CC BY
299
prevention measures the external social and psychological reasons and the internal factors and patterns of suicide genesis are discussed in the article. It is shown that they should be considered as a significant risk markers and self-motion mechanisms (development, maintenance and escalation) of the suicidal process. The early diagnosis of these key psychological appearances and mechanisms allows purposefully and effectively providing
psychopharmacological treatment, psychotherapy and psychological intervention of the patients with suicidal states. Also it allows pointedly taking adequate measures of their readaptation and social rehabilitation.
Key words: suicide, suicide genesis, suicide kinesis, psychological predictors of expected suicide, risk of the suicide.
УДК: 616.895.8-008.447
К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМАХ АУТОАГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ИХ СВЯЗИ С МЕХАНИЗМАМИ АГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ (обзор литературы)
В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, А.С. Бобков
Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону
Контактная информация:
Солдаткин Виктор Александрович, д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Телефон: +7 (918) 56-37-888, е-шаИ: [email protected]
Перехов Алексей Яковлевич, к.м.н., доцент кафедры психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Телефон: (863) 248-42-65 Бобков Алексей Семенович, аспирант кафедры психиатрии и наркологии ФПК ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Телефон: (863) 248-42-65
В обзоре литературы представлены сведения о высокой частоте суицидального поведения больных шизофренией. Авторами анализируются возможные механизмы аутоагрессии больных, в сопоставлении с известными механизмами агрессивного поведения. Установлено сущностное сходство этих механизмов, что подтверждает постулат, согласно которому самоубийство - это крайняя форма агрессивного поведения, направленного индивидом непосредственно на себя». Авторы приходят к выводу о том, что суицидальное поведение больных шизофренией, не обладая нозоспецифичностью, связано с патогенезом расстройства, определяется психопатологическими механизмами, а риск их реализации коррелирует с выраженностью продуктивной или негативно-личностной симптоматики. Профилактика суицидального поведения у больных шизофренией должна строиться на основе динамического и комплексного подхода, с опорой на понимание клинико-психопатологических механизмов.
Ключевые слова: шизофрения, аутоагрессия, агрессия, суицид, механизмы.
«... Саул взял свой собственный меч и, укрепив его рукояткой в земле, бросился на него»
Иосиф Флавий Иудейские древности
Если относительно здоровый человек совершает самоубийство, то обычно общественная реакция эмоциональна: положительна или отрицательна, к примеру, как у жителей Иави-са, похоронивших царя Саула, который закончил свою жизнь греховным для иудейского общества образом, после того, как потерпел поражение в битве с филистимлянами [26]. Если же суицид совершает больной шизофренией, данный факт воспринимается скорее как
«логичный», вытекающий из сути психического страдания и полностью им объясняемый.
В психиатрии традиционно изучалась связь проявлений агрессии с клинической картиной различных психических расстройств и внутри-синдромальной структурой. Несмотря на различия в понимании механизмов формирования суицидального поведения и терминологии, авторы сходятся в одном: истоки суицида лежат в плоскости агрессии [1, 3, 7, 8, 10, 19, 22, 26].
До недавнего времени большой удельный вес среди самоубийц с психической патологией составляли больные шизофренией [2], уступая «первое место» аффективным расстройствам, в первую очередь, депрессиям. В настоящее время в публикациях встречается разброс про-
центных показателей от 1 до 60. Так по данным О.Ю. Ширяева с соавт. [28], 5% больных психическими расстройствами, совершивших незавершенные суициды, страдали шизофренией [28], Ваулина С.В. (2012) [6] - 22%. Б.С. Поло-жий и Н.И. Распопова [22] приводят значительно больший процент, утверждая, что 58,2% суицидентов с психической патологией страдали шизофренией и шизотипическим расстройством. Результаты исследования М. Birchwood и соавт. [32] показывают, что 4% больных шизофренией с постпсихотической депрессией принимали серьезную попытку к самоубийству, а по данным Р. Ма2гцк и соавт. [34], около 10% больных шизофренией завершают жизнь самоубийством. Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок [12] в американском национальном руководстве по психиатрии (1994) указывают, что 50% больных шизофренией за 20 летний период совершили суицидальные попытки. Бесспорно одно: суицид, по-прежнему, остается наиболее частой причиной неестественной смерти при шизофрении.
В связи с большей распространенностью самоубийств больных шизофренией по сравнению с популяцией, было проведено множество исследований ассоциаций между структурами генов и склонностью к самоубийству. Данные работы выполнялись в разных странах и на разных этнических контингентах. Рассматривать их по отдельности, видимо, было бы неправильно, так как в данном случае выводы делаются эмпирически, и необходимо накопление большего объема данных с проведением мета-анализа. На сегодняшний день известно, что повышенный риск суицидальных действий человека ассоциирован с особенностями как минимум двух генов, имеющих отношение к серотониновой и дофаминовой системам [25]:
1. 8ЬС6Б4, продуктом которого является транспортер серотонина (ассоциирует 8-вариант промотора).
2. СОМТ, кодирующим катехол-О-метилтрансферазу.
