CC BY
128
УДК 618.13-002.3:616.15-018.5:578.24
ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ КРОВИ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
П.М. Магомедова, М.М. Магомедов, ЗА. Магомедова
ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава, г. Махачкала
PROINFLAMMATORY BLOOD CYTOKINES IN PROINFLAMMATORY DISEASES OF PELVIC ORGANS
P.M. Magomedova, M.M. Magomedov, Z.A. Magomedova
Dagestan State Medical Academy, Makhachkala
Цель работы: оптимизация и диагностика медицинской помощи больным гнойно-воспалительным заболеванием органов малого таза (ГВЗОМТ) на основе анализа взаимосвязи клинических и иммунологических показателей крови.
Обследовано 60 больных с ГВЗОМТ. Контрольная группа - 20 практически здоровых доноров. Все больные с ГВЗОМТ (женщины в возрасте от 18 до 52 лет) подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию. Уровни провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-1 в, ИЛ-8) определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа и диагностических наборов ООО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Россия).
Содержание в крови цитокинов (ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-Щ ИЛ-8) в острой фазе ГВЗОМТ превышало контрольные величины соответственно в 1,6; 3,8; 1,7 и 1,9 раза (во всех случаях (р<0,05). Выявлены индивидуальные колебания указанных параметров в зависимости от периода болезни и степени тяжести. При тяжелом и осложненном течении ГВЗОМТ особенно сильно возрастал уровень ИЛ-8 (в 213,0 раз по сравнению со здоровыми людьми), а концентрация ИФН-а, снизилась в 1,18 раз. Аналогичная тенденция прослеживалась и при затяжном течении ГВЗОМТ. Заключение: характер изменений концентрации цитокинов крови при ГВЗОМТ имеет четкую тенденцию увеличения от начальной к конечной стадии заболевания, от легкого к тяжелому, осложненному течению болезни, что определяет значимую роль цитокин-опосредованных механизмов в патогенезе ГВЗОМТ.
Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, иммунология, цитокины крови.
Aim: optimization and medical aid to patients with proinflammatory diseases of pelvic organs (PDPO) based on the interconnection of clinic and immunologic blood values.
60 people with PDPO were studied. Screening group 20 practically healthy donors. All patients with PDPO (women 1852) underwent clinicodiagnostic examination. Levels of proinflammatory cytokines (TNF-а, IFN-y Interleukin-1p, Interleukin-8) were defined with the help of enzyme-linked immunosorbent assay and set of instruments for diagnosis of “Proteinoviy kontur” limited (Saint-Petersburg, Russia).
Degree of cytokines in blood (TNF-а, IFN-y Interleukin-1p, Interleukin-8) in an acute phase of PDPO exceeded the control point correspondingly 1,6; 3,8; 1,7 and 1,9 times (in all cases (р<0,05). Individual variations of indicated parameters depending on the period of the disease and severity level were revealed. In the hard and complicated course of the PDPO particularly intense was the increase of Interleukin 8 (213,0 times compared to healthy people), and the concentration of IFN-а decreased 1,18 times. Similar trend can be traced in lingering course of PDPO.
Conclusion: pattern of blood cytokines change in PDPO has a clear tendency of growth from the incipience up to to the end-stage of the disease, from mild to hard and complicated course of the disease, what defines a significant role of cytokines mediated mechanisms in the PDPO pathogenesis.
Key words: proinflammatory diseases of pelvic organs, immunology, blood cytokines.
Введение
В охране здоровья женщин большое значение имеют ранняя диагностика и адекватное лечение вторичного иммунодефицита, возникающего в условиях воспалительных заболеваний женских половых органов, продолжающих занимать первое место в структуре гинекологических заболеваний [1,9].
Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза (ГВЗОМТ) - самая большая группа, с которой приходится сталкиваться гинекологу, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, наличие широ-
кого спектра высокоэффективных антибактериальных препаратов и их активное применение, ГВЗОМТ по-прежнему занимает ведущее мест в структуре заболеваемости в том числе и социально развитых странах.
В настоящее время не вызывает сомнения, что активация неспецифических и специфических иммунных реакций связана с влиянием на различные гомеостатические системы организма целого ряда универсальных медиаторов, среди которых особое место занимают ци-токины, контролирующие процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности [2-6].
Вместе с тем, остается множество нерешенных воп-
росов, касающихся реакции иммунной системы, цитоки-нового каскада на острый, затяжной и осложнившийся системной воспалительной реакции.
Цель работы: оптимизация и диагностика медицинской помощи пациентам ГВЗОМТ на основе анализа взаимосвязи клинических и иммунологических показателей крови.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 80 женщин, среди которых было 60 больных ГВЗОМТ. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин доноров. Дизайн исследования включал в себя клинические, биохимические, инструментально-лабораторные методы, статистическую обработку цифровых данных.
