CC BY
286
28. Suicide prevention. / Mental health: facing the challenges, building solutions: report from WHO European Ministerial Conference. WHO Regional Office for Europe: Copenhagen, 2005. - P. 75-82.
29. O'Dea D., Tucker S. The Cost of Suicide to Society. Wellington: Ministry of Health NZ, 2005. - 52 р.
30. Suicide-related deaths in an enlarged European Union / European Project ANAMORT Monographs, 2008.
31. Thomas C., Morris S. Cost of depression among adults in England in 2000 // Br. J. Psychiatry. -2003. - Vol. 183. - P. 514-519.
32. Watson L.L., Ozanne-Smith J. The cost of injury to Victoria / Monash University, Victoria, 1997.
33. World Health Organization: The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: WHO, 2001. - 178 р.
34. World Health Organization: World Health Report 2003: Shaping the Future. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003. Available at: http://www.who.int/whr/2003/en/whr03_en.pdf. обновить?
35. Suicide prevention / World Health Organization: Mental health: facing the challenges, building solutions. WHO, 2005. - P. 75-82.
36. World Health Organization: Dollars, DAL Ys and decisions: economic aspects of the mental health system. WHO, 2006. - 56 р.
37. World Health Organization. Suicide prevention (SUPRE) Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2007. http://www.who.int/mental_health/prevention/suicid e/suicideprevent/en/
38. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, Switzerland: World Health Organisation; 2008.
39. WHO: Suicide prevention, 2009 http://www.who.int/topics/suicide/en/
40. WHO: World Suicide Prevention Day. 10 September 2006: Many faces, many places: Suicide prevention across the world, 2010.
41. Yip P.S., Liu K.Y., Law C.K., Law Y.W. Social and economic burden of suicides in Hong Kong SAR // J. Crisis Interv. Suicide. Prevention. - 2005. - Vol. 26. - P. 156-159.
42. Yip P.S., Liu K.Y., Law C.K. Years of life lost from suicide in China, 1990-2000 // Crisis. - 2008. - Vol. 29, № 3. - P. 131-136.
THE ECONOMIC SUICIDE BURDEN IN RUSSIAN FEDERATION
E.B. Lyubov, M.V. Morev, O.I. Falaleeva
The magnitude of economic burden of premature death from suicides of Russian residents before age 55 (for women) and 60 (for men) in 2009 and for the specific groups of youth and young adults was assessed using the years-of-life-lost (YLL) method. The total of YLL was 723 per 100.000 population (89% for men) or 0.46 GDP. The high burden is particularly notable in the 15-29 age group (i.e., 1008 per 100.000 age specific population) where up to 30% of the total YLL are due to suicide. Suicide ranks first as a burden of external death among youth. The total cost of suicidal mortality was estimated as 145,788 milliard Rub. (2009) or 4,6 milliard. USD (0.46% GDP). So we can assume cost-saving effect of national or regional suicide prevention programs.
Key words: suicide, еconomic burden
УДК: 616.89-008.441.44:159.9
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ ПОВТОРНЫХ ПОПЫТОК САМОУБИЙСТВА
И.А. Кудрявцев
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, г. Москва
Контактная информация:
Кудрявцев Иосиф Абакарович, д.м.н., д.п.н., профессор, руководитель лаборатории психологии Отдела экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России. Телефон: (495) 637-50-77; е-mail: psylab.kja@serbsky.ru
Были проанализированы результаты психологической диагностики у 34 лиц с незавершёнными попытками самоубийства. Полученные данные позволили выделить и ранжировать психологические маркёры риска повторных суицидов, оценить наиболее опасные их сочетания (личностные симптомокомплексы), понять механизмы, которые реализуют суицид. Эта информация даёт возможность наметить терапевтические «мишени», сформулировать общие методические принципы и выбрать конкретные способы психологической личностной коррекции для профилактики повторных попыток самоубийства как в раннем периоде после суицида, так и на отдалённых этапах наблюдения - во время мониторинга психодинамики кризисного состояния.