Данный факт, если он будет подтвержден по мере накопления статистики, может сильно изменить наши представления о сути суицида и агрессивного поведения в целом. Становится понятной высокая «родственность» суицидов и шизофрении, а также эндогенных депрессий, ведь именно при этих двух основных душевных (эндогенных) заболеваниях и нарушается обмен и дофамина, и серотонина.
Логично предположить, что генетические аномалии и нарушения метаболизма должны отражаться и на макроскопическом уровне различными функционально-анатомическими особенностями. Подобные исследования проводились психофизиологами применительно к агрессивному поведению. Американские ученые Брайэн, Скотт, Голден и Тори сообщают, что заключенные, у которых диагностировались повреждения мозга, были более склонны к совершению преступлений с применением насилия, нежели те, у кого таких повреждений не было [4]. Обследование группы «немотивированных убийц», проведенное в Англии Д. Уайльдом и Д. Пондом [4], показало, что большинство из них имели аномальную электроэнцефалограмму.
Некоторые авторы выделяют физиологические механизмы агрессивности, связанные с межполушарными взаимодействиями, указывая на смену доминирования различных зон неокор-текса в процессе поведенческого акта, обращая внимание на разную латерализацию нейрофизиологических процессов при изначально высокой и низкой личностной агрессии [9].
Крайне актуальным остается вопрос о классификации суицидального поведения. В.С. Ефремов в монографии «Основы суицидоло-гии» [11] выделяет пять основных регистров суицидогенных детерминант: синдромальный, соматический, личностный, ситуационный, адаптационный. Л.Н. Юрьева [30, 31] предлагает выделять три типа суицидального поведения психически больных:
Первый тип определяется преимущественно психогенными реакциями, которые встречаются чаще всего на этапах «дозревания» ремиссии, особенно после 2-3 госпитализации у лиц с благоприятным течением процесса и сохранным ядром личности. Этот период является суицидоопасным, т.к. у пациента появляется критика к своему состоянию. Мотивы суицидального поведения психологически понятны и часто совпадают с таковыми у психически здоровых людей: осознание болезни и социальных ограничений, связанных с ней, потеря значимой работы и близких людей, одиночество, потеря перспективы.
Второй тип определяется своеобразным мировосприятием, тенденциями к нетрадиционным мировоззренческим установкам и личностными особенностями. Как правило, такой тип суицидального поведения чаще всего отмечается у больных простой формой шизофрении с признаками метафизической интоксика-
ции, с преобладающими представлениями о бессмысленности бытия и утратой смысла жизни, с суицидоманией.
Третий тип определяется психопатологическими расстройствами.
Некоторые авторы [1, 7] роль основы типологии суицидального поведения придают критериям: 1) актуальности суицидального конфликта; 2) степени фиксированности суицидальных тенденций; 3) особенностей отношения к совершенной попытке. При этом выделяются четыре вида постсуицидального поведения: критический, манипулятивный, аналитический и суицидально-фиксированный [7]. Стоит заметить, что при данном подходе иногда достаточно сложно определить тип реакции на суицид применительно к больным шизофренией, например, в случае неоднократно совершенных суицидальных попытках в состояниях психоза. Указанный подход рассматривает суицидальное поведение в динамике, выделяя этапы его развития. В частности, для больных шизофренией характерен аффективно-редуцированный вариант пресуицида. В 50% случаев у них наблюдается суицидально-фиксированный постсуицид [6], что дает ценные прогностические сведения.
Рассмотрение суицидального поведения больных шизофренией через призму агрессии, направленной внутрь, становится более при-
цельным с опорой на концепцию «синдром-личность-ситуация» [14, 15, 29], которая в той или иной мере прослеживается в вышеназванных классификациях. Личностные, ситуационные и психопатологические факторы образуют пересечения, формируя тем самым следующие возможные механизмы [22, 23]:
1. Личностно-психологические:
1.1 Ситуационные личностно - психологические механизмы.
1.2 Дезадаптационные личностно - психологические механизмы.
2. Негативно-личностные:
2.1 Ситуационные негативно - личностные механизмы.
2.2 Дезадаптационные негативно - личностные механизмы.
3. Продуктивно-психопатологические.
Данная классификация представляется не
только наиболее обоснованной, но и удачной с позиции обозначения дефиниций. Уже при ти-пировании суицида становится понятна тактика и прогноз для больного.
В таблице 1 приведены мотивы суицидального поведения больных шизофренией в зависимости от механизма. Заметно, что влияние ситуационно-личностных факторов на механизм суицидогенеза нарастает по диагонали: снизу-вверх и слева-направо. Рассмотрим данную концепцию подробнее.
Таблица 1
Мотивы суицидального поведения в зависимости от механизма (механизмы указаны в порядке убывания частоты встречаемости)
Продуктивно-психопатологические Негативно-личностные Личностно-психологические
Ситуационные Демонстративно-шантажные Демонстративно-шантажные «Потеря значимого»
Дезадаптационные «Утрата смысла жизни» «Неспособность прогнозирования последствий своих действий» «Страх перед будущим» «Отказ от жизни»
Аффективные расстройства Бредовая мотивация Галлюцинаторные императивы Импульсивные действия Дезорганизация поведения в результате помрачения сознания
1. Суицидальное поведение больных шизофренией с неглубоким дефектом реализуется личностно-психологическими механизмами, формирующимися на фоне острых или пролонгированных психотравмирующих ситуаций [7, 17, 22]. Соответственно остроте психотравмы
выделяются ситуационный и дезадаптацион-ный типы.
