CC BY
366ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
© И.А. Кудрявцев, 2010
УДК 616.89-008.441.44-057.36(470+571)(045)
Для корреспонденции
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории психологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-50-77 E-mail: center@serbsky.ru
И.А. Кудрявцев
Профилактика суицидального поведения у военнослужащих РФ
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Prevention of suicidal behaviour among RF servicemen
I.A. Kudryavtsev
Circumstances that led to realization of suicidal behaviour during military service were brought to light following a clinical and psychologoical analysis of 242 posthumous comprehensive forensic psychological-psychiatric expert examinations of servicemen. The analysis focused on elucidation of external and intrinsic suicidogenic factors and assessment of the suicidal risk involved during the actual tour of duty. Medico-psychological and organizational measures for prevention of suicides in the army were outlined in the context of the causes revealed that contribute to or are instrumental to suicide.
Key words: suicidogenic factors, suicidal risk, military service, combat readiness of the troops, not authorised relations
В результате клинико-психологического анализа 242 посмертных комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз военнослужащих (выяснения внешних и внутренних суицидогенных факторов и учета обусловленного ими суицидального риска в актуальный период службы в армии) вскрыты обстоятельства, ответственные за реализацию суицидального поведения в условиях несения военной службы. С учетом выявленных способствующих и реализующих причин намечены медико-психологические и организационные мероприятия по профилактике суицидов в армии. Ключевые слова: суицидогенные факторы, суицидальный риск,
военная служба, боеготовность войск, неуставные отношения
Анализ современного состояния проблемы и многолетние личные экспертные наблюдения свидетельствуют о том, что самоубийства являются одной из наиболее острых медико-социальных проблем современной армии. Они деморализуют личный состав и снижают боеготовность войск, наносят огромный нравственно-психологический вред гражданскому обществу, влекут отрицательное отношение населения к службе в армии, формируют ее отрицательный образ в общественном сознании.
В последние десятилетия частота суицидов и покушений на самоубийство у военнослужащих срочной и контрактной службы возрастает. В отличие от гражданского население, такая динамика связана не столько со сложностями периода социально-экономических реформ, сколько с несовершенством призыва, недостаточным вниманием к психологическому и психическому состоянию личного состава в период несения службы, неудовлетворительным состоянием организации службы, управления коллективом, плохим (нетерпимым) психологическим климатом в некоторых воинских частях и подразделениях. Именно эти неуставные отношения являются источни-
95
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
ками специфических дополнительных стрессовых воздействий, способствовавших возникновению различных форм психической дезадаптации, в том числе и суицидального поведения, у неустойчивых и (или) непригодных по психическому состоянию для службы в армии лиц. Такая профессиональная непригодность во многих случаях усугубляется несвоевременным или (и) недостаточным вниманием к изменениям их психического и психологического состояния со стороны штатной медико-психологической службы воинских частей и подразделений, игнорированием неотложных нужд и длительно блокированных базовых потребностей военнослужащих, несвоевременным оказанием неотложной психологической и психиатрической помощи в условиях специализированного стационара.
С учетом особой важности проблемы были рассмотрены материалы 242 посмертных комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз (КСППЭ) военнослужащих (личные наблюдения).
На основании проведенного анализа содержания причинных факторов, вызывающих, провоцирующих или способствующих развитию суицидального поведения у военнослужащих, могут быть обоснованы следующие предложения по его профилактике и устранению.
