Типология бредовых механизмов суицидального поведения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Б.С. Положий, Н.И. Распопова, 2009 УДК 616.89-008.441.44

Для корреспонденции

Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: polozhy@serbsky.ru

Б.С. Положий1, Н.И. Распопова2

Типология бредовых механизмов суицидального поведения

#

Typology of delirious mechanism of suicidal behaviours

B.S. Polozhy1, N.I. Raspopova2

Clinic-psychopathological analysis of 178 observations of patients of psychiatric permanent establishment, in motivations of suicide behaviors which leading place occupied the delirious sufferings, has allowed to develop the clinical typology of delirious mechanisms of suicide behaviors: «delirious run around» (the persecutions, stranger of the influence, run around of sufferings from rumpled diseases), «delirious self punishment», «delirious demonstration», «delirious revenge», «delirious mission». The typology of delirious mechanism of suicide behaviors has a vital importance in development differentiated medical-rehabilitation programs of prevention of suicide beside persons with psychic frustration.

Key words: psychic frustrations, suicide behaviour, delirium

1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

2 ГУ «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии», Республика Казахстан, Алматы

1 The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

2 Republican Scientif-practical Centre of Psychiatry, Psychotherapy and Narcology of Ministry of the Public Health of the Republic Kazakhstan, Almaty

Клинико-психопатологический анализ 178 наблюдений пациентов психиатрического стационара, в мотивации суицидального поведения которых ведущее место занимали бредовые переживания, позволил разработать клиническую типологию бредовых механизмов суицидального поведения: «бредовое избегание» (преследования, постороннего воздействия, избегание страданий от мнимого заболевания), «бредовое самонаказание», «бредовая демонстрация», «бредовая месть», «бредовая миссия». Типология бредовых механизмов суицидального поведения имеет существенное значение в разработке дифференцированных лечебно-реабилитационных программ превенции суицидов у лиц с психическими расстройствами. Ключевые слова: психические расстройства, суицидальное поведение, бред

В исследованиях, посвященных изучению суицидального поведения лиц с психическими расстройствами, указывается на особую роль бредовых переживаний в формировании мотивов суицида [1-6]. Еще в начале XX века известный русский суицидолог М.Я. Феноменов [7] в своей работе «Причины самоубийства в русской школе» выделил отдельную группу самоубийств душевнобольных, при которых «предрасполагающие и ближайшие причины патологического характера выступают как вполне достаточные основания для объяснения произошедшего».

Целью настоящего исследования явилась разработка типологии бредовых механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами. При этом следует заметить, что механизм суи-

66

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

цидального поведения рассматривается нами как ведущее (системообразующее), но не единственное звено в сложном взаимодействии психопатологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение.

Объектом исследования послужили 550 больных с психическими расстройствами, поступивших в Центр психического здоровья г. Алматы в 2003-2004 гг. в связи с различными формами суицидального поведения.

Группа пациентов, у которых ведущую роль в формировании мотивации суицидального поведения играли психопатологические расстройства, оказалась наиболее многочисленной - 326 человек, или 59,27% от общего числа обследованных. Именно в этой группе у больных практически совпадали понятия механизма и мотива суицидального поведения. Остальные факторы, принимавшие участие в его формировании, играли второстепенную роль. Риск реализации суицидальных намерений у этих больных находился в прямой зависимости от остроты и интенсивности болезненных переживаний.

Основными в структуре продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения были механизмы с бредовой мотивацией, выявленные у 178 (54,6%) пациентов. В этой подгруппе большинство составили женщины (68,5%), а также лица в возрасте 31-40 лет. В клиническом отношении преобладали больные, страдающие шизофренией и другими расстройствами шизофренического спектра (Р20 - 149 больных, или 83,7%; Р21-Р25 -7 больных, или 3,9%), на втором месте по численности оказались пациенты с органическим бредовым расстройством (Р06.2 - 17 больных, или 9,6%), в остальных случаях был диагностирован тяжелый депрессивный эпизод с психотическими (бредовы-

ми) расстройствами (Р32.3 - 5 больных, или 2,8%).

Главной особенностью суицидального поведения больных рассматриваемой подгруппы явилось наличие четко определяемого патологического мотива суицидального поведения, «логически» вытекающего из содержания бредовых переживаний.

Клинико-психопатологический анализ описанных выше механизмов суицидального поведения позволил разработать их типологию (см. таблицу).

Наиболее часто в бредовой мотивации суицидального поведения присутствовал психопатологический механизм «бредового избегания» (73 человека, или 41% от общего числа больных с бредовыми механизмами), который проявлялся в 3 вариантах: «бредовое избегание преследования», «бредовое избегание постороннего воздействия», «бредовое избегание страданий от мнимого заболевания».

