CC BY
125
78
Укратсъкий нейрохгрурггчний журнал, №1 (9), 2000
УДК: 616.853.616.89: 616.8—089.843: 611—013.7/.8—018.8
Псишчш розлади у хворих на ешлепсш та способи IX корекцп у вщщлент (функциональном нейрох!рурги
Лапоногов О.О., Костюк К.Р.
1нститут нейрох!рургп ¡м. акад. А.П.Ромоданова АМН Укра'ши, м.Кшв, Укра'ша Ключов! слова: етлепая, псих1чш розлади, судомт приступи, стереотаксичш операци, нейротрансплантащя.
Ктнчними проявами епшепси е не тшьки су-домш приступи або !х екв1валенти, але також 1 р1зномаштш псих1чн1 розлади, яю, як правило, по-силюються у м1ру прогресування хвороби. У бшьшосп випадюв (75—80% хворих) судомш приступи вдаеться контролювати за допомогою медикаментозних препаратов, у частини хворих протисудомна тератя не е ефективною. У таких хворих часпше виникають р1зномаштш псих1чш розлади [1,4].
Часто найскладшшим аспектом при епшепсл е не судомш приступи, а асоцшоваш псих1атричш та психолопчш прояви хвороби. Бшьшють хворих на епшепсш мають нормальний штелект та по-ведшку, в той же час в1рог1дно доведено, що при цьому захворюванш част1ше трапляються со-щальш, психолопчш, розумов1 та поведшков1 розлади, яю школи призводять до бшьшо! швалщи-зацл, шж сам1 приступи. Сучасш лггературш даш вказують на зростання кшькосп випадюв псих1-атричних та психолог1чних розлад1в у хворих на епшепсш [3]. Це психози, агресившсгь, афективш захворювання, змша поведшки та особистосп, затримка штелектуального розвитку, сексуальна дисфункщя, а також загальна психопатология [2].
Метою нашого дослщження було вивчення характеру псих1чних розлад1в у хворих на епшепсш, яю перебували на лжуванш у вщдшенш функционально! нейрохирурги, та можливостей регресу цих порушень внаслщок медикаментозно! терапи 1 х1рурпчного втручання. Для вивчення псих1чно-го стану хворих проводили експериментально-псих1чне тестування, при цьому особливу увагу звертали на стан зорово! та мовно! пам'ят1. Мис-лення дослщжували з точки зору визначення 1нер-тносп та в'язкост розумових процеав. Врахову-вався стушнь дисощацц при вир1шенш вербаль-но-лопчних та наглядно-конкретних завдань.
Проводили детальне клшжо-шструментальне обстеження вс1х пащенпв, яке включало збиран-ня анамнезу вщ хворих та 1хшх близьких з метою
якомога точшшого з'ясування характеру епшеп-тичних приступав, !х частоти та вираженосп, ви-явлення факторов, яю б могли спричинити або спровокувати появу присгушв.
Дослщжували бюелектричну активнють головного мозку хворих. Протягом останнього року ми застосовували електроенцефалограф1чне кар-тирування головного мозку з використанням про-грамно-комп'ютерного анализу. Вам хворим проводили магштно-резонансну або комп'ютерну томографш. При необхщносп виконували ульт-развукову доплерографш мапстральних судин ши! та голови, а також тотальну селективну ангюгра-фш. 1з функцюнальних методов дослщження в останш роки ми дедал ширше використовуемо од-нофотонну ем1смну комп'ютерну томографш, яка надае можлив1сть в1зуал1зувати та вивчити стан мозкового кровообггу.
Для оцшки психо1нтелектуального р1вня вах хворих на епшепсш обстежував психоневролог.
У хворих, яю перебували на лшуванш, мали м1сце просп та складш парщальш приступи, парщальш приступи з вторинною генерал1защею у тошко-клошчш, а також генерализован тошко-клошчш, тошчш, мюклошчш, атошчш приступи та абсанси. Частота епшептичних приступав колива-лась в1д п'яти—десяти на р1к до 20—50 на добу.
