were divided into three groups: the 1st group comprised patients who have made suicidal
Российский психиатрический журнал № 4, 2012 29
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
attempts (24 persons); the 2nd group was made up of patients with suicidal thoughts, intents and depressive experiences (27persons); included in the 3rd group were patients without suicidal tendencies. The patients were assessed by applying the clinical and psychopathological analysis of the structure and dynamics of the mental status, questionnaire to determine the level of depression, anxiety, А. Beck hopelessness and suicidal ideation scale and W. Patterson's SAD persons scale to assess risk of suicide. A comparative analysis of findings emerging from the study was conducted, prognostic value and validity of identified suicide risk indicators were defined. It is demonstrated that the suicide risk scales employed have a number of design constraints. Their application provides a frame of reference for coping with suicide problem, enables one to ascertain its presence and degree of severity but fails to uncover its essence or semantic content. The results of using these scales become fully valid only when the semantic framework of the patient's suicidal experiences and their substantive dynamics are defined during targeted motivational interviewing.
Key words:pre-suicide, post-suicide, suicide, psychodiagnosis, A. Beck scale, Patterson scale, the Szondi method, Luscher method, projective methods
#
Проблема самоубийств в России становится все более актуальной. В возрасте 15-34 лет смертность в результате суицидов занимает первое место [5]. Особенно неблагополучно обстоит дело в молодежной среде больших городов, где суициды учащихся старших классов и студентов временами принимают эпидемический характер. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 г. количество самоубийств может возрасти на 50%, а количество людей, совершающих суицидальные попытки, увеличится в 10-20 раз [4], составив около 1,5 млн человек [15].
Наиболее уязвимой категорией населения являются лица с психическими расстройствами. Исследования показали, что такие пациенты наиболее часто помещаются в кризисный стационар в порядке недобровольной госпитализации по поводу суицидальных намерений (навязчивых мыслей, замыслов) или/и незавершенных попыток самоубийства. Особая важность их динамического наблюдения определяется тем, что такие лица, прежде всего те из них, которые ранее совершали попытку самоубийства, склонны повторять ее в будущем [6, 9]. Наиболее угрожаемым в этом плане является период ближайшего года после первичного суицида [7, 15]. Вследствие этого такие лица должны быть отнесены к группе наиболее высокого риска, требующего эффективного профессионального наблюдения и направленной профилактики суицидальных рецидивов, опирающихся на индивидуальный прогноз кризисного эпизода. Между тем оценка риска угрожаемого самоубийства до настоящего времени разрабатывалась преимущественно в клиническом, сугубо поведенческом аспекте [1, 2]. Результаты специальных психодиагностических исследований такого рода в отечественной литературе практически отсутст-
вуют. Восполнение этого пробела предпринято в настоящей работе.
Цель работы - определение и оценка особенностей, личностных факторов и прогностических признаков суицидального поведения по данным психодиагностических исследований для разработки психологических маркеров - предикторов суицидального риска.
Методические средства
В качестве основных способов выявления маркеров суицидального поведения были применены:
1) клинико-психопатологический анализ структуры и динамики состояния суицидентов;
2) мотивационное интервьюирование, выявляющее основные стимулы и вербализированные смыслы суицидального поведения, уровень осознанности компонентов мотива, отношение к суицидальной тенденции;
3) вопросники определения депрессии (Beck A.T. и соавт., 1961) [9] и тревоги (Beck A.T. и соавт., 1993) [13];
4) сенсибилизированные тесты определения риска самоубийства: шкалы безнадежности A. Beck и соавт. [10, 11], шкала суицидальных мыслей A. Beck и соавт. [12], шкала суицидального риска W. Patterson и соавт. [14]).
Для статистической обработки данных были применены методики пакета прикладных программ «R-system 2.14»: непараметрические критерии сравнения, коэффициент корреляции Спирмена (rs), критерий сравнения независимых выборок Манна-Уитни (U-критерий), критерий сравнения зависимых выборок Вилкоксона (Г-критерий), а также t-критерий Стьюдента.