Механизм бредового избегания преследования,

выявленный у 33 (18,5%) больных, характеризовался крайней формой обороны (защиты) от преследования. Суицидальным действиям у этих больных нередко предшествовали иные формы защиты, иногда проявлявшиеся агрессией в отношении мнимых преследователей. Безуспешность попыток уйти от преследования приводила больных к мысли о самоубийстве как единственном способе выхода из мучительной для них ситуации. Риск реализации суицидальных намерений был наиболее высок в период расширения и усложнения бредовой фабулы на фоне нарастания тревоги и страха. Хотя конфликт носил «внешний псевдореальный характер», больные характеризовали создавшуюся ситуацию как «положение безвыходное», «круг замкнулся», «загнали в угол» и т.п. У части пациентов в этот период усиливались галлюцинаторные

Типология продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения с бредовой мотивацией

Продуктивно-психопатологические механизмы с бредовой мотивацией Количество пациентов

абс. %

Бредовое избегание 73 41

Бредовое избегание преследования 33 18,5

Бредовое избегание постороннего воздействия 30 16,9

Бредовое избегание страданий от мнимого заболевания 10 5,6

Бредовое самонаказание 61 34,3

Бредовое самоуничижение 37 20,8

Бредовая вина 24 13,5

Бредовая демонстрация 34 19,1

Бредовый протест 25 14

Бредовый призыв 9 5,1

Другие бредовые механизмы 10 5,6

Бредовая миссия 7 3,9

Бредовая месть 3 1,7

В с е г о 178 100

Российский психиатрический журнал № 5, 2009 67

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

#

расстройства, «голоса» приобретали угрожающий характер: «Берегись, смотри в оба», «Жди смерти», в отдельных случаях угрожающий характер носили и зрительные псевдогаллюцинаторные образы. Суицидальные намерения этих больных отличались стойкостью и упорством в их реализации. Пациенты предпринимали неоднократные попытки уйти из жизни, меняя способы суицидальных действий и сочетая их с агрессивными формами защиты.

Второй вариант психопатологического механизма «бредового избегания» характеризовался особенностью мотивации суицидальных тенденций, заключавшейся в стремлении больных к самоубийству как единственному способу «избегания постороннего воздействия». Данный бредовый механизм суицидального поведения был выявлен у 30 (16,9%) пациентов.

Непереносимыми, приводящими больных к мысли о смерти как способе избавления от страданий были постоянные ощущения открытости мыслей, насильственности мыслительных процессов, ощущений, движений и эмоций. Больные говорили: «В голове что-то открыто, окружающие узнают мои мысли, я постоянно, как голый, среди людей», «В мозге и кишках постоянно копошатся, управляют ощущениями, движениями, настроением, вызывают слабость, отнимают чувства, управляют биотоками, меняют внешность, хочу улыбаться, но нет улыбки на лице», «Вселяют отрицательную энергию и управляют телом, какие-то силы не дают покоя, воля в их распоряжении, проводят эксперименты», «Мозги шевелятся, переворачиваются, их выжигают лучом, это невозможно терпеть». Клинико-психопатологи-ческий анализ наблюдений пациентов данной группы показал, что наиболее тягостно переносимыми для больных были переживания, связанные с иде-аторными и сенестопатическими автоматизмами, реже - с кинестетическими.

Третий вариант механизмов суицидального поведения по типу «бредового избегания» характеризуется «бредовым избеганием страданий от мнимого заболевания», психопатологической основой которого являлись ипохондрические бредовые переживания.

Данная подгруппа в исследовании представлена 10 больными, что составляет 5,6% среди пациентов с бредовыми механизмами. Этот психопатологический механизм суицидального поведения оказался наиболее характерным для женщин, которые составили 9 из 10 обследованных.

Эти больные, как правило, предъявляли массу жалоб нелепого, вычурного содержания, носивших полисистемный характер: «боли по всему телу»; «опухоль давит в груди, мешает дышать»; «у меня внутри соки не так текут, кишечник отказывает», «нерв дергает, из-за этого не могу мочиться, кал не выходит»; «повреждена вся эндокринная система, прострелы в голове, кожа на голове приподнимает-

ся, ползанье мурашек под кожей головы»; «в животе горит огнем, это передается на все тело».

