Эндартерэктомия с удалением стентов при коронарном шунтировании у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эндартерэктомия с удалением стентов при коронарном шунтировании у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств

Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Д.М. Галяутдинов, В.П. Васильев, Д.В. Саличкин*, А.С. Колегаев, А.В. Емельянов

Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва, Россия

Несмотря на расширение спектра больных, которым выполняется чрескожное вмешательство (ЧКВ) на коронарных артериях, рестеноз в стенте остается основным лимитирующим фактором этой процедуры. Интервенционные методы лечения в данной ситуации часто оказываются неэффективными и отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. В связи с этим все больше возрастает интерес к хирургическим методам лечения пациентов с ЧКВ в анамнезе. Представлен опыт операций коронарного шунтирования с эндартерэктомией и экстракцией стентов из коронарных артерий. Ключевые слова: чрескожное вмешательство, эндартерэктомия,диффузное поражение коронарных артерий, коронарное шунтирование.

Введение. Несмотря на расширение спектра больных, которым выполняется чрескожное вмешательство (ЧКВ) на коронарных артериях, рестеноз в стенте остается основным лимитирующим фактором этой процедуры. Существуют разногласия по поводу лечения данного осложнения. Интервенционные методы лечения в данной ситуации часто оказываются неэффективными и отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. В связи с этим все больше возрастает интерес к хирургическим методам лечения пациентов с ЧКВ в анамнезе, которые включают в себя энд-артерэктомию из коронарных артерий с экстракцией стентов.

Материал и методы. В период с 2009 по 2014 г. 12 пациентам выполнена эндартерэктомия из коронарных артерий с ранее установленными стентами. Проведена оценка клинико-анатомического статуса и результатов оперативного лечения этих 12 больных.

Результаты. У всех пациентов имелся диффузный характер поражения коронарного русла. Успех процедуры без каких-либо

* Адрес для переписки: Саличкин Дмитрий Владимирович Российский кардиологический научно-производственный комплекс, отдел сердечно-сосудистой хирургии 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а. Тел. 8-925-374-28-80 E-mail: dmitrij-salichkin@yandex.ru Статья получена 29 декабря 2015 г Принята в печать 13 января 2016 г

крупных осложнений был достигнут во всех случаях. Отмечен один случай возврата стенокардии через 4 мес после операции по причине окклюзии трех аутовенозных шунтов. Ангиография спустя 3 года у 7 больных выявила окклюзию одного аутовенозного шунта. По данным ЭхоКГ отмечено некоторое увеличение фракции выброса левого желудочка, новых зон нарушения локальной сократимости не выявлено.

Выводы. Эндартерэктомия из коронарных артерий с удалением стента является эфективным и безопасным методом лечения пациентов с рестенозами стентов в сочетании с диффузным поражением коронарных артерий.

Введение

Основными методами лечения ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) при недостатке эффективности медикаментозной терапии являются чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и коронарное шунтирование (КШ). Увеличение количества выполняемых на сегодняшний день ЧКВ связано в основном с минимальной инвазивностью процедуры и относительно низким риском осложнений. По мере совершенствования технологий и появления новых видов стентов расширяется спектр больных, которым выполняются эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях. Все чаще предпринимаются попытки выполнить ангиопластику при диффузных, множественных, бифуркационных и дистальных поражениях

коронарных артерий. Однако расширение показаний к ЧКВ ограничивает ряд факторов, главными из которых продолжают оставаться отдаленные осложнения ЧКВ - рестеноз в стенте, развитие атеросклеротического поражения проксимальнее и дистальнее стента, а также тромбоз реканализирован-ной коронарной артерии (1). В рамках решения этой проблемы были разработаны стенты с лекарственным покрытием, препятствующим пролиферации неоинтимы. Однако проведенные исследования показали, что, несмотря на это, частота рестенозов в области установленных стентов остается довольно высокой (2-5).

Как правило, при рестенозе в стенте в первую очередь применяются эндоваскулярные методы коррекции: повторная баллонная ангиопластика (6), прямая коронарная атер-эктомия (7, 8), ротационная атерэктомия (9, 10), дополнительное стентирование (11, 12). Однако интервенционные методы часто оказываются неэффективными и отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. При этом показано, что КШ имеет лучшие непосредственные и долгосрочные результаты в лечении рестеноза, чем интервенционные методы (13). В связи с этим в последнее время возрастает количество пациентов, направляемых на КШ после ранее выполненных ЧКВ.