30
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
Таблица 1. Распределение диагнозов по МКБ-10 в исследованных группах, %
Диагноз по МКБ-10 1-я группа (постсуицид) 2-я группа (пресуицид) Суицидальная угроза в целом Группа сравнения
абс. % абс. % абс. % абс. %
F06.3. Органические расстройства настроения (аффективные) 1 4 1 4 2 3,92 0 0
F32.2. Депрессивный эпизод тяжелой степени 8 33 3 11 11 21,57 1 4
F41.2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 4 17 2 7 6 11,76 3 12
F44.7. Смешанное диссоциативное (конверсионное) растройство 1 4 3 11 4 7,84 1 4
F45.0. Соматизированное расстройство 1 4 2 7 3 5,88 1 4
F45.2. Ипохондрическое расстройство 1 4 5 19 6 11,76 3 12
F25.08. Шизоаффективное расстройство 3 13 1 4 4 7,84 1 4
F34.0. Циклотимия 3 13 1 4 4 7,84 0 0
F23.01. Острое полиморфное психотическое расстройство при наличии ассоциативного стресса 1 4 0 0 1 1,96 0 0
F23.16. Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, шизофреническая реакция при наличии ассоциативного стресса 1 4 2 7 3 5,88 0 0
F43.1. Посттравматическое стрессовое расстройство 0 0 1 4 1 1,96 2 8
F43.2. Расстройство приспособительных реакций 0 0 3 11 3 5.88 3 12
F45.3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы 0 0 2 7 2 3,92 4 16
F41.0. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) 0 0 1 4 1 1,96 2 8
F60. Специфические расстройства личности 0 0 0 0 0 0 2 8
F21.8. Шизотипическое расстройство личности 0 0 0 0 0 0 2 8
Итого 24 100 27 100 51 100 25 100
Материал
Были исследованы 76 пациентов крупной областной - Пензенской - психиатрической больницы (ПОПБ) с различными видами пограничных психических (преимущественно невротических) расстройств. Из них 51 человек* (в том числе 15 недобровольных госпитализаций) в своей совокупности составили основную суицидальную группу. Для сравнительного анализа она была разделена на 2 когорты. 1-ю когорту составили лица с незавершенными суицидальными попытками (24 человека: 12 женщин и 12 мужчин). Условно она была обозначена как группа постсуицида. Во 2-ю когорту, названную группой пресуицида, были включены больные с навязчивыми суицидальными мыслями, сформированными планами и замыслами самоубийства, потребовавшими госпитализации в кризисный стационар (27 человек: 21 женщина и 6 мужчин).
В 3-ю, контрольную, группу, или когорту сравнения, были отнесены 25 человек, поступивших в то же клиническое отделение ПОПБ** в тот же период времени по поводу пограничных и неглубоких эндогенных расстройств психики, но без
каких-либо признаков суицидальной угрозы. По своим преморбидным данным они существенно не отличались от лиц из основной суицидальной группы. Для нивелирования влияния патогенных биологических факторов из этой группы были исключены лица с выраженной коморбидной психической патологией (органической, наркотической, соматогенной и т.п.).
Группы существенно не различались по возрасту: 35,6; 40,5 и 38,7 лет соответственно.
В выделенных для исследования группах были установлены следующие клинические диагнозы, представленные в табл. 1.
Из данных табл. 1 следует отчетливая связь суицидальной активности с состояниями глубокой клинической депрессии. Тяжелые депрессивные эпизоды не только были наиболее частыми причинами совершения попыток самоубийства (33%), но и имели один из самых больших весов (11%) в группе пресуицида, определяя доминирование суицидальных мыслей в сознании больных. Они значимо ^=2,8, р<0,001) отличались частотностью от группы сравнения, подтверждая высокий ранг депрессии и депрессивных переживаний как
* Сплошное невыборочное исследование поступивших в период с 01.01.2011 по 01.03.2012. ** Это обеспечивало единообразие диагностического подхода.
