CC BY
268
УДК 616.89-008.441.44
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И МЕХАНИЗМЫ СУИЦИДОГЕНЕЗА КАК КРИТЕРИИ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА И НАПРАВЛЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, г. Москва Пензенская областная психиатрическая больница, г. Пенза
Контактная информация:
Кудрявцев Иосиф Абакарович, д.м.н., д.п.н., профессор, руководитель лаборатории психологии Отдела экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России. Телефон: (495) 637-50-77; е-mail: [email protected]
Декало Екатерина Эдуардовна, медицинский психолог 3-го отделения ГБУЗ «Пензенская областная психиатрическая больница, e-mail: [email protected]
На основании комплексного психодиагностического изучения батарей методик 31 лица с состояниями пре-суцида, потребовавшего недобровольной госпитализации, и постсуицида после незавершённых попыток самоубийства, проведён системный сопоставительный анализ полученных данных. Исходя из приоритета разработки эффективных мер превенции, раскрыты как внешние социально-психологические причины, так и внутренние факторы и закономерности суицидогенеза. Показано, что они должны рассматриваться как значимые маркёры риска и механизмы самодвижения (развития, поддержания и эскалации) суицидального процесса. Своевременная диагностика этих ключевых психологических образований и механизмов позволяет целенаправленно и эффективно проводить психофармакологическое лечение, психотерапию и психологическую коррекцию суицидоопасных состояний пациентов, направленно осуществлять адекватные меры их реадаптации и социальной реабилитации.
Ключевые слова: самоубийство, суицидогенез, суицидокинез, психологические педикторы угрожающего самоубийства, риск суицида.
Проблема своевременной диагностики и профилактики суицидального поведения является чрезвычайно актуальной. Последние десятилетия были отмечены ростом самоубийств и суицидальных попыток во многих странах мира. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 году количество самоубийств может возрасти на 50%, а количество людей, совершающих суицидальные попытки, увеличится в 10-20 раз [3], составив около 1,5 миллионов [8].
В России смертность от суицидов стоит на 5-м месте среди всех причин смертности, а смертность в результате суицидов в возрасте от 15 до 34 лет занимает первое место [5]. Оценивая показатели в нашей стране, ВОЗ признала, что Россия находится в состоянии чрезвычайной ситуации [5], а сама проблема самоубийства есть «...одна из самых важных проблем общественного здоровья, вызывающая огромные социальные затраты и страдания человека, семьи, общества».
Одним из аспектов медицинского решения этой проблемы является совершенствование превентивных мер, включающих раннюю на-
дежную диагностику состояний, угрожающих суицидом [6].
Приоритетное значение в этом направлении имеет оценка внутренних смысловых факторов суицидального риска, которая до настоящего времени разрабатывалась преимущественно в клинико-психологическом, сугубо поведенческом аспекте [1, 2].
Особую важность в этом плане имеет мониторинг лиц, помещённых в кризисный стационар в порядке недобровольной госпитализации по поводу суицидальных намерений (навязчивых мыслей, замыслов) или / и незавершённых попыток самоубийства. Это определяется тем, что лица, совершившие попытку самоубийства, склонны повторять её в будущем [7]. Особенно угрожаемым является период ближайшего года. Вследствие этого такие лица должны быть отнесены к группе наиболее высокого риска, требующего эффективного профессионального наблюдения и направленной профилактики суицидальных рецидивов, опирающихся на индивидуальный прогноз кризисного эпизода. Между тем, результаты специальных психодиагностических исследований такого
рода в отечественной литературе практически отсутствуют. Восполнение этого пробела предпринято в настоящей работе.
Цель исследования: определение и оценка внутриличностных факторов и закономерностей суицидального поведения по данным психодиагностических исследований для разработки психологических предикторов суицидального риска и мер профилактики.
Для достижения этой цели ставились следующие задачи:
1) практическая апробация и отбор наиболее эффективных методов психодиагностики, раскрывающих механизмы суицидального поведения и ведущие звенья его профилактики;
2) раскрытие прогностического значения результатов тестирования, выделение критериев повышенного суицидального риска и механизмов его реализации у исследованных лиц.
Методические средства.
