CC BY
34
Психология
УДК 156.4
С.С. Алексанин*, В.Ю. Рыбников**, В. А. Корчмарюк***
Субъективная теория болезни как предмет проблемноориентированных психокоррекционных воздействий
В статье анализируются субъективная теория болезни как психологическая проблема, оценка и направленное изменение субъективного понимания психологических причин личностных проблем, раскрываются основы субъективного объяснения причин психических дисфункций, подробно описаны функции субъективной теории болезни.
Ключевые слова: проблемно-ориентированная психокоррекция, воздействие, психоанализ, субъективная теория болезни.
S.S. Aleksanin*, V.Y. Rybnikov**, V.A. Korchmaryuk***. Subjective theory of illness as a subject of problem-oriented psychocorrectional influences. The article analyzes the subjective theory of disease as a psychological problem, evaluation and direction of the subjective understanding of the psychological causes of personal problems, disclosed the basis of the subjective reasons of mental dysfunction, are described in detail the function of subjective theory of disease.
Keywords: problem-oriented psycho-correction, impact of psychoanalysis, subjective theory of disease.
Введение
Различие между многими школами психотерапии, в частности, в том, как они видят и оценивают причины симптоматического поведения. Любая сколько-нибудь серьезная стратегия психоаналитического вмешательства заключается в том, чтобы разъяснить клиенту соответствующие причины. Это делается в надежде на то, что результатом новой и адекватной оценки проблемного поведения будет новая когнитивная ориентация, которая в конце концов окажет положительное влияние на поведение данного индивида. С такой стратегией вмешательства всегда бывает связана попытка изменения привычных и одновременно дисфункциональных («невротических») черт клиента в духе соответствующей теории психотерапии. Такие теории содержат указания относительно того, какие характеристики или схемы приемлемы и способствуют решению проблемы, а какие нет. Соответствующие правила мы встречаем не только в когнитивной психотерапии, но и во всех глубиннопсихологических и гуманистических подходах.
* Алексанин, Сергей Сергеевич, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, директор Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. Адрес: Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 4/2. Тел.: (812) 541-85-65. E-mail: medicine@arcerm.spb.ru
** Рыбников, Виктор Юрьевич, доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, заместитель директора Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России по научной работе. Адрес: Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 4/2. Тел.: (812) 579-26-16. E-mail: RVIKIRINA@rambler.ru.
*** Корчмарюк, Владислав Анатольевич, кандидат психологических наук, доцент, начальник факультета подготовки психологов Санкт-Петербургского университета МВД. Адрес: Россия, г. Санкт-Петербург, Санкт-Петербургское шоссе, д.17. Тел.: (812) 961-22-30. E-mail: vladzig@mail.ru
* Aleksanin, Sergei S., honoured doctor of the Russian Federation, doctor of medical sciences, professor, director of the All-Russian centre of emergency and radiation medicine. A.M. Nikiforov Russian Ministry of Emergency Situations. Address: Russia, Saint-Petersburg, Akademik Lebedev str., 4 / 2.
** Rybnikov, Victor Y., doctor of medical sciences, doctor of psychology sciences, professor, deputy director of the All-Russian centre of emergency and radiation medicine. A.M. Nikiforov Russian Ministry of Emergency Situations. Address: Russia, Saint-Petersburg, Akademik Lebedev str., 4 / 2.
*** Korchmaryuk, Vladislav A., the candidate of psychology sciences, assistant professor, head of the department of psychology of St. Petersburg University MIA/ Address: Russia, Saint-Petersburg, St. Petersburg highway, 17.
Статья поступила в редакцию 26 октября 2010 года.
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 4 (48) 2010
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 4 (48) 2010
Психология
Оценка и направленное изменение субъективного понимания причин болезни присущи, очевидно, всем вербальным формам психотерапии. Клиенты должны понять, что их прежние представления о причинах их заболевания ошибочны и что существует лучшее, научно обоснованное понимание болезни.