Российский психиатрический журнал № 4, 2012 31
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 2. Усредненные результаты применения шкал тревоги и депрессии А. Бека в исследованных группах
Группа Аффективные состояния (вид и показатели)
тревога депрессия
1-я (суицидальные попытки) 21,8 26,7
2-я (суицидальные мысли) 25,1 27,9
3-я (сравнения, без суицидальных проявлений) 30,7 29,6
наиболее важных клинико-психологических маркеров риска самоубийства. Указанная зависимость была свойственна всему контингенту лиц с суицидальной активностью. Она с высокой достоверностью ({=2,51, р<0,001) определяла наиболее значимую составляющую высокой опасности самоубийства, установленную специальной комиссией*, маркируя наибольший суицидальный риск у депрессивных больных кризисного стационара. Менее отчетливо суицидальные тенденции при классическом депрессивном аффекте проявлялись в рамках циклотимии ({=1,82, р>0,07).
Из данных табл. 1 также вытекает, что смешанные тревожно-депрессивные варианты пограничных заболеваний практически не отличались по частоте в группах сравнения, постсуицида и пресуицида, равно как и в объединенной суицидальной когорте наблюдений. Другим словами, тревожный компонент невротических депрессивных расстройств выступал как клинически нейтральный признак, заметно не отягчающий суицидальную опасность смешанного состояния.
Установленные зависимости имели дифференцированный характер, определяясь тяжестью и характером депрессивных расстройств. При усреднении показателей тревоги и депрессии в выделенных клинических группах (табл. 2) различия между ними сглаживались, подтверждая важную прогностическую роль учета качества актуальных психических состояний.
Вместе с тем при таком сопоставлении обнаружились некоторые новые важные закономерности. Как видно из приведенных результатов, налицо некоторое парадоксальное превалирование среднего уровня тревоги в 3-й группе (сравнения) относительно 1-й группы (суицидальных попыток). Этот феномен, вероятно, связан с тем, что незавершенный суицид ведет к определенному отреагированию травмирующих переживаний. Тем самым он нередко приносит временное субъективное облечение кризисных фрустраций. В свою очередь это приводит к той или иной переоценке психо-травмирующих обстоятельств со снижением остроты тревожных переживаний. Превалирование же в 3-й группе (сравнения) лиц с пограничными расстройствами, у которых
в связи с остротой невротического конфликта субъективное состояние при поступлении в стационар отличалось субъективной тяжестью, указанный механизм снижения тревоги был не выражен, что и проявилось в суммарно большей (но содержательно иной, отличной от групп суицида) напряженности тревожного аффекта.
Таким образом, изолированное применение у исследованных пациентов тестов измерения уровня тревоги и депрессии без раскрытия семантики переживаний не имеет существенного дифференцирующего значения, свидетельствуя об ограниченных возможностях использования их показателей в качестве индикаторов повышенного суицидального риска.
Значительно более информативные и значимые результаты были получены при использовании прогностических показателей сенсибилизированных тестов: шкалы безнадежности A. Beck и соавт. [12, 13], шкалы суицидального риска W. Patterson и соавт. [16]. Полученные результаты приведены в табл. 3, 4.
Как следует из данных табл. 3, не обнаружено значимых различий между 1-й и 2-й группами (пре-и постсуицида) ни по одному из показателей субъективной оценки риска как состояния безнадежности. Это свидетельствует о том, что показатели шкалы безнадежности не могут надежно дифференцировать между собой лиц с реальной опасностью самоубийства. Респонденты 1-й группы, совершившие незавершенную попытку самоубийства, иногда чувствуют себя удовлетворительно при оценке жизненной перспективы, тогда как респонденты 2-й группы нередко переживают глубокую безнадежность с крайне высоким психоэмоциональным напряжением, маркирующими высокий риск самоубийства.
Отмеченный недостаток еще более отчетливо проявляется в зоне среднего риска, где опросник A. Beck [10, 11] оказывается непригодным для различения эмоциональных переживаний (состояний), угрожаемых и не угрожаемых самоубийством. Из табл. 3 видно, что уровень фрустрационного напряжения в 3-й несуицидоопасной группе (сравнения) столь же выражен, как и у лиц с явными суицидальными феноменами. Как уже отмечалось, это лица с невротическими расстройствами,
* Удостоверяющей право на недобровольную госпитализацию в соответствии с содержанием ст. 29 закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
32 Российский психиатрический журнал № 4, 2012
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
Таблица 3. Распределение данных шкалы безнадежности А. Бека в группах
Группа Уровень риска
минимальный повышенный средний высокий всего
абс. % абс. % абс % абс % абс %
1-я (попытки суицида) 1 4,2 1 4,2 7 20,2 15 62,4 24 100
f=5,75 p<0,001 f=5,29 p<0,001 f=5,19 p<0,001
2-я (суицидальные мысли) 0 0 2 7,4 6 22,3 19 70,3 27 100
f=5,75 p<0,001 p<0,001
3-я (сравнения) 13 52,0 7 28,0 5 20,0 0 0 25 100
И т о г о 14 18,42 10 13,16 18 23,68 34 44,74 76 100
Таблица 4. Результаты применения шкалы суицидального риска W. Patterson и соавт.