Ключевые слова: самоубийство, психологические предикторы возможности повторения попыток самоубийства, личностный риск суицидальных рецидивов.
Своевременное выявление и правильная оценка потенциальных и актуальных тенденций личности к самоубийству является главным условием эффективности его первичной и вторичной профилактики. Наибольшую важность имеет выяснение свойств и образований личности, которые входят в механизм суицидального поведения, детерминируют и/или реализуют его. При этом значимо установление не только мотивационных и смысловых составляющих способствующих, но и препятствующих осуществлению суицидальных намерений. Приоритетное значение при этом имеет оценка внутренних смысловых факторов суицидального риска, которая до настоящего времени разрабатывалась преимущественно в кли-нико-психологическом, сугубо поведенческом аспекте [1, 2].
Вместе с тем, установлено, что лица, совершившие попытку самоубийства, склонны повторять её в будущем [6]. Особенно угрожаемым является период ближайшего года [6], вследствие чего такие лица отнесены к группе наиболее высокого риска, требующей профессионального наблюдения и направленной профилактики суицидальных рецидивов. Для этой цели используется специально разработанная типология состояний после незавершённых самоубийств, ориентированная на прогноз кризисного эпизода. Информация для такого предсказания опирается преимущественно на данные клинико-психологической беседы и извлекается посредством раскрытия отношения субъекта к совершенной им суицидальной попытке.
Сведения, получаемые таким путём, доступны намеренным искажениям, диссимуляции суицидальных замыслов, вследствие чего недостаточно надёжны. В связи с этим особую практическую важность приобретают дополнительные методы исследования постсуицидального периода, позволяющие верифицировать индивидуальный прогноз. Среди них у лиц с незавершённым суицидом наиболее перспективной представляется экспериментально -психологическая объективация внутрилично-стных факторов, приведших к суицидальному поведению и сохраняющих свою актуальность в период наблюдения. В период стационарного и амбулаторного наблюдения психодиагностический мониторинг актуального состояния и личности таких суицидентов позволяет не
только содержательно и надёжно оценить у них динамику риска повторения суицида, но и уточнить выбор зон, методов и приёмов необходимых коррекционных вмешательств.
Результаты психодиагностических исследований такого рода в отечественной литературе практически отсутствуют. Восполнение этого пробела предпринято в настоящем сообщении.
Цель исследования: определение и оценка значимых личностных факторов суицидального поведения по данным психодиагностических исследований.
Для достижения этой цели ставились следующие задачи:
1) практическая апробация и отбор эффективных стандартизированных и нестандартизи-рованных методов психодиагностики, раскрывающих возможные механизмы суицидального поведения молодых мужчин посредством выявления особенностей их эмоциональной, коммуникативной, потребностно - мотивационной сферы;
2) раскрытие прогностического значения результатов тестирования, выделение критериев повышенного суицидального риска и механизмов его реализации у исследованных лиц.
Материал исследования.
Исследование проведено на 34 лицах мужского пола в возрасте 20-30 лет, находящихся в состоянии постсуицида, не страдающих психическим заболеванием и направленных на недобровольное лечение в психиатрический стационар после незавершённой попытки самоубийства. По данным экспериментально - психологического исследования (ЭПИ) нарушения мнестико-интеллектуальной сферы у них отсутствовали. Большинство имело высшее или незаконченное высшее образование. К моменту суицидальной попытки все работали.
По форме суицидального поведения преобладало вскрытие вен (60%), реже встречались падение под движущееся транспортное средство и отравление (40%).
В качестве причин суицидального поведения, в подавляющем большинстве случаев, (71%) назывались ссора с сексуальным партнёром (девушкой, женой). Проблемы в профессиональной деятельности отмечались в 14%. Столь же часто имело место сочетание обоих травмирующих причин.
