CC BY
32
Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 6, 2006, вып. ]
В. А. Корчмарюк
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В РАБОТЕ С СОТРУДНИКАМИ СИЛОВЫХ СТРУКТУР
В статье излагаются основы психоаналитических отношений с сотрудниками силовых структур, этапы и особенности. Основная цель — помощь в решении самых актуальных проблем сотрудников учитывая специфику их деятельности. Детально рассмотрена динамика проведения психоанализа и основные методологические приемы с конкретными примерами.
Сотрудник силовых структур, попадая в сложную жизненную ситуацию, обращается за помощью к психологу и становится обычным клиентом (в дальнейшем мы его так и будем называть), правда, с необычной спецификой, свойственной представителям силовым структур, где существует жесткая регламентация даже в общении. Соответственно, деятельность психоаналитика заключается в понимании и в осуществлении мероприятий, воспринимаемых клиентом как помощь на эмпатийном уровне.
Психоаналитический процесс. Модель отношения между психоаналитиком и клиентом, складывающаяся в ходе сессии, имеет свои измерения:
- первый, высший показатель качества отношений - «нормальные межчеловеческие отношения». Они всегда играют определенную роль в психоаналитической ситуации, но особую значимость приобретают в начале и конце психоанализа. Поскольку совершенно равноправные, полностью симметричные отношения между клиентом и психоаналитиком невозможны, то отношения, свободные от ролевой игры, бывают в ходе сесии лишь кратковременными, спорадическими и спонтанными. Если такое происходит в конце, то можно говорить об удачном завершении психоаналитической истории. Мы говорим о нормальных межчеловеческих отношениях, исходя из убеждения в том, что не каждое проявление клиентом человеческих чувств, не каждый его душевный порыв следует возводить в ранг проблемы. Не каждая мысль клиента, не каждое его чувство должны становиться объектом изучения со стороны психоаналитика. Не каждый поступок или образ действий клиента обязательно влечет за собой психоаналитические последствия;
- второй уровень отношений называется «рабочий союз». Эти отношения обусловлены психоаналитическим контрактом, другими словами, теми ролями, какие играют клиент и психоаналитик. Эти отношения бывают преимущественно рациональными, обычно они не слишком эмоциональны. Поведение клиента определяется контрактом, поведение психоаналитика - профессиональными и личными нормами поведения, а также принятой ролью психоаналитика;
- третий уровень отношений - «уровень проблем», о котором часто говорят как об уровне переноса и контрпереноса. На этом уровне клиент излагает все то, что считает
© В.А. Корчмарюк, 2006
своими конфликтами и проблемами. Психоаналитик отвечает ему, осуществляя те или иные психоаналитические действия. Психоаналитическая концепция отношений (перенос и контрперенос) в работе с сотрудниками силовых структур выступает в несколько измененном виде. В первую очередь в отношениях отказываются от чрезмерного теоретического абстрагирования и от ухода в технику, что может иметь место при применении концепции переноса и контрпереноса. Совершенно очевидно, что на повелении обоих участников разговора сказывается как прошлый, так и настоящий опыт, различные аспекты отношений. Часть проблематики клиента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психоаналитика, и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых действиях (перенос). В задачи психоаналитика входит выявление переноса. Однако не обязательно в каждом таком случае давать «интерпретацию». Кроме того, мы отказываемся трактовать реакции психоаналитиков на этом уровне как «контрперенос». Это скорее «чувства психоаналитика», которые он может попытаться подвергнуть рефлексии. На этом уровне отношений от психоаналитика, кроме того, требуется умение использовать свой жизненный опыт в интересах психотерапии. Если ему это не удается или удается лишь частично, то на уровне, который мы называем «уровнем стечения обстоятельств», происходит встреча проблемных аспектов личности клиента с такими же аспектами личности психоаналитика;
- четвертый уровень - «уровень стечения обстоятельств». На этом уровне отношения имеют место в тех случаях, когда психоаналитик увязывает то, что представляет для него проблемы, с клиентом и его переносом.
На «уровне стечения обстоятельств» прошлый опыт психоаналитика оказывается помехой в работе. Термин «контрперенос» используется лишь в этом смысле.
Подобное «стечение обстоятельств» возникает в результате того, что психоаналитик вовлекается в неосознаваемую клиентом и им же устроенную инсценировку, в которой он, психоаналитик, берет на себя роль какой-то важной для клиента (в прошлом или настоящем) личности. Может получиться и так, что психоаналитик подобным же образом вовлекает клиента в свою собственную, порожденную конфликтами инсценировку, что существенно мешает ходу психоаналитического процесса, даже может привести к его срыву.
