CC BY
270
УДК 616.89
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (НА ПРИМЕРЕ КОНТИНГЕНТА ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА) © Решедько Л.А., Ваулин С.В., Алексеева М.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: в статье освещены вопросы суицидального поведения у пожилых пациентов, страдающих психическими расстройствами. Обследовано 62 пациента, поступивших в геронтопсихиатрический стационар. Помимо данных клинического обследования представлены результаты психометрических шкал. Суицидальное поведение оценивалось с помощью шкалы суицидального мышления (SSI) и шкалы суицидальных интенций Пирса (PSIS). Шкала Монтгомери-Асберга (MADRS) и опросник депрессии Бека (BDI) использовались для верификации аффективных расстройств. Определена роль выраженности депрессивных расстройств, подтверждена значимость тревожно-депрессивной симптоматики, показан умеренный и повышенный суицидальный риск у пожилых суицидентов, страдающих психическими заболеваниями. Определены факторы, влияющие на затяжное и хроническое течение суицидального поведения. Описаны типичные способы суицидальных попыток и проявление внутренних форм суицидального поведения в виде суицидальных мыслей, замыслов и желания совершить суицидальную попытку. Проанализированы риски возникновения, развития и рецидива суицидального поведения, варианты течения постсуицидального периода у психически больных пожилого возраста.
Ключевыге слова: суицидальное поведение, пожилой возраст, суицидальные попытки, внутренние формы суицидального поведения, постсуицидальный период, тревожно-депрессивные расстройства
ANALYSIS OF SUICIDAL BEHAVIOR IN ELDERLY PATIENTS IN A PSYCHIATRIC HOSPITAL Reshedko L.A.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: the article is devoted to the problems of suicidal behavior in elderly patients with mental disorders. 62 patients, admitted to the Geriatric Department of the Psychiatric Hospital were examined. The data involve clinical examination of patients, using psychometric scales. Suicidal behavior was assessed by the Scale of Suicidal Ideation (SSI) and Pierce's Suicidal Intentions Scale (PSIS). Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) and the Beck Depression Inventory questionnaire (BDI) was used to verify the affective disorders. It was reaffirmed the importance of anxiety and depressive symptoms, determined by the severity of depressive disorders and found a moderate increased risk of suicide in mental status of elderly people suffering from mental illness. Certain actors which have an impact on prolonged and chronic suicidal behavior have been identified. Typical suicide attempts and internal forms of suicidal behavior in the form of suicidal thoughts, ideas and desires to make a suicide attempt were detected as well. We analyzed the risks of occurrence and relapse of suicidal behavior, variants of post-suicidal period in mentally ill elderly people.
Key words: suicidal behavior, elderly, suicidal attempts, self-poisonings, post-suicidal period, depressive disorders
Введение
Суицидальное поведение является одной из значимых проблем, как в медицинской, так и в социально-экономической областях. По данным ВОЗ, в 2012 г. в мире число смертей от самоубийств составило в среднем 11,4 на 100 тыс. населения. В 2014 г. каждые 40 с совершался суицид, а суицидальные попытки совершались во много раз чаще. Однако, с учётом сложностей регистрации суицидов и суицидальных попыток, вероятно, что эти цифры являются заниженными [18]. Значимыми при распределении не только самоубийств, но и покушений на самоубийство оказываются половозрастные характеристики суицидентов [7-10, 12]. Несмотря на то, что основной пик самоубийств приходится на людей зрелого возраста, высока частота самоубийств и среди лиц в возрасте 70 лет и старше - как среди мужчин, так и среди женщин, и составляет 50% и 71% всех смертей от насильственных причин для мужчин и женщин соответственно [5].
Российская Федерация входит в число стран с наиболее неблагополучной суицидологической ситуацией. Если в начале 90-х гг. количество самоубийств в России составляло 26 на 100 тыс. населения, то к концу 2000 г. составило уже 39,3. Затем индекс стал снижаться, и составлял 32 в 2005 г., 30 в 2006 и 29 в 2007 г. [6]. Интенсивный показатель смертности от суицидов в г. Смоленске в 1994-1995 гг. составлял 38 на 100 тыс. населения, а к концу 2005 г. снизился до 32. Количество суицидальных попыток превысило это число почти в 6 раз [11].