В качестве основных психодиагностических способов выявления личностностных маркеров суицидального поведения были применены:
1. Данные специального мотивационного интервьюирования, выявляющие основные мотивы суицидального поведения и уровень осознанности компонентов мотива.
2. Метод портретных выборов Сонди.
3. Методика определения уровня мотива-ционно-личностного конфликта.
4. Шкала депрессии А. Бека, шкала тревоги А. Бека, «шкала суицидальных мыслей» А. Beck, шкала HADS.
5. Для статистической обработки наблюдений были применены методики пакета прикладных программ «R-system», а в отдельных случаях - расчёт t-критерия.
Методы психологической диагностики были направлены на получение данных об особенностях эмоциональной, мотивационно-потребностной, коммуникативной сфер личности, наличие которых могло иметь значение для формирования суицидального поведения респондентов
Материал исследования.
Были исследованы пациенты (31 человек)1 двух кризисных стационаров Пензенской областной психиатрической больницы (ПОПБ), направленных на недобровольную госпитализацию в связи незавершёнными суицидальными попытками (14 человек: 5 женщин и 9 муж-
1Сплошное невыборочное исследование поступивших в период с 01.01.2011 г. по 01.08.2011 года.
чин) или навязчивыми суицидальными мыслями (17 человек: 14 женщин и 3 мужчин). Асимметрия частот полового состава групп отражает тендерный фактор, выражающийся в известном преобладании более радикальной экспрессивной суицидальной активности у мужчин. Выявленная зависимость косвенно подтверждает репрезентативность изученной выборки.
При стационарном исследовании были установлены следующие клинические диагнозы:
Б06.3 - Органические расстройства настроения (аффективные) - 9,7%;
БбО - Специфические расстройства личности - 12,9%;
Б32.2 - Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов - 3,2%;
Б41.2 - Смешанное тревожное и депрессивное расстройство - 12,9%;
Б43.1 - Посттравматическое стрессовое расстройство - 9,7%;
Б43.2 - Расстройство приспособительных реакций - 16,1%;
Б44.7 - Смешанные диссоциативные (кон-версивные) расстройства - 22,б%;
Б45.0 - Соматизированное расстройство -12,9%.
Обращает на себя внимание преобладание смешанных тревожных, депрессивных и конверсионных расстройств (в целом 44,5%), значительный вес «расстройств приспособительных реакций» (16,1%) в стрессовой ситуации и после её минования («посттравматическое стрессовое расстройство - 9,7%), существенная доля пациентов с расстройствами личности (12,9%).
В качестве ведущих синдромов определялись: депрессивный, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, истерический, истеро-неврастенический, ипохондрический, тревожно-депрессивно-ипохондрический, слезливая депрессия, синдром панических атак.
С учётом характера суицидокинеза и его этапа полученные данные анализировались в рамках двух типов (моделей) суицидальной активности: пресуицидной (суицидальные мысли, потребовавшие госпитализации) и постсуицидной (незавершённые суицидальные попытки).
Результаты исследования и обсуждение.
Сравнение выделенных групп по возрасту показало, что, наряду с гендерным фактором, важной компонентой суицидального поведения является возрастная. Суицидальная активность
женщин и мужчин в виде суицидальных переживаний (мыслей) чаще отмечалась улиц 45-55 лет, т. е. у женщин находящихся в преклимак-терическом и климактерическом периоде. В группе же постсуицида преобладали лица молодого возраста (женщины 3О-32 лет и мужчины 18-29 лет). Данный факт может свидетельствовать о более высоком антивитальном потенциале исследованных в период кризиса среднего возраста с ростом депривации социальных ожиданий и углублением фрустрации сущностных потребностей, причём у мужчин пик антивитальной суицидальной активности в виде попыток самоубийства смещён на более молодой возраст. Это, по-видимому, отражает более высокий уровень дополнительного смыслового травмирования их психики (личности) в результате неоправданных внутренних и внешних карьерных экспектаций, статусных неудач именно в период поиска и освоения своей социальной ниши. Такой эффект отчасти имеет культуральную природу, связанную с более высокой мотивацией достижения у мужчин в обществе свободной конкуренции.