И мы в проблемно-ориентированной психокоррекции придаем большое значение изменению субъективного объяснения причин заболевания.
Материалы и методы
В отличие от большинства школ психотерапии мы не считаем концепции клиента заведомо «дисфункциональными» (как это делают в когнитивной психотерапии) или «рационализациями», защитными механизмами (как это принято в школах глубинной психологии). Мы считаем «субъективные теории болезни» весьма важными характеристиками индивида, отражающими не только сугубо личную точку зрения этого человека, но и присущее ему понимание социальной и культурной реальности, в которой он живет. Особенно это необходимо учитывать при работе с сотрудниками силовых структур.
Пример. Медицинская сестра госпиталя ГУВД, 34 года, незамужняя, видит связь между испытываемыми ею приступами паники и агорафобии и ее отношениями с сотрудником того же возраста, занимающим важную должность. Она начала испытывать приступы страха примерно семь лет назад, когда познакомилась с этим мужчиной. (Главным в ее «личной» теории является то, что она видит связь между страхами и проблемами в ее отношениях с мужчиной). В отличие от нее, ее друг ведет себя уверенно, относится к ней обычно свысока и часто бывает агрессивен. До сих пор ей не удавалось успешно противостоять ему (страх, по мнению клиентки, как-то связан с агрессивностью и общим стилем его поведения). Не могла она и развивать с ним отношения. Мысли о разрыве также вызывают у нее сильнейший страх, объяснений которому она вообще не находит. Однако отношения причиняют ей большие страдания. Это явно тот элемент ее переживаний, которому она пока не может найти места в созданной ею концепции проблемы; однако она чувствует, что ее теория нуждается в дополнении. Клиентка, таким образом, понимает, что ее страх особенно усиливается тогда, когда она чувствует потребность в независимости, не желает быть контролируемой и хотела бы распоряжаться собой. (Ее субъективная теория болезни гласит: если невозможно будет в полной мере реализовать ее потребность к самостоятельности, это приведет ее к болезни). На протяжении всей ее жизни проблема самостоятельности всегда имела для нее первостепенное значение. Поэтому она никак не могла понять, почему она выбрала такого человека, который постоянно ограничивает ее в удовлетворении этой важной для нее потребности (здесь в теории ее болезни снова обнаруживается пробел, в существовании которого клиентка отдает себе отчет).
Пример. Преподаватель вуза МВД, 38 лет, полтора года испытывает мучительное чувство внутренней пустоты. Ее посещают также мысли о самоубийстве. Часто она воспринимает себя как постороннего человека. Начались эти неприятности, когда клиентка решила переехать из родительского дома в собственную квартиру. После принятия этого решения клиентка стала испытывать сильный страх. Возникновение этого состояния, было для нее неожиданным, объяснить его она не могла. Психиатрическое лечение антидепрессивной терапией нисколько не изменило ее состояние: чувство страха сохранялось. За два месяца до обращения к психоаналитику клиентка предприняла серьезную попытку самоубийства, к которому она тщательно готовилась и долго обдумывала. Клиентка считает, что ситуация, в которой она оказалась, — результат проблем, имевших место в прошлом. Объяснить, однако, что это за проблемы, она не может. Это вообще характерная черта многих субъективных теорий болезни: клиент считает, что причины теперешней проблемы забыты им или подверглись вытеснению. (Отсюда следует, что теория болезни, предлагаемая глубинной психологией, стала всеобщим достоянием).
Одновременно эта клиентка выдвигает еще два дополнительных объяснения. Она видит в своей депрессии неотвратимый удар судьбы, с которым необходимо смириться. (Фаталистический компонент теории болезни). И, наконец, клиентка считает свою проблему обусловленной биологически: проблема, дескать, связана с процессами в мозгу и, таким образом, не поддается контролю с ее стороны.