Суицидальная попытка является существенным фактором риска рецидива суицидального поведения, который высок в первый год (и особенно в первые 6 месяцев) после попытки, а каждая 10-ая попытка заканчивается летальным исходом. [4]. По данным Ганнелл и Френкел, риск повторной суицидальной попытки в 20-30 раз выше в первый год после первой [3].
За последние десятилетия в мире отмечается увеличение количества людей пожилого возраста. По оценкам ООН, население мира в возрасте 60 лет и старше насчитывало в 2000 году 600 млн. человек, что почти втрое превышало численность этой возрастной группы в 1950 году (205 млн. человек). В 2009 г. она превысила 737 млн. человек, а к 2050 г. составит более 2 млрд. человек, ещё раз утроившись за период времени в 50 лет. В 2009 г. удельный вес населения 60 лет и старше в среднем по миру составлял 10,8%. По данным Всероссийской переписи населения 2010 г. в России проживало 47,5 млн. чел. в возрасте 50 лет и старше, из которых 61% составляли женщины. С 2002 по 2010 г. общая численность пожилых в этой возрастной группе увеличилась на 5,3 млн. человек, а их доля в общей численности населения повысилась на 4% для мужчин и на 5% для женщин.
Уровень самоубийств, среди людей пожилого и старческого возраста приблизительно в три раза выше, чем среди молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет. Эта тенденция характерна для обоих полов, но более выражена у мужчин [2]. По данным ВОЗ на 2012 год количество лиц пожилого возраста в странах с низким и средним уровнем дохода, покончивших жизнь самоубийством составило около 6,2% человек в возрасте 55 лет, около 5% человек в возрасте 70 лет. Среди лиц в возрасте от 55 до 65 лет показатель составлял 6,2% и 5,9% соответственно, а в возрастном периоде от 65 до 70 лет составлял около 5,2%. Среди лиц пожилого возраста от 70 до 75 лет, показатель снижался до 3,7% человек. Количество суицидальных попыток превышает эти цифры в 15-20 раз [5]. Поздний возраст - это время утрат: социального статуса, близких людей, соматического здоровья [1]. Пожилые люди более чувствительны и ранимы, у них легче наступает дезорганизация нервной деятельности, вследствие чего снижаются адаптивные возможности. Присоединение депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста определяет значительную суицидальную активность с высокой степенью летальности [9].
Целью исследования явилось совершенствование оказания психиатрической помощи пациентам геронтопсихиатрического стационара, обнаруживающим суицидальное поведение при различных нозологических формах психической патологии. Для этого в ходе исследования изучались суицидальные попытки, совершенные лицами пожилого возраста, вырабатывалась тактика ведения больных в постсуицидальном периоде, оптимизировались методы диагностики суицидального риска, разрабатывались способы психологической и социальной реабилитации, а также меры профилактики суицидальных проявлений у обследуемых. В рамках данного исследования изучались клинико-психопатологические особенности внутренних форм суицидального поведения, определялись факторы и степень суицидального риска, их связь с соответствующим спектром психических расстройств. Составлен психологический портрет суицидентов геронтопсихиатрического отделения с учетом динамики суицидального поведения в пре- и постсуицидальном периодах.
Методика
Осмотрено 62 пациента в возрасте от 55 до 75 лет включительно, поступивших в Смоленскую областную клиническую психиатрическую больницу, согласившихся на участие в исследовании. Обследование проводилась в течение 48 ч. после госпитализации, что в случае совершения суицидальной попытки соответствовало раннему постсуицидальному периоду. Основную группу (31 пациент) составили лица в возрасте от 55 до 75 лет (17 мужчин и 14 женщин), которые поступили в психиатрический стационар в связи с совершенной суицидальной попыткой или имевшие суицидальные попытки в прошлом, а также госпитализированные в психиатрический стационар по основному заболеванию с наличием суицидальных мыслей или намерений независимо от наличия или отсутствия суицидального поведения ранее. Группу сравнения составили пациенты, у которых в анамнезе и на момент госпитализации не выявлено суицидального поведения или суицидальной настроенности. Группы были сравнимы по полу,
возрасту и нозологии. Определение «суицидальная попытка» соответствовала критериям ВОЗ (Bille-Brahe U., 1998). Не обследовались пациенты с выраженной деменцией.