В ходе психоанализа эти четыре уровня взаимодействия имеют разное значение. Обычные межчеловеческие отношения складываются на протяжении всей сессии, но проявляются ограниченное время, главным образом в начале и конце сессий, когда психоаналитик и клиент приветствуют друг друга или когда они прощаются, а также во время разговоров, не имеющих отношения к психоанализу. Значение этих отношений возрастает, когда психоанализ близится к завершению. Тогда повседневные отношения во все большей степени дополняют психоаналитические ролевые отношения. Это сопровождается часто изменением тематики разговоров, во время которых обсуждаются и вопросы, не имеющие большого значения.
Рабочие отношения начинаются не позже заключения психоаналитического контракта и продолжаются до конца психоанализа. На этом уровне психологических отношений постоянно имеет место рациональное поведение их участников в ролях клиента и психоаналитика и вытекающие отсюда ролевые ожидания. Это оказывает непосредственное влияние на качество психоаналитической связи. Трудности, возникающие в психоаналитическом процессе, могут привести к изменению психоаналитического контракта.
Проблемные отношения или психоаналитические воздействия начинают играть важную роль прежде всего в центральной стадии психоанализа. На этой стадии, на фоне уже установившихся хороших отношений с психоаналитиком клиент решается открыто говорить о своих проблемах или о своем неадекватном поведении. Соответственно возрастает значение психоаналитических воздействий.
То, что мы называем «стечением обстоятельств», может иметь место уже в самом начале психоаналитического процесса, но в наибольшей степени проявление таких отношений возможно в центральной стадии этого процесса. По мере приближения к завершению психоанализа отношения такого уровня должны быть сокращены настолько, чтобы не мешать взаимодействию клиента и психоаналитика.
Психоаналитический контракт. После уяснения показаний к психотерапии и составления образа действий психоаналитик предлагает клиенту заключить психоаналитический контракт.
Психоаналитик объясняет сущность предлагаемого им психоанализа, приводя при этом сведения об его особенностях. Для клиента особый интерес представляет сообщение об ограничении времени психоанализа. В каждом случае такое ограничение следует обосновать особенностями обстоятельств, в каких находится клиент. При этом важно объяснить клиенту, что следует понимать под «ориентированностью на проблему». Клиенту сообщают, что вся психоаналитическая работа будет направлена на решение немногочисленных, ограниченных проблем. Затем психоаналитик старается побудить клиента занять активную позицию и объясняет ему, что ему, психоаналитику, интересны соображения клиента, касающиеся решения проблемы. Затем речь идет о значении психоаналитических отношений. Психоаналитик объясняет клиенту, что важные проблемы последнего могут находить отражение и в психоаналитических отношениях. Клиент узнает, что то, что происходит в ходе психоаналитических отношений, бывает не случайным, а может быть связано с его моделями поведения вне рамок психоанализа. Тем самым этим моделям поведения в ходе психоанализа уделяется особое внимание.
Психоаналитический контракт содержит также пункт, касающийся примерного числа сессий. Психоаналитик объясняет, что, как правило, проводится 15-20 сессий и ориентироваться следует на это число, но возможны и отклонения от этой нормы. В заключение обсуждаются вопросы оплаты, что в случае с сотрудниками силовых структур обычно вызывает некоторые трудности, но оплата обязательна, хоть и минимальная, так как это одно из условий эффективности психоанализа. Здесь же оговариваются также такие моменты, как перенос времени сессий, неявка в связи с болезнью и т.п.
Сессия. Инструмент психоанализа - разговор. Достаточно помещения, в котором можно было бы вести доверительный разговор в непринужденной атмосфере. Следует также подготовить мягкое кресло или диван, предназначенные для выполнения клиентом упражнений на расслабление и применение метода свободных ассоциаций.
Продолжительность сессии может колебаться от 25 до 50 мин, в зависимости от потребности клиента и возможностей психоаналитика. Продолжительность сессии следует устанавливать заранее, при заключении контракта, иначе возможны осложнения в психоаналитических отношениях. Периодичность встреч также может быть различной. Как правило, сессии проводятся два-три раза в неделю.
