CC BY
19
УДК 619:616.2: 616-07
Capiga Dorota Buczek Krzysztof 2, Milczak Andrzej 1
1 - Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie, Wydziat Medycyny Weterynaryjnej,
Katedra i Klinika Chorob Wewngtrznych Zwierzqt, POLAND
2 - Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie, Wydziat Medycyny Weterynaryjnej, Katedra i Klinika Epizootiologii i Klinika Chorob Zakaznych, POLAND
PRZYDATNOSC STOSOWANIA ENDOSKOPU MI^KKIEGO W DIAGNOSTYCE CHOROB NOSA U MALYCH ZWIERZ^T.
THE USEFULNESS OF A SOFT ENDOSCOPE IN DIAGNOSTIC OF THE NASAL CAVITY DISEASES IN SMALL ANIMALS.
Abstract
Diseases of the nasal cavity in cats and dogs of small races constitute very often a very hard diagnostic problem. One of the diagnostic tools is rhinoscopy. For diagnostic purposes hard and flexible endoscope can be used. In most publications for diagnostic a hard endoscope is recommended. The authors tried to evaluate technique for rhinoscopy using a flexible endoscopy in dogs and cats of body weight less than 10kg. According the authors this technique is easy and gave much technical advantages. Its effectiveness in diagnosis of a etiology of diseases is good but it demands accessory examinations.
Streszczenie
Choroby jamy nosowej u koty i psow drobnych ras stanowiq niejednokrotnie problem diagnostyczny. Jednq z metod pomocnych w diagnozowaniu tych schorzen jest rinoskopia. W badaniu tym mozna wykorzystac endoskop sztywny lub gi^tki. W przewazajqcej cz^sci pismiennictwa zaleca si% uzywanie endoskopu sztywnego. Autorzy podj^li prob% oceny przydatnosci techniki rinoskopii z wykorzystaniem endoskopu gi^tkiego u kotow psow o masie ciala nie przekraczajqcej 10kg. Zdaniem autorow technika ta jest latwa i daje szereg korzysci technicznych. Jej efektywnosc w procesie ustalania rozpoznania etiologicznego jest zadowalajqca, wymaga jednak stosowania badan dodatkowych.
Slowa kluczowe: Rinoskopia, choroby jamy nosowej, koty, psy Keywords: Rhinoscopy, nasal cavity diseases, cats, dogs
Wst^p
W praktyce weterynaryjnej choroby jamy nosowej u mafych zwierz^t jak koty czy psy drobnych ras stanowiq niejednokrotnie problem diagnostyczny, zarowno ze wzgl^du na ich zblizone symptomy jak i utrudnion^. dost^pnosc wymienionej okolicy
203
do badan. Poza uzyskaniem danych z wywiadu oraz badaniem klinicznym, pomocne staj^. si? badania dodatkowe jak zdj?cie radiologiczne, tomografia komputerowa czy badanie rinoskopowe, uzupelnione analizami krwi.
Dominuj^cym objawem towarzysz^cym chorobom nosa jest wypfyw, którego przyczyny mog^. jednak bye zlokalizowane poza jam^. nosow^. i zwi^zane z chorobami ogólnoustrojowymi. Analizuj^c czas i okolicznosci pojawienia si? tego nieswoistego objawu, nalezy ocenie jego symetri? (jedno-/obustronny, ci^gly/okresowy), ilose (sk^py/obfity) i charakter (surowiczy/sluzowy/sluzowo-ropny/krwisty). Wyplyw jednostronny swiadczy o zmianach lokalnych, ograniczonych zwykle do jednego przewodu nosowego np. w pocz^tkowej fazie zapalenia grzybiczego, rozroscie nowotworowym czy obecnym ciele obcym. W przypadku wyplywu obustronnego mozna spodziewae si? przewleklej grzybicy czy zaawansowanej choroby nowotworowej (wyplyw sluzowy) przy ich rozszerzeniu si? w calej jamie nosowej b^dz zapalenia: na tle alergicznym lub wirusowym z wyplywem surowiczym, na tle bakteryjnym z wyplywem sluzowo-ropnym. W przypadku kropelkowego krwawienia (epistaxis) lub krwotoków z nosa (rhinorrhagia) mozemy miee do czynienia np. z nowotworami jamy nosowej, ale istotne jest wczesniejsze wykluczenie zaburzen krzepni?cia krwi (na tle trombocytopenii, DIC, zatrucia rodentycydami) [2], jako przyczyn ich wyst?powania. Przypadki przewleklego (trwaj^cego ponad 3 tygodnie) jedno- lub obustronnego wyplywu z nosa, któremu cz?sto towarzysz^. objawy utrudnionego oddychania i kichania, powinny sklaniae do dokladniejszych badan z wykorzystaniem techniki endoskopowej. Badanie rinoskopowe nie jest latwe do przeprowadzenia u drobnych zwierz^t, jednak ze wzgl?du na plyn^ce z niego korzysci jest polecane przez wielu lekarzy praktyków.