Этот пример свидетельствует о потребности больного человека найти приемлемое объяснение своего психического и физического состояния. Нередко такие субъективные теории содержат противоречия. Изо всех сил стараясь заинтересовать психоаналитика своей проблемой и получить эффективную помощь, эта клиентка выдвинула одновременно три теории.
В силу различных причин психологически целесообразно приписывать определенным способам поведения неосознаваемые, т.е. недоступные сознанию мотивы, особенно в тех случаях, когда сам человек не может объяснить свое поведение или свои симптомы. Поведением человека управляют, однако, не только неосознаваемые мотивы, но и осознаваемые им намерения, планы и цели. Подобно ученому, формулирующему ту или иную теорию, люди выдвигают гипотезы, касающиеся наблюдаемого поведения и переживаний, делают из них определенные выводы в отношении поведения и проверяют их в реальной жизни. Еще в начале нашего столетия психологическая наука начала интересоваться тем, как люди объясняют свое поведение с помощью так называемых «дилетантских теорий». Но лишь в последнее время «субъективные теории» снова вызывают интерес академической психологии. Главный вопрос, возникающий при обращении к этой проблематике, таков: каков репертуар объяснений, какие наивно-психологические теории находятся в распоряжении обычного человека и какие он использует, когда пытается объяснить свое поведение и поведение других людей?
В отличие от большинства школ психотерапии, в проблемно-ориентированной психокоррекции мы рассматриваем «субъективные теории болезни» не как помехи в
психоаналитическом процессе, подлежащие устранению, а как часть «когнитивного фонда» индивида, который представляет интерес для психоаналитиков и заслуживает признания ими. Мы не скрываем своего интереса к этим «наивно-психологическим теориям», используемым нашими клиентами для объяснения своих проблем. В них мы находим совершенно особенные сочетания обоснований, важные образцы языка, вообще способ видения мира, присущий данному человеку.
Правильно понять человека, обращающегося за помощью, мы можем лишь в том случае, когда нам открывается мир его субъективного мышления. Понимание этого мира определяет направленность психоаналитической работы и позиции психоаналитика. Мы уделяем здесь так много внимания вопросу субъективных теорий болезни потому, что за долгие годы психоаналитической работы на основании собственного опыта пришли к убеждению, что адекватное понимание субъективных концепций наших клиентов — один из важнейших факторов психоаналитического воздействия.
Внимание к теоретическим концепциям клиента, касающимся его повседневной жизни, особенно если они связаны с его проблемной ситуацией, является одним из центральных элементов психоанализа. Здесь, по нашему мнению, кроются предпосылки целостного и реалистического понимания клиента психоаналитиком и успешного завершения психоаналитического процесса.
1. Субъективная теория болезни как предмет воздействий.
Идея о необходимости более целенаправленно и последовательно, чем прежде, обращаться к мыслям и представлениям клиента получила признание в психотерапии лишь в последние годы, и тогда же был введен термин «субъективная теория болезни». Прежде субъективным теориям болезни внимание чаще уделялось в связи с соматическими заболеваниями. В психоаналитических кругах эта тема затрагивалась сравнительно редко.
Такая ситуация связана с тем, что для психоаналитиков интерес к субъективным концепциям проблемы является чем-то само собой разумеющимся, поскольку в психоанализе речь идет прежде всего о субъективности человека.
Большинство психоаналитиков исследует, в частности, то, как клиенты интерпретируют свое поведение и других людей. Психоаналитики выявляют, как клиенты упорядочивают и организуют противоречивые представления и фантазии, пытаются воссоздать их субъективное мировоззрение. Так что в этом смысле мы не делаем в психоанализе что-то новое или особенное, а открыто и четко говорим о том, что уже часто делается в практике, преимущественно несистематически и нередко без достаточного внимания.
