CC BY
14
Провизионное бифуркационное стентирование in-stent restenosis ствола левой коронарной артерии: клиническое наблюдение и обзор литературы
Г.Р. Аскерханов12, А.А. Дубаев2*, М.Н. Садыки2, И.А. Бадышев2, М.А. Дадашева2
1 Кафедра госпитальной хирургии № 2 ФБГОУ ВМО "Дагестанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Махачкала, Россия
2 ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Россия
Стеноз ствола левой коронарной артерии (СЛКА) является признанным маркером роста заболеваемости и смертности. Современные алгоритмы лечения для стеноза СЛКА рассматривают как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентами с лекарственным покрытием, так и коронарное шунтирование; каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, основанные на индивидуальных особенностях пациента.
ЧКВ является нередко единственным эффективным способом реваскуляризации миокарда у пациентов, которые перенесли несколько этапов открытых или эндоваскулярных операций. С увеличением числа пациентов, которые перенесли сложные вмешательства на СЛКА, увеличивается количество рестенозов, с которыми нам придется иметь дело в нашей повседневной практике. До настоящего времени нет научных данных или экспертного консенсуса по ведению рестеноза СЛКА. Это в особенности актуально у пациентов, которые перенесли аортокоронарное шунтирование и стентирование, имеют полиморбидную патологию и чаще являются возрастными пациентами.
Ключевые слова: стволлевой коронарной артерии, iп-в1еп1рестеноз, чрескожное коронарное вмешательство, стентирование.
Provisional bifurcation stenting of the left main coronary artery for in-stent restenosis: case report and literature review
G.R. Askerkhanov1-2, A.A. Dubaev2*, M.N. Sadyki2, I. A. Badyshev2, M.A. Dadasheva2
1 Chair of Hospital Surgery No. 2 at FBGOU VMO Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Makhachkala, Russia
2 LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Russia
Left main coronary artery (LMCA) stenosis is a recognized marker of increased morbidity and mortality. Current treatment algorithms for LMCA stenosis consider both percutaneous coronary intervention (PCI) with drug-eluting stents (DES) and coronary artery bypass grafting; each of these options has its own advantages and disadvantages based on the individual characteristics of the patient.
Percutaneous coronary intervention (PCI) is often the only effective method for myocardial revascularization in patients who have undergone several open surgeries or endovascular interventions. While the number of patients who have undergone complex LMCA interventions is growing, there is an increasing number of restenoses that we will have to deal with in our daily practice. To date, there is no scientific data or expert consensus on management of LMCA restenosis. This is especially true for the patients who have undergone coronary artery bypass grafting (CABG) and stenting, who have comorbidities, and more likely are elderly patients.
Keywords: left main coronary artery, restenosis, percutaneous coronary intervention, stenting .
Клиническое наблюдение
В клинику обратился пациент M., 80 лет, с жалобами на боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и подлопаточную область, купирующиеся нитроспреем 1-2 дозы, одышку при минимальной физической нагрузке, повышение артериального давления до 220/100 мм рт.ст., значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Был госпитализирован в клинику для обследования и решения вопроса о проведении коронарошунтографии. В анамнезе 2008 г.: первым этапом выполнено стенти-рование левой внутренней сонной артерии и вторым этапом операция маммарно-коро-нарного шунтирования (МКШ) на переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и АКШ на правую коронарную артерию (ПКА). В 2014 г появились симптомы стенокардии, которые прогрессировали в течение короткого периода времени. В 2017 г. прошел обследование в федеральном центре и по результатам коронарошунтографии выполнено бифуркационное стентирование по методике Culote СЛКА с выходом в ПМЖВ и огибающую артерию (ОВ). С начала 2018 г. опять отметил прогрессирование стенокардии. В клинике выполнили коронарошунтографию, на которой выявлен in-stent restenosis в устье ОВ до 95% (рис. 1), МКШ на ПМЖА функционирует, аортокоронарный шунт на ПКА функционирует. Выписан с рекомендациями проведения планового повторного стентирования ствола ЛКА с выходом в ОВ под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии. Однако пациенту резко стало плохо,
Рис. 1. Селективная ангиограмма СЛКА. In-stent restenosis устья ОВ.
появились боли, которые снимались приемом нитратов и наркотических аналгетиков. В связи с этим пациент был экстренно госпитализирован в клинику. Были проведены ангиопластика и провизионное бифуркационное стентирование ствола ЛКА с выходом в ОВ и с финальной киссинг-дилатацией (рис. 2). Было принято решение имплантировать СЛП Cre8 4,0 х 16 мм. Контрольная интраоперационная ангиография показала удовлетворительный результат (рис. 3).