Инструментарий психоаналитика. Факторы воздействия - общие для всех форм психоанализа элементы —можно считать основными инструментами. В психоанализе этими инструментами служат вербальные формы интервенций, воздействий, осуществляемых психоаналитиком. Они бывают разными и зависят от психоаналитика, но, как уже говорилось, присущи всем формам психоанализа. Совершенно очевидно, что такое замечание психоаналитика, как «А теперь давайте посмотрим, какие у Вас здесь трудности», с психоаналитической точки зрения отличается от «Я здесь придерживаюсь другого мнения, нежели Вы». Первое высказывание содержит предложение проанализировать когнитивное или эмоциональное содержание сказанного клиентом, второе же представляет собой конфронтацию с точкой зрения другого человека, осуществляемую с намерением начать процесс обучения. Приводимые образцы коммуникации или «инструменты» показывают возможности, какими располагает психоаналитик для активизации определенного поведения клиента.
«Когнитивное понимание»: интервенции психоаналитика, которые ведут к разъяснению содержания мышления, анализу структур, выработке взглядов. Здесь речь идет об активизации аналитического мышления клиента, что часто приводит к интроспекции. Этот процесс может сопровождаться также возникновением эмоций.
Пример. «Мне кажется, что Ваша теперешняя реакция как-то связана с Вашим старым опытом, к которому Вы постоянно обращаетесь в подобных ситуациях. И еще мне кажется, что здесь Вы принимаете одного человека за другого».
«Понимание эмоций»: речь идет об объяснении, анализе, разъяснении и выявлении чувств, качества чувств и нюансов чувств. Этот подход отличается от «переживания эмоций» тем, что в данном случае задача не в том, чтобы выразить эмоции, а чтобы их проанализировать и уяснить. Выявляется не содержание чувств, а только их наличие.
У каждого психоаналитика имеются способы коммуникации, которым он отдает предпочтение. Можно, например, показать, что один психоаналитик чаще использует психоаналитические воздействия, направленные на конфронтацию, активизацию и когнитивное понимание, другой - основное внимание уделяет «эмоциональному пониманию», «поддержке» и «информированию», и лишь сравнительно редко обращается к «когнитивному пониманию» и «конфронтации». Если сравнить работу этих двух психоаналитиков, то окажется, что они используют как общие («неспецифические»), так и присущие только им («специфические») способы коммуникации.
Чувства психоаналитика. Как уже отмечалось, психоаналитик в ходе общения с клиентом испытывает чувства, относящиеся к различным уровням. Не все из них следует считать «контрпереносом», как это понимается в психоанализе, по следующим причинам:
- в настоящее время термин «контрперенос» используется для обозначения многих очень разных явлений;
- иногда контрпереносом называют любое чувство, испытываемое психоаналитиком. Это слишком широкое и общее понимание;
- точка зрения, согласно которой контрперенос представляет собой эмоциональный ответ психоаналитика на проблемное поведение клиента, на практике порождает опасность. Те, кто придерживается такой трактовки контрпереноса, упускают из виду, что чувства, возникающие у психоаналитика в отношении клиента, могут быть обуслов-
лены проблемами самого психоаналитика. Вышеприведенное определение контрпереноса делает психоаналитика неуязвимым для какой-либо критики.
Под «контрпереносом» мы понимаем прежде всего реакцию на клиента бессознательной части психики психоаналитика. Рекомендации проявлять свои чувства относятся не только к клиентам, но также и к психоаналитикам. Это не означает, что психоаналитик также всегда должен рассказывать о них. Как отсутствие эмоциональных реакций со стороны психоаналитика, так и чрезмерные его реакции, могут служить помехой в отношениях с клиентом и/или в решении собственных проблем.
Что делать в случае сопротивления изменениям. Под сопротивлением понимают все то, что мешает (с точки зрения психоаналитика) психоаналитическому процессу. Сопротивлением считается любое поведение клиента, мешающее проработке проблемы, обозначенной в заключенном с клиентом кон1-ракте. Такое определение таит в себе потенциальную опасность, особенно реальную в краткосрочном психоанализе. Речь идет в первую очередь о том, что психоаналитики принимают определение буквально. В детали, доступные восприятию лишь с помощью лупы или даже микроскопа, не вдаются, а работают преимущественно с тем, что очевидно клиенту и психоаналитику.
Сопротивления учитываются и прорабатываются в тех случаях, когда они вступают в прямой конфликт с принятыми психоаналитиком целями.
Проработка сопротивления показана лишь в том случае, когда сопротивление мешает достижению целей психоанализа. Сам по себе факт, что психоаналитик расценивает поведение как сопротивление, еще не достаточное основание для психоаналитической проработки сопротивления. Как у психоаналитика, так и у клиента должны иметься достаточные доказательства того, что сопротивление необходимо проработать, а иначе цель не может быть достигнута. Это означает также, что не обязательно «устранять» сопротивление. Можно просто изменить отношение к нему. Проработка сопротивления не является самоцелью.