Исследования подтверждают, однако, предположение, что психоаналитики осуществляют свои действия, руководствуясь, главным образом, своими теориями, и много реже принимают при этом во внимание представления своих клиентов. Многие психоаналитики обращают внимание в первую очередь на искажения в созданных клиентами концепциях или на их дисфункциональность. Такое отношение, увы, мешает увидеть симптомы или проблемы как часть и результат определенного конкретно-субъективного видения мира. Подобным образом звук воспринимается как мелодия лишь тогда, когда этот звук мы слышим в контексте всего музыкального произведения.
Мы исходим из того, что психоаналитические интервенции эффективны лишь тогда, когда встраиваются в конструкцию, созданную клиентом. Если они учитывают стиль, тональность и тематику всей композиции, то могут стать прелюдией, сопровождаемой мелодией или контрапунктом.
Другая черта субъективных теорий болезни заключается в том, что они выступают часто как концентрированное описание общественных или социальных конфликтов. Сам клиент не может распознать этот факт и интерпретирует свои трудности или симптомы как «чисто личные», полагая, что лишь он один сталкивается с подобными трудностями. Причину своих неудач он видит в нехватке у себя способностей. Нередко подобные теории болезни сочетаются с мучительным чувством вины. Типичным примером в этом отношении могут служить женщины, испытывающие чувство вины в связи с булимическими нарушениями аппетита. В начале психоанализа эти женщины редко бывают в состоянии увидеть в своей симптоматике результат оказываемого на них общественного или социального давления или предъявляемых им требований, а объясняют болезнь своим стремлением «быть стройной и иметь высокую самооценку».
От научных теорий требуется, в частности, чтобы они не содержали противоречий. К субъективным теориям мы, разумеется, не можем предъявлять таких высоких требований. В силу их близости к повседневной жизни и влияния, оказываемого на их формирование историей жизни индивида, они своей сложностью и емкостью значительно превосходят любые научные теории.
Если продолжить сравнение с научными теориями, то можно сказать, что субъективные теории возникают в процессе взаимодействия человека с его окружением. Восприятие человеком феноменов внешнего мира представляет собой сложный процесс отбора и интерпретации, в ходе которого осуществляется сравнение воспринимаемых феноменов с уже существующими образами и схемами. В результате указанные феномены усваиваются воспринимающим или, наоборот, отвергаются им как неподходящие, что чаще всего происходит параллельно с изменением представлений о внешнем мире. В психоанализе в таких случаях говорят об интроекции и процессах идентификации или же о проекции и процессах переноса.
Различия между фантазиями и реальностью побуждают некоторых людей заняться тем или иным видом творческой деятельности, но многие не желают заниматься такими бессмысленными (по их мнению) философскими вопросами и посвящают себя более практичным занятиям. И, наконец, имеется третья группа людей (часто называемых «невротиками»), которые явно страдают от невозможности устранения различий между «должно быть» и «есть».
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России №9 4 (48) 2010
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 4 (48) 2010
Психология
Если мы хотим быть хорошими психоаналитиками, то нам, разумеется, следует стараться адекватно представлять мировоззрение нашего клиента, тем более если он сотрудник силовых структур. Для этого часто бывает необходимо понять, как на протяжении жизни складывались его схемы восприятия и интерпретации. Это один из основных элементов психоаналитической работы. В краткосрочном же психоанализе особый интерес представляет связанный с возникновением и существованием проблемы сегмент мировоззрения клиента, который заставляет человека обращаться к психоаналитику. В случае болезни или нарушения душевного равновесия в таком сегменте обычно в концентрированном виде, содержатся основные положения мировоззрения человека. В этой связи становится совершенно очевидной необходимость упорядочения и толкования повседневного опыта клиента и его восприятий, что позволяет затем перейти к целесообразным действиям.
2. Функция субъективной теории болезни
Смысл всех субъективных теорий болезни заключается в том, чтобы экзистенциальный опыт, полученный во время болезни, сделать доступным пониманию, а следовательно, и контролю в текущей жизненной ситуации.