Результаты проведенной НИР свидетельствуют, что наиболее частой, типичной и разрушительной причиной суицидального поведения среди рядового состава являются неуставные отношения, сопряженные с приданием третируемым лицам наиболее низкого положения в референтной группе (подразделении), сопровождающиеся их эксплуатацией, физическими и моральными издевательствами, унижением личного достоинства со стороны старослужащих при попустительстве командования. Последнее обстоятельство создает для потерпевших тупиковую ситуацию, лишая их единственно законного, предусмотренного уставом средства защиты - апелляции к непосредственному командованию. Публичное принуждение к рабскому труду, жестокие избиения и лишения пищи при неповиновении, присваивание посылок и переводов из дома, солдатского жалования, наказание сочувствующих формируют у будущего суицидента положение отверженного, усугубляющее состояние хронической фрустрации вследствие блокады практически всех базовых (незаменимых!) потребностей. Обычный перевод в другую воинскую часть, как правило, оказывается неэффективным в связи с трудностями адаптации, порожденными пограничными психогенными состояниями (затяжными невротическими реакциями, депрессией, состояниями декомпенсации). Поэтому смена конфликтной обстановки во всех случаях должна сопровождаться обязательным психолого-психиатрическим консультированием, оказанием необходимой специализированной помощи в целях полноценной социальной
и личностной реабилитации, включающей обучение эффективным паттернам совладающего поведения, решения конфликтных задач, способам оптимального выхода из конфликтных ситуаций.
Наказание виновных в издевательствах, в том числе дисциплинарное и уголовное преследование, дает лишь временный эффект. Борьба с неуставными отношениями должна носить всеобщий системный характер на всех уровнях управления личным составом.
Утрата группового и общественного престижа особенно тяжело переносится при этнической дискриминации. Поэтому при формировании воинских команд помимо учета характерологической совместимости их участников следует оценивать степень близости и подобия (конгруентности) культур членов создаваемого коллектива, состояния их веротерпимости, толерантности к представителям иной социальной общности, носителям менталитета, отличного от мировоззрения этноса, доминирующего в референтной воинской группе.
Утраты и конфликты в личной и семейных сферах требуют особо щадящего отношения со стороны старшего командования, компетентного решать вопросы предоставления временных отпусков. Болезнь и смерть близких - основания для незамедлительного оформления краткосрочного отпуска вне зависимости от наличия дисциплинарных проступков в личном послужном списке. Консультация армейского психолога во всех случаях желательна для оказания квалифицированной эмоциональной поддержки и при необходимости -психотерапии.
Предоставление отпуска при особо значимой тяжелой конфликтной обстановке в семье требует обязательного психологического консультирования для нивелирования невротических реакций и предварительной психологической коррекции деструктивных смысловых установок, прежде всего устранения ауто- и гетероагрессивных.
Для своевременной правильной оценки состояния пресуицида и особенно момента перехода к началу суицидальной активности целесообразно ввести доврачебный офицерский скрининг изменений поведения подчиненных, обязать их следить за изменениями психического и личностного состояния военнослужащих, их общей эмоциональной реактивностью. Предметом внимания должны стать проявления и уровень их общей активности, преобладающее настроение, умственная и психическая работоспособность, коммуникативность. Следует отслеживать процесс адаптации к военной службе, отношение к трудностям вживания в воинский коллектив, степень удовлетворенности своим внутригрупповым рангом. Особое внимание надо привлечь к типам эмоционального реагирования подчиненных на возникающие профессиональные затруднения, внутригрупповые и коммуникативные
96
И.А. Кудрявцев
трения, к блокадам наиболее значимых личностных ценностей и смыслов, к стилю попыток устранить затруднения, неудовлетворяющие и (или) травмирующие субъекта. Такие знания должны даваться в военных командных училищах, при переподготовке в военных академиях, периодически перепроверяться и учитываться как один из карьерных критериев. Задача командира, непосредственно наблюдающего жизнь подчиненных, - вовремя обратить внимание на негативные изменения стиля их деятельности, снижение уровня адаптации в коллективе, развитие угнетения или извращения базовых психических функций, упадок активности, снижение настроения, появления признаков групповой изоляции и отвержения, конфликт с формальными и неформальными лидерами группы.
Установление указанных признаков должно служить основанием для привлечения специалистов - психологов, а при недостаточности их знаний и опыта также психиатров к квалифицированной оценке у военнослужащих явлений снижения профессиональной и личностной адаптации или поведенческих отклонений, подозрительных на психическую патологию.