Психоаналитик располагает гремя методами обращения с сопротивлением: он может его а) обойти, б) преодолеть, с) проанализировать.
Обход сопротивления. Отметим, что сопротивлениями занимаются лишь тогда, когда они явно мешают достижению цели психоанализа, и клиенту становится также понятно, что ход психоанализа нарушается, он становится нерезультативным или в нем наступает застой. Когда сопротивление бывает очень сильным, непреодолимым подобно бетонной стене, часто единственная возможность заключается в том, чтобы его обойти. Это касается в первую очередь тех случаев, когда клиент не сообщает психологические данные, необходимые для анализа.
Обход означает, ч го мы оставляем сопротивление, как таковое, нетронутым, а лишь находим его новый смысл. Задача тогда заключается в том, чтобы совместно с клиентом построить «золотой мост», по которому можно пройти в обход сопротивлению.
Один из наших клиентов испытывает трудности в работе со своим новым сотрудником, очень напоминающим его брата. С братом у него на протяжении всей жизни шла жестокая борьба за благосклонность родителей. Этот сотрудник поразительно похож на брата. Клиент, для которого был совершенно очевиден перенос, решил не подчиняться сотруднику, а «победить» его. В силу служебной иерархии осуществление решения было бы губительным для клиента. Его саморазрушительное поведение было признано и пси-
хоаналитиком, и самим клиентом сопротивлением осуществлению поставленной ими совместно цели: социальной интеграции клиента на работе. Обход сопротивления заключался в том, что психоаналитик и клиент совместно рассмотрели последствия такого неразумного поведения. В результате клиент пришел к выводу, что к своему желанию вести борьбу на рабочем месте он должен отнестись «разумно»: иначе ему не избежать прежних шаблонов поведения.
Такой прием позволил справиться с саморазрушительным поведением, но не с сопровождающим его аффектом. И все же были решены две задачи: во-первых, клиент смог избежать повторения своего нежелательного поведения (и тем самым устранил свое сопротивление), и, во-вторых, благодаря этому впервые оказался разорван порочный круг личной вражды. Решения, подобные вышеприведенному, в психоанализе с его прагматизмом считают удовлетворительными. А также считают, что нет необходимости анализировать или «преодолевать» сопротивление, как это принято в классическом психоанализе.
Второй пример показывает, как можно обойти сопротивление, совершенно не затрагивая его. Одна клиентка сообщила своему психоаналитику, что не может говорить на определенную тему, она просто не в состоянии произнести необходимые для этого слова. Психоаналитик обсудил с ней способы, облегчающие сообщение. Они договорились, что клиентка напишет то, что не может сказать, и принесет написанное психоаналитику на следующую сессию. Обход сопротивления показан в тех случаях, когда клиент недостаточно силен, чтобы преодолеть свое сопротивление, или не обладает способностями, необходимыми для анализа сопротивления. Обход дает клиенту больший простор для действий и уменьшает его страх.
Преодоление сопротивления. Преодоление сопротивления означает продолжение движения к цели, несмотря на сопротивление, «через него». Преодоление может быть рекомендовано в тех случаях, когда сопротивление, как таковое, распознано и психоаналитик его оценивает как слабое или неустойчивое. В таком случае мнение клиента не бывает решающим. Здесь уместно сравнение с попыткой разорвать лист бумаги или платок. Совершенно очевидно, что бумага должна быть достаточно тонкой, чтобы можно было ее разорвать. Точно так же и сопротивление не должно быть слишком сильным. В противном случае его следует обойти или проанализировать, если такая возможность имеется.
Клиент во время получасовой сессии избегает говорить на основную тему и обращается к ней лишь тогда, когда до конца сессии остается 5 мин. Психоаналитик указывает клиенту на это обстоятельство, и клиент соглашается с тем, что время следовало бы использовать лучше. Психоаналитик и клиент принимают решение начать следующую сессию с обсуждения именно этой темы.
Пример наглядно показывает, что усилия здесь были направлены не на выяснение мотивов сопротивления, а на преодоление сопротивления: было достигнуто соглашение о том, чтобы заняться темой, которую клиент избегал. Если на следующую сессию клиент придет с опозданием, начнет с другой темы и т.д., то психоаналитик прямо напомнит ему о соглашении, достигнутом в прошлый раз, и поставит на повестку дня данную тему. Преодоление сопротивления означает не анализ мотивов сопротивления, а постановку перед клиентом цели, которую он может достичь вопреки своему сопротивлению.