Данные лабораторных исследований, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень электролитов крови, коагулограмму, - без особенностей. Биохимический анализ крови: креатинин 138 мкмоль/л, мочевина 8,88 ммоль/л, глюкоза 5,38 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, триглицериды 2,25 ммоль/л, ЛПНП 2,85 ммоль/л, ЛПВП 1,18 ммоль/л.
ЭКГ без особенностей. ЭхоКГ: полости сердца не увеличены, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), глобальная сократимость миокарда ЛЖ не снижена, ФВ ЛЖ составляет 53%, клапанной патологии не выявлено.
Проведена оценка шкал риска: SYNTAX score I составила 18 баллов, а SYNTAX score II ангиопластика и стентирование 40,2 балла, при этом вероятная смертность в течение года 15,3%. При проведении АКШ 54,2 балла риск, и вероятная смертность в течение года составила 41,7%.
По данным триплексного сканирования внечерепных отделов брахиоцефальных артерий: стент в левой внутренней сонной артерии проходим без рестенозов, стеноз правой внутренней сонной артерии до 50%,
Рис. 2. Финальная киссинг-дилатация СЛКА.
чГ*
Рис. 3. Контрольные селективные ангиограммы СЛКА.
атеросклеротическая бляшка гиперэхоген-ная без признаков нестабильности.
На 10-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии на двойной дезаг-регантной терапии.
В дальнейшем было рекомендовано контролировать уровень липопротеидов, глюкозы, креатинина и мочевины в крови, а также периодически проводить ЭхоКГ и холтеров-ское мониторирование сердца и ультразвуковое допплеровское сканирование брахио-цефальных артерий.
Обсуждение
Коронарная ангиопластика и стентирова-ние у пациентов старше 80 лет с учетом тяжести сопутствующей патологии и выраженности атеросклероза сопряжены с повышенным риском осложнений (3), не говоря уже о рестенозах стента СЛКА в данной группе пациентов.
Рестеноз внутри стента зависит от множества факторов, которые связаны с самим пациентом, вмешательством и имплантированным стентом (4).
Их можно разделить на системные (например, сахарный диабет), процедурные (связанные непосредственно с техникой стентирования), местные сосудистые детерминанты (например, извитость сосудов).
Замечено, что пациенты с выраженной извитостью коронарных артерий имеют повышенный риск кардиальных осложнений после имплантации стента (5).
Процесс формирования рестеноза при современных технологиях, направленных на его минимизацию, зависит от фенотипа
пациента, включая индивидуальные параметры соматического статуса, преморбид-ный фон, а также от сопутствующей терапии (6).
Кроме того, предлагаются различные технические способы решения проблемы ре-стенозов с применением баллонов с лекарственным покрытием (БЛП) (7, 8) и СЛП (9) , БЛП в сочетании с современными СЛП (10).
Сегодня активно обсуждается возможность снижения риска рестеноза в зависимости от правильной оценки фенотипичес-ких особенностей пациента. Идет активный поиск биомаркеров, позволяющих осуществлять раннюю диагностику вероятного развития рестеноза (11, 12).
Остается открытым вопрос: гиперплазия интимы - это часть процесса заживления после имплантации стента или предиктор более поздних клинических рестенозов (13)? В то же время уже сегодня показано, что первые 3 мес являются наиболее критичными с точки зрения активности патофизиологического каскада, приводящего к формированию рестеноза.
Заключение
Выбор оптимального метода лечения у пациентов с рестенозом СЛКА, которые перенесли открытые и эндоваскулярные вмешательства, остается сложной и нерешенной проблемой. Вариант применения современных стентов с лекарственным покрытием является одним из современных методов лечения рестеноза, эффективность которого необходимо изучить в дальнейших исследованиях.
Case description
The patient M., 80 y.o., was admitted to the clinic and complained of shortness of breath during minimal physical exertion and pain behind the breastbone irradiating to the left arm and the scapular area which were relieved with 1-2 doses of nitrospray. The blood pressure increased up to 220/100 mm Hg, and exercise tolerance was significantly reduced.
He was hospitalized for examination and bypass angiography. Stenting of the left internal carotid artery was performed as a first step, and mammary coronary grafting (MCG) to the left anterior descending artery (LAD) and CABG to the right coronary artery (RCA) as the second step in 2008. In 2014, the signs of angina pectoris appeared and progressed over a short time period. In 2017, the patient was examined at the Federal Center, and based on the results of bypass angiography, bifurcation stenting was performed via Culotte technique involving
LMCA with LAD and left circumflex artery (LCx). Since the beginning of 2018, the angina pectoris progressed again. Bypass angiography was performed in the clinic, and in-stent restenosis of LCx orifice up to 95% was revealed (Fig. 1); MCG to the LAD and the aorto-coronary graft to the RCA were both functional. The patient was discharged with recommendations for elective re-stenting of the LMCA-LCx under the control of intravascular ultrasound (IVUS) or optical coherence tomography (OCT). However, the patient suddenly became ill, the pain appeared which was relieved with nitrates and narcotic analgesics. For this reason, the patient was urgently hospitalized in the clinic. Angioplasty and provision bifurcation stenting of the LMCA-LCx were performed, followed by final kissing balloon post-dilation (Fig. 2). The decision was made to implant drug-eluting stent Cre8 4.0 x16 mm. Control intraoperative angiography showed a satisfactory result (Fig. 3).