Суициды совершаются по механизмам, аналогичным таковым у здоровых лиц и больных пограничной патологией [13, 22, 30, 31].
1.1. Личностно-ситуационный механизм «потери значимого» наиболее близок к
психологически понятным и распространенным среди здоровых людей, так как определяется мотивами невосполнимой утраты близкого человека, отвергнутой любви, распада семьи, утраты работы, крупных финансовых потерь [17, 22]. В подобных ситуациях больные, за счет увеличенной ригидности психических процессов и интроверсии [5], не могут вовремя «диверсифицировать» свою психическую деятельность. В результате исчезновение объекта, определяющего жизнь, исчезает и необходимость в ней самой. Обычно, если и удается выявить дефект личности, он выражается в исто-щаемости психической деятельности, что затрудняет использование социальных ролей и масок, и не позволяет конструктивно решать конфликтные ситуации [5]. Такие ситуации чаще возникают в семейной среде, среди близких родственников и могут мотивироваться целями призыва, протеста или избегания ситуации. Надо отметить, что у 75% больных подобное поведение может наблюдаться в анамнезе [19]. Можно заключить, что в данных случаях аутоагрессивное поведение изначально входит в структуру личности, а патологический процесс является санкционирующим, облегчает реализацию агрессивного поведения за счет ослабления твердости характерологических черт.
1.2. Если дефект доходит до уровня субъективно и объективно определяемого изменения собственного «Я» [5], возникает возможность реализации личностно - дезадапта-ционных механизмов, мотивами которых могут быт: страх перед будущим и отказ от будущего [6, 22].
Клинический пример: Пациент А. Наследственность психопатологически не отягощена. Родился старшим из троих детей. Раннее развитие протекало без особенностей. Непродолжительное время посещал детский сад, затем воспитывался бабушкой, так как часто болел. Перенес ряд детских инфекций, болел простудными заболеваниями. По характеру формировался тихим, спокойным, малообщительным. Обучение в школе начал в 7 лет, успевал удовлетворительно, классов не дублировал, занимался футболом. С 9 класса успеваемость снизилась, стал пропускать занятия, употреблял пиво. Окончил 11 классов общеобразовательной школы. Обучение продолжил в техникуме по специальности юрист-правовед. Проходил службу в армии во внутренних войсках. После увольнения в запас работал разнорабочим, водителем. В 23 года обращался в поли-
клинику в связи с жалобами на головную боль, головокружения, быструю утомляемость, слабость, неприятные ощущения в сердце. Данные жалобы связывал с переутомлением. Находился под наблюдением врача-терапевта с диагнозом: «Пароксизм мерцательной аритмии». В 26 лет женился, от брака есть сын. Сын наблюдался у невролога с 4 лет с диагнозом: «Раннее органическое поражение ЦНС. Синдром раннего детского аутизма. Задержка психоречевого развития. Дизартрия тяжелой степени».
Со слов жены, больной неуемно с аффектацией ревновал ее к окружающим, не имея на то повода. Перед совершением преступления участились конфликты с женой, в т.ч. из-за нехватки денег, стал раздражительным, вспыльчивым, сильно переживал по этому поводу. Жена отмечала появление взрывчатости, нетерпимости к недостаткам, желании контролировать каждый ее шаг. Сам же больной утверждал, что «подобных изменений он не наблюдал», но чувствовал постоянную раздражительность, нетерпимость, спокойно чувствовал себя только на работе, где требовалась исполнительность и точность при оформлении бумаг (работал экспедитором). Возникли нарушения сна, долго не спал ночью, жаловался на головные боли. После очередной ссоры с женой ушел из дома ближе к полуночи, был сильно расстроен. По дороге встретил незнакомого человека, который предложил ему выпить вместе с ним. Пошел к нему на квартиру, где уже находился другой человек. В результате наступившего резко эпизода наплыва зрительно-слуховых галлюцинаций и бредового восприятия, пытался совершить убийство собутыльника. Прошел комплексную стационарную судебную психолого-психиатрическую экспертизу с диагнозом: «Острое полиморфное шизоф-реноподобное расстройство». Постановлением суда признан невменяемым. От ответственности освобожден, направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар.