Все больные с ГВЗОМТ (60 женщин в возрасте от 18 до 52 лет) подвергались комплексному клинико-лабораторному исследованию. Для характеристики степени тяжести кроме жалоб, анамнеза заболеваний, объективных показателей учитывались результаты УЗИ, рентгенографии, бактериологическое обследование, лабораторная диагностика.
Учитывали следующие критерии при разделении больных с ГВЗОМТ степени тяжести:
- нетяжелая (легкое течение) - лица в возрасте до 25 лет без сопутствующих заболеваний (13 человек);
- среднетяжелое течение устанавливалось в возрасте 40 лет и старше и/или при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хронические заболевания печени), а также госпитализированные в течение последнего года по поводу ГВЗОМТ (30 больных);
- тяжелая ГВЗОМТ регистрировалась при наличии дыхательной или сосудистой недостаточности, быстром прогрессировании процесса, лейкопении или гипер-лейкицитозе, признаках системной воспалительной реакции (17 больных).
Из осложнений ГВЗОМТ чаще всего отмечались: перитонит (16,8%), инфекционно-токсический шок (9,7%), ДВС-синдром (4,8%), дыхательная недостаточность (3,2%), причем сочетание двух и более осложнений отмечено у 15 (24,2%) больных.
Уровни провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-1 в, ИЛ-8) определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа и диагностических наборов ООО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург, Россия).
Статистическую обработку данных проводили на компьютере с использованием прикладной программы “Statgraphics”. Статистическая значимость полученных результатов определена по критерию Стьюдента для количественных данных и точному критерию Фишера для частот качественных данных.
Результаты и обсуждение
Как показали результаты исследований, общее содержание цитокинов в острой фазе ГВЗОМТ статистически значимо выше, чем у лиц группы контроля (табл. 1).
Так, уровни ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-ф и ИЛ-8 превышали
контрольные величины соответственно в 1,6; 3,8; 1,7; 1,9 раза (во всех случаях р<0,05), однако, более детальный анализ выявил индивидуальные колебания указанных параметров в зависимости от периода болезни и степени тяжести.
Одним из ключевых цитокинов иммунных механизмов является фактор некроза опухоли-а (ФНО-а). В период разгара ГВЗОМТ уровень ФНО-а в сыворотке крови возрос и составил 73,55+3,08 пг/мл (45,97+2,26 пг/мл у здоровых доноров, р<0,05); а перед выпиской из стационара выявлялась тенденция к нормализации ФНО-а (56,34+2,19 пг/мл, р<0,05), хотя у 14 из 36 больных показатели так и не достигли значений контроля (табл. 1).
Максимальные различия по содержанию в крови ФНО-а между больными с тяжелой ГВЗОМТ и лицами с легким и среднетяжелым течением ГВЗОМТ зарегистрированы на 3-и сутки от начала заболевания: 89,14+2,75 пг/мл и 52,30+2,66 пг/мл соответственно (р<0,01) (табл. 2).
При тяжелом течении ГВЗОМТ у 8 из 17 больных отмечены повышение уровни (в 1,3 раза) ФНО-а, у остальных 9 больных увеличение в крови количества провас-палительного цитокина ФНО-а не было выявлено. Вероятно, это связано с тем, что высокая концетрация ФНО-а наблюдалась в более ранние сроки болезни. Низкие концентрации в крови ФНО-а (8 больных) могут быть также связаны с явлениями угнетения макрофагальной защиты организма при неэффективном лечении ГВЗОМТ.
Период выздоровления характеризовался постепен-
Таблица 1
Показатели провоспалительных цитокинов у больных ГВЗОМТ и доноров (M±m)
Цитокины крови Доноры, контрольная группа (п=20) Острый период ГВЗОМТ (п=60) Выздоровление (п=51)
ФНО-а, пг/мл 45,98+2,20 73,58+3,18* 56,312,18
ИФН-у, пг/мл 187,18+17,99 785,15+18,42* 206,17+16,17**
ИЛ-1р, пг/мл 39,67+6,26 66,89+7,17* 44,312,78**
ИЛ-8, пг/мл 58,46+8,96 111,38+7,21* 68,94+6,90
Примечание: * - статистически значимо отличающиеся показатели цитокинов по отношению к контролю (р<0,05); ** - статистически значимо отличающиеся показатели цитокинов у выздоравливающих по отношению к острому периоду (р<0,01).