Таблица 1
Группа пресуицида
Показатель Средние Ошибки
Возраст 38,0 11,4
Депрессия 28,76 12,81
Тревога 25,23 11,33
Группа постсуицида Таблица 2
Показатель Средние Ошибки
Возраст 31,21 9,94
Депрессия г 29,28 13,13
Тревога 20,35 9,07
Отмеченная тенденция заметна и при сравнении усреднённых показателей. Как видно из таблиц 1 и 2, средний возраст у лиц в группе угрожаемого суицида заметно выше, чем у пациентов в группе постсуицида, совершивших суицидальные попытки. Показательно, что средние показатели депрессии в группах практически одинаковы, но тревожные аффективные расстройства ниже в группе постсуицида, что усиливает влияние возрастного фактора в этой группе лиц.
Результаты интервьюирования для выявления основных мотивов суицидального поведения и определения уровня осознанности их компонентов.
При интервьюировании респондентов обеих групп данные, пригодные для содержательного анализа психотравмирующего фактора, были получены в 3О случаях. Сравнение частоты встречаемости психических травм, прецепи-тирующих суицидальное поведение, статистически значимых отличий в группах не обнаружило (табл. 3).
Вместе с тем, представляет теоретическую и особенно практическую терапевтическую важность решение вопроса о степени общей внутренней зависимости, патогенетического родства исследованных групп. Проверка гипотезы осуществлялась с помощью целостной оценки дисперсии выборок методами 1-критерия для анализа связанных и несвязанных выборок1.
Проведённые расчёты показывают, что с вероятностью близкой к 90% (1=1,7)2 подтверждается гипотеза о довольно выраженной однородности выборок. Это позволяет рассматривать пресуицид и постсуицид как патогенетические звенья или этапы целостного суицидального процесса.
В свою очередь, это предполагает разработку единого внутренне согласованного пси-хокоррекционного и терапевтического подходов и базовых мер профилактики при осуществлении программы предупреждения самоубийств на различных стадиях антивитального процесса. В первую очередь, это имеет значение для диагностики и реабилитации лиц с высоким суицидальным риском на наиболее трудных для диагностики - начальных этапах антивитальной деформации (антивитального развития) личности.
Вместе с тем, обращает внимание превалирование некоторых типов психогений: потеря близких лиц в группе клинического пресуицида, тяжёлые личностно непереносимые и субъективно недоступные для совладения финансовые проблемы и одиночество - в группе постсуицида. Как показал направленный экзистенциальный семантический анализ, переживания этих типовых психических травм были различны.
1 http://chemstat.com.ru/node/17
2 Критические значения ^критерия для различной доверительной вероятности ри числа степеней свободы
(http://chemstat.com.ru/node/17)
Таблица 3
Содержание суицидальных мотивов
Мотив Группа Группа Всего
пресуицид постсуицид
Потеря близких лиц 7=12,73% 2=4,76% 9=9,3%
Репродуктивные проблемы 6=10,91% 3=7,14% 9=9,3%
Потеря смысла эмоционально значимых отношений 9=16,36% 7=16,66% 16=16,5%
Тяжёлые финансовые затруднения 8=14,55% 10=23,8% 18=18,56
Семейные проблемы (разрыв, развод, отношения с детьми, родителями) 9=16,36% 5=11,9% 14=14,43%
Алкоголизм, наркомании супруга, супруги 6=10,91% 4=9,52% 10=10,31%
Одиночество 7=12,73% 10=23,8% 17=17,53%
Иное содержание 3=5,45% 1=2.38% 4=4,12%
Итого: 55=100% 42=100% 97=100%
Потеря близких в группе пресуицида носила длительный, порой многолетний характер глубокого личного горя, всё большего осознания невосполнимости утраты с постепенным изменением (утратой) отношения к ценности своей жизни, нарастанием антивитальных депрессивных переживаний бессмысленности дальнейшего существования.
Переживание тяжёлых финансовых затруднений возникало в состоянии усиления личностной дезадаптации, ответственности за судьбу близких, протекало на фоне нарастающей тревоги и страха за своё и их будущее, нередко перемежалось состояниями катастрофического раптоидного характера на фоне острого ощущения социальной изоляции, недоступности социальной поддержки. Суицидальная попытка отражала в этих случаях «реакцию призыва», апелляцию к социуму о неотложной помощи, попытку выйти из коммуникативного вакуума, привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, разделить ответственность с лицами, оказывающими эмоциональную поддержку и помощь.