В отделении спокоен, общителен с медперсоналом, контакт с больными старается ограничить. В беседах с врачом монотонен, заметны парамимии, отмечаются структурнее нарушения мышления в виде резонерства и разноплановости. Острой психопатологической продукции не выявляется. Заключение психолога: шизофренический патопсихологический сим-птомокомплекс. Получил письмо от жены, в котором последняя пишет, что «им, скорее всего, следует расстаться, так как она самостоятельно содержать семью не сможет, хочет най-
ти нового мужа». В этот день больной стал подавлен, с медперсоналом не общался, большую часть времени проводил в постели. Вечером того же дня пытался удушить себя наволочкой. Сообщает, что «для меня все потеряно, я теперь не смогу нормально работать, управлять автомобилем, у меня не будет семьи, клеймо на всю жизнь. Что мне делать, у меня ничего не осталось». После проведенного лечения и работы с психологом отделения, состояние больного улучшилось, стал высказывать социально-приемлемые установки на будущее, поддерживает социальные связи с родителями»^
2. Вторая группа механизмов имеет мотивацию, в основе которой лежат выраженные негативно-личностные расстройства [7, 22], т.е. признаки изменения личности, выпадения отдельных психических функций в результате психического заболевания.
В данной группе становится очевидным нарастание удельного веса в механизмах ауто-агрессии такого фактора, как личностные особенности, которые сформировались под действием болезненного процесса и/или были присущи человеку в преморбиде, а жизненные трудности вне зависимости от их силы вызывают дезадаптацию [11, 22, 30, 31].
2.1. Для ситуационной подгруппы негативно-личностных механизмов характерны признаки психопатоподобного изменения личности [22], ее дисгармония. Такая выраженность шизофренического дефекта определяется диспропорцией между характером, потребностями и мотивами действий [5], что и рождает демонстративно-шантажный механизм в условиях психотравмирующей ситуации, когда суицид становится единственным путем решения конфликта. А вот в случае гетероагрессив-ного поведения, данный механизм уже рассматривается в рамках не ситуационно-спровоцированных, а - «инициативных» (представляющих большую опасность в плане реализации и повторения) [16].
2.2. В случае, если шизофренический дефект достигает снижения энергетического потенциала, отличающийся выраженной редукцией психической активности, а стало быть, неспособностью к компенсации личностных черт [5], то ситуационное воздействие играет все меньшую роль в механизмах агрессии [22]. Следующий этап развития дефекта характеризуется снижением уровня личности, что клинически выражается в так называемом шизофреническом слабоумии [5], при этом формируется последний негативно-личностный механизм
- неспособность прогнозирования последствий своих действий. Последние два мотива затрагивают мировоззренческие аспекты личности, и многими авторами определяются как аути-стически-мировоззренческий тип суицидов [11]. При этом известно, что данные суициды чаще встречаются при шизотипических расстройствах (психопатоподобной, неврозопо-добной «вялотекущей» шизофрении) и простом типе шизофрении. В то же время подчеркивается возможность данных механизмов при других видах шизофрении [11, 17]. Примером негативно-личностного механизма суицидального поведения может служить следующий клинический случай:
Пациент Д. Наследственность психопатологически отягощена - отец страдает шизофренией. Беременность протекала с токсикозом, роды в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. С детства рос подвижным, активным, капризным и своенравным. В школу пошел с 7 лет. В школьные годы часто болел простудными заболеваниями. Много читал, увлекался изучением энциклопедий, охотно общался со взрослыми, много рисовал, увлекался коллекционированием. Несмотря на общую развитость, учился весьма посредственно. С 6 лет стал меняться по характеру, родные стали замечать отстраненность, холодность в общении, «потребительское» отношение к себе. В 12 лет переведен на домашнее обучение (после перенесенной с осложнениями ОРВИ), когда появился сильный тремор в руках, нарушилась способность писать. Интерес к учебе перестал проявлять вовсе. Вскоре перестал следить за своим внешним видом, стал убегать из дома, бродяжничал. В 16 лет был впервые госпитализирован в психиатрическое отделение - в связи с подобным поведением, с диагнозом: «Шизофрения, течение заболевания непрерывное». В 17 лет предпринял попытку убить родную бабушку ножом, но был остановлен матерью. Объяснить свое поведение не мог, говорил, что желание возникло внезапно, и противиться ему не мог. После этого неоднократно находился на стационарном лечении в психиатрических больницах. В 22 года совершил первую суицидальную попытку, пытался вскрыть себе вены. Был госпитализирован с тем же диагнозом. После выхода из психотического состояния объяснял: «Не знаю, почему так произошло, это как мыться или спать, просто я больной человек и мне надо лечиться»...
Наблюдения в отделении: больной суетлив, подвижен по палате, с больными не общается,
к контакту с персоналом не стремится, в течение дня время проводит бесцельно. В трудовые процессы не включается, «мне работать нельзя, я должен лежать и думать о прекрасном или о болезни, да я и не могу, у меня сил нет». К родным равнодушен. На свидания выходит после уговоров. С врачом также избегает общения, «а о чем нам говорить». В своих переживаниях до конца не раскрывается, старается поскорее закончить разговор. К внешнему виду равнодушен, не моется неделями, объясняет, что это его сильно изматывает. «За мной нужно постоянно ухаживать: давать таблетки и кормить, больше ничего не надо, я так всю жизнь буду болеть». Изредка не поднимается с постели в туалет, испражняясь в ней. После свидания с матерью внезапно становится расторможен, просит срочно сделать укол успокоительного. После чего падает на кровать и начинает биться головой о спинку кровати. После инъекции и наступления седации засыпает. Проснувшись рассказывает: «Ну что об этом говорить. Я уже много раз говорил, что мне надо все время в больнице лежать, чтобы за мной ухаживали, у меня ведь шизофрения. Это болезнь такая, когда я ничего не могу делать, а поведение... ну, это как любовь. Вы же знаете, что это такое. Вы все равно не поймете. Вот и у меня такое чувство возникает, мне надо было так сделать, чтобы вы со мной не мучились. Я все равно никогда не выпишусь, чего тогда койку занимать»^
Аутистически-мировоззренческий (деза-даптационный негативно-личностный) механизм превалирует в последней попытке самоубийства, и обусловлен особой «шизофренической» логикой, мотивы который могут быть не всегда доступны и понятны.