Очень часто выполнение дистальных анастомозов при КШ в данной группе больных сопряжено с техническими сложностями, связанными с дистальным расположением стента или наличием диффузного поражения стенки артерии. В этих случаях необходимо выполнение эндартерэктомии (ЭАЭ) из коронарной артерии с удалением имеющегося стента (14-16), что, по данным некоторых авторов, сопряжено с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (17, 18). Решение этой проблемы является наиболее актуальным в группе больных с рецидивом стенокардии после ЧКВ. В настоящей работе мы проанализировали результаты КШ, сопровождавшихся ЭАЭ с извлечением стента из коронарных артерий.

Материал и методы

В период с 2009 по 2014 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясни-кова выполнено 160 операций КШ у пациентов с рецидивом стенокардии после ЧКВ. У 12 из них выполнена ЭАЭ с ранее установ-

ленным стентом, поскольку формирование стандартного анастомоза не представлялось возможным по вышеуказанным причинам. Проведена оценка дооперационной клини-ко-анатомической характеристики и результатов операций у этих 12 пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Средний возраст пациентов составил 62,6 ± 9,6 года, как правило (в 92% случаев), оперировались мужчины. В большинстве случаев имелся III функциональный класс стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Значимое снижение фракции выброса (ФВ) отмечалось у 2 больных, у остальных глобальная сократимость ЛЖ была удовлетворительной (среднее значение ФВ до операции составило 50,3 ± 3,2%).

Период времени от последнего ЧКВ варьировал от 3 до 48 мес. В 4 случаях в анамнезе имелась попытка реканализации ранее установленного стента путем баллонирова-ния (1 случай) и повторного стентирования (3 случая). Степень рестеноза в стенте варьировала от 30 до 100%. У большинства пациентов (75%) ЧКВ проводилось более чем на одной коронарной артерии. Среднее количество стентированных артерий было 1,8 ± 0,8. Множественное стентирование (2 стента и более) одной коронарной артерии выполнялось у 8 (66,7%) больных.

Всем пациентам выполнено КШ по общепринятой методике с использованием искусственного кровообращения в условиях умеренной гипотермии. Кристаллоидная, фармако-холодовая кардиоплегия проводилась антеградным путем через корень аорты. Выбор тактики и объема ревас-куляризации проводился на основании ангиографической картины и интраопера-ционной ревизии артерий. Все операции выполнялись с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа. У 4 пациентов ЭАЭ выполнялась из ПКА и пластика артерии была выполнена аутовеной. У 3 пациентов в связи с пролонгированным (45 мм и более) анастомозом пластика ПНА выполнялась аутовенозной заплатой с последующим наложением анастомоза с левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) по типу "конец в бок".

Оценивали наличие рецидива стенокардии, смертность от кардиальных событий, сократимость ЛЖ по данным ЭхоКГ. Трехлетние результаты оценены у 7 пациентов,

о т н

о ср

О

X

X X

ср ^

т

о

X

СС н

о >

: ш

О

ш

■ СР ^

о о х

ср н о

ее т о

о ср а

ср х ср н О

СО ■

о т

х

Е^ =>

о х о

ср ср 5

ш

©

° -д

се

со о

о

со

с с

= 3 2

<

Т- см < <

2

< <г

см Т— см о

< < <

Т-

<г <

со т

< 1=

1=

со со со ^

СП

со

о

о со

о со

о оз

о о

<

ип

СП

о

о <

о

О 1=

^ I

I ^

^ о

о

о о

Т- СП

1 1 ■

<< ^

ОООЮСПт-ООО ^сосо^^сососо

оооо ^сососо

сососо^^^^^

^гю^гсо

г^сог^г^со^гип

спсмспсм юг^юип

смсо^гюсог^оз

СЕ

СО

СЕ

Ч

О

X

о

^

X

СЕ

СЕ

X

Ч

СР

СР

X

<

1С

1=

о"