Таким образом, несмотря на типологическую эквифинальность психотравмирующего эффекта в группах, и данные за почти 90% вероятность принадлежности их членов к семантически связанным выборкам, смысловые переживания и механизмы поведения субъектовв группах пре- и пост-суицидов существенно разнятся, являются личностно индивидуализированными. Это необходимо учитывать при организации психотерапевтических и психо-коррекционных мероприятий для достижения успеха реадаптации и социальной реабилитации пациентов. Здесь уместно сослаться на психотерапевтическую концепцию В.Д. Вида [4], писавшего о патогенетических мишенях
выбора вида лечебного воздействия (психофармакология, психотерапия, психокоррекция, социальная реабилитация), адекватным ведущим психопатологическим, патоперсонологи-ческим, компесаторно-личностным или / и социогенных механизмам в динамике терапевтического процесса.
Привлечение для научного рассмотрения экзистенциального анализа содержания психической травмы позволило также выявить уровень нарушений неосознаваемых механизмов восприятия и осознаваемых механизмов её переработки. Это, в свою очередь, дало возможность раскрыть систему взаимодействия защитно-поисковых антистрессовых механизмов, знание которых в дальнейшем определяло содержание программ психологической коррекции и мер вторичной психологической профилактики суицидов.
Результаты анализа показали, что степень рефлексии, глубина осознания взаимосвязи психотравмирующего события и последующих мыслительных и поведенческих актов - важнейший критерий суицидального риска психологического уровня. Разработка данной «темы» интервьюирования было положено в основу программ психологической коррекции. Основной механизм её терапевтического воздействия был направлен на усиление рефлексии причин и механизмов актуальной суицидальной активности. Это выражалось в сопряжённых коррек-ционных воздействиях как на уменьшение «удельного веса» защитных механизмов, которые полностью или частично были направлены на неосознаваемое вытеснение истинного экзистенциального смысла ведущей суицидогенной психотравмы, так и на укрепление терапевтически эффективных осознаваемых рациональных защит. Было установлено, что защитные
механизмы в выделенных группах работают по смещённому смысловому принципу. Лицо в состоянии пресуицида не может самостоятельно осуществить рациональный анализ ситуации, понять истинный смысловой контекст, причины и корни нарастающего тягостного психоэмоционального состояния, оценить его развитие как болезненный процесс. Доминирующим смысловым содержанием сознания пресуицидента становится крепнущее убеждение, что в его жизни «совершается не то, что, в ней должно совершаться. Следовательно, такая жизнь не имеет смысла». Такой деструктивный защитный механизм переводит ситуативное напряжение в личностное, постоянное. Он не позволяет вычленить ситуативный принцип «сейчас», осознать свою душевную боль как результат «временного стрессового влияния», не подлежащего оценке как главного единственного условия, определяющего всё будущее. Уровень осознания и степень адекватности понимания такой взаимосвязи, согласно К. Яс-персу, даёт возможность составить представление об экзистенциальной позиции человека.
Значимые различия между группами были установлены по показателю «отсроченность психотравмирующего события» (и=5 6,0000). Испытуемые группы пресуицида отмечают сохранение напряжения на протяжении всего времени. Средняя продолжительность отсроченного действия психотравмирующего события 1,2 года. По результатам интервьюирования респондентов группы постсуицида суицидальные намерения совершаются чаще не импульсивно, а «подготовлено» «после неотступного мучительного мыслительного размышления», носящего характер навязчивой реминисценции («умственной жвачки»). Триггерным событием является внезапная «неподготовленная» реакция на осознание какого-либо особенно индивидуально непереносимого аспекта влияния психической травмы. Перевод в осознаваемую сферу чаще ограничивается только первичным признанием необходимости фатальных решений, переживанием «безальтер-нативности» для личности суицидального намерения.