Субъективно тяжело переносимые сенестопа-тии постоянно подкрепляли бредовую уверенность больных в наличии у них тяжелого соматического заболевания, грозящего мучительной смертью, а в отдельных случаях больные категорично заявляли, что у них «рак», «гнойная инфекция», «одолели паразиты» и т.п. Бредовое поведение больных проявлялось в многократных обращениях к врачам различных специальностей, многочисленных обследованиях. Больные часто высказывали недовольство по поводу некомпетентности врачей, которые не находили у них объективных признаков соматической патологии.

Безуспешность попыток найти реально эффективный способ избавления от страданий, мысли о прогрессировании мнимого неизлечимого заболевания и надвигающейся мучительной смерти приводили больных к бредовому решению уйти из жизни как единственному способу избавления от страданий и избегания неминуемо надвигающейся гибели.

Характерной особенностью данной подгруппы обследованных было то, что ни один из них не предпринимал суицидальных попыток, хотя суицидальные мысли у всех были практически постоянными, иногда в форме непроизвольных наплывов мыслей о способах реализации суицидальных намерений: «постоянно думаю, как уйти из жизни»; «эти ощущения не дают мне покоя, устала от них так, что жить не хочется»; «чем так мучаться, лучше умереть»; «так сильно болит, что хотела отравиться, разрезать себе живот ножом»; «в половину головы лезут мысли, что зарежусь, больная не нужна никому».

Следующая группа психопатологических механизмов суицидального поведения с бредовой мотивацией представлена больными с бредовым самонаказанием, в клинической структуре психопатологического состояния которых, присутствовали бредовые идеи самоуничижения и виновности. Основной мотив в принятии решения о самоубийстве у этих больных формулировался на основе «внутреннего псевдореального конфликта» [8] и звучал как «самонаказание» или «искупление мнимой, бредовой вины». Несмотря на психологически понятную близость переживаний собственной ущербности, неполноценности и виновности, подобные бредовые механизмы суицидального поведения с определенной долей условности все же можно было разграничить на две подгруппы: «бредовое самоуничижение» и «бредовая вина».

Больные с преобладанием в мотивации суицидального поведения механизма «бредового самоуничижения» составили подгруппу из 37 (20,8%) человек, с явным преобладанием среди них женщин (65,7% среди пациентов данной подгруппы). Идеи самоуничижения этих больных касались как

68

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

мнимых физических, так и психических дефектов, по бредовому интерпретируемых в своеобразной внутренней картине болезни. Анализ клинических наблюдений данной подгруппы больных позволил выделить три варианта синдромокинеза с формированием суицидоопасных бредовых идей самоуничижения:

1. Психопатологические состояния с ведущим депрессивным аффектом, когда бредовые идеи самоуничижения входили в структуру депрессивных переживаний и были непосредственно связаны с глубиной депрессии. Чаще идеи самоуничижения формировались при апатических и адинами-ческих вариантах депрессивных синдромов, при этом больные заявляли, что им ничего не хочется делать, «нет ни сил, ни желаний», они ни с чем не справляются, мало внимания уделяют семье, стали «никчемными», «для всех обузой», своим существованием «только создают проблемы и портят жизнь близким» и т.п. В отдельных случаях суицидальные мотивы формировались у больных с анестетической депрессией, когда больные заявляли, что они «разучились радоваться», стали «бесчувственными», у них «нет ни радости, ни слез», «в душе пустота». Суицидальное поведение эти больные мотивировали фразами: «Сама себе не рада», «Никому такая не нужна», «Стало невыносимо, такой жить не хочу».

2. Психопатологические состояния, в структуре которых бредовые идеи самоуничижения формировались на фоне бредовых идей отношения, нередко сочетающихся с бредовыми идеями физического недостатка или уродства. Больные приходили к бредовому убеждению о собственной ущербности, замечая, что окружающие над ними «подсмеиваются», «насмехаются», «показывают пальцем», называют «извращенцем», «уродом», «вонючкой», «тупицей, умственно неполноценной». Эти больные считали себя «белой вороной, которую все хотят заклевать», «изгоями», что создавало «невыносимые» условия жизни. Они старались избегать любых контактов с окружающими, оставляли работу, иногда даже годами не выходили из дома.

3. Психопатологические состояния, в структуре которых ведущее место занимали слуховые псевдогаллюцинации, сочетающиеся с отдельными видами психических автоматизмов синдрома Кандинского. При этом бредовые идеи самоуничижения формировались вторично под влиянием осуждающих «голосов». Больные заявляли: «Голоса говорят, что я проклят и не достоин жить»; «Я монстр, сам себя ненавижу, хочу умереть»; «В меня вселились бесы, я одержимая, поэтому лучше умереть»; «Голоса постоянно ругают, говорят, что я плохая, сама себе надоела».