Цшком очевидно, що хвор1 на епшепсш мають бшьший ризик щодо розвитку у них психозов [5]. Останшм часом деяю дослщники пов'язують виникнення психозов з1 скроневою епшепаею, хоча 1нш1 стверджують, що головним чином ця патология залежить в1д стану базальних ганглпв та л1мб1чно! системи. Психози можуть виникати як до епшептичних приступав, так 1 шсля них. Таким хворим доцшьно призначати нейролептики та бен-зод1азеп1ни. Необх;дно диференц1ювати психози 1 шизофрению. Досв1д роботи нашого вщдшення св1дчить, що факторами ризику виникнення пси-хоз1в, як1 включають початок епшептичних пристутв у молодих хворих, можуть бути значна три-
ncuxi4mpoзлaдu y xeopux на enrnencm та cnoco6u ïx KopeK^ï y eiddwemi фyнкцioнaльнoïrnüpoxipypzu
79
вaлicть зaxвopювaння (шшд 10 poxis), ш^льта дeзaдaптaцiя, нaлeжнicть дo жiнoчoï cтaтi, та-явнють eпiлeптичнoгo вoгнищa y дoмiнaнтнiй re-мicфepi.
Збyджeння тa вiдчyття crpaxy мoжyть вини-кaти як ^oci™ пapцiaльний пpиcтyп, peaкцiя нa шмптоми чи вщчуття, кoтpi пoпepeджyють ^o poзвитoк пpиcтyпy, aбo як пocтпpиcтyпний cтaн, мiжпpиcтyпнi змiни пoвeдiнки, a тaкoж як нeзa-лeжнi егани збyджeння чи пaнiки. He олщ зaбyвa-ти й пpo iншi зaxвopювaння, щo iнoдi пpизвoдять дo пoдiбниx peaкцiй, нaпpиклaд пpoлaбc мiтpaль-нoгo клaпaнa, riпepтиpeoщизм, гiпoглiкeмiя, фeox-poмoцитoмa. Cтpax тa збyджeння чacтo винига-ють як aфeктивнi шмптоми y xвopиx iз пpocтими пapцiaльними пpиcтyпaми i нepiдкo acoцiюютьcя з пepeдньo-мeдiaльними cкpoнeвими eпiлeптич-ними пpиcтyпaми. Пapoкcизми dpaxy тpивaють близькo 20 c, пpиcтyпи пaнiки — штад 5 xв. Аг-pecивнicть ^pi^o acoцiюeтьcя зi cкpoнeвoю em-лeпcieю.
4acTO y xвopиx нa eпiлeпciю виникaють eмoцiйнi poзлaди, якi в бiльшocтi випaдкiв пpoяв-ляютьcя збyджeнням тa дeпpecивним cтaнoм. Дeпpeciя y ташт cпocтepeжeнняx мaлa мicцe y 16% xвopиx. Дeпpecивний еган мoжe пepeдyвaти eпiлeптичнoмy пpитyпy aбo з'являтиcя пiд чac тa теля moro i нepiдкo тpивae години aбo й днi. Бa-гато ям фiзичнi, пcиxoлoгiчнi, тощ^ьи c^^ATOra^ мoжyть пpизвoдити дo дeпpeciï, зoкpeмa CTpax, щo виникae y xвopoгo пepeд пpиcтyпoм, co^ara-нa дeзaдaптaцiя, бaгaтopiчнa тpивaлicть xвopoби. He випaдкoвo чacтoтa caмoгyбcтв cepeд xвopиx та eпiлeпciю в 4—5 paзiв бiльшa, нiж cepeд зa-гaльнoï пoпyляцiï людeй. Toмy ли^^ння пoвиннo пepeдбaчaти змшу пpoтиeпiлeптичниx пpeпapa1iв, пcиxoтepaпiю, пpизнaчeння aнтидeпpecaнтiв.
Paнiшe icнyвaлa нayкoвa дyмкa пpo знaчнe знижeння iнтeлeктy y xвopиx нa eпiлeпciю. Зapaз дoвeдeнo, щo лишe y нeвeликoï кiлькocтi xвopиx мae мювд гaльмyвaння poзyмoвoгo poзвиткy. Po-зyмoвi змiни, щo включaють знижeння im^e^iy, пaм'ятi тa втpaтy мoвниx нaвичoк, чacтiшe то-в'язaнi з opгaнiчним ypaжeнням гoлoвнoгo мoзкy, йoгo пaтoлoriчнoю eлeктpичнoю aктивнiетю тa ш-бiчнoю дieю пpoтиeпiлeптичниx мeдикaмeнтiв. Дo пoмipнoгo знижeння poзyмoвoï дiяльнocтi мoжyть пpизвoдити як гeнepaлiзoвaнi, тaк i mpuia^Ki ^и-ступи. Iнкoли цe мoжнa виявити лишe пicля дe-тaльнoгo тecтyвaння xвopиx. У дeякиx тащента eпiлeптичнi пpиетyпи мoжyть cпpичинювaти тpи-вaлe знижeння iнтeлeктy, oеoбливo ^ладт rnp^-aльнi тa гeнepaлiзoвaнi тomкo-клomчm.