Таким образом, рефлексия актуальных переживаний смысла существования личности носит односторонний, редуцированный, а, главное, искажённый характер. Формирующаяся в результате этого «защитная база» субъекта включает в себя непонимание и отсутствие своевременного анализа суицидальных мыслей. Такое когнитивное нарушение влечёт
за собой серию деструктивных поведенческих актов, усугубляющих социальную дезадаптацию с усилением подпороговой сензитивности и расширением болезненной реактивности. Круг «неправильных», с субъективной точки зрения поступков, расширяется и теряет способность к управлению, направленной корригирующей саморегуляции. Переживания «неправильности и бессмысленности» жизни приобретает характер необратимой и неотвратимой непроизвольной личностной катастрофы. Эту внутреннюю деструктивную работу сознания, отражающую нарушенный механизм психологической защиты, обусловливающую формирование аутоагрессивного намерения, развития суицидных замыслов, «подготовку суицидального поступка» с попыткой его реализации при усугублении «порочного круга деструктивных антивитальных переживаний» мы расцениваем как стадию интринсивной аутоагрессии суицидального антивитального процесса.
Как уже отмечалось выше, важнейшей темой диагностического интервьюирования было выяснение возможности осознания респондентом иной, более конструктивной (не аутоагрес-сивной деструктивной) реакции на психотрав-мирующее событие. Степень и качество доступности такой рефлексии расцениваются нами как критерий суицидального риска.
Анализ в этом направлении показал, что 67% лиц в группах пресуицида не видят иной возможности продолжать жизнь также на момент интервьюирования. Связывают «решение о самоубийстве» со своим «заболеванием» -30%; боятся потерять контроль - 74%. Смысловой аспект «изменения» ситуации во всех вариантах переживаний отличался высоким уровнем «внешнего вообще», декларациями виртуальной необходимости непродуктивной, неадекватной, не направленности на решение проблемы активности. Такой механизм лежит в основе развития стадии «экстринсивной аутоагрессии» суицидогенеза.
В группе постсуицида «попытки» самоубийства вновь предприняли бы 38% респондентов, сожалеют о предпринятой попытке -58%, ссылаются, что не помнят суицидальный акт (вытесняют его) - 4% помещённых в больницу.
В качестве внутренних смысловых барьеров, препятствующих реализации суицидальных замыслов, в 44% случаев назывались родители (в том числе их материальные затраты на похороны или лечение); в 33% - дети; в 11% -
указывалось на «невозможность» нанести себе вред. Иные причины упоминались в 10% случаев.
Изложенные особенности смыслового осознания собственной суицидальной активности имеют значимые непараметрические статистические различия по группам (и=62,0000). В совокупности с содержательными смысловыми отличиями это убедительно подтверждает возможность выделить названные варианты ин-тринсивной аутоагрессии и экстринсивной аутоагрессии в рамках динамики антивитальной трансформации смыслового ядра личности (суицидогенеза).
Для понимания источников и механизмов суицидальной активности исследуемых лиц существенное значение имеет рассмотрение уровня и источников психоэмоционального напряжения, анализ характерологические особенности респондентов групп пресуицида и постсуицида.
Общие показатели психоэмоционального напряжения. Как отмечалось выше, значимых различий показателей депрессии по группам не было обнаружено. Однако заметное преобладание тревожного компонента психоэмоционального напряжения наблюдалось в группе пресуицида (см. табл. 2 и 3). Показатели тревоги и депрессии высоко коррелируют между собой (г=0,93). Более высокие показатели тревоги с преобладанием соматического компонента обнаруживается в группе респондентов женского пола. При этом чаще предъявлялись жалобы на соматические нелокализован-ные ощущения, чем на неприятные мысли как источник психоэмоционального напряжения.
Характерологические особенности респондентов группы пресуицида
(по данным анализа результатов интервью и психодиагностических тестов)
Для суицидальных переживаний исследованных лиц наиболее типично было следующее:
Глубокое влияние психотравмирующего события; длительное сохранение желания восстановления утраченной (часто безвозвратно) стабильности. Неспособность эффективного действования, пассивность позиции переживаются мучительно; сопровождаются чувством вины утраченной стабильности, запускающих саморазрушительный механизм генерализации ожидания наказания.
Пароксизмально усиливающаяся, скрываемая неосознаваемая повышенная агрессивность
блокирует нормативную активность и содержательно наполняется садистическим (по Сонди) смыслом.