При преодолении сопротивления психоаналитику, возможно, придется действовать достаточно жестко. Он может предъявить клиенту определенные требования, на-
помнить о достигнутом соглашении и т.д. Возможно, потребуется дополнительная работа по созданию у клиента определенной мотивации для улучшения рабочих отношений. Сопротивления могут возникнуть и в результате недостаточной «гибкости» психоаналитика в ходе сессии. Важно, чтобы психоаналитик мог распознать и принять некоторые проявления сопротивления, если они достаточно устойчивы.
Выявление и анализ сопротивления. Выявление и анализ сопротивления относятся к числу психоаналитических процедур. Выявление становится необходимым в том случае, когда сопротивление как таковое в начале распознается или предполагается только психоаналитиком, и он желает рассказать о своих предположениях клиенту. Анализ означает большую, часто продолжительную психологическую работу, вряд ли возможную в рамках краткосрочного психоанализа, хотя в редких случаях для нее существуют показания. То, как осуществляется анализ сопротивлений, мы рассмотрим дальше.
Чувства клиента как часть «переноса». В нашей модели отношений психоаналитик - клиент представлены четыре уровня отношений, которые, разумеется, определяются также чувствами. Мы не принимаем психоаналитическую модель, согласно которой все чувства клиента могут рассматриваться как перенос. Факторами, под влиянием которых складываются эмоциональные отношения, можно назвать ограниченную продолжительность времени краткосрочного психоанализа и ориентированность на проблему.
Краткосрочность психоанализа порождает чувство ответственности. Психоаналитический контракт, в котором открыто говорится о сроках психоанализа, сразу же порождает проблему зависимости. Период продолжительностью в 20 недель - обозримое время. С самого начала психоанализа на горизонте маячит его окончание. Реакции клиентов на этот факт обычно бывают двух типов: 1) эмоции клиента бывают не настолько сильными, чтобы можно было говорить об его зависимости от психоаналитика; 2) отношения клиент-психоаналитик превращаются в настоящую проблему. Вот почему так важен бывает отбор клиентов для краткосрочного психоанализа. Клиенты, главные проблемы которых могут быть решены только в ходе продолжительных, глубоких в плане эмоций отношений, для краткосрочного психоанализа не подходят.
Перенос часто происходит спонтанно еще до встречи клиента с психоаналитиком. Проблемно-ориентированный психоанализ не способствует возникновению «невроза переноса», а скорее препятствует ему. С учетом этого обстоятельства и следует осуществлять отбор клиентов.
Тема предстоящего расставания клиента и психоаналитика в любом случае вновь затрагивается в середине курса психоанализа. В ходе продолжительного психоанализа бывает достаточно времени для формирования эмоциональной зависимости - психоаналитической связи особого качества. Психоаналитик использует временное структурирование не в последнюю очередь для постановки вопроса «автономия или зависимость», так что эта тема, как нить Ариадны, проходит через весь психоанализ, и уж во всяком случае обязательно через его вторую половину.
Мы уже отмечали, что следует делать при сопротивлении, а теперь рассмотрим аналогичные приемы, используемые в случаях переноса.
Обход реакции переноса. Если психоаналитику известны обстоятельства, порождающие реакцию переноса, он должен сознательно препятствовать их возникновению:
ему следует отвлекать клиента, успокаивать его, преуменьшать значение указанных обстоятельств. Он может также игнорировать реакцию переноса или сделать все возможное, чтобы соответствующее поведение не получало подкрепления.
Пример. Клиентка, чей отец отличается крайне деспотическим характером, осуществляя перенос постоянно, требует от психоаналитика советов, которые затем категорически отвергает. В то же время она чувствует себя непонятой.
Здесь стратегия обхода заключается в том, чтобы обозначить препятствие и затем совместно с клиенткой обойти его. Психоаналитик может сказать примерно следующее: «Теперь мы снова оказались в щекотливой ситуации: Вы просите у меня совета, а затем отвергаете его. Как мы поступим сейчас?» Психоаналитик стремится к тому, чтобы участники процесса могли в случае необходимости сказать: «Снова мы оказались в щекотливой ситуации. Оставим этот вопрос».
Обход целесообразен только тогда, когда реакция переноса - составная часть решаемой проблемы. И наоборот, если реакция переноса составляет часть проблемы, она должна учитываться при определении проблемы или даже трактоваться как отдельная.