Xвopим, y якиx cyдoмнi пpиcтyпи виник&ли пopiвнянo piдкo (дo 2—4 ш мicяць), a змши б^-лeктpичнoï aктивнocтi мoзкy 6ули нeзнaчними, пpизнaчaлocь мeдикaмeнтoзнe пpoтиcyдoмнe лiкyвaння. Boнo включaлo ввeдeння мeдикaмeнтiв, дiя якиx cпpямoвaнa нa нopмaлiзaцiю eлeктpич-нoï aктивнocтi мoзкy, пoлiпшeння мeтaбoлiчниx пpoцeеiв у мoзкoвiй peчoвинi, aктивiзaцiю мoзкo-вoгo кpoвooбiгy. У бiльшocтi циx xвopиx нe бyлo виявлeнo бyдь-якиx пcиxiчниx вiдxилeнь. У 12% тщеш!в цiеï гpyпи cпocтepiгaлиcь eмoцiйнi poз-лгди, a тaкoж пoелaблeння зopoвoï тa мoвнoï (oco6-ливo дoвгoтpивaлoï) пaм'ятi. Пicля пpoвeдeння лiкyвaння у 14% xвopиx пpиcтyпи пpипинилиcь, у 36% ïx чacтoтa змeншилacь нa 75%, у 28% — та 50%. Heeфeктивним мeдикaмeнтoзнe лiкyвaння бyлo в 22% випадюв. Cлiд зaзнaчити, щo пoгipшeн-ня ш^ну внacлiдoк мeдикaмeнтoзнoгo лiкyвaння у xвopиx нe cпocтepiгaлocь. Taким читом, пoзи-тивнi peзyльтaти мeдикaмeнтoзнoгo лiкyвaння нaми були oдepжaнi у 78% xвopиx.
Xbopi пpoдoвжyвaли тpивaлий чac пpиймaти пpoтиcyдoмнi лiки. Пpoтиeпiлeптичнi ^empara в1дм1няли у випaдкax, кoли ^иступи були вiдcyтнi пpoтягoм 1—1,5 po^, пpи нopмaлiзaцiï бioeлeкт-pичнoï aктивнocтi мoзкy тa peгpeci пcиxoeмoцiй-ниx poзлaдiв.
Зa oетaннi 4 poки нaми пpooпepoвaнo 319 xbo-pиx нa eпiлeпciю, cepeд ниx 168 дiтeй.
Ocнoвними пpичинaми cyдoмниx пpиетyпiв у oпepoвaниx xbopMx були poдoвa aбo нeoнaтaльнa тpaвмa, нacлiдки чepeпнo-мoзкoвoï тpaвми, зa-пaльнo-iнфeкцiйниx ypaжeнь гoлoвнoгo мoзкy тa йoгo oбoлoнoк, мeдiaльний cкpoнeвий cклepoз. У 12% пaцiентiв вcтaнoвити дичину зaxвopювaння нe вдaлocя.
Xвopим пpoвeдeнo cтepeoтaкcичнy oднocтo-poнню aбo двocтopoнню кpioaмiгдaлoeктoмiю, a тaкoж oднoетopoнню riпoкaмпoтoмiю.
Пicля кpioдecтpyкцiï мигдaлeпoдiбнoгo ядpa стуишь пcиxiчниx poзлaдiв пcиxoeмoцiйнoï cфepи знизивcя у 78,2% пaцiентiв, у 4% xвopиx вoни пo-внiетю зникли. У 56% xbopMx знaчнo пoлiпшилиcь iнтeлeктyaльнi функцй'. Цe бyлo виявлeнo пpи ви-кoнaннi ними тecтiв, cпpямoвaниx нa визнaчeння piвня yзaгaльнeння пoнять зa poдoвими oзнaкa-ми. Pe^ec пopyшeння мoвнoï пaм'ятi cпocтepi-гaвcя у 30% xвopиx, зopoвoï — у 50%.