3. Продуктивно - психопатологические механизмы отличаются наибольшим вкладом продуктивной симптоматики в формирование суицидального поведения. При аффективных расстройствах в рамках шизофрении ведущими механизмами являются [22, 23]: витальная тоска (по-видимому, к этому механизму очень близки самоубийства при болезненном бесчувствии), на высоте которой возникают невыносимые по тяжести психопатологические переживания, дисфорическая аутоаг-рессивность, характерная для больных с органическим предиспозиционным фоном [13], и механизм суицидальных нозофобий, связанный с сенестоипохондрическими расстройствами при маскированных депрессиях [10, 31]. Наиболее опасным в плане непредсказуемости сре-
ди перечисленных механизмов является дис-форическая аутоагрессивность. Некоторые авторы большое внимание при анализе самоубийств при аффективных расстройствах уделяют клиническим типам депрессивных расстройств [28, 31], отдельно выделяют даже суициды при «постшизофренической» депрессии [32]. Целесообразность этого сомнительна, так как при одном и том же синдромальном состоянии могут выявляться разные механизмы суицидогенеза. Для данной группы механизмов особенно характерен суицидально-фиксированный постсуицид, т.е. стойкие суицидальные тенденции в поведении, причем выраженность суицидальных мотивов коррелирует с выраженностью аффективных расстройств [6, 7].
Механизмы с бредовой мотивацией непосредственно обуславливают мотив суицидального поведения, который вытекает из фабулы бредовых переживаний. Это может быть избегание преследования, постороннего воздействия, мучительной смерти от неизлечимой болезни; идеи самонаказания или искупления мнимой вины [23]. Реже встречаются мотивы бредовой миссии и бредовой мести [11, 23, 31], первый характерен для больных на этапе пара-френии. Следует отметить, что на отдаленных этапах течения заболевания суицидальное поведение не имеет четко прослеживаемой связи с психотическими переживаниями, и чаще носит «аутистически-атактический» характер [11], то есть определяется даже не столько мировоззренческими аспектами, сколько расщеплением психической деятельности в целом (разорванностью мышления). В случае бредовой интерпретации ситуации формируются продуктивно-психопатологические механизмы, сходные с демонстративно-шантажным поведением, они могут выражаться в двух видах: бредового протеста и бредового призыва, имеющих целью привлечь внимание окружающих к бредовым проблемам больного [23]. Данные мотивы интересны тем, что, несмотря на бредовые механизмы суицидального поведения, прослеживается ситуационный компонент, желание личности привлечь внимание окружающих к своим переживаниям. Прогноз суицидального поведения по данному механизму различен и зависит от динамики процессуального заболевания и эффективности купирования бредообразования. Приведем пример бредового продуктивно - психопатологического механизма в следующем клиническом наблюдении:
Пациент Е. Данных о наследственности, беременности, родах и раннем развитии получить не удается. В документации также нет таких сведений. Говорит, что окончил 8 классов общеобразовательной школы, после этого нигде не учился. Со слов больного, является радистом, иногда называет себя «генералом спецслужб», по информации из военного билета, с воинского учета снят, ВУС не указана. Военный билет исписан почерком больного: «присвоить пенсию в 100000 рублей», «генерал-лейтенант», «179.4376-10», «высший допуск». Данных о семье предоставить не может, предположительно холост. Ранее был неоднократно судим: преступления были связаны с кражами, а самое первое с незаконным сбытом холодного оружия. По информации из психоневрологического диспансера, под наблюдением врача-психиатра ранее не находился, в поле зрения психиатров попал в связи с настоящим социально-опасным деянием. Проживал в г. П., злоупотреблял спиртными напитками, работал или нет сообщить не может, «я служил, я спец». Из характеристики с места жительства известно, что часто конфликтовал с соседями, на улице был навязчив к детям и женщинам, последним предлагал женитьбу и совместное проживание, интим. Рассказывал, что у него дома строится Диснейленд, бассейн и стекольный завод, приглашал на экскурсию. Госпитализирован впервые в возрасте 32 лет с диагнозом: «Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, отсутствие ремиссии, Б20.006». Наблюдение в отделении: больной чрезмерно подвижен по палате, навязчив к больным и медперсоналу с рассказами о спецслужбах. На беседе с врачом требует предоставить ему отдельную палату, так как он «не такой, как все, я на спецслужбы работал, если они узнают, как вы меня содержите, вам несдобровать». Написал несколько приказов на свое «освобождение». В один из банных дней разобрал бритвенный станок и пытался проглотить лезвие, был остановлен медперсоналом. Утверждал после этого, что необходимо было нанести себе увечья, чтобы все поняли, кто здесь главный, «теперь-то за мной придут, они от вас ничего не оставят, вы не знаете, что такое спецслужбы». Разъяснение больному, что его нахождение в больнице определяется строго судебными Постановлениями, успокоило его, повторных попыток не предпринимала
Наибольшую, по сравнению со всеми продуктивно-психопатологическими механизмами, опасность в плане реализации суицидальных
намерений представляют «галлюцинаторные императивы». Даже при отсутствии бредовых переживаний, подобные галлюцинации содержат непререкаемый приказ на совершение самоубийства [11, 23].