Внутренний план сознания и содержание суицидальных переживаний, стадийность деструктивной динамики личности, типичной для пресуицида, способен эффективно раскрыть армейский психолог. Диагностика такого рода должна выполняться во всех случаях коррекции отклоняющегося поведения военнослужащих, при устранении внутригруппо-вых и внутриличностных конфликтов, что позволяет вовремя определить и устранить усиливающиеся суицидальные переживания, прервать их поступательную (прогредиентную) динамику в неблагоприятную сторону - к формированию внутренних условий и смысловых структур реализации суицида.
Психиатр помимо аналогичной работы должен квалифицировать форму и глубину социальной, профессиональной и личностной дезадаптации военнослужащего, определить психопатологические феномены декомпенсации личностных расстройств и клинические проявления психогений. В первую очередь ему следует проверить выраженность (глубину) депрессивного аффекта, уделив специальное внимание наиболее опасным, чреватыми самоубийствами, формам болезненно сниженного настроения. В их числе: «маскированная» депрессии, «улыбающаяся» депрессия, угроза панических атак и взрывные («раптоидные») состояния безнадежного отчаяния. Специальное внимание необходимо обратить на диссимуляцию суицидальных замыслов, депрессивный негативизм с отказом от специализированной помощи. При подозрении на наличие таких феноменов следует проводить стационарное комплексное психолого-психиатрическое исследование с применением динамического клинического наблюдения и сенсибилизированных пси-
ходиагностических тестов (MMPI, цветового теста Люшера, шкал Бека, шкалы депрессии Гамильтона, теста устойчивости к блокаде потребностей (теста фрустрационной толерантности) Розенцвейга, проективных тестов Сонди, Роршаха, TAT).
Несколько иного подхода требует оценка декомпенсаций расстройств личности. И психологу, и психиатру следует принимать во внимание, что наряду с общими безусловными во всех случаях психическими травмами, связанными с ущемлением личностных ценностей, составляющих «ядро» конвенциальной культуры, или (и) блокадой базовых незаменимых человеческих потребностей, для этих военнослужащих имеют значение так называемые условно-патогенные травмирующие ситуации. Они клинически строго типизированы и адресованы наиболее уязвимым звеньям и механизмам аномальной личностной структуры. Учет типологического своеобразия этих психических травм позволяет раскрыть неочевидные внутренне личностно детерминированные механизмы, запускающие или (и) катализирующие суицидогенез.
Выявление клинически очерченных вариантов личностных расстройств у суицидентов требует ретроспективного анализа оснований их призыва в армию, установления причин ошибочного решения ВВК и психологического тестирования для военно-профессиональной ориентации. Типичные варианты ошибок должны своевременно обобщаться и в виде ведомственных циркуляров и методических рекомендаций передаваться на места в целях профилактики повторных просчетов.
Изложенные выше меры по первичной профилактике суицидов в армии должны быть дополнены анализом поведенческих стигматов, отражающих отчаянные попытки получить социальную поддержку. Среди них особенно важным являются так называемые «реакции призыва» - прямые сообщения или «прозрачные» намеки на возможность совершить самоубийство при неполучении требуемой помощи при разрешении конфликтных, угрожаемых или крайне значимых для личности ситуаций. С различной степенью выраженности они имеют место при большинстве суицидов военнослужащих срочной и контрактной службы. Задача командира и особенно штатных армейских психологов и психиатров услышать и правильно квалифицировать этот призыв отчаяния. Социальная и профессиональная «глухота» окружения воспринимается как дополнительная психическая травма, доказательство своего полного социального и эмоционального отвержения, как подтверждение бесперспективного тупика и бессмысленности борьбы за существование. Наихудшим вариантом поведения специалистов в этих случаях является трактовка таких, во многом неосознаваемых призывов о спасении, как проявлений шантажной имитации суицидного поведения. Равнодушная бездеятельность или
Российский психиатрический журнал № 4, 2010
97
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
разоблачительные комментарии компетентных лиц являются дополнительным стимулом для реализации самоубийства военнослужащих с реакцией призыва.