У бiльшoетi oпepoвaниx нopмaлiзyвaлacь пo-вeдiнкa. У 19,3% xвopиx знaчнo змeншилиcь eмoцiйнi poзлaди, явищa aгpecивнocтi тa диcфopiï.
У 68 дiтeй oпepaцiï кpioдecтpyкцiï пoеднyвa-лиcя з тpaнcплaнтaцiею eмбpioнaльнoï нepвoвoï
80
Лапоногов О. О., Костюк К. Р.
тканини у мозков1 структури. Показаниями до таких операцш були епшептичш приступи, толе-рантш до медикаментозно! терапГ!, а також рГзно-маштш психГчш збочення та штелектуально-мне-стичш порушення.
У 56 хворих психГатр дГагностував Гмбе-цильнють рГзного ступеня. У третини пащентГв мова була вГдсутня або вони вимовляли окремГ слова. У шших хворих виявлено бГдний словес-ний запас, низький запас знань та нездатшсть до визначення понять. 1ншими значними психГчними вадами були розлади поведгнки (неспокш, драт-ливють, розгальмованють). 42 хворих виявляли агресившсть, прагнули все ламати, кусатись, ки-дати рГзш предмети, битися.
Усгм хворим ще! групи проведено операцп крю-деструкцГ! мигдалеподГбного ядра та трансплан-тацш ембрюнально! нервово! тканини у мозковГ структури. 42 хворим нейротрансплантат було введено у кору лобно! частки, 14—у мигдалепо-дГбне ядро, 12 — у хвостате ядро.
17 хворим здгйснено лише трансплантацию ембрюнально! нервово! тканини. У вах цих хворих, окрГм генералГзованих судомних пристутв частотою вгд декглькох на мюяць до 10—15 на добу, спо-стерГгались психГчш розлади рГзного ступеня.
Доведено, що трансплантащя ембрюнально! нервово! тканини може впливати на епшептичш приступи та психГчш порушення. Так, шсля ней-ротрансплантацп у 12 дней частота судомних пристутв зменшилась удвГчьутричГ, у чотирьох хворих вони припинились. У дев'яти хворих дГтей спостерГгалось прискорення розвитку. Це поляга-ло у появГ мови, збагаченш словесного запасу, полшшенш пам'ятГ. Майже у вах хворих з агре-сившстю, розгальмовашстю помГтно зменшились прояви цих явищ. АналГз досягнутих результата показав, що подГбних устхГв можна досягти, ви-користовуючи трансплантацию нервово! тканини як у мигдалеподГбне ядро, так i в кору лобно! частки. У половини пащенпв з давнютю захворю-вання бiльше 5 рокiв шсля хiрургiчних втручань зменшувалась частота епшептичних приступiв без суттевих змiн психiчного стану, за тим винят-ком, що деям дiти стали спомйшш1
Проведене дослГдження свiдчить, що епГлеп-сiя асоцiюеться з депресiею, збудженням, психозами, поведГнковими змiнами i часто досить важ-ко бувае визначити головний фактор, котрий при-зводить до цих явищ. Це може бути оргашчне ураження головного мозку, сама епшепая, психо-сощальний фактор у хворих на епшепсш, протие-пiлептичнi препарати. ВнаслГдок операцш крюде-
струкцГ! мигдалеподiбного ядра та нейротрансп-лантацГ! не тГльки припиняються епiлептичнi приступи або зменшуеться !х частота та вираженiсть, але i значно полiпшуеться психгчний стан хворих, що проявляеться в шдвищенш штелектуально-мнестичних ФункцГй, зниженнi агресивносп та з6удностГ. СтупГнь регресу психГчних розладiв у пiсляоперацiйний перiод залежить вГд давностi захворювання та типу епшептичних пристутв.
Поргвняльна характеристика пiсляоперацiйиих результатГв малоiнвазивних стереотаксичних втручань з приводу епшептичних пристутв та поведгн-кових порушень у хворих показала, що психоемо-цшний стан у оперованих полiпшуеться ранiше. При цьому насамперед зменшуються агресивнiсть, конфлжтшсть, дисФоричнГ феномени.