со

н

о

_а

^

СР

н

СО

3

СР

5

со

СР

о

X

X

о

^

о

СР

а

!Т

ш

^

!Т

СО

СЕ

:т

О £1

СР

> Н

£1

СР СО

X СЕ

О СО

1_ о

со 2

СР со

^ ю

со о о о

а

ю <

_0 со О

СЕ се"

СО

а

^

СО а о

■е- о

X

>

СО 1—

е СЕ

£1

СР

1—

а СО

СО

О

X 1—

СР < 1- ^

о СЕ

о

о а

СО СР

§ н а

со

СЕ

X со

_а X

а

СО со

X X

о о

а

о

^

X > СЕ СО

СО

СО

а

X

©

СР I 1=

со се"

СР

а СР 1—

А а

с: СО

которым выполнены контрольные корона-рошунтографии (КШГ).

Результаты

У всех 12 больных при интраопераци-онной оценке отмечалось диффузное поражение коронарного русла со значимым поражением дистальных отделов. Под диффузным понимали поражение коронарных артерий с гемодинамически значимым поражением проксимального, среднего и дис-тального сегментов. У всех больных выполнялась ЭАЭ из коронарных артерий с экстракцией ранее установленных стентов. Показанием к ЭАЭ являлся стеноз стента более 70% в сочетании со значимым дис-тальным поражением, которое не позволяло выполнить стандартный анастомоз (ате-росклеротически измененная стенка артерии, диаметр просвета менее 1,5 мм).

Артериотомию выполняли дистальнее установленного стента. В большинстве случаев ЭАЭ проводилась по непрямой методике. В 4 случаях возникла необходимость продления артериотомного разреза в дис-тальном направлении и выполнения прямой ЭАЭ (отрыв бляшки). Измененную часть стенки артерии отделяли вместе со стентом. Анастомозы шунта с коронарной артерией формировались нитью пролен 8-0.

У всех пациентов для шунтирования ПНА использовалась ЛВГА. У 9 пациентов ЭАЭ выполнялась из ПНА с последующим наложением анастомоза с ЛВГА. Пластику артерии выполняли в зависимости от длины ар-териотомии. В 3 случаях, когда выполнялась прямая ЭАЭ, в связи с продленным анастомозом (до 120 мм) и дистальным расположением пластика артерии выполнялась аутовенозной заплатой с последующим вшиванием в нее ЛВГА по методике "конец в бок" (рис. 1). Остальным пациентам пластика ПНА выполнялась стенкой ЛВГА. У 1 пациента ЭАЭ с удалением стента выполнялась из 2 артерий: ПКА (шунтирована аутовеной) и ПНА (шунтирована ЛВГА). У 3 пациентов ЭАЭ с удалением стентов выполнялась только из ПКА с последующим шунтированием аутовенозным кондуитом (рис. 2). Стенты с лекарственным покрытием были извлечены у 6 пациентов, у остальных 6 - голометаллические. Интраопера-ционные данные представлены в табл. 2.

Случаев летального исхода, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, которая бы требовала инотропной или ме-

Рис. 1. а - дооперационная коронароангиограмма (стрелками указаны ранее имплантированные стен-ты в ПНА), дистальные отделы ПНА не контрастиру-ются; б - коронарошунтограмма того же больного через 3 года после ЭАЭ с удалением 2 стентов из ПНА, пластики коронаротомного разреза аутовеноз-ной заплатой с последующим вшиванием в нее ЛВГА. ПНА (стрелка) адекватно заполняется через ЛВГА.

Рис. 2. а - коронарошунтограмма ПКА через 3 года после ЭАЭ с экстракцией стента из области "креста", задняя нисходящая артерия заполняется из аутове-нозного шунта; б - макропрепарат удаленной атеро-склеротической бляшки со стентом (стрелка) из области "креста" ПКА.

ханической поддержки, и инфекционных осложнений в периоперационном и госпитальном периодах не наблюдалось. В одном случае выполнялась рестернотомия с дополнительным гемостазом по поводу кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.

Всем больным после выполненной ЭАЭ в раннем постоперационном периоде назначался гепарин (целевое значение АЧТВ в 2 раза выше нормального значения) с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин с целевым уровнем МНО 2-3) в течение 6 мес после операции в сочетании с антиагрегантной терапией.