Таблица 2
Показатели ФНО-а и ИФН-у сыворотки крови в зависимости от особенностей клинического течения (M±m), пг/мл
Группы обследованных п ФНО-а ИФН-у
Остротекущая ГВЗОМТ: 60 73,58+3,16 716,04+18,26
легкое течение 13 52,46+2,69 737,13+16,04
среднетяжелое течение 30 68,26+3,16 675,21+10,16
тяжелая и осложненная 17 88,19+2,76* 164,17+15,21*
Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с легким течением (р<0,05).
ной нормализацией в крови уровня ФНО-а (до 56,34+2,19 пг/мл, р<0,05), хотя у 8 из 36 пациентов его концентрация сохранилась повышенной.
Увеличение сывороточного уровня ФНО-а в 1,6 раза в острый период ГВЗОМТ по-видимому, является ответом на стимуляцию грамотрицательными бактериями, антигеном которых является липополисахарид - компонент клеточной стенки бактерий. Потенцируя иммунные реакции макрофагов, ФНО-а ингибирует их рост и диффе-ренцировку, что является важным для прогноза заболевания [7, 9, 10].
Интеферон-гамма (ИФН-у) один из трех типов интерферона человека, обладающий наиболее выраженными иммуномодулирующими свойствами [5, 6, 10].
В первые 5-7 дней от начала развития ГВЗОМТ отмечалось статистически значимое повышение концентрации в крови интерферона у по сравнению с контрольной группой (715,05±18,22 пг/мл и 188,17+17,36 пг/мл соответственно, р<0,01), таблица 1.
Вместе с тем, детальный анализ выявленных отклонений от нормы ИФН-у обнаружил неодинаковую их направленность (табл. 2). При легком течении ГВЗОМТ содержание в крови ИФН-у было самым высоким (736,16+17,01 пг/мл, р<0,01), затем по мере утяжеления болезни, присоединения осложнений (абсцедирование, перитонит, системная воспалительная реакция, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром) концентрация ИФН-у в крови прогрессивно снижалась. Трактовка выявленного дефицита ИФН-у, на наш взгляд, исходит из сущности изучаемого показателя. Известно, что интерферон у (иммунный) синтезируется активированными Т-лим-фоцитами в ответ на антигенный или митогенный стимул. Он обладает иммунорегуляторными, противовирусным антипролиферативным действием. Снижение синтеза ИФН-7 в остром периоде ГВЗОМТ при тяжелом, осложненном течении болезни может свидетельствовать о недостаточной эффективности защитных сил организма, что способствует персистированию воспалительного процесса.
Проведенный корреляционный анализ показателей иммунного статуса у больных в остром периоде ГВЗОМТ выявил прямую слабую корреляционную зависимость между уровнями ФНО-а и ИФН-7 (г=0,3), которая может свидетельствовать о сонаправленном действии этих медиаторов воспаления.
В периоде выздоровления у 70,5% больных уровень ИФН-7 в крови практически достиг показателей здоровых лиц, однако у остальных 29,5% больных он оставался повышенным. Сохранение ИФН-7-индуцированной воспалительной реакции, по-видимому, объясняется сохраняющейся персистенцией инфекцией в организме.
Интерлейкин-1 в (ИЛ-1 в) является еще одним цито-кином, реагирующим на остро возникающие воспалительные процессы в организме [6, 10].
В острой фазе ГВЗОМТ у всех обследованных отмечалось статистически значимое повышение уровня ИЛ-1 в в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (67,49+7,19 пг/мл и 39,70+6,20 пг/мл соответственно; р<0,01). При нетяжелом ГВЗОМТ сывороточный уровень ИЛ-1 в был в 1,3 раза выше, чем у здоровых доноров
Таблица 3
Показатели ИЛ-1 в и ИЛ-8 сыворотки крови в зависимости от особенностей клинического течения (M±m), пг/мл
Группы обследованных п ИЛ-1р ИЛ-8
Остротекущая ГВЗОМТ: 60 68,10+6,18 110,18+9,48
легкое течение 13 51,70+3,36 112,29+6,26
среднетяжелое течение 30 53,41+3,17 610,49+9,11*
тяжелая и осложненная 17 99,28+4,20* 753,31+8,11*
Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с легким течением (р<0,05).
(р<0,05), в то время как при тяжелой, осложненной ГВЗОМТ это повышение оказывалось более существенным (в 2,5-3 раза; р<0,01) (табл. 3).
При средней тяжести течения ГВЗОМТ уровень сывороточного ИЛ-1 в зафиксирован повышением у 19,8% обследованных, а в период выздоровления статистически значимый его избыток (в 1,4 раза выше показателей контрольной группы) у 16,8% наблюдаемых лиц.