Смысловые закономерности суицидогенеза должны учитываться при первичной профилактике самоубийств у солдат первого года службы с явлениями личностного инфантилизма. Это связано с особыми трудностями их приспособления к новым условиям существования в армейском коллективе, с их личностной неспособностью соответствовать формальным и неформальным требованиям референтной группы и ее лидеров (старослужащих), неумением найти способы решения конфликтных проблем с отказом от поиска выхода из сложных ситуаций. Помимо сугубо ситуационных сложностей такая глубокая неадаптивность связана с явлениями личностной незрелости: низким уровнем самоконтроля, неумением ослабить нервно-психическое напряжение, эмоциональной лабильностью, импульсивностью, повышенной внушаемостью, бескомпромиссностью и отсутствием жизненного опыта.
Если первичная профилактика суицидов в армии опирается на своевременное распознавание суи-цидогенных средовых воздействий, правильную квалификацию феноменов пресуицида и особенно признаков перехода к суицидальной активности, то вторичное предупреждение самоубийств преимущественно использует прогностическую оценку постсуицидальных состояний и антисуицидальных личностных барьеров.
Наибольшее значение имеют антикризисные мероприятия, проводимые сразу же после незавершенных самоубийств. Ведущее расстройство определяет содержание комплексной фармако- и психотерапии и психологической коррекции. Цель первой - снять психопатологические компоненты реализации самоубийства, цель второй - преодолеть личностный кризис суицидента, найти новый смысл его существования взамен утраченного или невозможного. В последнем случае особенно эффективна логотерапия Франкла, позволяющая переосмыслить невозвратимые потери (смерть самых близких людей) в позитивном плане как особую миссию, важное жизненное испытание, ниспосланное судьбой (Богом), что в конечном итоге придает существованию важный личностный смысл, указывает выход из тупика (аномии), дает силы продолжать жить.
Цель психологической коррекции - максимально укрепить внутренние личностные барьеры, препятствующие добровольному уходу из жизни, восстановить временную перспективу у лица, пытавшегося покончить с собой, помочь сформировать
новые цели, раскрыть эффективные способы и средства их достижения, научить их практическому применению.
Статистика показывает, что 12% лиц, совершающих суицидальную попытку, повторяют ее и достигают желаемого. По этим причинам оценка истинности любой суицидальной попытки должна быть сделана с максимальной тщательностью с учетом ряда объективных признаков суицидного поведения, дополняющих субъективные сведения. В числе последних обязательно должны быть выяснены представления военнослужащего о степени опасности выбранного способа ухода из жизни, длительность пресуицида более суток, концептуализация желания умереть, сожаление, что остался жив после покушения.
Таким образом, оценка психологического состояния после незавершенного суицида должна служить информативным средством прогноза и критерием выбора адекватных реабилитационных мер, проводимых обязательно в условиях специализи-рованного1, при возможности - антикризисного суицидологического стационара.
Особо важным в плане прогноза является учет типологии постсуицидальных состояний военнослужащих.
Относительно меньшей вероятность повторения суицида бывает при критическом постсуициде. Она отнесена преимущественно в будущее и связана с наличием внутренних условий для гиперболизации конфликтов вследствие акцентуаций личности. Профилактика повторения попыток самоубийства строится на укреплении нравственных барьеров, чувстве раскаяния, формировании посредством рациональной психотерапии полного осознания того, что покушение на свою жизнь в принципе не изменяет положения, не разрешает кризисной ситуации.
При манипулятивном типе постсуицида вероятность повторных попыток самоубийства в конфликтных ситуациях службы возрастает, хотя степень их опасности для жизни уменьшается. Психологическая коррекция должна содержать в себе комплекс воздействий на личность, включающий изменение его ценностных ориентации, выработку негативного отношения к суициду, разрушение шаблона реагирования, который в будущем мог бы привести к повторным суицидальным попыткам
При аналитическом постсуициде у военнослужащих отношение к попытке самоубийства выражается в раскаянии, в понимании того, что суицид не является адекватным средством выхода из конфликта, с поисками приемлемых способов его разрешения, однако сохраняется прежняя актуальность конфликта. Поэтому при сохранности или повторении типовой конфликтной ситуации при переводе в
1 Согласно Закону об оказании психиатрической помощи населению, угроза или (и) попытка самоубийства недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.