Когда преодоление и обход не способствуют дальнейшему бесперебойному ходу психоанализа, может оказаться необходимым рассмотреть смысл переноса, а также возможно обратиться к истории жизни клиента.
Преодоление реакций переноса. Преодоление реакций переноса, конечно, не устраняет их, но снижает их эффективность в решающие моменты психоанализа. Смысл преодоления и обхода переноса заключается лишь в том, чтобы ослабить силу реакции переноса, устранить ее отрицательное влияние на процесс психотерапии.
С этой целью в первую очередь исключаются все моменты, провоцирующие перенос. Сюда относятся все те действия психоаналитика, которые вызывают у клиента сильную фрустрацию или порождают в нем пассивность, а также вызывают регрессию клиента. Преодоление переноса может быть осуществлено в результате длительной конфронтации с этим явлением и с реальным положением вещей. В случае мешающей реакции переноса психоаналитик немедленно осуществляет такую конфронтацию и указывает клиенту на неадекватность его реакции, избегая при этом критики.
Пример. «Вы видите сейчас, насколько сильный гнев порождает в Вас мое замечание, а это мешает Вам двигаться к цели. С Вами такое происходит постоянно, и в тех случаях, когда вы общаетесь с другими людьми. В прошлом Ваш лучший друг унизил Вас. Я, однако, другой человек, и у меня нет намерений Вас унижать».
Хотя такая психоаналитическая интервенция и содержит в себе элементы «конфронтации» и «когнитивного анализа», она не направлена на активацию сознания клиента. Она останавливает реакцию переноса путем конфронтации клиента, во-первых, с фактом замены одного индивида другим и, во-вторых, с чрезмерно интенсивным чувством. Кроме того, из последней фразы ясно следует, что происхождение реакции переноса более подробно не будет исследоваться и что клиент должен обратиться к обстоятельствам текущей действительности.
Реакции переноса в проблемно-ориентированном психоанализе рассматриваются в тех случаях, когда:
- реакция переноса становится настолько интенсивной, что обойти перенос невозможно, как невозможно предвидеть его последствия, и/или возникает серьезное сопротивление дальнейшему ходу психоанализа;
- в результате сильного переноса рабочие отношения ухудшаются настолько, что клиент более не чувствует необходимости вести себя в соответствии со своей ролью;
конфликты в переносе непосредственно связаны с теперешним конфликтом;
- клиент способен понять и принять объяснение переноса, увидеть свою реакцию переноса, понять и принять полученное от психоаналитика объяснение и сделать для себя соответствующие выводы, касающиеся и его поведения за пределами кабинета психоаналитика.
Считается целесообразным в проблемно-ориентированном психоанализе приступать к объяснению переноса лишь в том случае, когда до конца психоанализа остается еще достаточно много сессий, на которых такое объяснение может быть проработано. Не будет пользы от обращения к переносу, когда курс уже заканчивается.
С переносом не работают, когда:
- феномен переноса недостаточно выражен;
- чувство переноса хотя и бывает сильным, но не связано с прорабатываемой проблемой и не мешает дальнейшему ходу психоанализа;
- рабочие отношения между психоаналитиком и клиентом еще недостаточно крепкие, и указание на перенос может повредить им;
- клиент не способен понять объяснение переноса, предлагаемое ему психоаналитиком.
Завершение. Завершение психоанализа в идеальном случае совпадает по времени с достижением поставленной цели. При неблагоприятном исходе психоанализ заканчивается с наступлением заранее оговоренного срока.
Как узнать, что наступило время заканчивать психоанализ или что поставленная цель достигнута? Обычно в проблемно-ориентированном психоанализе с самого начала психоаналитик и клиент договариваются о точном числе сессий. Устанавливают, например, что их будет «не более 20». Если психоанализ проходит успешно, то число сессий может быть уменьшено, и это, как правило, не вызывает проблем. Опасность при сокращении продолжительности курса заключается в том, что могут быть упущены из виду еще имеющиеся у клиента глубинные проблемы. Энтузиазм клиента и психоаналитика, порождаемый достигнутым успехом, может вести к неоправданной оптимистическои переоценке улучшения состояния клиента. Следствием может быть регрессия, наступающая после преждевременного завершения психоанализа.