Методы исследования.
Методы психологической диагностики были направлены на получение данных об особенностях эмоциональной, мотивационно -потребностной, коммуникативной сфер личности, наличие которых могло иметь значение для формирования суицидального поведения респондентов.
Были использованы методики «Клинико-психологическая структурированная беседа», «Шкала суицидальных мыслей Л. Бека», «Тест Люшера», «Методика многостороннего исследования личности» в модификации Ф.Б. Березина, М.П. Мирошникова и Е.Д. Соколовой (ММИЛ).
Результаты исследования.
«Шкала суицидальных мыслей» Л. Бека. При использовании «Шкалы суицидальных мыслей» Л. Бека» [3] наиболее информативным было обсуждение темы «Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения, возможность инвалидизации в случае безуспешной попытки, необратимость поступка и др.)», дескрипторы которой раскрывают уровень контроля над суицидальными тенденциями. При её обсуждении значимые высказывания большинства исследованных лиц с попытками самоубийства были оценены как свидетельствующие об их сниженном контроле над суицидальным поведением.
Маркёром суицидального риска выступало отсутствие указаний на личностные ценности, которые могли бы удержать от суицида. Назывались лишь актуально блокированные (фруст-рируемые) смыслы, ответственные за предпринятую попытку самоубийства или сформировавшие серьёзные суицидальные намерения.
Некоторые сдерживающие факторы оценивались как значимые ценности, формально свойственные другим людям, но не являющиеся существенными для респондентов. Всё это означает, что смысловые барьеры для реализации суицида не присутствовали в сознании исследуемых лиц.
Следует признать, что применение шкалы Бека особенно показано при отрицании суицидальных мыслей в период стационарного обследования. Её результаты позволяют установить отсутствие или смысловую недостаточность сдерживающих самоубийство личностных факторов. Другими словами, они дают возможность объективировать латентную угрозу рецидива суицидальной активности.
Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ).
О повышенном суицидальном риске с необходимостью оказания психолого - психиатрической помощи в виде направленной медико-психологической коррекции в условиях стационара по данным теста ММИЛ [4], помимо тяжести депрессии (высокая 2-я шкала), свидетельствовали сочетания ведущих пиков на 4-й и 9-й шкалах. Таким лицам были свойственны склонность в переоценке собственных возможностей и недоучёт требований ситуации; бурное эмоциональное реагирование на препятствия и поспешность, непродуманность поступков в проблемных ситуациях, недостаточная способность правильно оценивать реакции окружающих и поддерживать длительные отношения.
Сопутствующее повышение баллов по 7-й шкале указывает на легко возникающее чувство вины и сожаления в связи с уже реализованными импульсивными поступками, что, однако, не изменяет поведения в будущем.
Высокие показатели 5-й шкалы позволяют говорить о повышенной чувствительности, ранимости, наличии потребности в эмоциональной привязанности и защищённости.
Типичным диагностическим личностным регулятивным паттерном, маркирующим повышенный суицидальный риск в постсуицидальный период, следует считать эмоционально-неустойчивое поведение, признаки эмоциональной незрелости, недостаточно развитой способности к оценке и контролю ситуаций, реакций других людей, собственных возможностей и поведения в сочетании с повышенной сензитивностью, потребности в эмоциональной привязанности, эмоциональной зависимости от значимого другого.
Повторные исследования с помощью методики ММИЛ позволяют оценить динамику психического состояния суицидентов в процессе коррекции. У большинства лиц, обследованных вторично, общий профиль личности снижался и стремился к нормализации.
Установленный дезадаптивный личностный симптомокомплекс хорошо соотносится с данными анализа завершённых суицидов [7]. По этой причине он должен учитываться при оценке состояния суицидентов как критерий повышенного суицидального риска и ориентир для психотерапевтической коррекции с целью профилактики повторных попыток самоубийства у таких лиц.