Cel pracy
Celem przeprowadzonych badan byla ocena przydatnosci stosowania endoskopu mi?kkiego w diagnostyce chorób nosa u malych zwierz^t.
Material i metody
Badaniu rinoskopowemu poddano 5 kotów i 3 psy ras malych (masa ciala do 10 kg), które zakwalifikowano na podstawie objawów klinicznych (wyplyw z nosa, kichanie, dusznose wdechowa, chrapliwy oddech), wyników badania klinicznego i w dwóch przypadkach badania radiologicznego. U zwierz^t wykonano badania hematologiczne i biochemiczne krwi oraz badanie ukladu krzepni?cia (liczba trombocytów, czas protrombinowy (PT), czas cz?sciowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), st?zenie fibrynogenu). Poza jednym przypadkiem (nagle zgloszenie) zwierz?ta przygotowywane byly do zabiegu poprzez 3-dniowe przyjmowanie preparatu Sudafed (chlorowodorek pseudoefedryny) w dawce XA tabl. 3 razy na dob?, w celu zmniejszenia obrz?ku, ilosci wydzieliny i zlagodzenia stanu zapalnego. Po wykluczeniu przeciwwskazan do znieczulenia (na podstawie wyników EKG) przyst^piono do premedykacji przy uzyciu preparatu Sedazin (chlorowodorek ksylazyny) w dawce 0,15ml/kg m.c. i atropiny w dawce 0,05 mg/kg m.c. i.m.. Do
204
znieczulenia ogolnego uzyto preparatu Propofol w dawce 0,25ml/kg m.c. i.v., ktorego st^zenie podtrzymywano w trakcie badania. Po farmakologicznym przygotowaniu pacjenta przyst^piono do wykonania rinoskopii wstecznej i przedniej przy pomocy mi^kkiego bronchoskopu o 0 2,8 mm, dlugosci 100 cm, z kanalem roboczym o 0 1,2mm, firmy Storz (60003VB1).
Wyniki
W badanej grupie objawem stanowi^cym najcz^stsze wskazanie (63%) do rinoskopii byl wyplyw z nosa - w trzech przypadkach jednostronny, w trzech obustronny, zas u trzech osobnikow nie stwierdzono jego obecnosci. Charakter wyplywu z nosa byl roznorodny: surowiczy (2), sluzowo-ropny (3) i krwisty (1). Innymi zglaszanymi przez wlascicieli zwierz^t objawami byly: kichanie, dusznosc wdechowa i chrapliwy oddech. U dwoch kotow przed badaniem rinoskopowym wykonano zdj^cia radiologiczne, z ktorych jedno ujawnilo zaniki tkankowe w jamie nosowej, zas drugie jednoczesny zanik tkanki w prawym przewodzie nosowym i przerost w przewodzie nosowym lewym. U wszystkich badanych zwierz^t wprowadzenie mi^kkiego endoskopu - zarowno od strony nozdrzy przednich jak i od nosowej cz^sci gardla nie nastr^czalo problemow.
Tabela 1. Zestawienie badanych zwierz^t z uwzgl^dnieniem rozpoznania etiologicznego i wynikow badan dodatkowych.