Нозологическая структура изучаемых групп была представлена по МКБ 10 и распределена в порядке убывания по частоте встречаемости: органические психические расстройства, аффективные расстройства, синдром зависимости от алкоголя, расстройства адаптации и шизофренического спектра.
Клинические методы исследования включали сбор анамнестических данных и описание психического статуса больного. Для определения выраженности, доминирования и характеристик помыслов, желаний и планов, связанных с суицидом использовалась шкала суицидального мышления (SSI), состоящая из 19 пунктов, по которым проводится оценка суицидальных наклонностей больного по трехбалльной шкале. Шкала Монтгомери-Асберга (MADRS) использовалась для оценки выраженности депрессии. Суммарный балл от 0 до 15 означал отсутствие депрессии, от 16 до 25 - легкая депрессия, 26-30 - умеренная депрессия, а свыше 30 расценивался как тяжелая депрессия [17]. Таким образом, клинически выраженная депрессия констатировалась, если суммарный балл составлял более 15. Для уточнения уровня суицидальных идеаций использовался опросник депрессии Бека (пункт суицидальность) (Beck Depression Inventory, Suicide Item; BDI). Стремление к реализации суицидальных мыслей и замыслов, а также степень уверенности в летальности метода суицидальной попытки оценивались по шкале суицидальных интенций Пирса (Pierce Suicide Intent Scale, Pierse, D.W., 1977). Для верификации диагноза использовались инструментальные методы исследования (электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография). Результаты обследования с помощью оценочных шкал регистрировались в специально разработанных картах клинико-психопатологического обследования суицидентов пожилого возраста.
При обработке материала, полученного в ходе исследования, использовались методы описательной статистики, методы статистического наблюдения и факторный анализ. Все признаки, подлежащие изучению, измерены в номинальной шкале. Для статистического анализа признаков использовались абсолютные и относительные показатели (проценты). Статистическая обработка проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Office Excel.
Результаты исследования и их обсуждение
Контингент обследуемых распределился поровну меду жителями сельской и городской местности. Основную группу представили 54,8% мужчин и 45,2% женщин. Средний возраст женщин в основной группе составил 62±6,2, а мужчин 62,7±8,1 лет и был сопоставим с группой сравнения. Впервые поступили в психиатрический стационар, в связи с совершённой суицидальной попыткой 67,7% пациентов, из них 48,4% были госпитализированы в недобровольном порядке. Повторно поступило по основному заболеванию, с суицидальной попыткой в анамнезе, 11 пациентов (35,5%), из них 13% пациентов поступили в стационар в связи с совершенной суицидальной попыткой. Наличие алкогольного опьянения зарегистрировано лишь у 5,9% обследованных. У 30,6% суицидентов в анамнезе имелся подтверждённый диагноз синдрома зависимости от алкоголя. Анализ медицинской документации и данные опроса позволили выявить 22 пациента основной группы (71%), имеющих тяжёлую соматическую патологию в виде стабильной и нестабильной стенокардии, артериальной гипертензии, хронического бронхита острого и хронического нарушения мозгового кровообращения. В группе сравнения этот показатель составил 66,3%. Ввиду нахождения больных в условиях стационара и приема антипсихотических препаратов, а также последствий перенесенной суицидальной попытки, ухудшается течение хронической соматической патологии.