Наиболее редкие продуктивно - психопатологические механизмы встречаются в состояниях исхода болезни, а именно импульсивные действия при кататоническом возбуждении и дезорганизация поведения в результате помрачения сознания [22]. Здесь нет влияния в момент аутоагрессии ни ситуационных, ни личностных факторов, состояния носят аутохтонный, непредсказуемый характер [6, 11, 30]. Чаще всего сознание сужено, либо помрачено, преобладает аффект ярости [5]. Подобные больные в исходных состояниях чаще всего находятся в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах, в связи с утратой социальных связей, беспомощностью и повышенной социальной опасностью, так как им требушсс пиктауннйе наблюдение.
Пациент Т. Наследственность психопатологически отягощена - родная сестра страдает психическим расстройством, лечилась в ПБ. В раннем развитии без особенностей. Окончил 9 классов общеобразовательной школы. После этого поступил в техникум, но обучение не завершил. Отслужил в армии положенный срок, демобилизовался по приказу. Около месяца проработал на заводе силикатных продуктов. В возрасте 20 лет окружающие стали замечать странности в поведении: увлекся религией, часто посещал церковь, приносил домой много книг религиозного содержания, призывал всех молиться и каяться в грехах, стал проявлять агрессию по отношению к сестре, из-за того, что «она не крещенная». Заявлял, что у него «были рога и хвост, летал по небу», рассказывал о переселении душ. Стал уходить из дома, бродяжничал, за внешним видом не следил. Начиная с 20 лет неоднократно госпитализировался в психиатрическую больницу с диагнозом: «Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, отсутствие ремиссии, Б20.006». Госпитализации носили длительный характер, сначала по 3-9 месяцев, а потом по 23 года. В амбулаторных условиях не удерживался, проявлял агрессивные действия по отношению к сестре, матери, поддерживающую терапию не принимал. Вскоре продуктивная симптоматика потеряла былую окраску, сформировался выраженный эмоционально-волевой дефект. Периодами больной становился озлоб-
ленным, раздражительным, агрессивным, отказывался разговаривать, отвечать на вопросы. В отделении наблюдались эпизоды ярко выраженной дисфорично-злобной агрессии, мог схватить кровать и нестись с ней на санитарку. Свои действия никак не объяснял, и не стремился о них рассказывать, на вопросы отвечал не в плане заданного. Большую часть времени в отделении проводит бесцельно, много спит, на обходах отворачивается от врача. Периодами приветлив и весел, признается в любви санитаркам, говорит, что ему пора жениться, при этом не многословен: «Люба, я тебя люблю, давай жениться. Нет? Ладно, тогда я курить пойду, дай сигарету». Большую же часть времени спокоен, не общителен, лежит в кровати, спит, или сидит в коридоре на корточках. Послушно подходит на прием медикаментов, пьет их, при этом на вопрос, будет ли он пить ле-
карства, отвечает: «Нет», - и выпивает. На свидание к матери выходит только, что бы она его покормила. В один из дней, сразу после отбоя, внезапно подскочил с кровати и с разбегу врезался в противоположную стену. Сознание не терял. На вопросы отвечал не по теме, говорил: «Да, все хорошо, чего вы ко мне пристали, лучше паспорт дайте, он коричневый такой, доктор посмотри у себя». Причины поступка выяснить не удалось, объективно выявить обманы восприятия и бредовые идеи также не удалось. Во время беседы стремился скорее уединиться^
Возвращаясь к концепции общности агрессивных и аутоагрессивных тенденций, можно провести сравнение психопатологических механизмов на примере подобных действий при шизофрении (таб. 2).
Таблица 2
Сравнение психопатологических механизмов агрессивного и суицидального поведения больных шизофренией
Продуктивно-психопатологические Негативно -личностные Личностно-психологические
Агрессивное поведение 1. Хронические непрерыв-нотекущие бредовые психозы. 2. Приступообразно протекающие психозы (гал-люцинаторно-бредовые и аффективные). 1. Эмоциональная бесконтрольность, повышенная внушаемость. 2. Психопатоподобные расстройства и изменения личности. ?