Группа Показатель
средний балл количество наблюдений низкий риск средний риск высокий риск очень высокий риск
абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я (попытки суицида) 9,78 24 чел. 0 0 0 0 0 0 24 100
f=3,65 p<0,01
2-я (суицидальные мысли) 8,11 27 чел. 0 0 0 0 10 37 17 63
3-я (сравнения, без суицидальных проявлений) 2,98 25 чел. 18 72 7 28 0 0 0 0
у которых переживания актуального конфликта достаточно тяжелые, но смысловое значение переживаний у них не связано с антивитальными мотивами. Именно поэтому они ни в одном случае не достигали уровня высокого риска, дифференцируя с большой степенью достоверности (p<0,001) только лиц с подлинным высоким суицидальным риском и большой вероятностью его реализации. Другими словами, лишь высокие (крайние в градировании шкалы) показатели могут быть учтены не только в качестве маркеров, но и как предикторы высокой угрозы самоубийства. Показатели же минимального суицидального риска надежно отграничивают (p<0,001) состояния, лишенные реальной суицидальной угрозы.
Таким образом, только крайние показатели шкалы A. Beck [10, 11]) дают относительно надежную опору для прогнозирования суицидальной угрозы. Средние значения шкалы лежат в зоне диагностической неопределенности. Они обязательно требуют продолжения исследования другими методами до получения надежного однозначного результата оценки степени суицидальной угрозы.
По этой причине в качестве дублирующего объективного средств исследования нами была использована шкала суицидального риска W. Patterson и соавт. (1983) [14]. Результаты применения этого теста представлены в табл. 4.
Как следует из полученных данных, тест Паттерсона более четко дифференцирует исследованные группы, причем в зоне высокого и очень высокого риска достоверно (р<0,01) отграничивает лиц с незавершенными суицидальными попыт-
ками от пациентов с суицидальными мыслями и планами, нуждающихся в госпитализации. Вместе с тем зона высокого риска надежна лишь в отношении исследованных 2-й группы (когорта пресуицида). Лиц, совершивших суицидальные попытки (когорта постсуицида), тест не дифференцирует от пациентов с невротическим конфликтом из несуицидальной группы сравнения.
Таким образом, применение шкал суицидального риска обладает рядом конструктивных ограничений. Применение этих шкал дает ценную ориентацию в суицидальной проблеме, позволяет установить ее наличие и тяжесть, но не раскрывает ее суть, семантическое содержание. Применение шкал возможно лишь при искреннем согласии пациента неформально сотрудничать с клиницистом и психологом и пригодно преимущественно для предварительной оценочной ориентации психотерапевта как при построении программы психологической коррекции, так и при мониторинге получаемого лечебного эффекта. Результаты применения шкал становятся полностью валидными лишь при выявлении в процессе психотерапии смысловой основы суицидальных переживаний пациента, их содержательной динамики. На основании своего опыта работы с суицидальными континген-тами считаем необходимым обратить внимание на следующие феномены и закономерности, раскрывающие содержание суицидальных переживаний пациентов, включенных в выделенные нами для изучения и психологической коррекции группы.
В группе высокого риска у лиц, совершивших попытки самоубийства, на передний план высту-
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
33
ф
г
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
пают ригидное сохранение установки на самоповреждающее поведение, компульсивные действия антивитальной направленности, навязчивые мысли суицидального содержания, демонстративные угрозы окружающим, проявления вербальной агрессии. Имеется тенденция к совершению действий угрожающего характера с доминирующей мыслью о самоубийстве. В процессе работы с психотерапевтом обращает внимание недоступность и/или сопротивление при выработке антисуицидальных барьеров, попытках смягчения (изменения) антивитальных переживаний.