Стремление к постоянству в сфере контактов, желание вернуть утраченные отношения. При этом нормативный способ достижения этой цели не входит в зону осознания. Первично превалирует чувство вины за невозможность изменить ситуацию, порождающее основное смысловое наполнение аутоагрессии на когнитивном и поведенческом уровне. Когнитивное искажение - «комфортно только в отношениях, которые утрачены». Ригидное стремление к постоянству субъективно ограничивает пластичность переработки информации, а блокировка возможности решения ведёт к максимизации чувства вины.
Нарушения в сфере «Я», которые проявляются как глобальная фрустрация «Я» во всех сферах жизни; хронический внутриличностный конфликт, функциональные нарушения во всех сферах. Имеет место выраженное когнитивное искажение - «все, что происходит - результат моих неправильных действий, я заслуживаю наказания». При этом в зону осознания не попадает позитивная когнитивная переработка: «это - ситуационное временное внешнее влияние». Выступает неспособность к эмоциональному контакту, социальная изоляция, эгоцентрическая фиксация на себе с отнесением всего негативного к себе лично, порождающие тревоги, страхи, стереотипные защитные отказы, избегания попыток решения проблем.
При этом обнаруживается снижение способности справиться с напряжением, обусловленной оценкой по отношению к собственным потребностям в дихотомических системах (плохо - хорошо, можно - нельзя, должен - не должен); эта тенденция возрастает с возрастом респондентов (г=0,52; р<0,05);
Выступает преобладание смыслового значения аутоагрессии как реакции призыва (и=65,5000); повышается потребности в самозащите с помощью поведенческой и мыслительной аутоагрессии. При этом любая ситуация воспринимается как опасная или потенциально опасная, требующая защиты. Данная тенденция снижается с возрастом (г=0,54)
В качестве психологических защит выступают компенсаторные механизмы в форме фантазирования, и/или ухода.
Психологическими маркерами повышенного суицидального риска в группе пре-суицида являются следующие качества: не развитость системы самомотивации, ригид-
ность системы реагирования, неспособность разрешения проблем, грубые нарушения саморегуляции со склонностью к фиксации на единственном способе реагирования.
К когнитивно-поведенческим маркерам повышенного суицидального риска в группе пресуицида также относятся избегание удовлетворения потребностей (в тяжёлых случаях неразвитость системы формирования потребностей), копинг-стратегии ухода, что особенно типично для стратегии поведения в конфликте. Неразвитость и/или истощённость ресурсов флексибильной системы реализации потребностей. В основе аутоагрессии ригидная система «блокировки и замирания» в ситуациях фрустрации. Ведущая фрустрационная потребность - внутреннее желание комфортных отношений, не проявляется активно; содержание внутриличностного конфликта - неспособность повлиять на изменение неудовлетворяющих отношений.
В феноменологическом плане нарушения психической деятельности у исследованных лиц могли быть представлены в виде типизированных пресуицидных патопсихологических симптомокомлексов разной степени тяжести.
Психогенно-невротический (деза-даптационный) симптомокомплекс
включал в себя эмоциональный расстройства; психосоматические «фиксации»; явления нарушения умственной работоспособности; наличие внутриличностного конфликта, неадаптивных реакций на
психотравмирующую ситуациюс фиксаций на психотравме; когнитивными нарушениями в виде мыслей о никчёмности и бесперспективности жизни, антиципационными компенсаторными расстройствами и проявлениями диз-регуляции поведения в виде нарушения планирования, оценки, иррациональными убеждениями единственности социальной причины психологических нарушений, их постоянности и неизмихноетин о-психотический (глубокий дезадаптационный) симптомокомплекс включал в себя эмоциональные расстройства, психосоматические «фиксации», явления истощения психической деятельности, наличие внутриличностного конфликта, неадаптивные и неадекватные реакции на психотравмирующую ситуацию, тяжёлые нарушения личностной системы отношений, неадекватность когнитивной и поведенческой систем.
Характерологические особенности
респондентов группы постсуицида
Более высокий субклинический уровень депрессии у респондентов женского пола (г=0,64). Преобладание импульсивных форма аутоагрессивного поведения, снижение склонности к анализу, самоанализу: характер длительно сохраняющихся суицидальных мыслей редко относятся к самому себе, а лишь к внешним условиях фрустрирующей ситуации (и=59,0000).