Проблемы, причиняющие страдания нашим клиентам, мы можем в определенной степени подвергнуть объективному анализу, чтобы понять, например, логику их возникновения, социальные функции, а также рассмотреть их в свете той или иной теории психопатологии или теории личности. Иногда с помощью такого профессионального анализа нам удается увидеть драматическую психологическую проблему со стороны, используя при этом принятые правила обобщения и объяснения. Объективный анализ проблемы позволяет объяснить общие и относящиеся к личности взаимосвязи, а также классифицировать симптоматику. Мы даем проблеме название, разъясняем клиентам то, что нам известно и что мы узнали на основании опыта работы с другими клиентами, рассказываем о других трудностях, которые могут быть следствием данной проблемы, а также о возможных направлениях дальнейшего хода болезни и т.д. Каждый психоаналитик знает, что подобный образ действий может существенно облегчить страдания клиента.
Подобный взгляд на проблему «со стороны» должен дополняться анализом того представления о проблеме, которое существует у самого клиента. Поэтому мы обращаем внимание — и свое, и клиента — на те «наивные теории», которые в числе прочих факторов влияют на его поведение, субъективную концепцию его переживаний и действий. Мы поступаем так в надежде помочь ему осознать, какими он видит мир и свои поступки, какие схемы объяснения ему присущи и какими мотивами и целями он руководствуется в своем поведении.
Здесь наш подход совпадает с требованиями, предъявляемыми к психоаналитическим концепциям, что основным направлением работы должно быть создание у человека нового представления о себе самом, и указывает на одну из важнейших целей психоаналитического воздействия. На практике это означает, что мы совместно с клиентом снова и снова должны задавать один и тот же вопрос: соответствуют ли и, если да, то в достаточной ли мере его объяснения тому, что действительно происходит в его жизни.
Обычно теории многих наших клиентов, касающиеся их проблем, бывают недостаточно полными или неадекватными. Так, например, клиент, объясняющий кризисную ситуацию в своей жизни исключительно «ударом судьбы» и упускающий из виду всю сложность условий его жизни, заведомо лишает себя возможности своими силами справляться с имеющимися у него проблемами. В этом случае явно целесообразно совместно с клиентом предпринять поиск новых объяснений. В соответствии с положениями психоанализа мы бы предложили ему не просто научное объяснение его жизненной ситуации, а обратились бы к «субъективной герменевтике» [герменевтика — искусство толкования, объяснения], которую, пусть частично, можно было бы «встроить» в «картину мира» клиента. В конце концов, проблемы, с которыми клиент сталкивается в определенной ситуации, могут быть поняты лишь тогда, когда мы учитываем также их субъективные предпосылки. Многие психические проблемы возникают именно потому, что субъективная теория не соответствует объективной жизненной ситуации.
В этой связи возникают следующие вопросы:
— Какие основные предположения высказывает клиент относительно своей проблемы, какие ожидания он с ней связывает?
— Какие когнитивные модели, концепции или схемы он использует для того, чтобы объяснить все те обстоятельства, которые породили его проблему?
— Как он оценивает свою роль в возникновении проблемы? Какова здесь роль других лиц, близких ему и значимых для него?
— Считает ли он себя жертвой судьбы или других высших сил?
— Ищет ли он естественнонаучные объяснения, например, биологические или психосоциальные?
Выводы
Зная, как клиент пытается объяснить свою проблему, мы можем своевременно выявить выводы и обобщения, которые он делает, и, если необходимо, высказать свои возражения с целью изменения представлений клиента.
Одна из важнейших целей психоанализа — сокращение дистанции между внутренней картиной мира клиента и внешней «реальностью» и нормами. Мы называем это «новым пониманием самого себя».