Обнаружение избыточного накопления системного ИЛ-10 в остром периоде ГВЗОМТ подтверждает положение о том, что синтез ИЛ-1Р является процессом, ответственным за развитие системного острофазного ответа (лихорадка, общее недомогание, лейкоцитоз) (1, 2, 4). По нашему мнению, повышение уровня сывороточного ИЛ-1Р является диагностическим критерием активности воспалительного процесса.
Интерлейкин-8 (ИЛ-8) выполняет роль индуктора острых воспалительных реакций стимулирует адгезивные свойства нейтрофилов [7-8].
Развитие ГВЗОМТ сопровождалось статистически значимым (р<0,01) подъемом концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови в 3,2 раза по сравнению с нормой (110,39+9,20 пг/мл и 58,10+8,90 пг/мл соответственно, р<0,01).
Сопоставление полученных результатов с характером и длительностью течения воспаления показало, что для легких форм заболевания более свойственны пограничные значения уровня ИЛ-8 при дальнейшем статистически значимом их нарастании по мере утяжеления ГВЗОМТ.
При тяжелом течении ГВЗОМТ зарегистрирована ги-перцитокинемия, наиболее выраженная в первые 8 суток от момента заболевания. Так, при поступлении в стационар у 5 из 17 больных концентрация ИЛ-8 в 5,8 раза (р<0,05) превышала аналогичные показатели у больных с легким и среднетяжелым течением ГВЗОМТ.
При положительной клинико-ультразвуковой динамике воспалительного процесса (то есть в период выздоровления) концентрация в сыворотке крови ИЛ-8 у 38 из 60 больных достигла контрольных значений, а у остальных 22 человек показатели были выше нормы.
Затяжной воспалительный процесс сопровождался более медленной динамикой нормализации сывороточного ИЛ-8. Средний показатель превышал уровень здоровых доноров в 4,1 раза (237,26+6,18 пг/мл и 58,16+8,91 пг/мл соответственно, р<0,01).
Заключение
Полученные результаты согласуются с данными других исследователей, которыми установлено, что интенсивные и длительные, воспалительные процессы сопровождаются накоплением в сыворотке крови провоспали-тельных цитокинов.
Так, ИЛ-1Р является основным медиатором воспалительных реакций. Вместе с антигеном ИЛ-1Р запускает иммунные процессы, индуцирует активацию и адгезию нейтрофилов, а ИЛ-8, являясь самым сильным хемоат-трактантом, определяет направленность движения нейт-рофилов [3, 7, 8, 12].
Суммируя полученные результаты, следует отметить, что при ГВЗОМТ регистрируется гиперцитокинемия за счет провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИФН-у. ИЛ-1Р и ИЛ-8).
Характер изменения концентрации цитокинов крови при ГВЗОМТ имеет четкую тенденцию увеличения от начальной к конечной стадии заболевания, от легкого к тяжелому, осложненному течению болезни, что определяет значимую роль цитокин-опосредованных механизмов в патогенезе ГВЗОМТ.
Литература
1. Антонова Л.В., Прозоровская К.Н. Исследование иммунного статуса у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, ассоциированных с разными ком-
бинациями микроорганизмов // Журнал микробиологии.
- 1996. - №1. - С. 49-53.
2. Гусев Е.Ю. Системное воспаление с позиции теории типового патогенетического процесса // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т.6, №4. - С. 921.
3. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеар-ных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. - 1995. - №3. - C. 30-44.
4. Козлов В.А. Научные аспекты современной цитокино-терапии при бактериальной инфекции: реальность и перспективы // Российские медицинские вести. - 1999. - №1. -С. 52-54.
5. Сенников С.В. Методы определения цитокинов // Цитоки-ны и воспаление. - 2005. - Т.4. - №1. - С. 22-27.
6. Снимщикова И.А. Иммунокорекция цитокинопосредован-ного дммунодефицита у больных с острыми воспалительными заболеваниями гениталий // Мед. иммунология. -2004. - Т.6. - №3. - С. 464-465.
7. Хаитов Р.М., Игнатьев ГА., Сидорович И.Г. Иммунология. -М.: Медицина, 2000. - С. 248.
8. Хаитов Р.М. Иммунология локального и системного воспаления // Аллергология и иммунология. - 2001. - №5. - С. 67.
9. Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза // Гинекология. - 2006. - Т. 8. - С. 23-25.
10. Balkwil F. Cytokyne Cell Biology. - Oxford, England : Oxford University Press, 2001. - P. 272.
11. Zabro M.T., Abdelghaffar H. Immunomodulattion by macrolide antibiotics // J. of. Chemotherapy. - 2001. - Vol. 13. - P. 3-8.
12. Tannock G.W. Normal microflora. - London : Chapman and Hall, 1995. - P 78.
Поступила 15.12.2009