Группа высокого риска у лиц с суицидальными мыслями характеризуется иной феноменологической картиной. Ярко выражены проявления острого стресса, фрустрации значимых базовых потребностей, высокое внутреннее напряжение, охваченность переживаниями острого горя, потери с доминированием содержания психической травмы в сознании, оценкой сложившейся ситуации как безвыходной. Антивитальные тенденции представлены желанием смерти, но пассивным, проявляющимся преимущественно на идеаторном уровне («заснуть и не проснуться», «кто бы меня убил»). Сохраняются антисуицидальные тенденции («детей жалко», «не доставлю удовольствия этому подлецу»).
В группе среднего риска у лиц с суицидальными мыслями доминируют нарушения сна с кошмарными антивитальными сновидениями. В сознании часто возникают сцены смерти и самоубийств. При этом образы носят отстраненный характер, собственное «Я» не включено в переживания и не связывается с собственной ситуацией. Имеется стремление к анализу своих антивитальных мыслей и настроения посредством чтения соответствующей литературы. Сохраняется повышенная импульсивность поведения.
Для лиц группы сравнения с низким суицидальным риском были типичны отдельные кратковременные антивитальные переживания («что за жизнь, нет просвета»), стойкое снижение настроения, синдром ангедонии. Имела место акцентуация личности истеровозбудимого типа.
Как видно из представленных результатов, тревога и депрессия, взятые вне рамок шкал суицидального риска, надежно не дифференцируют группы, причем тревога нередко уменьшается по мере нарастания тяжести суицидальных феноменов - перехода от замыслов к их реализации. По-видимому, снижение уровня тревоги на этапе реализации самоубийства есть следствие окончательного принятия фатального внутреннего решения, сформированного нового отношения к жизни и окружению, утраты надежды на помощь социума, развития своеобразного паралича экзистенциальных эмоций в виде переживания безнадежности и социальной отстраненности. На это, в частности, указывает рост показателей суицидального риска,
отражающих, согласно А. Беку [3], состояние глубокого пессимизма, переживание безнадежности. И в этом качестве низкий уровень тревоги в сочетании с безнадежностью и социальной изоляцией должен быть расценен как неблагоприятный прогностический признак, маркер повышения риска самоубийства, утяжеления антивитальной трансформации личности.
Содержательный анализ рассмотренных характеристик может быть дан при совместном с пациентом разборе положений Шкалы суицидальных мыслей A. Бека [3, 6, 12]. Наиболее информативным при коррекции было обсуждение темы «Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения, возможность инвалидизации в случае безуспешной попытки, необратимость поступка и др.)», смысловая семантика которой раскрывает уровень контроля над суицидальными тенденциями. При ее обсуждении значимые высказывания большинства исследованных лиц с попытками самоубийства были оценены как свидетельствующие об их сниженном контроле над суицидальным поведением.
Маркером суицидального риска выступало отсутствие указаний на личностные ценности, которые могли бы удержать от суицида. Назывались лишь актуально блокированные (фрустрируемые) смыслы, ответственные за предпринятую попытку самоубийства или сформировавшие серьезные суицидальные намерения.
Некоторые сдерживающие факторы оценивались как знаемые ценности, формально свойственные другим людям, но не существенные для респондентов. Все это означает, что смысловые барьеры для реализации суицида не присутствовали в сознании исследуемых лиц.
Следует признать, что применение шкалы суицидальных мыслей А. Бека особенно показано при отрицании суицидальных мыслей в период стационарного обследования. Ее результаты позволяют установить отсутствие или смысловую недостаточность сдерживающих самоубийство личностных факторов, т.е. дают возможность косвенно объективировать латентную угрозу рецидива суицидальной активности.
В более надежной форме вскрыть глубинные маркеры суицидального риска, практически не доступные выявлению при работе психотерапевта с сознанием пациента и его вербализируемыми переживаниями, позволяют метод портретных выборов Л. Сонди и метод цветовых выборов М. Люшера, ориентированные на раскрытие глубинной психодинамики личности, ее базовых влечений.