Анализ психометрических шкал выявил наличие симптомов тревожно-депрессивного синдрома. Количество баллов по шкале МАБЯ8 от 20 до 39 баллов набрали 64,5% суицидентов, что соответствует клинически значимой умеренной или выраженной депрессии. Объективные признаки подавленности наблюдались у 90,3% и лишь 54,8% респондентов ощущали подавленность субъективно. Около половины респондентов испытывали трудности включения в активную деятельность. Каждый второй отмечал внутреннее напряжение и испытывал проблемы со сном, а % контингента больных эпизодически или постоянно высказывали пессимистические и суицидальные мысли. Наличие тревоги выявлено у 58% пациентов, что подтверждает преобладание тревожно-депрессивной симптоматики. Эти данные соответствуют мнению авторов, что ведущими суицидоопасными синдромами в инволюционном возрасте, следует считать депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный [14], а наиболее суицидоопасный - тревожно-депрессивный [15, 16]. Это указывает на необходимость психофармакотерапии и психокоррекции в первую очередь аффективных нарушений у
суицидентов пожилого возраста с учетом особенностей структуры и течения депрессии, для предотвращения рецидивов суицидального поведения. Таким образом, основной стратегией предотвращения суицида среди пожилых людей является эффективное лечение депрессии с сочетанным использованием фармакологических и психологических методов [16].
Количество баллов от 10 до 25 по шкале SSI соответствующее умеренному и повышенному суицидальному риску набрали 64,5% суицидентов. Испытывали желание совершить повторную суицидальную попытку 38,7% больных. Шкала Бека (пункт суицидальность) показала, что 74,2% пациентов посещали суицидальные мысли, которые они не собирались осуществлять, а 16% хотели бы покончить с собой. Анализ результатов шкалы суицидальных интенций Пирса выявил, что более половины (64,5%) респондентов были уверены в летальности способа совершенной попытки.
Изучение способов суицидальных попыток выявило статически значимое (p<0,005) преобладание самоотравлений, как способа суицидальной попытки (рис. 1) и составило 35,49%. Редко избирались самоутопления и электротравмы (соответственно по 5,9%). Промежуточные позиции заняли такие способы ухода из жизни, как саморанения в виде самопорезов (25,8%), самоповешения (19,3%) и падения с высоты (13%).
Рис. 1. Распределение контингента по способу суицидальной попытки
Выбор способа суицидальной попытки имел гендерные различия. Женщины в половине всех случаев прибегали к самоотравлениям (50,4%), как правило, лекарственными препаратами. Мужчины приблизительно с одинаковой частотой совершали самоотравления (23,4%), самоповешения (23,5%), и сапопорезы (29,4%). Падение с высоты, как способ суицидальной попытки выбрали 21,4% женщин и всего 5,9% мужчин. Электротравмы и самоутопления регистрировались только у мужчин (рис. 2). В целом, мужчины выбирали более жестокие и травмирующие способы суицида, что нередко приводило к осложненному постсуицидальному периоду и требовало оказания медицинской помощи в условиях общесоматического стационара. Чаще суицидальные попытки совершались в вечернее и ночное время (71%), что, вероятно, связано с нарастанием симптомов тревоги и депрессии во второй половине дня, в структуре аффективных расстройств экзогенно-органической и сосудистой природы.
Таким образом, подробные сведения о способе суицида позволяют спрогнозировать динамику и степень выраженности суицидального риска.
Мотивы суицидальных попыток распределились следующим образом: протест или месть выступали как мотив суицидальной попытки в 13% случаев, призыв или поиск сострадания - в 35,5%, избежание страдания или наказания - в 9,7%, а отказ от жизни - 32,2% случаев. Как мужчины, так и женщины, в половине случаев, критически оценивали совершенный ими суицидальный акт. Несмотря на то, что в половине случаев встречались критический и манипулятивный типы постсуицида, гендерный анализ остальных случаев позволил выявить некоторые различия. У 22,6% женщин наблюдался манипулятивный вариант постсуицида, что зачастую приводило к повторным суицидальным актам.
Рис. 2. Распределение способов суицидальной попытки по полу
Напротив, аналитический вариант был нехарактерен для женщин и составил всего 3,2% случаев. У мужчин аналитический и манипулятивный типы встречались одинаково часто (по 9,7%), а у 6,4% мужчин определялся суицидально-фиксированный тип постсуицида (рис. 3).