Цветовой тест Люшера. При анализе данных цветовых выборов в тесте Люшера [5] информативное значение имело присутствие на
безразлично-индифферентной позиции выборов таких основных цветов, как синий, желтый, зеленый. Это указывает на неспособность удовлетворить потребность в эмоционально близких взаимоотношениях (синий цвет), состояние разочарованности (жёлтый цвет) и невозможность или неспособность реализовывать потребность в самоутверждении. Частота выбора в качестве дополнительного цвета фиолетового свидетельствовала об эмоциональной незрелости и неустойчивости личности суици-дентов. Выдвижение на позицию предпочтения чёрного цвета выявляло компенсирующее поведение экстремального типа, указывало на протест против существующего положения вещей, на готовность действовать опрометчиво и безрассудно.
Наиболее общими, типичными результатами применения теста Люшера у лиц, помещённых в стационар в связи с попытками самоубийства, следует считать две особенности:
1) снижение способности к реализации потребностей в самоутверждении и гармоничном удовлетворяющем личностном взаимодействии с окружающими людьми;
2) повышение вероятности опрометчивого, импульсивного поведения, что определяет неконструктивные способы выхода из проблемных ситуаций.
Обсуждение.
Ранжирование предсказательной ценности полученных психодиагностических данных позволяет заключить, что наиболее значимым личностным фактором повышенного суицидального риска у лиц, помещённых в психиатрический стационар в связи с попытками самоубийства, являются блокированные (фрустри-рованные) потребности в гармоничных удовлетворяющих взаимоотношениях со значимыми другими (брачными и любовными партнёрами) и в профессиональном самоутверждении.
Неудовлетворённость близкими отношениями и эмоциональная депривация со стороны значимых лиц являются более значимым факторами. Подавляющее большинство исследованных лиц причиной собственного суицидального поведения назвали ссору (расставание) с женой или любимой девушкой. У остальных данная проблема, хотя и в меньшей степени, но также, так или иначе, присутствовала.
Создание и сохранение эмоционально близких отношений с лицами противоположного пола являлись доминирующей ценностью не только в пресуициде, но и в постсуицидальном состоянии. Для мониторинга этого качества сле-
дует ориентироваться на динамику показателей «Шкалы Бека», согласно которым данная потребность имела ведущее значение и была столь напряжена, что другие жизненные ценности утрачивали свою актуальность и не могли выполнять компенсирующую и переключающую функцию защитных смысловых барьеров.
Деструктивное влияние этой причины усугубляется недостаточно развитой у исследованных лиц способностью к установлению гармоничных отношений, несформированно-стью навыков оптимального интимно - эмоционального контакта. Удовлетворяющие личность взаимодействия с другими людьми предполагают наличие не только объективных обстоятельств, но также и наличие способности понимать другого человека, правильно определять его настроение и потребности, адекватно реагировать на его поведение. Наиболее полную информацию о степени дефицита этого качества можно получить посредством ММР1 и теста Люшера.
Маркерами ущербности коммуникативных способностей по данным ММР1 являются сочетание пиков на 4 и 9 шкалах, указывающие на недостаточность способности к критической оценке реакций других людей и собственного поведения. Данные теста Люшера (выдвижение на позицию предпочтения чёрного цвета) свидетельствуют об отсутствии включенности таких резервов личности как умение понимать другого человека, сочувствовать ему, проявлять истинную эмпатию [5].
Специального внимания следует уделять такой черте суицидентов как высокая потребность в эмоциональной привязанности, определяемая 5-й шкалой ММР1, поскольку конфликт зависимых отношений, следующий за эмоциональной фиксацией на объекте зависимости, является суицидоопасным. Маркёром такого риска является высокая 5-я шкала ММР1, выражающая повышенную потребность в эмоциональной привязанности, склонность устанавливать зависимые отношения.