В традиционных школах психотерапии проблемы клиента стараются сформулировать на языке соответствующей теории психотерапии. Психоаналитик, например, дает такую формулировку: «Клиент, испытывающий сильное напряжение, сталкивается с проблемами «Сверх-Я». Если бы этот же клиент
обратился к специалисту по поведенческой терапии, то диагноз звучал бы так: «дисфункциональность или отсутствие социальной компетентности». Смысл таких формулировок заключается не только в стремлении упростить проблему, но и показать, что решить ее можно с помощью методов, присущих данной школе. Такой подход, безусловно, оправдан и с научной точки зрения обоснован. Однако одновременно он порождает трудности: клиент как «объект» психоаналитического воздействия должен соответствовать мышлению и языку психоаналитика. Здесь понимание проблемы клиентом на бытовом, житейском уровне подменяется профессиональным пониманием проблемы психоаналитиком или же с помощью процессов абстрагирования изменяется так, чтобы соответствовать ему. В результате нередко упускаются из вида некоторые существенные, субъективно важные аспекты проблемы, ускоренность проблемы в повседневной жизни.
Список литературы
1. Александров, Л. Л. Современная психотерапия : курс лекций. — СПб., 1997.
2. Гуманистическая психология // Иностранная психология. — 1993. — T. I. — С. 7-38.
3. Рыбников, В. Ю., Змановская, Е. В. Девиантное поведение личности и группы. — СПб., 2010.
4. Лейтц, Г. Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я.Л. Морено. — М.,
1994.
5. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Карвасарского Б.Д. — СПб, 1998.
6. Федоров, Л. П. Когнитивная психотерапия. — СПб., 1991.
Literature
1. Aleksandrov, A. A. Contemporary Psychotherapy : lectures. — St.-Petersburg, 1997.
2. Humanistic psychology / Foreign Psychology. — 1993. — T 1.
3. Rybnikov, V. Y. Zmanovskaya EV Deviant behavior of individuals and groups. — St.-Petersburg,
2010.
4. Leitz, G. Psychodrama: Theory and Practice. Classical psychodrama Y.L. Moreno. — Moscow, 1994.
5. Encyclopedia of Psychotherapy / ed. B.D. Karvasarski. — St.-Petersburg, 1998.
УДК 612.821 Е.Е. Алексеева*
Сравнительный анализ психофизиологических особенностей студентов в условиях дефицита времени
Статья содержит сравнительный анализ свойств сенсомоторного реагирования студентов в скоростных потоках зрительной и акустической модальности. Особое внимание уделяется анализу скоростных свойств и стабильности сенсомоторного реагирования у студентов, проживающих в мегаполисе, и у студентов малого города России.
Ключевые слова: время реакции, среднеквадратическое отклонение, межстимульный интервал, фальстарт, зрительные и акустические стимулы.
Е.Е. Alexeeva*. The comparative analyses of psycho physiological properties of the students under condition of tight time. The paper presents comparative analysis of the properties of sensor motor reaction of students in flow velocity of visual and acoustical modality. A special attention is given to analyses of velocity properties and stability of sensor motor reaction of students from the metropolis and small town student to Russia.
Keywords: reaction time; standard deviation; interstimuli interval; false start, visual and acoustical stimuli.
* Алексеева, Елена Евгеньевна, кандидат психологических наук, доцент, докторант кафедры психологии и психофизиологии ребенка, доцент кафедры педагогики и психологии семьи Института детства Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. Российский государственный педагогический университет имени А.И. Герцена. Адрес: Россия, г. Санкт-Петербург, Московский проспект, д. 80; р.т. (812) 388-21-24; е-mail: Alekseeva-EE28@yandex.ru.
* Alexeeva, Elena Evgenievna, candidate of Psychological Science Degree, Associate Professor of the Department of Family Education and Psychology, Institute of Childhood (Herzen State Pedagogical University of Russia). Address: Russia, Saint-Petersburg, Moskovsky Pr., 80. Ph. (812) 388-21-24; E-mail: Alekseeva-EE28@yandex.ru.
Статья поступила в редакцию 19 октября 2010 года.
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 4 (48) 2010