Аутоагрессивное поведение 1. Бредовая мотивация. 2. Галлюцинаторные императивы. 3. Аффективные расстройства. 4. Импульсивные действия. 5. Дезорганизация поведения в результате помрачения сознания. 1. Демонстративно-шантажные. 2. Утрата смысла жизни. 3. Неспособность прогнозирования последствий своих действий. 1. Демонстративно-шантажные. 2. Потеря значимого. 3. Страх перед будущим. 4. Отказ от жизни.
Как видно из таблицы, психопатологические механизмы агрессивного и аутоагрессив-ного поведения совпадают не по названию, но по сути, что отражает единые механизмы формирования агрессивного поведения, при этом аутоагрессивные и гетероагрессивные тенденции нередко сочетаются у одного и того же больного в различной последовательности, что отмечают Н.М. Вольнов (2003) и С.Д. Левина [21].
При продуктивно-психопатологических механизмах агрессивного поведения за основу взята классификация по типам течения процесса [16], а при аутоагрессивном [23] - по типу
ведущего синдрома или даже отдельного симптома. Первая воспринимается более соответствующей концепции динамического подхода в психиатрии, и может дать более полную информацию по развитию агрессивного поведения с течением болезни. С другой стороны, отвлеченная от синдромального типирования, не привязанная к отдельным типам шизофрении, классификация четче отражает мотивы и внутренние механизмы аутоагрессии.
Стоит предположить, что личностно - психологические механизмы есть и при гетероаг-рессивном поведении, они не многочисленны, как и аутоагрессвные, по встречаемости, имеют
другие юридические последствия (ограниченная вменяемость, вменяемость). Этот механизм наиболее тесно переплетен с понятием асоциального поведения, которое больше интересует психологов и социологов, как проявление мотива-ционной агрессии [20]. Можно заметить, что и для психиатрии асоциальное поведение имеет не меньшее клиническое значение: оно является одним из индикаторов в преморбиде общественно-опасного поведения после дебюта процессуального расстройства [33].
Итак, близость механизмов агрессивного и аутоагрессивного поведения при шизофрении становится еще одним доводом в пользу следующего утверждения: «Самоубийство - это крайняя форма агрессивного поведения, направленного индивидом непосредственно на себя» [25]. Оно подтверждается другими авторами, которые рассматривали клинико - психологические механизмы разнонаправленной ге-теро- и ауто- агрессии, сосуществующих у одного больного [21]. Так, С.В. Ваулин в своем исследовании [6] пишет, что уточнение у суи-цидентов структуры агрессивности по методике КТА выявило высокие показатели дефици-тарной и деструктивной агрессии, то есть смещение «Я-структуры» личности способствовало аутоагрессивной дезадаптации.
Подводя итоги представленным выше данным, можно говорить о следующем:
1. Агрессивное и аутоагрессивное поведение больных шизофренией, не являясь нозос-пецифичным признаком, имеет патогенетическую связь с присущим расстройству нарушением нейромедиаторных систем и патофизиологических процессов.
2. Суицидальное поведение больных шизофренией определяется психопатологическими механизмами, а риск их реализации коррелирует с выраженностью продуктивной или негативно-личностной симптоматики.
3. Профилактика суицидального поведения у больных шизофренией должна строиться на основе динамического и комплексного подхода, с опорой на понимание клинико - психопатологических механизмов. Помощь больным должна быть направлена по трем векторам: лечение основного процесса, психокоррекци-онная помощь, социально - психологическая помощь.
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика
суицидального поведения: Метод. рекомендации. - М., 1980. - 48 с.
2. Антохин Г. А. Сравнительный анализ суицидального поведения больных шизофренией // Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1978. - С. 115-123.
3. Бисалиев Р.В., Кальной В.С. Аутоагрессивное поведение при психических и наркологических расстройствах // Психическое здоровье. - 2009. - № 1. - С. 58-65.
4. Богдан С.С. Биопсихические основания человеческой деструктивности // Вестник Челябинского государственного университета. - 2010. - № 1 (182). - С. 50-53.
5. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология: Пособие для врачей -2-е издание перераб. и доп. - Р-н-Д: изд. ЛРНЦ «Феникс», 1998. - 416 с.
6. Ваулин С.В. Суицидальные попытки и незавершенные суициды (госпитальная диагностика, оптимизация терапии, профилактика): Автореф. дис... док. мед. н. -
7. МулШШ.Вт,4&лЕксеева М.В. Дифференцированный подход к диагностике и терапии суицидального поведения // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 2. - С. 57-60.
8. Войцех В.Ф. с соавт. Соотношение суицидаль-ности и криминальной агрессии в амбулаторной психиатрической практике // Социальная и клиническая психиатрия. - 2008. - Том 18, № 3. -С. 13-21.
9. Григорян В.Г. и соавт. Гендерные особенности межполушарных взаимодействий при моделировании агрессогенной среды // Журнал «Асимметрия». - 2008. - Том 2, № 3. - С. 5-19.
10. Двирский А.Е., Лучко О.Н., Михайлов В.В. Ге-тероагрессивные и аутоагрессивные действия при шизофрении, коморбидной с бронхиальной астмой // Психическое здоровье и безопасность в обществе. Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии, Москва 2-3 декабря 2004 г. - М.: ГЕОС, 2004. -С. 44-45.