Период госпитализации составил 15 ± ± 3 сут (продление срока госпитализации связано с необходимостью подбора дозировки непрямых антикоагулянтов). С целью

контроля проходимости шунтов всем больным на 8-е сутки после операции выполнялась КШГ. Во всех случаях шунты были проходимы. Каких-либо признаков сердечной недостаточности, стенокардии или нарушений ритма на момент выписки не отмечалось.

За период наблюдения в одном случае отмечен рецидив стенокардии через 4 мес, в связи с чем пациенту выполнена КШГ, кото рая выявила окклюзию трех аутовеноз-ных шунтов, по поводу чего в них были имплантированы стенты.

При контрольной КШГ через 3 года после операции, выполненной 7 пациентам с кардиалгией, отмечена окклюзия одного венозного шунта к ПКА (ЭАЭ с экстракцией стента). Рецидива стенокардии на данном сроке наблюдения ни у одного пациента не

Таблица 2. Интраоперационные данные

Количество Длина Время ИК, Время ИМ, ФВ через 1 нед

шунтируемых артериотомии при ЭАЭ, мин мин после операции,

артерий мм %%

1 4 47 105 80 60

2 4 25 102 60 40

3 2 20 112 52 60

4 4 30 107 50 60

5 4 50 90 59 55

6 4 20 115 73 60

7 4 25 67 45 60

8 4 50 91 66 65

9 3 1 20 70 63 55

10 5 30 101 57 60

11 4 20 100 67 60

12 3 20 111 70 60

Примечание. ИК - искусственное кровообращение, ИМ - ишемия миокарда, ФВ - фракция выброса левого

желудочка.

отмечено. По данным ЭхоКГ за трехлетний период наблюдения отмечается увеличение средней ФВ (с 50,3 ± 3,2% до 57,5 ± 1,7%), новых зон нарушения локальной сократимости не выявлено.

Обсуждение

Рестеноз коронарных стентов и стентиро-ванных артерий остается одной из наиболее важных нерешенных проблем у пациентов с ИБС, особенно при диффузном и дисталь-ном поражении коронарного русла. В такой ситуации самой распространенной тактикой является повторное стентирование пораженной артерии или ротационная атер-эктомия. Однако чаще всего это является временной мерой, позволяющей отсрочить оперативное вмешательство. Факторы риска неудовлетворительных результатов КШ после ЧКВ включают в себя сахарный диабет, число пораженных артерий, тип и топографию поражения и неполную реваскуляриза-цию на фоне ЧКВ. Повторное стентирование артерии часто приводит к формированию выраженных стенозов как в месте установленного стента (гиперплазия неоинтимы) (19), так и дистальнее установленных стентов (20), ухудшая тем самым состояние воспринимающего русла, что является причиной технических сложностей при выполнении дистальных анастомозов и оказывает негативное влияние на результат операции. В связи с этим пациенты с многократным стентированием коронарных артерий в анамнезе представляют группу с негативным прогнозом функционирования шунтов, а необходимость выполнения коронарной ЭАЭ часто является причиной отказа в оперативном лечении.

Несмотря на скептическое отношение и определенное "недоверие" к методике коронарной ЭАЭ, обусловленное сообщениями о высокой летальности в ранних публикациях, с накоплением опыта доказано, что данная методика существенно не отличается по частоте послеоперационных осложнений и является оправданной у больных с тяжелым поражением коронарных артерий (21-23). Иногда при выполнении операции КШ после многократного стентирования приходится сталкиваться с сосудами, представляющими собой "цельнометаллический каркас". При этом ЭАЭ из такого сосуда всегда является вынужденной мерой для создания возможности выполнения анастомоза (24). В таких случаях эффективность

выполненной операции во многом зависит от опыта хирурга.

Количество сообщений, касающихся ЭАЭ с удалением стентов, ограничено. В мире этот подход используют в случаях малого диаметра коронарной артерии в дисталь-ном сегменте при наличии атеросклеро-тически пораженных стентов в проксимальном и среднем отделах. Fukui Т. и соавт. сообщают, что ЭАЭ из ПНА с экстракцией стента и последующим шунтированием ее ЛВГА является эффективным и безопасным способом лечения рестеноза (9).