Существенным внутриличностным фактором повышенного суицидального риска по данным психодиагностического исследования следует считать неспособность к конструктивному выходу из проблемных ситуаций. Тенденция к выдвижению на первые позиции в тесте Люшера чёрного цвета свидетельствует о готовности действовать опрометчиво и импульсивно. Сочетание подъёмов по 4-й и 9-й шкалам в ММР1 говорит о высокой вероятности бурного эмоционального реагирования на
препятствия и поспешность, непродуманность поступков в конфликтных ситуациях. Сочетание этих психодиагностических показателей позволяет с большой надёжностью установить недостаточную способность исследованных лиц к совладающему поведению в проблемно-конфликтных ситуациях.
Следует принимать во внимание, что на ущербность совладающего поведения, как на один из внутриличностных факторов суицидального риска, указывают также результаты клинико-психологического анализа посмертных комплексных судебных психолого - психиатрических экспертиз (КСППЭ) [7]. Такое совпадение свидетельствует о содержательной валидно-сти и надёжности выявленных психодиагностических прогностических критериев.
Необходимо ещё раз подчеркнуть, что среди них наиболее информативным маркёром повышенного суицидального риска являются результаты обсуждения темы «Сдерживающие факторы...» в методике Бека. Преимущество данной методики состоит в возможности работать непосредственно со смысловым ценностным наполнением внутриличностных факторов, снижающих риск самоубийства. Содержание утверждений исследованных лиц достаточно определённо указывает, что в раннем постсуицидальном периоде антисуицидальные барьеры у них отсутствуют или слабо выражены, не являются актуализированными в их сознании, что сочетается с незавершённостью самоопределения, вследствие общей личностной незрелости.
Выводы:
1. Результаты анализа данных психодиагностического исследования лиц с попытками самоубийства позволяют выделить и ранжировать психологические маркёры риска повторных суицидов, оценить наиболее опасные их сочетания (личностные симптомокомплексы), раскрыть связанные с ними значимые механизмы суицидогенеза.
2. Полученные данные дают возможность наметить личностные терапевтические «мишени», общие принципы и конкретные способы (методические инструменты) психологической личностной коррекции для профилактики самоубийств как в раннем постсуицидальном УДК 616.89-008.441.44-055.2:616.89-008.441.13-05
периоде течения кризисного состояния, так и на отдалённых его этапах: при осуществлении мониторинга прогностических показателей.
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.Г. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения // Методические рекомендации. - М., 1991.
2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные вопросы суицидо-логии. - М., 1978. - С. 6-28.
3. Бек А. и др. Когнитивная терапия депрессии. -СПб.: Питер, 2003.
4. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности (структура, основы интерпретации, некоторые области применения). - М.: «Фолиум», 1994. - 175 с.
5. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов. Модифицированный цветовой тест Люшера. Методическое руководство. - М., 1990.
6. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М.: Когито-Центр, 2005.
7. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. Научно - практическое руководство. - М.: Изд-во МГУ, 1999.
PSYCHOLOGICAL PREDICTION OF REPEATED ATTEMPTS OF SUICIDE
Joseph A. Kudryavtsev
Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow, Russia
Results of psychological diagnostics at 34 persons with incomplete attempts of suicide were analyzed. The obtained data allowed to allocate and range psychological markers of risk of repeated suicides, to estimate most their dangerous combinations (personal symptom complex), to understand mechanisms which realize a suicide. This information n gives the chance to plan therapeutic "targets", to formulate the general methodical principles and to choose concrete ways of psychological personal correction for prevention of repeated attempts of suicide both in the early period after a suicide, and at the remote stages of supervision - during monitoring of psychodynamics of a crisis state.
Keywords: suicide, psychological predictors of possibility of repetition of attempts of suicide, personal risk of suicide recurrence.
ПАРАСУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН, СОСТОЯЩИХ В БРАКЕ С МУЖЧИНАМИ, СТРАДАЮЩИМИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ (НА ПРИМЕРЕ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ)