основание для
98
И.А. Кудрявцев
другую часть возможен повторный «рациональный» суицид как единственное решение проблемы. По этой причине основные коррекционные усилия в этих случаях должны быть направлены на ликвидацию конфликтной ситуации, на социальную помощь.
При фиксированном постсуициде конфликт остается актуальным, суицидальные тенденции сохраняются и нередко диссимулируются. Сохраняется позитивное отношение к суициду как к достойной цели, как к единственному выходу из кризисной ситуации. В данном случае у военнослужащих сохраняется наиболее высокая степень риска повторения попытки самоубийства, поскольку суицидальная попытка по существу не прерывает пре-суицид, не изменяет реализующие его смысловые и целевые механизмы. В связи с этим реабилитационные вмешательства должны быть максимальными по объему и интенсивности. Во всех случаях речь должна идти о комплексной психолого-психиатрической коррекции, сочетающей медикаментозные и психотерапевтические методы воздействия в условиях специализированного стационара.
Таким образом, прогноз повторения попыток самоубийства и выбор терапевтических и коррек-ционных мер их вторичной профилактики у военнослужащих должны основываться на оценке сохраняющихся у них деструктивных механизмов суи-цидогенеза. Отмеченные закономерности должны учитываться при выборе методов и «мишеней» их психологической коррекции.
Диагностика смыслов и целей суицидального поведения - наиболее трудная задача психологической диагностики и вторичной профилактики риска самоубийства военнослужащих. Не всегда в материалах дела или сведениях, получаемых при направленной беседе после незавершенной попытки самоубийства, содержатся данные, достаточные для полноценного эффективного смыслового и целевого анализа поведения суицидента. В этих случаях оценку суицидального риска следует вести по совокупности менее специфичных индивидуальных признаков, повышающих информативность прогностических личностных критериев.
По результатам анализа посмертных КСППЭ можно утверждать, что потенциально опасными в отношении суицида являются следующие черты личности (характера) и индивидные качества военнослужащих, которые должны быть приняты во внимание при решении вопроса о годности к военной службе и выборе оптимальной военной специальности:
• низкая эмоциональная устойчивость; эмоциональная и интеллектуальная незрелость, макси-
мализм, склонность к «черно-белым» оценкам, категоричность и поверхностность суждений;
• интравертированность, коммуникативные трудности и нарушения;
• несформированность адаптивных механизмов психологической защиты, таких, как идентификация, рационализация; преобладание ее примитивных (отрицание, диссоциация) или конфликтных (проекция, вытеснение) форм;
• неадекватная личностным возможностям самооценка: завышенная, заниженная или лабильная.
Наиболее надежно объективация этих личностных качеств может быть осуществлена с помощью методов психологической диагностики, которая должна использоваться для мониторинга динамики уровня адаптации в период всей службы в армии, особенно после участия в боевых действиях, развитии признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Особое внимание к отслеживанию состояния нажитых в результате ПТСР неадаптивных личностных черт следует проявить при наличии суидальных попыток в прошлом, до призыва на военную службу. Установлено, что психическая негибкость, повышенная требовательность к себе, бескомпромиссность, импульсивность, а также низкие самооценка и самоуважение, пассивность, эмоциональная зависимость заметно снижают адаптацию в постсуицидальный период и, следовательно, могут вести к новым попыткам покончить с собой. Наиболее угрожаемым является период в течение года после незавершенного суицида
Таким образом, данные проведенного исследования позволяют наметить предметные «мишени», способы и общие принципы психологической коррекции при осуществлении первичной и вторичной профилактики самоубийств в армии. Помимо мер совершенствования культуры армейского общежития, регулирования взаимоотношений военнослужащих внутри формальных и неформальных референтных групп и отлаживания приемов управления воинскими подразделениями, они должны включать общую воспитательную и специальную психологическую работу. Содержанием этой коррекционной работы должны быть повышение уровня самосознания, формирование зрелой личностной позиции и цельного мировоззрения, расширение интересов, актуализация целей и установок, определяющих ценность жизни, стимулирование поиска более эффективных способов коммуникации, обучение решению проблемных ситуаций.
99