По данным разных авторов, существует несколько типов пластик ПНА. Demirsoy Е. и соавт., Бапйт Р и соавт. докладывают об успешной реконструкции ПНА участком подкожной вены в сочетании с маммаро-ко-ронарным анастомозом по типу "конец в бок" в венозную заплату (25). Другие авторы считают, что сочетание тканей с разной эластичностью (коронарная артерия, венозная заплата, ЛВГА) является основным недостатком этой методики. Меньшая эластичность венозной заплаты может приводить к созданию турбулентных потоков крови. Излишки венозной заплаты и турбулентность в этом месте могут неблагоприятно повлиять на условия кровотока и привести к тромбозу коронарной артерии (26). Shimokawa Т. и соавт. докладывают, что пластика артерии после ЭАЭ только артериальной заплатой улучшает реэндотелизацию. Они выявили, что диаметр ПНА после реконструкции становится равным диаметру ЛВГА в течение года после операции, более того, ПНА физиологически ремоделируется и становится схожей по свойствам с ЛВГА, в результате чего увеличивается срок "службы" шунта (27).

В нашем исследовании мы использовали несколько техник пластики артерии после ЭАЭ. Это зависело от локализации артерии и длины артериотомии. Проходимость как пролонгированных ЛВГА-коронарных, так и анастомозов с использованием аутовеноз-ных заплат сохранялась на всех сроках наблюдения, что, по-видимому, связано с использованием в качестве кондуита ЛВГА на ножке. Поэтому в нашем исследовании использование сложной пластики ПНА не повлияло на проходимость шунта в отдаленном периоде наблюдения.

Особое внимание в послеоперационном периоде у пациентов, подвергающихся ЭАЭ со стентами, следует уделять анти-

коагулянтной и антиагрегантной терапии. С целью предотвращения раннего тромбоза сосуда различные авторы рекомендуют пациентам прием непрямых антикоагулянтов на срок до 6 мес с поддержанием МНО в пределах 2-3, а также постоянный прием дезагрегантов (15). Мы придерживались вышеуказанного алгоритма антитромботи-ческой терапии для профилактики коронарного тромбоза. Всем пациентам, подвергшимся ЭАЭ, в раннем послеоперационном периоде был назначен гепарин с последующим переводом на варфарин на 5-7-е сутки после операции. По нашим данным, такая схема антикоагулянтной терапии достаточна для профилактики ранней тромботической окклюзии шунтов и не вызывает неконтролируемых послеоперационных кровотечений.

Заключение

Таким образом, ЭАЭ из коронарных артерий с удалением стентов является безопасной и эффективной техникой для лечения пациентов с рестенозом стентов и диффузным поражением коронарного русла. Данную технику можно использовать при отсутствии возможности формирования анастомоза по причине ранее установленного стента. При выполнении ЭАЭ со стен-том из ПНА использование ЛВГА на питающей ножке в качестве кондуита является наиболее оптимальным.

Список литературы

1. Sethi A., Malhotra G., Singh S.et al. Efficacy of Various Percutaneous Interventions for In-Stent Restenosis: Comprehensive Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circ. Cardiovasc. Interv. 2015;8( 11). Available athttp://circinterventions.ahajournals.org/con-tent/8/11/e002778.

2. Alfonso F., Cequier A., Zueco J. et al. Stenting the stent: initial results and long-term clinical and angiographic outcome of coronary stenting for patients with in-stent restenosis. Am. J. Cardiol. 2000, 85, 327-332.

3. Al-Sergani H.S., Ho P.C., Nesto R.W. et al. Stenting for in-stent restenosis: a long-term clinical follow-up. Catheter Cardiovasc. Interv. 1999, 48, 143-148.

4. Atoui R., Mohammadi S., Shum-Tim D. Surgical extraction of occluded stents: when stenting becomes a problem. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009, 9, 736-738.

5. Ben-Gal Y., Mohr R., Braunstein R. Revascularization of Left Anterior Descending Artery With Drug-Eluting Stents: Comparison With Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Surgery. Ann. Thorac.Surg. 2006, 82, 2067-2071.

6. Bottner R.K., Hardigan K.R. High-speed rotational ablation for instent restenosis. Catheter Cardiovasc. Diagn. 1997, 40, 144-149.