Laboratory data, including hematology, uri-nanalysis, blood electrolytes and coagulation parameters, were normal. Blood biochemistry: creatinine - 138 [jmol/L, urea - 8.88 mmol/L, glucose - 5.38 mmol/L, cholesterol - 3.6 mmol/L, triglycerides - 2.25 mmol/L, LDL - 2.85 mmol/L, HDL - 1.18 mmol /L.
ECG was unremarkable, EchoCG: cardiac cavities are not enlarged; moderate LV myocardial hypertrophy is observed; global left ventricular myocardial contractility is not reduced; EFLV is 53%; no valvular pathology is detected.
The risk scales were evaluated: SYNTAX score I was 18 points, a SYNTAX score II for angioplasty and stenting - 40.2 points, with 1-year expected mortality rate of 15.3%. For CABG, the risk was 54.2 points, and 1-year expected mortality rate was 41.7%.
According to the triplex scanning of the extracranial brachiocephalic arteries: the stent in the left internal carotid artery is patent with no restenosis; stenosis of the right internal carotid artery is up to 50%; the atherosclerotic plaque is hyperechogenic with no signs of instability.
On Day 10, the patient was discharged in a satisfactory condition receiving dual antiplatelet therapy.
In the future, it was recommended to monitor lipoproteins, glucose, creatinine and urea in the blood, as well as to periodically perform echocardiography and Holter monitoring, and ultrasound Doppler scanning of the brachioce-phalic arteries.
Discussion
Coronary angioplasty and stenting in patients over 80 years old, taking into account the comorbidities and severity of atherosclerosis, are associated with increased risk of complications (3) and LMCA restenosis in this group of patients.
In-stent restenosis depends on many factors that are associated with the patient himself, intervention, and implanted stent (4).
The factors can be classified as systemic (for example, diabetes mellitus), procedural (related directly to the stenting technique), as well as local vascular determinants (for example, vascular tortuosity).
It has been noted that patients with severe tortuosity of the coronary arteries have increased risk of cardiac complications after stent implantation (5).
The process of restenosis with modern technologies, aimed at minimizing it, depends on the patient's phenotype, including individual parameters of somatic status, premorbid background, as well as concomitant therapy (6).
Moreover, various technical solutions for restenosis are proposed involving drug-eluting balloons (DEB) (7, 8) and DES (9), DEB in combination with modern DES (10).
Currently, the possibility to reduce the risk of restenosis depending on the correct assessment of the patient's phenotypic features is actively discussed. The biomarkers allowing early diagnosis of the probable restenosis are actively searched for (11, 12).
The question remains open: whether the in-timal hyperplasia is a part of the healing after stent implantation or a predictor of later clinical restenosis (13). At the same time, it is up to date demonstrated that the first 3 months are the most critical time period in terms of activity of the pathophysiological processes leading to restenosis.
Conclusions
The choice of optimal treatment option in patients with LMCA restenosis who have undergone open surgeries and endovascular interventions remains a complex and unsolved problem. Modern drug-eluting stents are one of the current treatment options for restenosis, the efficacy of which should be evaluated in the further studies.
Список литературы [References]
1. Shah C.A., Pfau S.E. Percutaneous. Left Main Coronary Intervention: A Review of Plaque Modification in Left Main Percutaneous Coronary Intervention. J. Clin. Med. 2018, 7, 180. https://doi.org/10.3390/jcm7070180
2. Di Palma G., Cortese B. Left-main restenosis in the DES era-a call for action. Cardiovasc. Revasc. Med. 2017. https://doi.org/10.1016Zj.carrev.2017.11.001
3. Бабунашвили А.М., Дундуа Д.П., Карташов Д.С. и др. Коронарная ангиопластика и стентирование у паци-
ентов старше 80 лет: непосредственные и отдаленные результаты. Кардиология. 2016, 56 (7), 54-62. [Babunashvili A.M., Dundua D.P., Kartashov D.S. et al. Coronary Angioplasty and Stenting in Patients Older Than 80 Years: Immediate and Long-Term Results. Kardiologia. 2016, 56 (7), 54-62. (In Russian)] https://doi.org/10.18565/cardio.2016.7.54-62 4. Jenei C., Balogh E., Szabo G.T. et al. Wall shear stress in the development of in-stent restenosis revisited. A critical review of clinical data on shear stress after intracoronary stent implantation. Cardiol. J. 2016, 23, 365-373.