Значимое преобладание (и=73,5000) по показателю «разряженного напряжения как следствие влияния психотравмы»: респонденты данной группы выбирают ауагрессивное поведение с ведущей атарактической неосознанной мотивацией снятия напряжения.
Нарушение ценностно-потребностной сферы с повышением тенденции скрывать и отрицать свои желания (выраженная Я-деструкция), (1=0,52).
Инфантильная реакция адаптации как ориентации на поведение других людей. Данная тенденция сопровождается повышенной зависимостью от мнения значимого лица (г=0,68). Ведущий защитный механизм - вытеснение.
Тенденция блокировки собственных потребностей сопровождается болезненными формами мазохизма (г=0,34). Новые потребности не формируются благодаря активному механизму торможения тех влечений личности, которые базируются на эмоциях интереса и развития (г=0,70).
Деструкция коммуникативных качеств. Ведущая фрустрированная потребность - так называемая потребность «быть среди людей, быть, как все люди». Расстроена способность, контролировать свои действия в отношении других людей. Нарушение коммуникативных навыков - чувства дистанции в общении, излишняя навязчивость, нетерпимость по отношению к людям.
В качестве ядерных психологических расстройств, свойственных всем исследованным лицам с различными видами суицидальной активности, были выделены следующие патопсихологические свойства: болезненное переживание одиночества; взаимосвязи агрессивных и аутоагрессивных форм реакций; взаимосвязи мыслительных и поведенческих компонентов аутоагрессии.
Сравнение наиболее типичных психологических качеств лиц в группах пресуицида и постсуицида позволило наметить свойственные им признаки повышенного суицидального риска, выделив критерии истинных суицидальных
актов в отличие от шантажно - демонстративных.
Отличительными признаками истинных суицидальных попыток были следующие:
- значительно сниженный контроль над проявлением агрессии;
- невозможность (неумение) выразить уход от внешнего и внутреннего одиночества, социальной изоляции неагрессивным или/и аутоагрессивным способом;
- более высокое чувство вины, ярко выражена потребность в защите сферы контактов посредством единственной коммуникативной реакции в виде агрессии, наличие механизмов её накопления.
Наряду с отмеченными дифференцирующими критериями, для группы истинных суицидальных попыток были типичны нарушения сексуальных влечений в тесте Сонди, обнаруживающие значимые различия с шантажно-демонстративными попытками.
Заключение.
Таким образом, обнаруженное при статистическом анализе сродство выборок пресуи-цида и постсуицида было подтверждено результатами анализа совокупности полученных психодиагностических данных, раскрывающих личность на разных уровнях функционирования, со стороны различных структур и механизмов.
Исходя из приоритета разработки эффективных мер превенции, раскрытые закономерности, как и факторы социально - психологической природы, вызывающие неадекватные фатальные реакции на психические травмы, должны рассматриваться как наиболее значимые маркеры риска и механизмы самодвижения (развития, поддержания и экскалации) суицидального процесса по закономерностям «порочного круга». Своевременная диагностика этих ключевых психологических образований и механизмов суицидогенеза позволяет не только вовремя принять профилактические меры, предупредить развитие фатальных суицидных состояний, но и ориентирует в выборе «терапевтических мишеней», учитывающих патогенетические механизмы (смысловую основу) актуальных этапов развивающейся антивитальной трансформации (деструкции) личности. Такое знание позволяет целенаправленно и эффективно проводить психофармакологическую, психотерапевтическую и психокоррек-ционную курацию угрожаемых состояний пациентов, направленно осуществлять адекват-
ные меры их реадаптации и социальной реабилитации.
На основе выявленных критериев и закономерностей должен быть организован и регулярно проводиться после выписки из кризисного стационара систематический амбулаторный мониторинг уровня суицидального риска у лиц, переживших состояния угрожаемого самоубийства и / или совершивших незавершённые суицидальные попытки.
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.Г. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения // Методические рекомендации. - М., 1991.
2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные вопросы суицидо-логии. - М., 1978. - С. 6-28.
3. Вагин Ю.Р. Авитальная активность (злоупотребление психоактивными веществами и суицидальное поведение у подростков). - Пермь: Изд-во ПРИПИТ, 2001. - 292 с.
4. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд. -СПб: Питер, 2008. - 512 с.
5. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - М.: М, 2007. - 195 с.
6. Остроглазов В.Г., Лисина М.А Клинико-психопатологическая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000. - № 6. - С. 18-20.
7. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М.: Когито-Центр, 2005.
8. Wasserman D. Suicide-ап unnecessary death.
London: Martin Dunitz Publishers, Taylor & Francis Group. - 2001. - P. 1-305.
PSYCHOLOGICAL FACTORS AND MECHANISMS OF SUICIDE GENESIS AS CRITERIA FOR SUICIDE RISK AND DIRECTED PREVENTION
Joseph A. Kudryavtsev, E.E. Dekalo
Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow, Russia
The systematic comparative analysis of the data based on a comprehensive psychodiagnostic study by bank of methods of 31 individuals with the presuicide states, which required civil commitment and with postsuicide after incomplete suicide attempts was carried out. On the assumption of the development priority of effective
prevention measures the external social and psychological reasons and the internal factors and patterns of suicide genesis are discussed in the article. It is shown that they should be considered as a significant risk markers and self-motion mechanisms (development, maintenance and escalation) of the suicidal process. The early diagnosis of these key psychological appearances and mechanisms allows purposefully and effectively providing
psychopharmacological treatment, psychotherapy and psychological intervention of the patients with suicidal states. Also it allows pointedly taking adequate measures of their readaptation and social rehabilitation.
Key words: suicide, suicide genesis, suicide kinesis, psychological predictors of expected suicide, risk of the suicide.
УДК: 616.895.8-008.447
К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМАХ АУТОАГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ИХ СВЯЗИ С МЕХАНИЗМАМИ АГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ (обзор литературы)
В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, А.С. Бобков
Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону
Контактная информация:
Солдаткин Виктор Александрович, д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Телефон: +7 (918) 56-37-888, е-шаИ: [email protected]
Перехов Алексей Яковлевич, к.м.н., доцент кафедры психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Телефон: (863) 248-42-65 Бобков Алексей Семенович, аспирант кафедры психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Телефон: (863) 248-42-65
В обзоре литературы представлены сведения о высокой частоте суицидального поведения больных шизофренией. Авторами анализируются возможные механизмы аутоагрессии больных, в сопоставлении с известными механизмами агрессивного поведения. Установлено сущностное сходство этих механизмов, что подтверждает постулат, согласно которому самоубийство - это крайняя форма агрессивного поведения, направленного индивидом непосредственно на себя». Авторы приходят к выводу о том, что суицидальное поведение больных шизофренией, не обладая нозоспецифичностью, связано с патогенезом расстройства, определяется психопатологическими механизмами, а риск их реализации коррелирует с выраженностью продуктивной или негативно-личностной симптоматики. Профилактика суицидального поведения у больных шизофренией должна строиться на основе динамического и комплексного подхода, с опорой на понимание клинико-психопатологических механизмов.
Ключевые слова: шизофрения, аутоагрессия, агрессия, суицид, механизмы.
«... Саул взял свой собственный меч и, укрепив его рукояткой в земле, бросился на него»
Иосиф Флавий Иудейские древности
Если относительно здоровый человек совершает самоубийство, то обычно общественная реакция эмоциональна: положительна или отрицательна, к примеру, как у жителей Иави-са, похоронивших царя Саула, который закончил свою жизнь греховным для иудейского общества образом, после того, как потерпел поражение в битве с филистимлянами [26]. Если же суицид совершает больной шизофренией, данный факт воспринимается скорее как
«логичный», вытекающий из сути психического страдания и полностью им объясняемый.
В психиатрии традиционно изучалась связь проявлений агрессии с клинической картиной различных психических расстройств и внутри-синдромальной структурой. Несмотря на различия в понимании механизмов формирования суицидального поведения и терминологии, авторы сходятся в одном: истоки суицида лежат в плоскости агрессии [1, 3, 7, 8, 10, 19, 22, 26].
До недавнего времени большой удельный вес среди самоубийц с психической патологией составляли больные шизофренией [2], уступая «первое место» аффективным расстройствам, в первую очередь, депрессиям. В настоящее время в публикациях встречается разброс про-