7. Demirsoy E., Tandogan A., Yilmaz O. et al. Grafting the restenosed coronary artery after removal of multiple failed stents by endarterectomy. Tex. Heart Inst. J. 2006, 33, 262-263.

8. Enbergs A., Fechtrup C., Kerber S. et al. Intracoronary stenting after unsuccessful PTCA. Early restenosis and explanation of stents during bypass surgery. Int. J. Cardiol. 1995, 48.

9. Fukui T., Takanashi S., Hosoda Y. Coronary Endarterectomy and Stent Removal in Patients With In-Stent Restenosis. Ann. Thorac. Surg. 2005, 79, 558-563.

10. Goldstein J., Cooper E., Saltups A., Boxall J. Angiographic assessment of graft patency after coronary endarterecto-my. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 102, 539-544.

11. Lansky A.J., Costa R.A., Mintz G.S. et al. Non-polymer-based paclitaxel coated coronary stents for the treatment of patients with de novo coronary lesions: angiographic follow-up of the DELIVER clinical trial. Circulation. 2004, 109, 1948-1954.

12. Lemos P.A., Hoye A., Goedhart D. et al. Clinical, angio-graphic, and procedural predictors of angiographic restenosis after sirolimuseluting stent implantation in complex patients: an evaluation from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) study. Circulation. 2004, 109, 1366-1370.

13. Livesay J.J., Cooley D.A., Hallman G.L. et al. Early and late results of coronary endarterectomy. Analysis of 3,369 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986, 92, 649-660.

14. Mahdi N.A., Pathan A.Z., Harrell L. et al. Directional coronary atherectomy for the treatment of Palmaz-Schatz in-stent restenosis. Am. J. Cardiol. 1998, 82, 1345-1351.

15. Mehran R., Dangas G., Abizaid A.S. et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999, 100, 1872-1878.

16. Mintz G.S., Barghava B., Mehran R. et al. Does "stent-on-stent" for in-stent restenosis exaggerate intimal hyperplasia? A volumetric intravascular ultrasound analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2000, 35, 84.

17. Moustapha A., Assali A.R., Sdringola S. et al. Percutaneous and surgical interventions for in-stent restenosis: long-term outcomes and effect of diabetesmellitus. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37, 1877-1882.

18. Santini F., Casali G., Lusini M., et al. Mid-term results after extensive vein patch reconstruction and internal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002, 21, 1020-1025.

19. Sharma S.K., Duvvuri S., Dangas G. et al. Rotational atherectomy for in-stent restenosis: acute and long-term results of the first 100 cases. J. Am. Coll. Cardiol. 1998, 32, 13581365.

20. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Руденко Б.А. и др. Стеноз ствола левой коронарной артерии и прогресс коронарного атеросклероза после ангиопластики и стентиро-вания у пациентов, направленных на коронарное шунтирование. Кардиология. 2012, 1, 58-64.

21. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б. и др. Хирургия коро- нарных артерий: крайности и алгоритмы ревас-куляризации. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001, 2, 5-7.

22. Молочков А.В., Александрова Е.Н., Жбанов И.В., Шабал-кин Б.В. Результаты аортокоронарного шунтирования у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий. Сердечно- сосудистые заболевания. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005, 3, 38.

23. Белов Ю.В., Санай Э.Б. Эндартерэктомия из коронарных артерий при их диффузном поражении. Хирургия. 2003, 10, 77-83.

24. Shimokawa T., Manabe S., Fukui T., Takanashi S. Remodeling of reconstructed left anterior descending

coronary arteries with internal thoracic artery grafts. Ann. Thorac. Surg. 2009, 88, 54-58.

25. Strauss B.H., Umans V.A., van Suylen R.J. et al. Directional atherectomy for treatment of restenosis within coronary stents: clinical, angiographic and histologic results. J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 20, 1465-1473.

26. Suwaidi J., Berger P., Holmes D. Coronary artery stents. JAMA. 2000, 284, 1828-1836.

27. Walley V.M., Marquis J.F., Keon W.J. Successful surgical endarterectomy of a stented coronary artery. Ann. Thorac. Surg. 1999, 68, 2346-2349.