ä — Gatunek Plec Wiek (lata) Waga (kg) Rodzaj wyplywu symetria Czas trwania choroby (dni) Rozpoznanie Badania bakteriologiczne Badania dodatkowe
1. K F 1,5 1,8 krwisty, jednostronny 3 - S. aureus katalazo i koagulazo + -
2. K M 1,5 2,5 sluzowo-ropny jednostronny 120 zanikowe zapalenie nosa B. bronchiseptica Rtg nosa
3. K M 11 4,5 - - 80 - brak wzrostu Rtg nosa
4. K F 1,5 3,5 - - 180 lity rozrost tkankowy S. aureus hist-pat
5. K F 7 2,5 surowiczy obustronny 90 rozrost polipowaty - -
6. P M 4 7 surowiczy z domieszk^. krwi obustronny 700 - brak wzrostu -
7. P M 0,5 1,5 sluzowo-ropny jednostronny 21 cialo obce - -
8. P F 10 8,5 sluzowo-ropny obustronny 60 rozrost polipowaty - -
K - kot, P - pies, F - samica, M - samiec
205
W toku prowadzonych badan diagnoz? etiologiczn^. postawiono w czterech przypadkach, co stanowilo 50%. Dotyczyly one: ciala obcego w przewodzie nosowym oraz rozsianego rozrostu polipowatego blony sluzowej malzowin nosowych u psów a takze obecnosci rozrostu tkankowego i pojedynczego polipa w okolicy nozdrzy tylnych u kotów. Rozpoznan klinicznych w trzech ostatnich przypadkach nie udalo si? uscislic, poniewaz bioptaty pobrane ze zmian nie zostaly ocenione w badaniu histopatologicznym ze wzgl?du na ich niewielkie rozmiary. U jednego z kotów rozpoznano endoskopowo oraz radiologicznie zanikowe zapalenie nosa. Badanie bakteriologiczne wykazalo kolonizacj? blony sluzowej nosa przez drobnoustroje Bordetella bronchiseptica. W innych czterech przypadkach takze wykonano badania mikrobiologiczne popluczyn jamy nosowej, pobranych w trakcie badania rinoskopowego, przy czym u 40% z nich nie uzyskano wzrostu flory.
Dyskusja
Nalezy podkreslic, ze mimo cz?stych sugestii uzywania w rinoskopii endoskopu sztywnego, badania wlasne oraz niektóre doniesienia naukowe potwierdzaj^. przydatnosc stosowania wziernika mi?kkiego w badaniu i diagnozowaniu chorób jamy nosowej [3, 5, 7]. Endoskopia sztywna wi^ze si? z utrudnieniami w postaci braku mozliwosci zbadania nozdrzy tylnych od strony gardla oraz ograniczen w prowadzeniu sondy przy wprowadzeniu przednim. Dodatkowo brak kanalu roboczego uniemozliwia pobranie t^. drog^. popluczyn oraz wprowadzenie narz?dzi w celu usuni?cia cial obcych zalegaj^cych w jamie nosowej a takze pobrania bioptatów z gl?boko polozonych struktur. Badanie rinoskopowe przy uzyciu mi?kkiego wziernika zaopatrzonego w kanal roboczy przynosi duze korzysci w diagnozowaniu chorób jamy nosowej u malych zwierz^t jak koty i psy malych ras, choc niew^tpliwie jest ono obarczone pewnymi ograniczeniami, wynikaj^cymi z drobnych i zarazem bardzo delikatnych struktur anatomicznych. Pozwala ono na gl?bsz^. i lepiej ukierunkowan^. (niz w przypadku rinoskopii sztywnej) penetracj? jamy nosowej w celu oceny droznosci przewodów nosowych oraz ocen? wygl^du blony sluzowej faldów i malzowin nosowych. Podczas rinoskopii wstecznej b^dz przedniej mozliwe jest pobranie popluczyn z przewodów nosowych, które nast?pnie wykorzystuje si? do oceny cytologicznej oraz badan mikrobiologicznych. Zalet^. takiego sposobu pobierania materialu jest uzyskiwanie jego duzej ilosci dokladnie z miejsc chorobowo zmienionych. Mozliwosc uzycia narz?dzi wprowadzanych poprzez kanal roboczy pozwala na malo inwazyjne usuwanie cial obcych bez koniecznosci przeprowadzania zabiegu chirurgicznego, co daje gwarancj? szybszego powrotu do zdrowia. Badanie rinoskopowe przy wprowadzeniu przednim pozwala równiez na pobieranie wycinków do badan histopatologicznych z miejsc chorobowo zmienionych. Poniewaz w trakcie wykonywania rinoskopii wstecznej koncówka endoskopu jest silnie wygi?ta niemozliwe jest wprowadzenie do kanalu roboczego narz?dzia typu kleszczyki do pobierania materialu, jednak juz sama mozliwosc obserwacji tej okolicy daje informacje o chorobowych zmianach blony sluzowej, zw?zeniu nozdrzy tylnych, obecnosci rozrostów tkankowych b^dz cial obcych. Niedogodnosci w prowadzeniu badan wi^z^. si? przede wszystkim z latwosci^.
206
uszkodzenia blony sluzowej i spowodowaniem krwawienia uniemozliwiaj^cego dalsze badanie.