Рис. 3. Распределение вариантов постсуицида по полу
Заключение
Таким образом, несмотря на то, что суицидальное поведение в пожилом возрасте встречается одинаково часто у мужчин и женщин, не зависит от места проживания, суицидальный риск значительно выше у мужчин. К факторам, усугубляющим его степень можно отнести наличие тяжелой соматической патологии и синдрома зависимости от алкоголя. Среди психической патологии пожилого возраста, наиболее суицидоопасными можно назвать органические психические и аффективные расстройства. В структуре аффективных нарушений особое значение имеют симптомы депрессии и тревоги. Последняя, в сочетании с чувством внутреннего напряжения и дискомфорта, нарастанием диссомнии, может явиться пусковым механизмом перехода внутренних форм суицидальности в суицидальный акт. Повышенный суицидальный риск у психически больных пожилого возраста коррелирует с высоким процентом наличия уверенности суицидентов в летальности способа самоубийства и желания совершить повторную суицидальную попытку. Полученные данные позволяют улучшить профилактику и диагностику суицидального поведения в изученной возрастной группе.
Литература
1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - Т.6, №4. - С. 14-20.
2. Вассерман Д. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств. - Москва: Смысл, 2005. - 310 с.
3. Ваулин С.В. Терапия суицидального поведения // Врач. - 2011. - №14. - С. 72-74.
4. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Факторы, определяющие тактику и стратегию оказания помощи лицам, совершившим суицидальную попытку // Психическое здоровье. - 2009. - №7. - С. 21-28.
5. Лапицкий М. А., Ваулин С. В. Суицидальное поведение. - Смоленск: СГМА, 2000. - 156 с.
6. Лапицкий М.А., Ваулин С.В. Анализ суицидального поведения (геронтологический аспект) // Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века (современное состояние и перспективы развития): Сборник тезисов научно-практической конференции. Москва, 25-26 сентября 1997 г. - С. 38-39.
7. Лапицкий М. А., Ваулин С. В. Психопатологическая характеристика лиц, госпитализированных в психиатрические стационары в связи с суицидальной попыткой // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - Т. 7, №1. - С. 128-129.
8. Лапицкий М.А., Войцех В.Ф., Яковлева С.В., Ваулин С.В. Суицидальные отравления. Эпидемиологические и клинико-токсикологические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. -2004. - Т. 14, №1. - С. 28-33.
9. Сравнительная характеристика суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар в 1994 и 2004 годах // Материалы XIV съезда психиатров России. Москва, 2005 г. - С. 435.
10. Цыганков Б. Д., Ваулин С.В. Анализ качества оказания суицидологической помощи в сети специализированных психиатрических учреждений // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - №7. - С. 23-27.
11. Цыганков Б.Д., Ваулин С.В. Оценка суицидального риска при госпитализации в психиатрический стационар // Психическое здоровье. - 2012. - №4. - С. 33-36.
12. Цыганков Б.Д., Ваулин С.В. Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение). -Смоленск: СГМА, 2012. - 256 с.
13. Akiskal H.S. Factors associated with incomplete recovery in primary depressive illness // Journal Clinical Psychiatry. - 1982. - V.43, N3. - P. 266-271.
14. Girard C. Age, gender and suicide // American Sociological Review. - 1993. - V.58, N5. - P. 553-574.
15. Guelfi G. D. L'evoluation clinique standardisee en psychiatrie, psychopathologie generale. Depression, anxiete et anxiodepression. - Oxford (UK): Health Services Research Unit Oxford University, 1993. - 440 p.
16. Gunnell D, Frankel S. Prevention of suicide: aspiration and evidence // British Medical Journal. - 1994. -N308. - P. 1227-1233.
17. Hawton K, Catalan J. Attempted suicide: a practical guide to its nature and management. 2nd edition. - Oxford: Oxford University Press, 1987. - 564 p.
18. Preventing suicide // A global imperative. - Geneva: World Health Organization, 2014. - P. 14-51.
Информация об авторах
Ваулин Сергей Викторович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. Email: [email protected]
Алексеева Марина Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. Email: [email protected]
Решедъко Леонид Алексеевич - аспирант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