11. Ефремов В.С. Основы суицидологии. - СПб, 2004. - 480 с.
12. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. - М.: М, 1994 - Том 2. - С. 18-30.
13. Киселев Д.Н. Аутоагрессивный потенциал пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией, совершивших общественно опасные действия // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2011. - № 2. - С. 16-16.
14. Кондратьев Ф.В. Общественно опасные деяния психически больных (анализ формирования опасных тенденций и причин их реализации) // Первый съезд психиатров социалистических стран. - М., 1987. - С. 351-357.
15. Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически боль-
ных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. - М., 1994. - С. 33-42.
16. Котов В.П. Принудительное лечение психически больных (лечебно-реабилитационные программы). Пособие для врачей. - М., 2002. - 28 с.
17. Ласый Е.В., Евсегнеев Р.А. Оценка обстоятельств, способов и угрозы жизни суицидальных попыток больных шизофренией в прогнозировании и профилактике суицидального риска // Социальная и клиническая психиатрия. - М., 2003. - Том 9, № 2. - С. 14-17.
18. Ласый Е.В. Клинико-психопатологические факторы риска суицидального поведения больных шизофренией и близкими к ней расстройствами // Медицинские новости. - Минск, 1999. - № 3 (47). - С. 53-55.
19. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния // Российский психиатрический журнал. -2009. - № 1. - С. 10-15.
20. Первова И.Л. Асоциальное поведение несовершеннолетних: социально-типологический анализ: Дис. докт. социол. н. - СПб, 2000. - С. 97.
21. Печенкина О.И. Судебно-психиатрическое значение суицидального поведения больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния: Автореф. дис.канд. мед. н. - М., 2009. - С. 26.
22. Положий Б.С., Распопова Н.И. Психопатологические, личностные и ситуационные факторы в структуре механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 6. -С. 46-50.
23. Распопова Н.И. Патологические императивы в мотивации суицидального поведения больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. - 2007. - № 6. - С. 29-32.
24. Руженков В. А., Лобов Г. А., Боева А.В. К вопросу об уточнении содержания понятия «Аутоагрес-сивное поведение» // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2008. - № 32. -С. 20-24.
25. Тиходеев О.Н. Генетический контроль предрасположенности к самоубийству // Экологическая генетика. - 2007. - Том V, № 4. - С. 22-43.
26. Флавий Иосиф. Иудейские древности. В 2 т., Минск: Беларусь, 1994. - Том 2. - С. 322.
27. Хобрачев А.П., Юрченко Л.Н. Личностные основы аутоагрессии больных алкогольной зависимостью // Психическое здоровье и безопасность в обществе. Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии, Москва 2-3 декабря 2004 г. - М.: ГЕОС, 2004. -С. 128-129.
28. Ширяев О.Ю., Железняков М.А., Петрова С.В. Сравнительный анализ незавершенных суици-
дальных попыток населения Воронежской области за период 2009-2010 г. при различных психических заболеваниях // Научно - медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. - № 44. - С. 33-34.
29. Шостакович Б.В., Литвинцева М.С., Гульдан В.В. Клинические и психологические особенности мотивации поведения больных шизофренией // Вопросы психологии. - 1977. - № 1. - С. 143146.
30. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология. -Днепропетровск: Пороги, 2006. - 472 с.
31. Юрьева Л.Н. Кризисные состояния. - Днепропетровск: Арт-пресс, 1998. - 164 с.
32. Birchwood M. Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis: I. Ontogeny of post-psychotic depression // Br. J. Psychiatry. - 2000. -Vol. 1, № 177. - Р. 516-528.
33. Hodgins S., Muller-Isbemer R. Preventing crime by people with schizophrenic disorders: the role of psychiatric services // The British J. of Psychiatry. -2004. - № 185. - Р. 245-250.
34. Mazruk P., Tardiff K., Hirsch C. The epidemiology of murder-suicide // JAMA. - 1992. - № 267. - Р. 3179-3183.
TO THE QUESTION OF MECHANISMS OF AUTOAGRESSIVE ACTIONS IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA AND THEIR RELATIONSHIP WITH THE MECHANISMS OF AGRESSIVE BEHAVIOR
V.A. Soldatkin, A. Perekhov, A.S. Bobcov Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
In the literature review the information about high frequency of suicidal behavior in patients with schizophrenia is provided. The possible mechanisms of autoaggression in patients are analyzed by the authors in comparison with the known mechanisms of aggressive behavior. It is established that there is an essential similarity of these mechanisms that confirms the postulate according to which "Suicide is an extreme form of aggressive behavior, aimed by the individual directly at himself'. The authors conclude that suicidal behavior in patients with schizophrenia, not having any nosological specificity, is associated with the pathogenesis of disorder, is defined by psychopathological mechanisms, and the risk of their implementation is correlated with the severity of productive or negative-personality symptomatology. Prevention of suicidal behavior in patients with schizophrenia should be based on a dynamic and integrated approach, with an understanding of clinical and psychopathological mechanisms.
Key words: schizophrenia, autoaggression, aggression, suicide, mechanisms.