Второй вариант данной подгруппы бредовых механизмов суицидального поведения можно было охарактеризовать как «бредовая вина». Эта подгруппа представлена 24 (13,5%) пациентами, в мотивах

суицидального поведения которых ведущее место занимали бредовые идеи виновности.

Так же как и в подгруппе обследованных с психопатологическим механизмом «бредового самоуничижения» в подгруппе с механизмом «бредовой вины» явно преобладали женщины (83,3% среди пациентов данной подгруппы). Анализ клинических наблюдений пациентов данной подгруппы позволил выделить отдельные варианты синдромальной структуры психотических состояний с суицидоопас-ными бредовыми идеями виновности:

1. Бредовые идеи виновности формировались на фоне реальных психотравмирующих ситуаций (арест сына, разрыв любовных отношений, финансовые проблемы, смерть близких и др.), когда больные переносили вину за ошибки и несчастья близких на себя с последующей бредовой интерпретацией реальных событий: «Это я преступница, я убийца, отдайте меня в милицию, пусть скажут, что я виновата, и выпустят сына из тюрьмы»; «Я виноват перед любимой, обидел ее, из-за этого она вышла замуж за другого и теперь из-за меня будет мучаться с нелюбимым всю жизнь, я должен искупить свою вину - умереть».

2. Бредовые идеи виновности трансформировались из бредовых идей другого содержания, чаще всего ипохондрических, когда больные винили себя за то, что в связи с их мнимым заболеванием они доставляют страдания близким и ставят семью в тяжелое материальное положение. Так, больная с ипохондрическими переживаниями, рассказывая о мотивах суицидальной попытки, пояснила: «Хотела выброситься с балкона, покончить со всем одним махом, так как родителей жалко, я их своей болезнью мучаю»; другая больная с ипохондрическими переживаниями заявляла: «Я слишком долго болею и стала обузой для семьи, из-за меня уже у детей и мужа нервы не в порядке, чем их доводить, лучше самой умереть».

3. Бредовые идеи виновности формировались вторично, под влиянием псевдогаллюцинаторных расстройств обвиняющего характера в структуре сложных психопатологических состояний с элементами синдрома Кандинского. Больные заявляли: «Голоса говорят, что я Каин, убил своих друзей, мне грозит страшная расплата за грехи, я не должен жить», «Я грешница и убийца, внутри головы вижу, как я мысленно убиваю друзей, знакомых, близких, голоса перебирают мои грехи, прошу Бога дать мне смерть», «Убейте меня, голоса говорят, что на мне много грехов, я самая плохая и гадкая на свете, одна во всем виновата».

Среди продуктивно-психопатологических механизмов суицидального поведения особое место занимает механизм «бредовой демонстрации». Совершаемые больными по данному механизму аутоагрессивные действия внешне бывают схожи с демонстративно-шантажными, но отличаются от них бредовой интерпретацией ситуации с формиро-

Российский психиатрический журнал № 5, 2009

69

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

#

ванием бредового механизма суицидального поведения.

Механизм «бредовой демонстрации» был выявлен у 34 (19,1%) обследованных. Бредовое суицидальное поведение этих больных было непосредственно связано со стремлением своими угрозами суицида и неопасными для жизни аутоагрессивными действиями изменить по бредовому оцениваемую неблагоприятную ситуацию. Анализ клинических наблюдений этих пациентов показал, что мотивацию бредового демонстративного суицидального поведения можно условно подразделить на две подгруппы:

1. «Бредовый протест» (25 больных - 14%) -суицидальное поведение, выражающее бредовое отрицательное отношение больного к каким-либо событиям или действиям окружающих.

2. «Бредовый призыв» (9 больных - 5,1%) - суицидальное поведение, направленное на привлечение внимания окружающих к бредовым проблемам больного с целью предупредить неблагоприятное, по мнению больного, развитие событий или вызвать сочувствие.

Группа больных, суицидальное поведение которых формировалось по механизму бредовой демонстрации, имела ряд особенностей, отличающих ее от других групп обследованных с бредовыми механизмами:

- относительно большее количество мужчин, их доля составила 38,9%;

- относительно большее количество больных с органическими психическими расстройствами, квалифицированными как органическое бредовое расстройство - Р06.2 - 16,7%;

- у большинства обследованных данной подгруппы (83,3%) в анамнезе имелись указания на перенесенные черепно-мозговые травмы;

- суицидальное поведение у большинства обследованных данной подгруппы (63,9%) отмечалось в течение жизни неоднократно, причем в преморбиде аутоагрессивные тенденции чаще проявлялись в форме демонстративно-шантажных угроз суицида в конфликтных ситуациях. У этих больных демонстративное бредовое суицидальное поведение в период болезни отражало сформировавшийся еще до заболевания стереотип реагирования на неблагоприятные для больного обстоятельства;

- подавляющее большинство (75%) обследованных данной подгруппы в преморбиде имели истерические черты характера.