5. Kim M.M., Mendis E., Rajapakse N., Kim S.K. Glucosamine sulfate promotes osteoblastic differentiation of MG-63 cells via anti-inflammatory effect. Bioorg. Med. Chem. Lett. 2007, 17 (7), 1938-1942.
6. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лила А.М. и др. Профилактика рестеноза у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства: возможный патогенетический подход. Регулярные выпуски "РМЖ". 2019, 8 (I), 33-40. [Gromova O.A., Torshin I.Yu., Lila A.M. et al. The Prevention of restenosis in patients after percutaneous coronary intervention: possible pathogenetic approach. Regular editions of "RMZH". 2019, 8 (I), 33-40. (In Russian)]
7. Cortese B., di Palma G., Latini R.A. et al. Immediate and short term performance of a novel sirolimus-coated balloon during complex percutaneous coronary interventions. The FAtebenefratelli SIrolimus COated-balloon (FASICO) registry. Cardiovasc. Revasc. Med. 2017, 18 (7), 487-491. https://doi.org/10.10167j.carrev.2017.03.025.
8. Loh J.P., Barbash I.M., Waksman R. The current status of drug-coated balloons in percutaneous coronary and peripheral interventions. Eurolntervention. 2013, 9, 979-988. https://doi.org/10.4244/EIJV9I8A164.
9. Stone G.W., Sabik J.F., Serruys P.W. et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2016, 375, 2223-2235. https://doi.org/10.1056/NEJMx190008.
10. Рентгенэндоваскулярная хирургия: Национальное руководство. В 4-х томах / Под ред. Б.Г. Алекяна. Т. 2. Абросимов А.В., Айвазян Г.Г. и др. Ишемическая болезнь сердца. М.: Литтерра, 2017, 355-371. [Endovascular surgery. In 4 vol. / Ed. B.G. Alekyan. V. 2. Abrosimov A.V., Ayvazyan G.G. et al. Coronary heart disease. In-stent restenosis. Moscow: Litterra, 2017, 2, 355-371. (In Russian)]
11. Сенькина Е.И., Козлов К.Л., Тишко В.В. и др. Роль васкулоэндотелиального фактора роста в развитии рестеноза в стенте. Клиническая геронтология. 2018, 24 (7-8), 45-51. [Senkina E.I., Kozlov K.L., Tishko V.V. et al. The role of vascular endothelial growth factor in the development of restenosis in the stent. Clinical gerontology. 2018, 24 (7-8), 45-51. (In Russian)] https://doi.org/10.26347/1607-2499201807-08045-051
12. Сенькина Е.И., Козлов К.Л., Тишко В.В., Богомолов А.Н. Роль ангиогенеза в развитии рестеноза в стенте. Клиническая патофизиология. 2016, 3-1 (22), 22. [Senkina E.I., Kozlov K.L., Tishko V.V., Bogomolov A.N. The role of angiogenesis in the development of restenosis in the stent. Clinical pathophysiology. 2016, 3-1 (22), 22. (In Russian)]
13. Jenei C., Balogh E., Szabo G.T. et al. Wall shear stress in the development of in-stent restenosis revisited. A critical review of clinical data on shear stress after intracoronary stent implantation. Cardiol. J. 2016, 23 (4), 365-373. https://doi.org/10.5603/CJ.a2016.0047.
Статья получена 20 марта 2020 г Принята в печать 25 мая 2020 г
Manuscript received on March 20, 2020. Accepted for publication on May 25, 2020.
Сведения об авторах [Authors info]
Аскерханов Гамид Рашидович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ДГМУ; генеральный директор ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия. Дубаев Асланбек Аслудинович - заведующий отделением РХМДЛ ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
Садыки Магомедшафи Нариманович - врач-хирург отделения РХМДЛ ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
Бадышев Ибрагим Абдулаевич - заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова" , Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
Дадашева Мадина Асамудиновна - канд. мед. наук, кардиолог отделения ССХ ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
* Адрес для переписки: Дубаев Асланбек Аслудинович - 367009 Республика Дагестан, Махачкала, ул. Магомедтагирова, 142a. E-mail: aslanbekd@yandex.ru
Gamid R. Askerkhanov - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Chair of Hospital surgery N2 at Dagestan State Medical University; General Director of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Aslanbek A. Dubaev - Head of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Magomedshafi N. Sadyki - Doctor of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Ibragim A. Badishev - Head of the Department of anesthesiology and resuscitation of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Madina A. Dadasheva - Cand. of Sci. (Med.), cardiologist, Department of cardiovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center",Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
* Address for correspondence: Aslanbek A. Dubaev - 367009 Republic of Dagestan, Makhachkala, Magomedtagirov str.,142a. Medical Center named after R.P. Askerkhanov. E-mail: aslanbekd@yandex.ru