Если завершение сроков психотерапии приближается, а желаемых успехов пет, то этот вопрос следует открыто обсудить с клиентом. Возможно, придется увеличить число сессий (но не более чем на пять). В таких случаях, конечно, оба участника процесса психоанализа проявят сильное желание заменить краткосрочный психоанализ на классический, не ограниченный по времени. Рекомендуем в любом случае завершать проблемно-ориентированный психоанализ как таковой, а не увеличивать его продолжительность, добавляя многочисленные сессии. Предпочтительнее закончить курс в установленные сроки и договориться о возобновлении психоанализа после паузы, продолжающейся несколько месяцев. Два обстоятельства свидетельствуют в пользу такого решения: возможное спонтанное выздоровление клиента; тот подтверждаемый опытом факт, что психоанализ оказывает пролонгированное действие, т.е. его результаты могут проявиться после его завершения.
Оба вышеназванных феномена вызываются, возможно, одной причиной. Так или иначе после паузы клиенту приходится снова принимать решение. Он может: не возобновлять психоанализ, снова обратиться к тому же психоаналитику, сменить психоаналитика. Опыт, полученный клиентом в ходе психоанализа, наверняка облегчит ему принятие решения.
Трудно бывает при оценке результатов психоанализа или при обосновании необходимости его завершения ответить на вопрос: «Достигнута ли цель?» Высказаться по этому вопросу могут три стороны: клиент, психоаналитик и представитель окружения клиента. Наиболее веским считается мнение клиента. Обстоятельная дискуссия по поводу успехов, достигнутых в ходе психоанализа, состояния клиента и испытываемого им удовлетворения позволяет получить наиболее достоверный ответ на поставленный вопрос. Если клиент хочет закончить курс, а психоаналитик не считает его решение разумным, важно бывает рассмотреть мотивы клиента. Возникает вопрос: не стремится ли клиент, желая закончить психоанализ, уклониться от чего-либо, что часто бывает с представителями силовых структур по многим, не всегда зависящим от них причинам, и они эти причины предпочитают скрывать.
Рекомендуем через три месяца после окончания проблемно-ориентированного психоанализа провести обсуждение его результатов, причем договориться об этом следует после завершения курса. За эти три месяца, когда психоанализ как таковой не проводится, часто происходят такие изменения в поведении клиента, каких не удалось бы добиться в ходе краткосрочного психоанализа.
В ходе такого отсроченного обсуждения легче бывает правильно оценить эффект психоанализа. Кроме того, такое обсуждение позволяет принять решение о целесообразности продолжения психоанализа. Новый курс не обязательно должен вестись тем же психоаналитиком.
Различие между многими школами психотерапии проявляется, в частности, в том, как они видят и оценивают причины симптоматического поведения. Любая сколько-нибудь серьезная стратегия психоаналитического вмешательства заключается в том, чтобы разъяснить клиенту соответствующие причины. Это делается в надежде на то, что результатом новой и адекватной оценки проблемного поведения будет новая когнитивная ориентация, которая в конце концов окажет положительное влияние на поведение данного индивида. С такой стратегией вмешательства всегда бывает связана попытка изменения привычных и одновременно дисфункциональных («невротических») черт клиента в духе соответствующей теории психотерапии. Такие теории содержат указания относительно того, какие характеристики или схемы приемлемы и способствуют решению проблемы, а какие - нет. Соответствующие правила мы встречаем не только в когнитивной психотерапии, но и во всех глубинно-психологических и гуманистических подходах.
Оценка и направленное изменение субъективного понимания причин болезни присущи, очевидно, всем вербальным формам психотерапии. Клиенты должны понять, что их прежние представления о причинах их заболевания ошибочны и что существует лучшее, научно обоснованное понимание болезни.
И мы в проблемно-ориентированном психоанализе придаем большое значение изменению субъективного объяснения причин заболевания.
В отличие от большинства школ психотерапии мы не считаем концепции клиента заведомо «дисфункциональными» (как это делают в когнитивной психотерапии)
или «рационализациями», защитными механизмами (как это принято в школах глубинной психологии). Мы считаем «субъективные теории болезни» весьма важными характеристиками индивида, отражающими не только сугубо личную точку зрения этого человека, но и присущее ему понимание социальной и культурной реальности, в которой он живет, особенно это необходимо учитывать при работе с сотрудниками силовых структур.