До групи зГ значним полiпшенням стану були вщнесеш хворГ з незначним зниженням штелекту (що мало мГсце до операцГ!), у котрих повнГстю регресували гшерактившсть, агресивнГсть, паро-ксизмальнГ руйшвш тенденцп. Результати операцш у цих хворих можна було б розглядати як позитивна проте загальний рГвень розвитку пацГентГв i за рахунок цього неповна !х соцГальна реадапта-цгя не дозволили нам зарахувати !х до групи з нор-малГзованою психоемоцГйною сферою. НеобхГд-но зазначити, що полгпшення рГзного ступеня пси-хоемоцГйного стану мало мГсце практично у всГх наших хворих, проте нормалГзащя його спостерГ-галаося насамперед у тих хворих, у котрих при-пинялись судомнГ та психомоторнГ епшептичт приступи. При аналГзГ результатГв стереотаксичного лжування хворих на епшепсш стосовно полшшен-ня патофГзГологГчних феноменГв виявилась така ж сама тенденцГя, що i при оцшщ його ефективност щодо усунення чи полегшення епшептичних пристутв, а саме: позитивна динамГка психоемоцш-ного вГдновлення була менш за все виражена у хворих старшо! вГково! групи.
Список лгтератури
1. Лапоногов О.А, Цымбалюк В.И., Антоненко В.Г., Костюк К.Р. Стереотаксический метод трансплантации эмбриональной нервной ткани в лечении эпилепсии у детей // Второй съезд нейрохирургов Рос. Фед. (16—19 июня 1998г., Нижний Новгород): Материалы съезда.—СПб, 1998.— С.208.
2. Лапоногов О.О., Антоненко В.Г., Костюк К.Р., Матюк М.Г., Медведев Ю.М., Лебедь В.В. Корекщя психГчних розладГв у дГтей, хворих на епшепсш, шсля стереотаксичних операцш // III МГжнародна конф. Укра!нсько! про-
ncuxiuHÍpo3Jiadu y xeopux Ha enijiencim ma cnocoôu ïx KopeKußy eiddijiemi fyyHKU,i0H0JihH0ÏHeûpoxipypziï
81
THenwenTHHHoi' (27—29 TpaBHa 1999p., KHB): MaTepia^H koh^.— KHiB, 1999.— C.43.
3. Bladin P.F. Psychosocial aspects of epilepsy and of epilepsy surgery// J. Clin. Exp. Neurol.— 1992.
— V.29.— P.49—61.
4. Devinsky O. Seizure Disorders Clinical Symposia.
— 1994. — V.46, №1. — 34p.
5. Polkey C.E. Selection Criteria for Epilepsy Surgery: Psychometric Evolution. // In: Neurosurgical Aspects of Epilepsy. Ed. J.D.Picard, G.Marina, C.E.Polkey, T.Trojanowsky. SpringerVerlag. —Wien, New York, Acta Neurochirurgica.
— 1989. — Suppl. 50. — P.72—76.
ncHXHHecKHe HapymeHHH y f>o.ibHbi\ jiiii.ieiiciieii h ciiocoobi hx KoppeKiuiii b OT^e^eHHH 4'yHKiuiOHa.ibHoii HenpoxipyprHH
ïïanoHozoe O.A., KocmioKK.P. H3noxeHH pe3ynbTaTH ne^eHHa 6omHbix anmencHeñ c ncHxmecKHMH HapymeHHHMH c 1995 no 1999 r. b oT^eneHHH ^yHKqHOHaatHOH HeñpoxHpyprHH. noKa3aHa BHcoKaa thbhoctb KaK Me^HKaMeHTo3Hoñ TepanHH, TaK h xnpyprmec-khx BMemaTentcTB b KoMnneKcHoM ne^eHHH TaKHx 6omHbix, b tom qncne KoM6nHHpoBaHHHx onepaqm, co^eTaro^nx kpho-^ecTpyKqHM MHH^aaeBHaHoro a^pa c TpaHcnnaHTaqneH 3m6-pHoHaabHoñ HepBHoñ TKaHH y naqneHTOB c paccTpoñcTBaMH ncHxosMoqHoHaabHoñ ajiepti h HHTenneKTyamHoro pa3BHTHa.
Psychiatric abnormalities in patients with epilepsy and methods of their correction in the department of functional neurosurgery
Laponogov O.A., KostiukK.R. The article presents the results of management the patients with epilepsy with mental disturbances in the department of functional neurosurgery from 1995 till 1999. The high efficiency of drug therapy and surgery in complex treatment of such patients is shown. The combined operations which include cryodestruction of Amygdala and the transplantation of fetal nerve tissue lead stopping the seizures or significantly reduction their frequency and severity and also psycho-emotional and intellectual disturbances.