Изложение данных этих методов и их сравнительный анализ с результатами, полученными в этой работе с помощью шкал суицидального риска, является темой второго нашего сообщения по разработке надежных психодиагностических маркеров суицидального риска.
34
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
Выводы
1. Подтвержден высокий ранг депрессии и депрессивных переживаний как наиболее важных клинико-психологических состояний, определяющих риск самоубийства. Указанная зависимость была свойственна всему контингенту лиц с суицидальной активностью. Она с высокой достоверностью определяла наиболее значимую составляющую высокой опасности самоубийства депрессивных больных кризисного стационара.
2. Тревожный компонент невротических депрессивных расстройств выступал как клинически нейтральный признак, заметно не отягчающий суицидальную опасность смешанного состояния.
3. Применение шкал суицидального риска обладает рядом конструктивных ограничений. Показатели субъективной оценки риска как состояния безнадежности не могут в полном объеме надежно дифференцировать высокий уровень суицидального риска. Средние значения шкалы А. Бека лежат в зоне диагностической неопределенности. Относящиеся к ним показатели требуют обязательного про-
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
должения исследования другими методами до получения надежного однозначного результата оценки степени суицидальной угрозы.
4. Тест Паттерсона более четко дифференцирует суицидоопасные группы, причем в зоне высокого и очень высокого риска достоверно (р<0,01) отграничивает лиц с незавершенными суицидальными попытками от пациентов с суицидальными мыслями и планами, нуждающихся в госпитализации. Вместе с тем зона высокого риска надежна лишь в отношении исследованных с мыслями о самоубийстве. Лиц, совершивших суицидальные попытки, тест не дифференцирует от пациентов с невротическим конфликтом из несуицидальной группы сравнения.
5. Применение шкал суицидального риска дает ценную ориентацию в суицидальной проблеме, позволяет установить ее наличие и тяжесть, но не раскрывает ее суть, семантическое содержание. Результаты применения шкал становятся полностью валидными лишь при выявлении в процессе психотерапии смысловой основы суицидальных переживаний пациента, их содержательной динамики.
Сведения об авторах
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории психологии Отдела экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва)
E-mail: psylab.kja@serbsky.ru
Декало Екатерина Эдуардовна - медицинский психолог ГБУЗ «Пензенская областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» E-mail: opb_evgrafova@mail.ru
Литература
1. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.Г. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения // Методические рекомендации. - М., 1991.
2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные вопросы суицидологии. - М., 1978. - С. 6-28.
3. Бек A, Pain А. Когнитивная терапия депрессии. -СПб.: Питер, 2003. - С. 28-64.
4. Вагин ЮР. Авитальная активность (злоупотребление психоактивными веществами и суицидальное поведение у подростков). - Пермь: Изд-во ПРИПИТ, 2001. - 292 с.
5. ВойцехВ.Ф. Клиническая суицидология. - 2007 - 195 с.
6. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Под ред. Д. Вассермана. - М.: Смысл, 2005. - 310 с.
7. Остроглазов В.Г., Лисина М.А. Клинико-психопатологи-ческая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2000. - № 6. - С. 18-20.
8. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия.— М.: Когито-Центр, 2005. - 376 с.
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
9. BeckA.T., Ward C.H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch. Gen. Psychiatry. - 1961. - Vol. 4. -C. 561-571.
10. Beck A, Weisman A, Lester D., Trexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale // J. Consult. Clin. Psychol. - 1974. - Vol. 42. - P. 861-865.
11. Beck A.T., Kovacs M., Weissman A. Hopelessness and suicidal behavior. An overview // JAMA. - 1975. - Vol. 234. -P. 1136-1139.
12. Beck A.T., Steer R.A. Beck Scale for Suicide Ideation (BSS). Manual. 1991.
13. Beck A.T., Steer R.A. Beck Anxiety Inventory Manual. - San Antonio, TX: The Psychological Corporation Harcourt Brace & Company, 1993.
14. Patterson W.M., Dohn H.H., Patterson J. et al. Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale // Psychoso-matics. - 1983. - Vol. 24, N 4. - P. 343-345, 348-349.
15. Wasserman D. (ed.). Suicide an Unnecessary Death. - London: Martin Dunitz Publishers, Taylor and Francis Group, 2001. -P. 1-305.
35