Пример. Медицинская сестра госпиталя ГУВД, 34 года, незамужем, видит связь между испытываемыми ею приступами паники и агорафобии и ее отношениями с сотрудником милиции того же возраста, занимающим важную должность. Она начала испытывать приступы страха примерно семь лет назад, когда познакомилась с этим мужчиной. (Главным в ее «личной» теории является то, что она видит связь между страхами и проблемами в ее отношениях с мужчиной.) В отличие от нее ее друг ведет себя уверенно, относится к ней обычно свысока и часто бывает агрессивен. До сих пор ей не удавалось успешно противостоять ему (страх, по мнению клиентки, как-то связан с агрессивностью и общим стилем его поведения). Не могла она и развивать с ним отношения. Мысли о разрыве также вызывают у нее сильнейший страх, объяснений которому она вообще не находит. Однако отношения причиняют ей большие страдания.
Это явно тот элемент ее переживаний, которому она пока не может найти места в созданной ею концепции проблемы; однако она чувствует, что ее теория нуждается в дополнении. Клиентка, таким образом, понимает, что ее страх особенно усиливается тогда, когда она чувствует потребность в независимости, не желает быть контролируемой и хотела бы распоряжаться собой. (Ее субъективная теория болезни гласит: если невозможно будет в полной мере реализовать ее потребность к самостоятельности, это приведет ее к болезни.) На протяжении всей ее жизни проблема самостоятельности всегда имела для нее первостепенное значение. Поэтому она никак не могла понять, почему она выбрала такого человека, который постоянно ограничивает ее в удовлетворении этой важной для нее потребности (здесь в теории ее болезни снова обнаруживается пробел, в существовании которого клиентка отдает себе отчет).
Пример. Преподаватель вуза МВД, 38 лет, полтора года испытывает мучительное чувство внутренней пустоты. Ее посещают также мысли о самоубийстве. Часто она воспринимает себя как постороннего человека. Начались эти неприятности, когда клиентка решила переехать из родительского дома в собственную квартиру. После принятия этого решения клиентка стала испытывать сильный страх. Возникновение этого состояния было для нее неожиданным, объяснить которое она не могла. Психиатрическое лечение антидепрессивной терапией нисколько не изменило ее состояние: чувство страха сохранялось. За два месяца до обращения к психоаналитику клиентка предприняла серьезную попытку самоубийства, к которому она тщательно готовилась и долго обдумывала. Клиентка считает, что ситуация, в которой она оказалась, - результат проблем, имевших место в прошлом. Объяснить, однако, что это за проблемы, она не может. Это вообще характерная черта многих субъективных теорий болезни: клиент считает, что причины теперешней проблемы забыты им или подверглись вытеснению. (Отсюда следует, что теория болезни, предлагаемая глубинной психологией, стала всеобщим достоянием.)
Одновременно эта клиентка выдвигает еще два дополнительных объяснения. Она видит в своей депрессии неотвратимый удар судьбы, с которым необходимо смириться. (Фаталистический компонент теории болезни.) И, наконец, клиентка считает свою проблему обусловленной биологически: проблема, дескать, связана с процессами в мозгу и, таким образом, не поддается контролю с ее стороны.
Этот пример свидетельствует о потребности больного человека найти приемлемое объяснение своего психического и физического состояния. Нередко такие субъек-
тивные теории содержат противоречия. Изо всех сил стараясь заинтересовать психоаналитика своей проблемой и получить эффективную помощь, эта клиентка выдвинула одновременно три теории.
Одна из важнейших целей проблемно-ориентированного психоанализа - способствовать сокращению дистанции между внутренней картиной мира клиента и внешней «реальностью» и нормами. В традиционных школах психотерапии проблемы клиента стараются сформулировать на языке соответствующей теории психотерапии. Психоаналитик, например, дает такую формулировку: «Клиент, испытывающий сильное напряжение, сталкивается с проблемами Сверх-Я». Если бы этот же клиент обратился к специалисту по поведенческой терапии, то диагноз звучал бы так: «Дисфункциональность или отсутствие социальной компетентности». Смысл таких формулировок заключается не только в стремлении упростить проблему, но и показать, что решить ее можно с помощью методов, присущих данной школе. Такой подход, безусловно, оправдан и с научной точки зрения обоснован. Однако одновременно он порождает трудности: клиент сотрудник силовых структур как «объект» психоаналитического воздействия должен соответствовать мышлению и языку психоаналитика. Здесь понимание проблемы клиентом на бытовом, житейском уровне подменяется профессиональным пониманием проблемы психоаналитиком или же с помощью процессов абстрагирования изменяется так, чтобы соответствовать ему. В результате нередко упускаются из виду некоторые существенные, субъективно важные аспекты проблемы, укоренность проблемы в повседневной жизни.
[Рецензент - доц., канд. психол. наук A.B. Липницкий]
Статья поступила в редакцию 12 октября 2003 г.