Во всех случаях у пациентов данной подгруппы в основе мотивации суицидального поведения лежал «внешний псевдореальный конфликт», чаще всего основывающийся на бредовых идеях отношения или преследования с вовлечением в бредовую систему лиц из своего микросоциального окружения. Демонстративно выражая несогласия с оценива-

емой по-бредовому семейной ситуацией, желая привлечь к себе внимание и сочувствие близких, доказать, что окружающие к ним несправедливо и плохо относятся, эти больные часто высказывали лишь угрозы суицида, писали «прощальные записки», но реально опасных для жизни суицидальных попыток не предпринимали. Суицидальные высказывания этих больных часто носили явно шантажный характер: «Если они не прекратят это безобразие, то покончу с собой»; суицидальные попытки совершались на глазах у родственников или при определенном скоплении людей.

Следующие два механизма бредового суицидального поведения встречались относительно редко, но в связи с особенностями мотивации они заслуживают выделения в отдельные подгруппы.

Психопатологический механизм «бредовой миссии» (7 наблюдений - 3,9%) наблюдался исключительно у больных шизофренией, в клинической картине которой выявлялись симптомы галлюцинаторной парафрении. В данной подгруппе преобладали женщины (71,4%) и лица среднего возраста (29-49 лет).

Бредовые переживания, сформировавшиеся под воздействием слуховых псевдогаллюцинаций и служившие основой мотивов суицидального поведения, чаще носили религиозный характер. Одни больные, приравнивая себя к Богу, стремились уйти из жизни с целью «принести себя в жертву за грехи всех людей на земле, как Христос», другие противились приказам «голосов» и, считая себя недостойными стать Богом, наносили опасные самоповреждения по типу самоистязания. При этом больные часто ощущали себя в центре всемирной борьбы добра и зла, представляли себя посланниками то Бога, то Дьявола, но во всех случаях суицидальное поведение было мотивировано стремлением к торжеству добра.

Еще реже (3 наблюдения - 1,7%) выявлялся психопатологический механизм «бредовой мести», основой которого служило бредовое стремление больных своей смертью наказать мнимых виновных. Все трое обследованных - женщины молодого возраста (от 28 до 33 лет), страдающие шизофренией.

Патологической почвой для формирования мотивов суицидального поведения по механизму «бредовой мести» являлись бредовые идеи пер-секуторного содержания: отношения, преследования, воздействия. При этом больные, совершив суицид, стремились обличить мнимых преследователей в недоброжелательном к ним отношении, привлечь внимание правоохранительных органов, чтобы виновные понесли заслуженное наказание за доведение их до самоубийства. Смыслом самоубийства также было стремление больных своей смертью прекратить преследование и воздействие, распространявшееся, по их бредовому убеждению, на близких.

70

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

Представленная в настоящем исследовании типология бредовых механизмов суицидального поведения имеет существенное значение в разработке дифференцированных лечебно-реабилитационных программ превенции суицидов у лиц с психическими расстройствами. Выявление и клинико-психопа-тологическая квалификация бредового механизма

Сведения об авторах

суицидального поведения могут способствовать не только адекватному подбору психофармакотерапии, но и выбору приоритетной направленности психотерапевтических мероприятий, необходимость проведения которых возрастает по мере выхода больного из острого психотического состояния, а затем для вторичной профилактики суицидального поведения.

Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» E-mail: polozhy@serbsky.ru

Распопова Наталья Ивановна - кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной и клинической работе Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан E-mail: rnpcppn@mail.ru

Литература

1. Верещагина Н.В. Суицидальное поведение при психических расстройствах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Новосибирск, 2003. - 21 с.

2. Герман Е.Л. Суицидальные тенденции в клинике психических заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Винница, 1968. - 18 с.

3. Жерехова Е.М. Клиническая характеристика и типология суицидального поведения у больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2002. - 19 с.

4. Зулкарнеева З.Р. Роль межличностных семейных конфликтов в генезе суицидального поведения лиц, страда-

ющих шизофренией и органическим поражением головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2000. - 21 с.

Маркис Л.А. Суицидальные попытки у больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Тарту, 1972. - 29 с. Овезов А. О самоубийствах при психических заболеваниях на материале посмертной судебно-психиатрической экспертизы по Туркменской ССР: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1975. - 23 с.

Феноменов М.Я. Причины самоубийств в русской школе. -М., 1914.