Wprawdzie najczçstszym wskazaniem do badania endoskopowego byl wyplyw z nosa, jednak u przewazaj^cej ilosci zwierz^t, u których byl on objawem dominuj^cym, nie udalo siç postawic jednoznacznego rozpoznania.
Liczba rozpoznan etiologicznych postawionych na podstawie badania rinoskopowego byla niezbyt wysoka (50%), moglo to jednak wynikac z malej liczebnosci badanej grupy. Mlchlels [6] badaj^c 22 koty uzyskal podobny wynik. Badania retrospektywne przeprowadzone przez innych autorów na liczniejszych populacjach wskazuj^. jednak na wyzsz^, blisk^. 70%, efektywnosc tej metody badania [1].
Stwierdzenie obecnosc zmian proliferacyjnych w obrçbie blony sluzowej jamy nosowej wymaga przeprowadzenia badan patomorfologicznych [4]. Wprawdzie uzycie endoskopu giçtkiego umozliwialo pobranie wycinków tkankowych, jednakze ilosc uzyskanego materialu byla zbyt sk^pa do wykonania preparatów histopatologicznych. Bardzo prawdopodobne, ze zastosowanie innej metody obróbki wycinka w pracowni histopatologicznej pozwoliloby jednak na wlasciw^ ocenç charakteru zmian rozrostowych. Endoskop giçtki pozwala takze na pobranie materialu do badania cytologicznego, które równiez znajduje zastosowanie w diagnostyce omawianych zmian [4].
Na uwagç zasluguj^ tez wyniki badan bakteriologicznych. Brak wzrostu flory bakteryjnej stwierdzono w 40% przypadków. Moze to byc zwi^zane z wczesniejszym stosowaniem chemioterapeutyków i zbyt póznym odstawieniem leków przed badaniem. W dwóch przypadkach (25%) dominuj^c^ florç stanowil S. aureus. Zblizone wyniki uzyskal Mlchlels [6].
Bardzo interesuj^cy byl przypadek kota, u którego stwierdzono zanikowe zapalenie nosa. Badanie bakteriologiczne wykazalo u niego obecnosc B. bronchiseptica, drobnoustroju bçd^cego jednym z czynników etiologicznych ZZZN u swin. Dotychczas nie opisywano podobnych zmian u kotów.
Wnioski
1. Rinoskopia z zastosowaniem endoskopii miçkkiej daje nowe mozliwosci diagnostyki schorzen nosa u malych zwierz^t, pozwalaj^c na dopasowanie narzçdzia do ksztaltu malzowin nosa oraz umozliwia dostçp do glçbiej polozonych struktur w sposób mniej inwazyjny.
2. Zastosowanie rinoskopii wstecznej pozwala na dokladne zbadanie nozdrzy tylnych, do których dostçp tradycyjnymi metodami jest utrudniony zwlaszcza u malych zwierz^t.
3. Efektywnosc rinoskopii w procesie ustalania rozpoznania jest zadowalaj^ca, wymaga jednak stosowania badan dodatkowych.
4. Wyposazenie rinoskopu w kanal roboczy umozliwia pobieranie materialu do badan histopatologicznych, jednak niewielkie ilosci uzyskanej tkanki wymagaj^. dostosowania wlasciwych technik histopatologicznych.
207
Literatura
1. Demko J.L., Cohn L.A.: Chronic nasal discharge in cats: 75 cases (1993-2004). JAVMA 2007: 230:1032-1037
2. Forrester S.D., Jones J.C., Nofftsinger M.H.: Rozpoznawanie przyczyn wyplywu z nosa u kotów, Weterynaria po Dyplomie, 2004: 5: 22-29
3. Kupczynska M.: Anatomia kliniczna jamy nosowej i zatoki czolowej psa domowego (Canis lapus f. domestica) Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2007
4. Little L., Patel R., Goldschmidt M.: Nasal and Nasopharyngeal Lymphoma in Cats: 50 Cases (1989-2005), Vet Pathol 2007: 44:885-892
5. McCarthy T.C.: Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner. Elsevier, St Louis 2005
6. Mlchlels L., Day M.J., Snaps F., Hansen P. Clercx C.: A retrospective study of non-specific rhinitis in 22 cats and the value of nasal cytology and histopathology. J. Fel. Med. Surg. 2003: 5: 279-285
7. Schalla K., Gerlach K., Schalla A., Bachaus M.: Wykorzystanie rhinoskopii w rozpoznawaniu chorób jamy nosowej u psów, Mag. Wet., 1996: 5: 368-371
208
